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Cuidados médicos de apoyo en niños (PDQ®)

  • Actualizado: 26 de febrero de 2014

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Adaptación psicológica

Diferencias en la adaptación
        Tumores sólidos
        Leucemia linfoblástica aguda o linfoma
        Tumores del SNC
        Trasplante de células madre
        Etnia
Factores familiares
Estudio del sobreviviente de cáncer en la niñez
Depresión y suicidio
Trastorno por estrés postraumático y síntomas de estrés postraumático

El tratamiento del cáncer en la niñez es una experiencia que provoca mucha tensión, que desafía y perturba a los niños y a los miembros de sus familias. Por consiguiente, se supone que los niños que reciben tratamiento para el cáncer tienen un riesgo significativamente más alto de depresión, ansiedad y otros indicadores de aflicción psicológica. Sin embargo, los datos probatorios empíricos para apoyar esta suposición son débiles. En términos generales, los estudios indican que los niños tratados por cáncer y los niños que sobreviven el cáncer a largo plazo experimentan pocos problemas significativos de adaptación psicológica.[1-3]

Hay indicios de que los niños experimentan aflicción durante el proceso de tratamiento del cáncer. La aflicción parece ser sumamente significativa al principio del tratamiento cuando, por lo general, las hospitalizaciones son más frecuentes, y siguen un patrón que tienden a disminuir la aflicción con el transcurso del tiempo.[4,5] Se comparó a un grupo de 39 familias de niños recién diagnosticados con leucemia, con un grupo de 49 familias de niños sanos. Mientras los padres y los niños tratados por el cáncer informaron tener un mayor grado de aflicción inmediatamente después del diagnóstico, este grado disminuyó durante los cuatro años de seguimiento y no hubo diferencias significativas con respecto a la aflicción psicológica cuando se lo comparó con la cohorte saludable.[4] Se ha informado sobre hallazgos similares en otras culturas.[6]

Se ha cuestionado la validez de obtener informes exactos sobre la aflicción psicológica en esta población. Una investigación que se cuestionó si la una actitud psicológica defensiva puede ocultar la notificación de la depresión y otros síntomas de aflicción psicológica estudió a 107 niños tratados por cáncer y a 422 controles sanos mediante una serie de mediciones de depresión y ansiedad.[7][Grado de comprobación: II] Los informes revelaron que los niños tratados por cáncer notificaron significativamente menos síntomas depresivos que los niños sanos y la conducta no se correlacionó con los informes de depresión. Otro estudio de 205 niños y 321 padres de niños con cáncer, asma o que no presentaban ningún problema significativo de salud tampoco encontró grados de depresión significativos en los niños tratados por cáncer. Sin embargo, los padres de niños que padecían de cáncer atribuyeron características de más alegría a sus hijos que los padres de los niños de los otros grupos.[8][Grado de comprobación: II]

Hay estudios que no indicaron diferencias con los controles en las siguientes mediciones:

  • Autoestima.[9,10]
  • Esperanza.[9]
  • Depresión, ansiedad o soledad.[10]

Un grupo de investigadores [10] encontró que los maestros percibían a los niños con cáncer como más sociables y menos agresivos, y los compañeros los caracterizaron como menos agresivos y con mayor aceptación social que los otros compañeros. Puede haber diferencia según quién sea el que rinda el informe: los padres de los niños dan cuenta de más limitaciones de sus hijos que las que informan los niños mismos,[11] aunque los niños notifican sentirse menos satisfechos con su aptitud atlética que la que informan sus compañeros.[10]

Diferencias en la adaptación

El diagnóstico y el tipo de tratamiento parecen determinar una diferencia en la adaptación de subgrupos específicos de niños con cáncer.[12]

Tumores sólidos

Los niños tratados por tumores sólidos que no comprometen el sistema nervioso central (SNC) parecen mostrar una aflicción psicológica mínima y esto se mantiene después del tratamiento.[13]

Leucemia linfoblástica aguda o linfoma

Los niños tratados por leucemia linfoblástica aguda (LLA) o linfoma dan cuenta de un funcionamiento emocional, habilidades cognitivas, autonomía e interacciones familiares más precarias que los niños tratados por tumores sólidos que no sean del SNC.[13]

Tumores del SNC

En el caso de aquellos niños cuya enfermedad o tratamiento involucra directamente al SNC, el riesgo de que presenten problemas sociales o emocionales es mucho mayor. Los compañeros de los niños con tumores de cerebro los perciben como enfermos, cansados, ausentes de la escuela y aislados socialmente, y es menos probable que los consideren sus amigos.[14]

Trasplante de células madre

Los niños que reciben un trasplante hematopoyético de células madre (TCMH) probablemente presenten al pasar el tiempo, una disminución tanto de su aptitud social como del concepto que tienen de sí mismos.[15]

Etnia

La etnia puede desempeñar una función en la calidad de vida.[16]

Factores familiares

Los factores familiares parecen desempeñar una importante en la adaptación del niño, así como la cohesión de la familia y la expresividad se relacionan con mejores resultados; los conflictos familiares se relacionan con resultados más precarios, en particular en los niños sometidos a un tratamiento más enérgico.[15] Es más probable que los niños más pequeños (preescolares) exhiban grados más altos de problemas de comportamiento (por ejemplo, agresión, impulsividad o conducta desorganizada) durante el tratamiento que los adolescentes, pero la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en general que notifican los padres es mejor en los niños más pequeños que en los adolescentes.[17] La edad también puede servir como mediador entre la forma de hacer frente a los problemas y el grado percibido de control que experimentan los niños tratados por cáncer. Mientras un grupo de investigadores indicó que los niños con cáncer dieron cuenta de un uso significativamente más frecuente de estrategias de evasión para abordar los problemas que los niños sanos, independientemente de la edad,[18] otro grupo indicó que la relación entre el control percibido y el enfrentar los problemas o las emociones (el hacer frente a los problemas se relacionó con evaluaciones más altas de control) estaba mediado por la edad.[19] Se ha llevado a cabo un número limitado de estudios en este campo y es probable que haya una cantidad adicional de mediadores de las relaciones entre la adaptación a los problemas y el enfrentarlos que aún no han sido estudiados.

Estudio del sobreviviente de cáncer en la niñez

El Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) es un estudio multicéntrico amplio que se lleva a cabo actualmente para comparar a más de 10.000 sobrevivientes a largo plazo de cáncer de la niñez con una población de control compuesta por hermanos. Mediante el uso extenso de una metodología de encuestas que permiten relacionar informes del funcionamiento actual con el diagnóstico, los tipos de tratamiento y otros factores de salud relacionados con el cáncer y su tratamiento, el CCSS ha realizado una observación con criterio selectivo de la adaptación a largo plazo en muestras numerosas de adultos jóvenes tratados por cánceres de la niñez similares. En un informe del CCSS, se encuestó a 2.778 sobrevivientes de tumores sólidos diagnosticados en la niñez y a 2.925 hermanos mediante un cuestionario estandarizado de seguimiento a largo plazo. Se notificaron los síntomas relacionados con la depresión, la somatización y la ansiedad, junto con información demográfica, de salud y médica. Los sobrevivientes de cáncer dieron cuenta de pocos síntomas de aflicción psicológica o ninguna, aunque los sobrevivientes de cánceres de tumores sólidos notificaron grados más altos de aflicción psicológica que sus hermanos. No hubo diferencias entre estas mediciones y los valores de referencia de la población. Tanto para los sobrevivientes de cáncer como para sus hermanos, el ser mujer, un grado de educación más bajo y el ingreso alcanzado, autopercepción de una salud precaria e informes de problemas de salud actuales, se relacionaron todos con grados más altos de síntomas de aflicción psicológica.[20][Grado de comprobación: II]

El CCSS también notificó resultados positivos en los adultos jóvenes sobrevivientes de leucemias y linfomas. Se administraron cuestionarios de seguimiento sobre adaptación psicológica a 5.736 sobrevivientes adultos jóvenes de leucemia, linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin, y a 2.565 hermanos adultos. Los sobrevivientes dieron cuenta de grados más altos de síntomas depresivos y aflicción somática que los hermanos, pero las puntuaciones ambos grupos se ubicaron dentro del rango clínicamente significativo para la población general. Los factores sociodemográficos como el género y la situación socioeconómica se relacionaron con informes de síntomas depresivos, independientemente del estado de tratamiento. El único factor relacionado con la enfermedad que estuvo ligado a la aflicción al psicológica fue la quimioterapia intensiva, que se vinculó con un aumento de afecciones somáticas.[2][Grado de comprobación: II] Los sobrevivientes de cánceres de cerebro dieron cuenta de resultados similares. Los sobrevivientes de tumores de cerebro notificaron grados más altos de sintomatología depresiva que sus hermanos, pero las tasas de ambos grupos fueron similares a las tasas de la población general.[3][Grado de comprobación: II] Hay un sumario disponible con los principales resultados sicosociales notificados por el CCSS.[21][Grado de comprobación: II] Otros informes del CCSS aborda el consumo de alcohol,[22] la función de la limitación física en el HRQL,[23][Grado de comprobación: II] fatiga y sueño.[24]

Depresión y suicidio

Los adultos jóvenes sobrevivientes del cáncer de la niñez pueden tener un riesgo elevado de manifestar una conducta suicida (que incluye comportamientos como ideación suicida, autoagresiones [cortes] e intentos de autoeliminación, pensamientos y comportamientos suicidas). Un informe de Europa oriental comparó las respuestas de 228 sobrevivientes a largo plazo de cáncer de la niñez con las respuestas de 127 controles al Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) y el Suicidal Ideation and Behaviour Questionnaire. Las tasas de síntomas depresivos de que dieron cuenta los sobrevivientes de cáncer de la niñez fueron tres veces más altas que las tasas notificadas por los controles, con 13% que indicaba algún grado de ideación suicida.[25] De manera análoga, 226 sobrevivientes adultos de cáncer de la niñez atendidos en un consultorio de sobrevivientes completaron el Short Form-36 (SF-36), el Beck Depression Inventory (BDI), y los elementos relacionados con el suicidio de la Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) y la Beck Scale for Suicide Ideation (BSS). En las mediciones se evaluó si los sobrevivientes habían intentado suicidarse alguna vez o si experimentaron alguna ideación suicida significativa durante la última semana; 29 participantes (12,83%) dieron cuenta de tendencias o comportamientos suicidas. Estas se relacionaron con una edad más temprana en el momento del diagnóstico, mayor tiempo transcurrido desde el diagnóstico, radioterapia dirigida al cráneo, diagnóstico de la leucemia, dolor y preocupaciones por la apariencia física. El estado físico presente, que incluyó el dolor, se relacionó con una conducta suicida.[26][Grado de comprobación: II] Estos estudios exhiben muestras relativamente pequeñas, con grupos de comparación pequeños, y pueden reflejar un sesgo de notificación representado en las personas que asisten activamente a los consultorios de seguimiento. No obstante, si bien estos resultados son incompatibles con otros hallazgos relacionados con la aflicción psicológica, indican la necesidad de seguimiento y vigilancia permanente de los adultos sobrevivientes de cáncer en la niñez.

La significativa inquietud por el potencial para el suicidio como un efecto secundario de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) ha llevado a la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) a emitir una advertencia acerca de su uso que incluye la importancia de la vigilancia cuidadosa de los riesgos potenciales.[27] Antes de que se emitiera esta Advertencia Sanitaria de la FDA, la experiencia clínica y los resultados de ensayos clínicos pequeños indicaron que los antidepresivos se pueden administrar con seguridad a los pacientes adultos de cáncer, aunque no hay ningún ensayo clínico controlado que apoye esta posición. La razón entre el beneficio y el riesgo del uso de los ISRS puede no ser tan favorable para los niños y los adolescentes. En varios ensayos clínicos multicéntricos, doble ciegos, aleatorizados, controlados con placebo en los que se usaron ISRS para niños y adolescentes con un trastorno depresivo grave, pero sin cáncer, se encontraron mejoras moderadas para la fluoxetina,[28,29] la paroxetina,[30] y la sertralina.[31][Grado de comprobación: I] Estas mejoras fueron contrarrestadas con informes sobre efectos secundarios graves de la paroxetina que incluyeron empeoramiento de los síntomas psiquiátricos, mayor ideación y gestos suicidas, mayores problemas de conducta y hostilidad.[30] e intentos de suicidio con la sertralina.[31][Grado de comprobación: I]

Ninguno de estos ensayos clínicos incluyó a niños y adolescentes tratados por cáncer ni se enfocó en ellos. Las preocupaciones por los beneficios en función del riesgo ya alcanzaron el nivel de inquietud en el seno de la normativa internacional. La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency de Gran Bretaña recomendó que la mayoría de los medicamentos de la categoría ISRS no se usaran con niños y adolescentes,[32] y la FDA expuso inquietudes similares en un documento de Conversación (talk paper) y posteriormente emitió una notificación en forma de "sello de advertencia.[27] En un metaanálisis importante publicado en el Journal of the American Medical Association se volvieron a analizar los datos de estudios de niños y adolescentes [33][Grado de comprobación: I] (que incluyó siete estudios que no se habían incluido en el metaanálisis inicial [34][Grado de comprobación: I]) en el que se usó un modelo de efectos aleatorios. Mientras que en este nuevo análisis se encontró un riesgo general mayor de ideación suicida o intento de suicidio compatible con el metaanálisis inicial, las diferencias de riesgos en conjunto resultaron ser más pequeñas y estadísticamente insignificantes.[33] Además, en otro estudio en el que se examinan los datos estadounidenses y holandeses se indica una disminución de los ISRS recetados a los niños y adolescentes, y un aumento simultáneo de las tasas de suicidio en esta población de pacientes desde que se emitió la Advertencia Sanitaria de la FDA.[35]

En resumen, la ecuación riesgo/beneficio favorece el uso apropiado de antidepresivos con un seguimiento minucioso de las tendencias suicidas.[36] El British Committee on Safety of Medicines consideró que solo uno de los ISRS (fluoxetina) exhibe un equilibrio favorable de los beneficios sobre los riesgos, pero que solo se considera beneficioso en aproximadamente 1 de cada 10 pacientes.[37] De forma compatible con este resultado, los análisis estratificados por edad de niños y adolescentes encontraron que para niños menores de 12 años que padecen de depresión grave, solo la fluoxetina mostró beneficios sobre un placebo.[33]

Como se ha señalado, ninguno de los niños o adolescentes en estos estudios tenían cáncer, de modo que no hay informes disponibles que aborden la cuestión de si hay riesgos adicionales mayor de fenómenos adversos asociados con el uso de ISRS después de la exposición a diferentes sustancias quimioterapéuticas o tratamiento con radioterapia dirigida al SNC. Se deben usar tratamientos de primera línea, alternativos, eficaces, con terapias conductuales y farmacológicas para la depresión en niños y adolescentes tratados por cáncer. Sin embargo, si los riesgos de padecer de depresión son significativos y se considera administrar ISRS, es esencial consultar con un psiquiatra o neurólogo especializados en pediatría y realizar una vigilancia minuciosa de posibles fenómenos adversos.

Trastorno por estrés postraumático y síntomas de estrés postraumático

La experiencia del tratamiento del cáncer se puede considerar un acontecimiento traumático significativo, dado la naturaleza de diagnóstico, el número de procedimientos invasores y dolorosos, y las hospitalizaciones a menudo largas que los niños y sus familias deben soportar. Sobre la base de este modelo de exposición, varios estudios investigaron si los niños tratados por cáncer tienen un riesgo significativamente más alto de padecer de síntomas del trastorno por estrés postraumático (TEPT). Los resultados de estos estudios son variados.[38] Un estudio notificó que los niños y adolescentes que recibieron el tratamiento expresaron que padecieron de algunos síntomas de estrés postraumático; sin embargo, para la mayoría de los niños estos síntomas no cumplieron los criterios para un diagnóstico de TEPT y los síntomas disminuyeron con el transcurso del tiempo.[39][Grado de comprobación: II]

En otros estudios se indica que los sobrevivientes de cáncer de la niñez tienen un mayor riesgo de padecer de síntomas de estrés postraumáticos y TEPT después de finalizar el tratamiento. En un estudio de 78 adultos de 18 a 41 años de edad que fueron tratados por cáncer de la niñez, 20,5% cumplieron con los criterios para un diagnóstico de TEPT en algún momento desde el final de su tratamiento. Se notificó que en la muestra se produjeron acontecimientos clínicamente significativos de síntomas interferentes (9%) y síntomas de evasión (16,7%) y que los síntomas se relacionaban con informes de grados elevados ansiedad y otras medidas de la aflicción psicológica.[40][Grado de comprobación: II] Los sobrevivientes que expresan tener grados más altos de incertidumbre acerca de su enfermedad y su futuro parecen tener mayores probabilidades de presentar síntomas de estrés postraumáticos más elevados.[41][Grado de comprobación: II][42] En un estudio con 182 adolescentes y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer por más de cinco años después del diagnóstico, y que tenían más de dos años de haber terminado el tratamiento de cáncer, también se halló que 16% satisfizo los criterios de TEPT. También se notificó una relación entre el TEPT y grados más altos de otros problemas psicológicos.[43] Cuando los sobrevivientes satisfacen los criterios de TEPT, tienen mayores probabilidades de padecer depresión y afectos negativos y un menor grado de satisfacción con la vida, y dan cuenta de tener una HRQL más precaria, así como dificultades para cumplir tareas de desarrollo.[44][Grado de comprobación: II]

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