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Prurito (PDQ®)

  • Actualizado: 7 de julio de 2011

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Intervenciones

Tratamiento
Educación del paciente y eliminación de factores provocativos
Atención tópica de la piel
Limpieza de la piel
Factores ambientales
Terapia farmacológica
Modalidades físicas

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección van seguidas de un grado de comprobación científica. Los Consejos Editoriales del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El manejo del prurito relacionado con enfermedades neoplásicas tiene como objetivos el control eficaz de la malignidad en sí, la eliminación de las alteraciones concretas o potenciales en la integridad de la piel y la promoción de bienestar. Dada la naturaleza subjetiva de la picazón, el grado de eficacia de cualquier terapia puede ser modificado por factores psicológicos. Pueden ser necesarios múltiples enfoques y esfuerzos combinados para promover el bienestar y prevenir las alteraciones de la integridad de la piel.

Tratamiento

El tratamiento del prurito puede agruparse en cuatro categorías:[1,2][Grado de comprobación: IV]

  1. Educación del paciente y reducción al mínimo o eliminación de factores provocativos.

  2. Aplicación de preparados tópicos.

  3. Terapia sistémica.

  4. Modalidades de tratamiento físico.

Educación del paciente y eliminación de factores provocativos

Los pacientes y proveedores de atención deberán ser incluidos en el plan y provisión de atención médica en la medida de lo posible. La educación es un aspecto importante del control de síntomas. Los regímenes de atención de la piel incorporan varios aspectos de los mismos principios: protección del paciente de los elementos ambientales, buenas prácticas higiénicas e hidratación interna y externa.[3][Grado de comprobación: IV] La intensidad del régimen y las técnicas empleadas dependerán de los factores etiológicos y del grado de aflicción relacionado con el prurito.

Los individuos afectados (ya sean pacientes o proveedores de atención médica) deberán contar con un buen entendimiento de los factores que promueven o agravan la picazón. El conocimiento de los factores que alivian los síntomas puede ayudar con el desarrollo y la ejecución de intervenciones de autocuidado eficaces y razonables.

La nutrición adecuada es esencial para mantener una piel sana. Una dieta óptima deberá incluir un equilibrio de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y líquidos. Se sugiere que se adopte como norma la ingesta diaria de por lo menos 3000 cc de líquidos por día; sin embargo, esto quizás no sea posible para algunos individuos.[4,5]

Se deben evitar factores agravantes, como los siguientes:

  • Pérdida de líquidos provocada por fiebre, diarrea, náusea y vómitos, o disminución de la ingestión de líquidos.

  • Uso de ungüentos (por ejemplo, vaselina, aceite mineral).

  • Baños con agua caliente.

  • Uso de jabones que contienen detergentes.

  • Baños frecuentes o baños de más de media hora.

  • Añadir aceite al principio del baño.

  • Desodorantes genitales o baños de burbujas.

  • Ambiente seco.

  • Sábanas y ropa lavadas con detergente.

  • Ropa restrictiva y ajustada o ropa confeccionada con lana, materiales sintéticos u otras telas ásperas.

  • Estrés emocional.

  • Uso de alcaloides del opio, morfina y antibióticos.

  • Desodorantes y antiperspirantes axilares.

Se deberán promover factores de alivio, como los siguientes:

  • Cuidado básico de la piel.

  • Aplicarse cremas emolientes o lociones.

  • Usar jabones suaves o preparados para la piel sensible.

  • Limitar el baño a 1/2 hora diaria o en días alternos.

  • Añadir aceite al final del baño o agregar al principio un tratamiento coloidal con avena.

  • Aplicar maicena a las áreas de piel irradiada después del baño.

  • Mantener un ambiente húmedo (por ejemplo, mediante un humidificador).

  • Usar frazadas de franela de algodón si es necesario.

  • Lavar sábanas, ropa, prendas interiores con jabón suave del que se utiliza para el lavado de ropas de bebé (por ejemplo, Dreft).

  • Usar ropa suelta y cómoda, y prendas hechas de algodón o de otras telas suaves.

  • Usar técnicas de distracción, relajación, imágenes positivas o estimulación cutánea.

  • Emplear antibióticos si el prurito se debe a una infección.

  • Usar antihistamínicos orales, tomando mayores dosis a la hora de ir a dormir.

  • Usar corticosteroides tópicos leves (salvo en casos de prurito provocado por radioterapia).

Atención tópica de la piel

Si se piensa que el prurito está principalmente relacionado con resequedad de la piel, pueden emplearse intervenciones para mejorar la hidratación de la misma. La fuente principal de hidratación de la piel es la humedad de la vasculatura de los tejidos subyacentes. El agua, no los lípidos, regula la flexibilidad de la epidermis, justificando el uso de sustancias emolientes.[6][Grado de comprobación: IV] Los emolientes reducen la evaporación mediante la formación de películas oclusivas y semioclusivas sobre la superficie de la piel, incentivando la producción de humedad en la capa de la epidermis debajo de la película (de ahí, el término humectante).[3][Grado de comprobación: IV]

El conocimiento de los ingredientes de los productos para el cuidado de la piel es esencial, ya que muchos de ellos pueden incrementar las reacciones de la piel. Tres ingredientes principales de las lociones emolientes son la vaselina, la lanolina y el aceite mineral. Tanto la vaselina como la lanolina pueden causar sensibilización alérgica en algunos individuos.[3][Grado de comprobación: IV]

La piel irradiada no absorbe bien la vaselina y además esta no se elimina fácilmente. Una capa espesa podría producir un efecto de bolo no deseado al aplicarse dentro de un campo de tratamiento de radiación.[7][Grado de comprobación: IV] El aceite mineral se emplea en combinación con la vaselina y la lanolina para crear cremas y lociones y puede ser un ingrediente activo en los aceites de baño. Otros ingredientes agregados a estos productos, como los espesadores, opacificadores, conservantes, fragancias y colorantes, pueden causar reacciones alérgicas de la piel.

La selección de productos y las recomendaciones deberán hacerse considerando las necesidades únicas de cada paciente y deberán incorporar variables tales como la piel del individuo, el efecto deseado, la uniformidad y textura de la preparación, el costo y la aceptación del paciente.[3][Grado de comprobación: IV] Las cremas o lociones emolientes deberán aplicarse por lo menos dos o tres veces al día y después de bañarse. Entre las cremas emolientes recomendadas están Eucerin o Nivea, o lociones como Lubriderm, Alpha Keri o Nivea.[4] Las gelatinas con anestesia local (0.5%-2% lidocaína) pueden utilizarse en algunas áreas, cada 2 horas si es necesario.[8][Grado de comprobación: IV]

Algunos fármacos tópicos, incluyendo los polvos de talco, los polvos perfumados, los baños de burbujas y la maicena, pueden irritar la piel y causar prurito. La maicena ha sido una intervención aceptable para el prurito relacionado con descamación seca causada por radioterapia, pero no deberá aplicarse a superficies húmedas de la piel, áreas con pelo, glándulas sebáceas, pliegues de la piel o a áreas adyacentes a superficies mucosas, como la vagina y el recto.[9,10] Cuando la maicena se humedece, se produce glucosa, la cual proporciona un medio excelente para el crecimiento de hongos.[10] Los fármacos con iones metálicos (es decir, el talco y el aluminio usados en antiperspirantes) intensifican las reacciones de la piel durante la radioterapia de haz externo y deberán evitarse durante el transcurso de dicho tratamiento. Otros ingredientes comunes en las lociones y las cremas que se venden sin receta que pueden intensificar las reacciones de la piel incluyen el alcohol y el mentol. Los esteroides tópicos pueden reducir la picazón, pero a la vez reducen el flujo sanguíneo a la piel, produciendo adelgazamiento de la misma y un incremento de la susceptibilidad a las heridas.[11][Grado de comprobación: IV]

Limpieza de la piel

La meta de la limpieza de la piel es eliminar la suciedad y prevenir el mal olor; sin embargo, las prácticas de higiene en sí están influidas por el tipo de piel, el estilo de vida y la cultura de cada persona. El bañarse demasiado empeora la resequedad de la piel y los baños calientes causan vasodilatación, lo cual provoca picazón. Muchos jabones son sales de ácidos grasos con una base alcalina. El jabón disminuye la cantidad de grasa y también puede irritar la piel. Los adultos o individuos mayores con piel seca deberán limitar el uso del jabón a aquellas áreas con glándulas apocrinas. El uso de agua sola es suficiente para las otras superficies de la piel. Los jabones suaves contienen menos jabón o detergente. Los jabones supergrasos generan una película de aceite sobre la superficie de la piel, pero no hay prueba de que provoquen menos resequedad que los otros jabones, y además pueden ser más caros.

Los baños tibios ejercen un efecto antiprurítico, el cual quizás es producido por la vasoconstricción capilar. El baño deberá limitarse a media hora cada día o cada dos días. Ejemplos de jabones suaves que se recomiendan incluyen Dove, Neutrogena y Basis. Puede agregarse aceite al agua al final del baño o aplicarse a la piel antes de secarse con una toalla.

Factores ambientales

El calor aumenta el flujo sanguíneo cutáneo y puede agudizar la picazón. También provoca disminución de la humedad, y la piel comienza a deshidratarse cuando la humedad relativa es menor de 40%. Un ambiente fresco y húmedo puede invertir estos procesos.

Los residuos de los detergentes que se usan para lavar la ropa de vestir y de cama, los productos suavizantes y aquéllos que reducen la electricidad estática pueden agravar el prurito. Los residuos de los detergentes se pueden neutralizar agregando vinagre al agua de enjuague (una cucharadita de vinagre por cada cuarto de galón de agua). Los detergentes suaves para el lavado de ropa de los bebés también pueden ser una solución.

Se sugiere el uso de prendas anchas de algodón liviano y sábanas de algodón. La eliminación de cubrecamas pesados puede aliviar la picazón mediante la reducción de calor corporal. La lana y algunas telas sintéticas pueden ser irritantes. Las técnicas de distracción, la terapia con música, la relajación y la creación de imágenes pueden ser útiles para aliviar los síntomas.[12]

Terapia farmacológica

Si el tratamiento de la enfermedad fundamental o el control de otros factores agravantes proporcionan un alivio inadecuado del prurito, los fármacos tópicos y orales pueden ayudar. Los esteroides tópicos pueden proporcionar alivio cuando los síntomas están relacionados con una dermatosis sensible a esteroides; sin embargo, se deberán sopesar los beneficios anticipados con los efectos secundarios vasoconstrictivos. No se deben emplear esteroides tópicos para el manejo del prurito de origen desconocido. Además, no deberán aplicarse a superficies de la piel ubicadas dentro de un campo de tratamiento por radiación.

Entre los fármacos sistémicos útiles en el manejo del prurito se encuentran aquéllos destinados a tratar la enfermedad fundamental o a controlar los síntomas. Los antibióticos pueden reducir los síntomas relacionado con infecciones, mientras que los antihistamínicos orales pueden proporcionar alivio sintomático en la picazón relacionada con la histamina. Una dosis mayor de antihistamínicos a la hora de irse a dormir puede producir efectos antipruríticos y sedativos. El clorhidrato de difenhidramina, de 25 mg a 50 mg cada 6 horas, ha demostrado ser eficaz.[13][Grado de comprobación: IV] El clorhidrato de hidroxicina, de 25 mg a 50 mg cada 6 u 8 horas, o el clorhidrato de ciproheptadina, 4 mg cada 6 u 8 horas, puede proporcionar alivio sintomático.[14] La clorfeniramina oral (4 mg) o la hidroxicina (10 mg ó 25 mg) por vía oral cada 4 ó 6 horas ha dado buenos resultados.[15][Grado de comprobación: IV] Si un antihistamínico es ineficaz, puede que alguno de otra clase proporcione alivio.

Podrá indicarse el uso de fármacos sedativos o tranquilizantes, especialmente si no se proporciona alivio mediante otros fármacos. Los antidepresivos pueden contener efectos antihistamínicos y antipruríticos fuertes.[15][Grado de comprobación: IV] El diazepam puede ser útil en algunas situaciones para aliviar la ansiedad y promover el descanso.[16]

Los fármacos secuestrantes pueden ser eficaces en el alivio del prurito relacionado con enfermedades renales o hepáticas por medio de la unión y extracción de sustancias pruritogénicas en el estómago y la reducción de la concentración de sales biliares. La colestiramina no es siempre eficaz y produce efectos secundarios gástricos.[17]

La aspirina parece haber reducido prurito en algunos individuos a la vez que parece haberlo incrementado en otros. A los pacientes con cáncer trombocitopénico se les deberá prevenir con respecto al uso de la aspirina. La cimetidina sola o en combinación con aspirina se ha empleado con algún éxito en el tratamiento del prurito relacionado con el linfoma de Hodgkin y la policitemia vera.[18][Grado de comprobación: III]

Modalidades físicas

Las alternativas al rascado para el alivio del prurito pueden ayudar a que el paciente interrumpa el ciclo de picazón-rascado-picazón. La aplicación de una toalla fresca o hielo sobre el sitio puede ser útil. La presión firme en el sitio de picazón, en un sitio contralateral al sitio de picazón y en los puntos de acupresión quizás rompa la vía neural. El frote, la presión y la vibración pueden emplearse para aliviar la picazón.[2][Grado de comprobación: IV][12]

Existen informes anecdóticos sobre el uso de Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS) y acupuntura para el control de prurito.[1] La fototerapia ultravioleta ha logrado un éxito limitado en el tratamiento del prurito relacionado con la uremia.[1]

Bibliografía
  1. Bernhard JD: Clinical aspects of pruritus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds.: Dermatology in General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1987, Chapter 7, pp 78-90. 

  2. Dangel RB: Pruritus and cancer. Oncol Nurs Forum 13 (1): 17-21, 1986 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  3. Klein L: Maintenance of healthy skin. J Enterostomal Ther 15 (6): 227-31, 1988 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  4. Lydon J, Purl S, Goodman M: Integumentary and mucous membrane alterations. In: Groenwald SL, Frogge MH, Goodman M, et al., eds.: Cancer Nursing: Principles and Practice. 2nd ed. Boston, Mass: Jones and Bartlett, 1990, pp 594-635. 

  5. Pace KB, Bord MA, McCray N, et al.: Pruritus. In: McNally JC, Stair JC, Somerville ET, eds.: Guidelines for Cancer Nursing Practice. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1985, pp 85-88. 

  6. Blank L: Factors which influence the water content of the stratum corneum. J Invest Dermatol 18 (2): 133-39, 1952. 

  7. Hilderley L: Skin care in radiation therapy. A review of the literature. Oncol Nurs Forum 10 (1): 51-6, 1983 Winter.  [PUBMED Abstract]

  8. De Conno F, Ventafridda V, Saita L: Skin problems in advanced and terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 6 (4): 247-56, 1991.  [PUBMED Abstract]

  9. Hassey KM: Skin care for patients receiving radiation therapy for rectal cancer. J Enterostomal Ther 14 (5): 197-200, 1987 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  10. Maienza J: Alternatives to cornstarch for itchiness. Oncol Nurs Forum 15 (2): 199-200, 1988 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  11. Hassey KM, Rose CM: Altered skin integrity in patients receiving radiation therapy. Oncol Nurs Forum 9 (4): 44-50, 1982 Fall.  [PUBMED Abstract]

  12. Yasko JM, Hogan CM: Pruritus. In: Yasko J, ed.: Guidelines for Cancer Care: Symptom Management. Reston, Va: Reston Publishing Company, Inc., 1983, pp 125-129. 

  13. Geltman RL, Paige RL: Symptom management in hospice care. Am J Nurs 83 (1): 78-85, 1983.  [PUBMED Abstract]

  14. Levy M: Symptom control manual. In: Cassileth BR, Cassileth PA, eds.: Clinical Care of the Terminal Cancer Patient. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1982, pp 214-262. 

  15. Winkelmann RK: Pharmacologic control of pruritus. Med Clin North Am 66 (5): 1119-33, 1982.  [PUBMED Abstract]

  16. Supportive Care. In: Casciato DA, Lowitz BB: Manual of Bedside Oncology. Boston, Mass: Little & Brown, 1983, pp 59-95. 

  17. Abel EA, Farber EM: Malignant cutaneous tumors. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. New York: Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section XII, 1-20, 1992. 

  18. Daly BM, Shuster S: Effect of aspirin on pruritus. Br Med J (Clin Res Ed) 293 (6552): 907, 1986.  [PUBMED Abstract]