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Prurito (PDQ®)

Índice

Descripción

El prurito (picazón) es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma aflictivo que puede ocasionar incomodidad y afectar la eficacia de la piel en su función de barrera de protección. Debido a la naturaleza subjetiva del prurito, la falta de una definición precisa y la carencia de modelos animales apropiados, el prurito es un trastorno que no ha sido investigado adecuadamente.

La piel comprende el 15% del peso total del cuerpo, y es el órgano humano más grande. Tiene funciones psicosociales y físicas sustanciales, siendo la más importante servir como mecanismo protector. No obstante, la piel también es esencial para formar la imagen personal de cada uno y para usar el sentido del tacto, convirtiéndose así en un componente importante de la comunicación.

El síntoma de picazón generalizada, sin erupciones o lesiones cutáneas, puede estar relacionado con varios factores, desde la piel seca hasta un carcinoma oculto, y por lo tanto deberá explorarse la etiología de los síntomas. Entre los factores etiológicos no malignos comunes se encuentran las reacciones a fármacos, la xerosis, la sarna y las enfermedades primarias de la piel. El prurito es una de las quejas más comunes de los pacientes de edad avanzada; sin embargo, las estimaciones de la importancia de los síntomas pruríticos entre la población anciana varían entre el 10% y el 50%. El diagnóstico más común relacionado con el prurito en esta población es simplemente la piel seca.[1]

El prurito generalizado se encuentra en aproximadamente el 13% de los individuos con enfermedades renales crónicas y entre el 70% y el 90% de aquellas personas tratadas con hemodiálisis.[2] La enfermedad hepática colestática con obstrucción intrahepática o poshepática, con aumento de las concentraciones séricas de ácidos biliares, o sin estas, a menudo se relaciona con el prurito.[3] Otros factores etiológicos son la cirrosis biliar primaria, la colestasis relacionada con fenotiazinas o anticonceptivos orales, la colestasis intrahepática en el embarazo y la obstrucción poshepática, entre otros.[3]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía

  1. Duncan WC, Fenske NA: Cutaneous signs of internal disease in the elderly. Geriatrics 45 (8): 24-30, 1990. [PUBMED Abstract]
  2. Blachley JD, Blankenship DM, Menter A, et al.: Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultraviolet phototherapy. Am J Kidney Dis 5 (5): 237-41, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Abel EA, Farber EM: Malignant cutaneous tumors. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. New York: Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section XII, 1-20, 1992.

Etiología/patofisiología

Entre los trastornos hematológicos que causan prurito se encuentra la policitemia vera. Algunos padecimientos que ocasionan la carencia de hierro, incluyendo el trastorno exfoliativo de la piel, también causan prurito. La diabetes y la tirotoxicosis son causas endocrinas de este padecimiento.[1]

El prurito es una manifestación clínica frecuente de las personas con SIDA, con el sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA y con infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA. Aproximadamente el 84% de las personas con SIDA y el 35.5% de las personas con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA han informado de verse afectadas por el prurito con erupciones o sin estas. La incidencia del prurito relacionado con infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA es de cerca del 100%.[2]

Se sabe que varias enfermedades malignas producen prurito. El linfoma de Hodgkin causa prurito en el 10% y el 25% de los pacientes. En algunos casos, el prurito precede al diagnóstico de linfoma,[1] y puede ser indicativo de un pronóstico menos favorable cuando está relacionado con fiebre elevada o pérdida de peso sustancial (síntomas "B").[3] El prurito relacionado con el linfoma de Hodgkin se caracteriza por síntomas de quemazón y picazón intensa que ocurre en un área localizada de la piel, frecuentemente en la parte inferior de las piernas. Otros linfomas y leucemias han sido relacionados con un prurito menos intenso pero más generalizado. Los adenocarcinomas y los carcinomas de células escamosas de varios órganos (por ejemplo, el estómago, el páncreas, el pulmón, el colon, el cerebro, el seno y la próstata) algunas veces producen un prurito generalizado más pronunciado en las piernas, el tronco superior y superficies extensoras de las extremidades superiores.[1,3] Se ha observado que el prurito relacionado con enfermedades malignas disminuye o desaparece con la erradicación del tumor y reaparece con la recidiva de la enfermedad.[3]

Entre los fármacos relacionados con el prurito secundario se encuentran los derivados del opio (la cocaína, la morfina y el butorfanol), las fenotiazinas, la tolbutamida, el estolato de eritromicina, las hormonas anabólicas, los estrógenos, las progestinas, la testosterona y colestasis subsiguiente, la aspirina, la quinidina y otros fármacos antimaláricos, los fármacos biológicos tales como anticuerpos monoclonales, y el complejo vitamínico B. La sensibilidad subclínica a cualquier fármaco puede provocar prurito.[3]

Las hipótesis sobre los mecanismos del prurito han sido inferidas de estudios sobre el dolor, ya que el dolor y la picazón comparten mecanismos comunes moleculares y neurofisiológicos.[4] Las sensaciones tanto de picazón como de dolor resultan de la activación de una red de terminaciones nerviosas libres en la unión dérmico-epidérmica. La activación puede ser el resultado de estimulación termal, mecánica, química o eléctrica, tanto interna como externa. La estimulación nerviosa cutánea se activa o se media a través de varias sustancias entre las que se encuentran la histamina, los péptidos vasoactivos, las encefalinas, la sustancia P (una taquicinina que afecta al músculo liso) y las prostaglandinas. Se cree que los factores no anatómicos (como el estrés psicológico, la tolerancia, la presencia e intensidad de otras sensaciones o las distracciones) determinan la sensibilidad de la picazón en diferentes regiones del cuerpo.

El impulso de la picazón se transmite a lo largo de la misma vía neural que los impulsos de dolor, es decir, viaja de los nervios periféricos al asta dorsal de la médula espinal, a través de la médula vía la comisura anterior, y asciende a lo largo del tracto espinotalámico a los núcleos laminares del tálamo contralateral. Se cree que los tractos talamocorticales de neuronas terciarias retransmiten el impulso a través del sistema activador de integración reticular del tálamo a varias áreas de la corteza cerebral. Entre los factores que se cree intensifican la sensación de picazón se encuentran la resequedad de la epidermis y la dermis, la anoxia de los tejidos, la dilatación de los capilares, los estímulos irritantes y las respuestas psicológicas.[1,3-5]

El rascarse es la respuesta motriz a la percepción de picazón. Esta acción está modulada en el centro corticotalámico y es un reflejo de la espina dorsal. Después de rascarse, la picazón puede aliviarse entre 15 y 25 minutos. El mecanismo por medio del cual se alivia la picazón al rascarse es desconocido. Existe la hipótesis de que el rascado genera impulsos sensoriales que cortan circuitos en las áreas de retransmisión de la médula espinal. El rascado en realidad puede intensificar la sensación de picazón, creando un ciclo de picazón-rascado-picazón. Otros estímulos físicos como la vibración, el calor, el frío y la radiación ultravioleta disminuyen la picazón y aumentan la descarga de enzimas proteolíticos, potencialmente produciendo el ciclo de picazón-rascado-picazón.

Un pinchazo de aguja cerca o en el mismo dermatoma del área donde se produce la picazón eliminará la sensación de picazón.[3] Se sabe que el rascado vigoroso puede sustituir la picazón por dolor, y en algunos casos, el paciente puede encontrar que el dolor es la sensación más tolerable. Se piensa que la modulación espinal de los estímulos aferentes (teoría de la compuerta) y los mecanismos centrales pueden desempeñar una función en el alivio de la picazón.[3]

Las patogénesis hipotéticas del prurito relacionadas con los estados fundamentales de la enfermedad son variados. Se piensa que las enfermedades biliares, hepáticas, renales y malignas producen prurito mediante la circulación de sustancias tóxicas. La histamina liberada por los basófilos circulantes y la liberación de leucopeptidasa de los glóbulos blancos pueden provocar prurito apnea con linfomas y leucemias. Las concentraciones elevadas de quininógeno en la sangre durante el linfoma de Hodgkin, la liberación de histamina o precursores de bradicinina por parte de los tumores sólidos, y la liberación de serotonina en tumores carcinoides pueden también relacionarse con el prurito.[1,6]

Existe la posibilidad de que las personas que reciben quimioterapia citotóxica, irradiación o modificadores de la respuesta biológica para el tratamiento de una malignidad experimenten prurito. Es muy probable que esta misma población se vea expuesta a muchos de los otros factores etiológicos relacionados con el prurito, que incluyen desde la xerosis (piel seca) relacionada con la nutrición hasta la descamación por radiación, los efectos secundarios inducidos por fármacos biológicos y quimioterapia, las reacciones a los antibióticos y otras sensibilidades relacionadas con los fármacos.

Quimioterapia citotóxica

Cada una de las clases principales de fármacos antineoplásicos (fármacos alquilantes, antimetabolitos, antibióticos, plantas alcaloides, nitrosureas y enzimas) incluyen fármacos capaces de producir reacciones cutáneas, entre ellas el prurito. Los pacientes que reciben fármacos antineoplásicos frecuentemente presentan piel seca y descamación, molestias que se piensa están relacionadas con los efectos sobre las glándulas sebáceas y sudoríparas.[7,8] Muchos problemas se autolimitan y no requieren una intervención activa, mientras que otros se deben anticipar con el fin de implementarse medidas preventivas.

La hipersensibilidad a los fármacos citotóxicos se puede manifestar por medio de prurito, edema, urticaria y eritema. Las reacciones de hipersensibilidad varían en sintomatología y dependen del fármaco, la dosis y la historia alérgica del paciente. Entre los fármacos que más están relacionados con hipersensibilidades están la doxorrubicina, la daunorrubicina, la citarabina, la L-asparaginasa, el paclitaxel y el cisplatino. En la mayoría de los informes, estas reacciones se han localizado en el área de acceso vascular y se disipan en un periodo de 30 a 90 minutos.[9,10] No obstante, pueden ocurrir reacciones más dramáticas, incluso alguna que ponga en peligro la vida del paciente, y el desarrollo de prurito puede representar una fase inicial de graves reacciones de hipersensibilidad.[11]

Radioterapia

El prurito relacionado con la terapia de radiación se relaciona generalmente con la descamación de la piel seca dentro del campo de tratamiento. La resequedad y el prurito pueden ocurrir en una dosis acumulada de 2000 a 2800 cGy,[12] y su causa es la obliteración de las glándulas sebáceas dentro del campo. Este es un fenómeno grave que está correlacionado con la depleción de las células basales activamente proliferantes en la capa epidérmica de la piel, de las cuales un porcentaje fijo muere con cada fracción de dosis de irradiación. Las células basales restantes se someten a cornificación y se desprenden en porcentajes mayores, mientras que las células basales no proliferantes son estimuladas y su ciclo celular se acorta. El despellejado posterior de la piel se define como descamación seca. La piel se seca y el paciente puede experimentar sensaciones de picazón y ardor.[12] La piel seca es susceptible a daño adicional a través del rascado o la formación de fisuras, aumentando el riesgo de infección y necrosis de tejido.

Si el proceso de descamación continúa, la dermis acabará expuesta eventualmente, dando lugar a una descamación húmeda. Este efecto secundario aumenta el riesgo de infección, malestar y dolor, requiriendo posiblemente la interrupción del plan de tratamiento para facilitar la curación. Esto puede comprometer el resultado final de la terapia contra el cáncer. Por esta razón, se debería anticipar y prevenir la evolución de las reacciones de la piel hasta esta etapa.[13]

La terapia de haz externo con electrones puede producir más reacciones de la piel que la terapia con fotones, ya que la profundidad de la penetración y la transferencia de energía lineal están más cerca de la superficie de la piel en el caso de los electrones. Las técnicas de administración de radiación (dosis en bolo y campos tangenciales) también influyen en el grado de reacción. Se anticipa que los campos que incluyen pliegues de la piel (es decir, las axilas, los senos, el perineo y los glúteos) tienen reacciones mayores debido a la fricción, el mayor contenido de humedad y la falta de ventilación.[14,15]

Terapia combinada

La terapia que combina la radiación y la quimioterapia es una de las más importantes entre los últimos tratamientos contra el cáncer. El sinergismo de estas modalidades citotóxicas intensifica la reacción de los tejidos normales y se puede esperar que precipite porcentajes de complicación mayores.[7] Los efectos combinados totales de los fármacos y la irradiación exceden los efectos individuales de cualquiera de las modalidades. Se piensa que las reacciones cutáneas de importancia se presentan con mayor frecuencia cuando la quimioterapia y la irradiación se administran de forma concurrente.[16]

Modificadores de respuestas biológicas

Los modificadores de respuestas biológicas empleados en el tratamiento de enfermedades malignas se relacionan con una amplia variedad de efectos secundarios y tóxicos. El prurito ha sido un efecto secundario relacionado con varios productos biológicos, pero hasta el momento los pacientes que más han informado de esta molestia son los que reciben interferones.[17-20] Hasta la fecha, los informes de prurito como efecto secundario de productos biológicos son principalmente anecdóticos y no han constituido un foco de atención.

Trasplante de médula ósea

La enfermedad de injerto-versus-huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) afecta a entre 25% y 50% de los pacientes que viven más de 100 días después de un trasplante de médula ósea. Se informa de que la incidencia de GVHD de la piel es de entre 80% y 90%, y la gravedad y el tipo de síntomas varían.[21] Los cambios de la piel de los que se informa incluyen resequedad y erupciones pruríticas, eritematosas y maculopapulares. Su inicio puede ser sutil o súbito; la GVHD de la piel puede evolucionar hasta una esclerodermia y contractura.[22]

Otros apoyos farmacológicos durante el tratamiento del cáncer

Muchos fármacos empleados en cualquier momento durante el curso del cáncer, ya sea en un plan de tratamiento primario o incorporados a un programa de control de síntomas o de apoyo terapéutico, son capaces de producir reacciones pruríticas. Estos medicamentos incluyen la morfina, otros derivados del opio y la aspirina para el control del dolor; los corticosteroides; los antibióticos; las fenotiazinas y, en menor grado, los fármacos hormonales (el estrógeno, las progestinas y la testosterona).[3] Los mecanismos de estas reacciones oscilan entre la hipersensibilidad y la interferencia química con vías neurales.[4]

Infección

El prurito puede ser un síntoma de infección. El prurito que complica el área anal o vulvar puede ser por causa de infecciones con tricomonas u hongos, tumores locales, hemorroides, fisuras anales, secreción de una fístula o herida, o drenaje de una herida quirúrgica.

Bibliografía

  1. Abel EA, Farber EM: Malignant cutaneous tumors. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. New York: Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section XII, 1-20, 1992.
  2. Dangel RB: Pruritus and cancer. Oncol Nurs Forum 13 (1): 17-21, 1986 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  3. Bernhard JD: Clinical aspects of pruritus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds.: Dermatology in General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1987, Chapter 7, pp 78-90.
  4. Greaves MW: Pathophysiology of pruritus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds.: Dermatology in General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1987, Chapter 7, pp 74-78.
  5. Duncan WC, Fenske NA: Cutaneous signs of internal disease in the elderly. Geriatrics 45 (8): 24-30, 1990. [PUBMED Abstract]
  6. Abel EA, Farber EM: Drug eruptions and urticaria. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. New York: Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section VI, 1-11, 1990.
  7. Dunagin WG: Clinical toxicity of chemotherapeutic agents: dermatologic toxicity. Semin Oncol 9 (1): 14-22, 1982. [PUBMED Abstract]
  8. Hood AF: Cutaneous side effects of cancer chemotherapy. Med Clin North Am 70 (1): 187-209, 1986. [PUBMED Abstract]
  9. Gullo SM: Adriamycin extravasation versus flare. Oncol Nurs Forum 7 (4): 7, 1980.
  10. Barlock AL, Howser DM, Hubbard SM: Nursing management of adriamycin extravasation. Am J Nurs 79 (1): 94-6, 1979. [PUBMED Abstract]
  11. Weiss RB: Hypersensitivity reactions to cancer chemotherapy. In: Perry MC, Yarbro JW, eds.: Clinical Oncology Monographs: Toxicity of Chemotherapy. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1984, pp 101-123.
  12. Hassey KM, Rose CM: Altered skin integrity in patients receiving radiation therapy. Oncol Nurs Forum 9 (4): 44-50, 1982 Fall. [PUBMED Abstract]
  13. Miaskowski C: Potential and actual impairments in skin integrity related to cancer and cancer treatment. Top Clin Nurs 5 (2): 64-71, 1983. [PUBMED Abstract]
  14. O'Rourke ME: Enhanced cutaneous effects in combined modality therapy. Oncol Nurs Forum 14 (6): 31-5, 1987 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  15. Hassey KM: Skin care for patients receiving radiation therapy for rectal cancer. J Enterostomal Ther 14 (5): 197-200, 1987 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  16. Phillips TL, Fu KK: Quantification of combined radiation therapy and chemotherapy effects on critical normal tissues. Cancer 37 (2 Suppl): 1186-1200, 1976. [PUBMED Abstract]
  17. Mayer DK, Smalley RV: Interferon: current status. Oncol Nurs Forum 10 (4): 14-9, 1983 Fall. [PUBMED Abstract]
  18. Krown SE: Interferons and interferon inducers in cancer treatment. Semin Oncol 13 (2): 207-17, 1986. [PUBMED Abstract]
  19. Spiegel RJ: Intron A (interferon alfa-2b): clinical overview and future directions. Semin Oncol 13 (3 Suppl 2): 89-101, 1986. [PUBMED Abstract]
  20. Irwin MM: Patients receiving biological response modifiers: overview of nursing care. Oncol Nurs Forum 14 (6 Suppl): 32-7, 1987 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  21. Sullivan KM, Deeg HJ, Sanders JE, et al.: Late complications after marrow transplantation. Semin Hematol 21 (1): 53-63, 1984. [PUBMED Abstract]
  22. Nims JW, Strom S: Late complications of bone marrow transplant recipients: nursing care issues. Semin Oncol Nurs 4 (1): 47-54, 1988. [PUBMED Abstract]

Evaluación

El prurito es un síntoma, no un diagnóstico ni una enfermedad. El prurito generalizado es un "síntoma cardinal de importancia médica" [1] y deberá tomarse en serio.

La evaluación del prurito deberá incorporar la recopilación de una anamnesis exacta y minuciosa, y un examen físico. La anamnesis incluye los siguientes datos:[2,3]

  • Ubicación, lugar de inicio, duración e intensidad de la picazón.
  • Antecedentes anteriores de prurito.
  • Antecedentes anteriores de enfermedades malignas.
  • Enfermedad maligna actual y su tratamiento.
  • Enfermedades sistémicas no malignas.
  • Uso de analgésicos.
  • Uso de antibióticos.
  • Uso de otros fármacos con receta o sin esta.
  • Presencia de infección.
  • Estado de los índices de nutrición y de fluidos.
  • Prácticas actuales usadas en el cuidado de la piel.
  • Existencia de otros factores de riesgo pruríticos.
  • Revisión de los valores de laboratorio relevantes (recuento sanguíneo completo).
  • Factores que alivian y agravan la picazón.
  • Estado emocional del paciente.

El examen físico proporcionará datos derivados de la evaluación de:

  • Todas las superficies de la piel para encontrar signos de infección.
  • Todas las superficies de la piel para encontrar signos de reacción a fármacos.
  • Factores ambientales (temperatura, humedad).
  • Factores físicos (ropa ajustada o constrictiva).
  • Constancia del rascado (eritema, resequedad, excoriación).
  • Plenitud, textura, color, temperatura y lesiones de la piel.

Bibliografía

  1. Bernhard JD: Clinical aspects of pruritus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds.: Dermatology in General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1987, Chapter 7, pp 78-90.
  2. Lydon J, Purl S, Goodman M: Integumentary and mucous membrane alterations. In: Groenwald SL, Frogge MH, Goodman M, et al., eds.: Cancer Nursing: Principles and Practice. 2nd ed. Boston, Mass: Jones and Bartlett, 1990, pp 594-635.
  3. Pace KB, Bord MA, McCray N, et al.: Pruritus. In: McNally JC, Stair JC, Somerville ET, eds.: Guidelines for Cancer Nursing Practice. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1985, pp 85-88.

Intervenciones

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección van seguidas de un grado de comprobación científica. Los Consejos Editoriales del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El manejo del prurito relacionado con enfermedades neoplásicas tiene como objetivos el control eficaz de la malignidad en sí, la eliminación de las alteraciones concretas o potenciales en la integridad de la piel y la promoción de bienestar. Dada la naturaleza subjetiva de la picazón, el grado de eficacia de cualquier terapia puede ser modificado por factores psicológicos. Pueden ser necesarios múltiples enfoques y esfuerzos combinados para promover el bienestar y prevenir las alteraciones de la integridad de la piel.

Tratamiento

El tratamiento del prurito puede agruparse en cuatro categorías:[1,2][Grado de comprobación: IV]

  1. Educación del paciente y reducción al mínimo o eliminación de factores provocativos.
  2. Aplicación de preparados tópicos.
  3. Terapia sistémica.
  4. Modalidades de tratamiento físico.

Educación del paciente y eliminación de factores provocativos

Los pacientes y proveedores de atención deberán ser incluidos en el plan y provisión de atención médica en la medida de lo posible. La educación es un aspecto importante del control de síntomas. Los regímenes de atención de la piel incorporan varios aspectos de los mismos principios: protección del paciente de los elementos ambientales, buenas prácticas higiénicas e hidratación interna y externa.[3][Grado de comprobación: IV] La intensidad del régimen y las técnicas empleadas dependerán de los factores etiológicos y del grado de aflicción relacionado con el prurito.

Los individuos afectados (ya sean pacientes o proveedores de atención médica) deberán contar con un buen entendimiento de los factores que promueven o agravan la picazón. El conocimiento de los factores que alivian los síntomas puede ayudar con el desarrollo y la ejecución de intervenciones de autocuidado eficaces y razonables.

La nutrición adecuada es esencial para mantener una piel sana. Una dieta óptima deberá incluir un equilibrio de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y líquidos. Se sugiere que se adopte como norma la ingesta diaria de por lo menos 3000 cc de líquidos por día; sin embargo, esto quizás no sea posible para algunos individuos.[4,5]

Se deben evitar factores agravantes, como los siguientes:

  • Pérdida de líquidos provocada por fiebre, diarrea, náusea y vómitos, o disminución de la ingestión de líquidos.
  • Uso de ungüentos (por ejemplo, vaselina, aceite mineral).
  • Baños con agua caliente.
  • Uso de jabones que contienen detergentes.
  • Baños frecuentes o baños de más de media hora.
  • Añadir aceite al principio del baño.
  • Desodorantes genitales o baños de burbujas.
  • Ambiente seco.
  • Sábanas y ropa lavadas con detergente.
  • Ropa restrictiva y ajustada o ropa confeccionada con lana, materiales sintéticos u otras telas ásperas.
  • Estrés emocional.
  • Uso de alcaloides del opio, morfina y antibióticos.
  • Desodorantes y antiperspirantes axilares.

Se deberán promover factores de alivio, como los siguientes:

  • Cuidado básico de la piel.
  • Aplicarse cremas emolientes o lociones.
  • Usar jabones suaves o preparados para la piel sensible.
  • Limitar el baño a 1/2 hora diaria o en días alternos.
  • Añadir aceite al final del baño o agregar al principio un tratamiento coloidal con avena.
  • Aplicar maicena a las áreas de piel irradiada después del baño.
  • Mantener un ambiente húmedo (por ejemplo, mediante un humidificador).
  • Usar frazadas de franela de algodón si es necesario.
  • Lavar sábanas, ropa, prendas interiores con jabón suave del que se utiliza para el lavado de ropas de bebé (por ejemplo, Dreft).
  • Usar ropa suelta y cómoda, y prendas hechas de algodón o de otras telas suaves.
  • Usar técnicas de distracción, relajación, imágenes positivas o estimulación cutánea.
  • Emplear antibióticos si el prurito se debe a una infección.
  • Usar antihistamínicos orales, tomando mayores dosis a la hora de ir a dormir.
  • Usar corticosteroides tópicos leves (salvo en casos de prurito provocado por radioterapia).

Atención tópica de la piel

Si se piensa que el prurito está principalmente relacionado con resequedad de la piel, pueden emplearse intervenciones para mejorar la hidratación de la misma. La fuente principal de hidratación de la piel es la humedad de la vasculatura de los tejidos subyacentes. El agua, no los lípidos, regula la flexibilidad de la epidermis, justificando el uso de sustancias emolientes.[6][Grado de comprobación: IV] Los emolientes reducen la evaporación mediante la formación de películas oclusivas y semioclusivas sobre la superficie de la piel, incentivando la producción de humedad en la capa de la epidermis debajo de la película (de ahí, el término humectante).[3][Grado de comprobación: IV]

El conocimiento de los ingredientes de los productos para el cuidado de la piel es esencial, ya que muchos de ellos pueden incrementar las reacciones de la piel. Tres ingredientes principales de las lociones emolientes son la vaselina, la lanolina y el aceite mineral. Tanto la vaselina como la lanolina pueden causar sensibilización alérgica en algunos individuos.[3][Grado de comprobación: IV]

La piel irradiada no absorbe bien la vaselina y además esta no se elimina fácilmente. Una capa espesa podría producir un efecto de bolo no deseado al aplicarse dentro de un campo de tratamiento de radiación.[7][Grado de comprobación: IV] El aceite mineral se emplea en combinación con la vaselina y la lanolina para crear cremas y lociones y puede ser un ingrediente activo en los aceites de baño. Otros ingredientes agregados a estos productos, como los espesadores, opacificadores, conservantes, fragancias y colorantes, pueden causar reacciones alérgicas de la piel.

La selección de productos y las recomendaciones deberán hacerse considerando las necesidades únicas de cada paciente y deberán incorporar variables tales como la piel del individuo, el efecto deseado, la uniformidad y textura de la preparación, el costo y la aceptación del paciente.[3][Grado de comprobación: IV] Las cremas o lociones emolientes deberán aplicarse por lo menos dos o tres veces al día y después de bañarse. Entre las cremas emolientes recomendadas están Eucerin o Nivea, o lociones como Lubriderm, Alpha Keri o Nivea.[4] Las gelatinas con anestesia local (0.5%-2% lidocaína) pueden utilizarse en algunas áreas, cada 2 horas si es necesario.[8][Grado de comprobación: IV]

Algunos fármacos tópicos, incluyendo los polvos de talco, los polvos perfumados, los baños de burbujas y la maicena, pueden irritar la piel y causar prurito. La maicena ha sido una intervención aceptable para el prurito relacionado con descamación seca causada por radioterapia, pero no deberá aplicarse a superficies húmedas de la piel, áreas con pelo, glándulas sebáceas, pliegues de la piel o a áreas adyacentes a superficies mucosas, como la vagina y el recto.[9,10] Cuando la maicena se humedece, se produce glucosa, la cual proporciona un medio excelente para el crecimiento de hongos.[10] Los fármacos con iones metálicos (es decir, el talco y el aluminio usados en antiperspirantes) intensifican las reacciones de la piel durante la radioterapia de haz externo y deberán evitarse durante el transcurso de dicho tratamiento. Otros ingredientes comunes en las lociones y las cremas que se venden sin receta que pueden intensificar las reacciones de la piel incluyen el alcohol y el mentol. Los esteroides tópicos pueden reducir la picazón, pero a la vez reducen el flujo sanguíneo a la piel, produciendo adelgazamiento de la misma y un incremento de la susceptibilidad a las heridas.[11][Grado de comprobación: IV]

Limpieza de la piel

La meta de la limpieza de la piel es eliminar la suciedad y prevenir el mal olor; sin embargo, las prácticas de higiene en sí están influidas por el tipo de piel, el estilo de vida y la cultura de cada persona. El bañarse demasiado empeora la resequedad de la piel y los baños calientes causan vasodilatación, lo cual provoca picazón. Muchos jabones son sales de ácidos grasos con una base alcalina. El jabón disminuye la cantidad de grasa y también puede irritar la piel. Los adultos o individuos mayores con piel seca deberán limitar el uso del jabón a aquellas áreas con glándulas apocrinas. El uso de agua sola es suficiente para las otras superficies de la piel. Los jabones suaves contienen menos jabón o detergente. Los jabones supergrasos generan una película de aceite sobre la superficie de la piel, pero no hay prueba de que provoquen menos resequedad que los otros jabones, y además pueden ser más caros.

Los baños tibios ejercen un efecto antiprurítico, el cual quizás es producido por la vasoconstricción capilar. El baño deberá limitarse a media hora cada día o cada dos días. Ejemplos de jabones suaves que se recomiendan incluyen Dove, Neutrogena y Basis. Puede agregarse aceite al agua al final del baño o aplicarse a la piel antes de secarse con una toalla.

Factores ambientales

El calor aumenta el flujo sanguíneo cutáneo y puede agudizar la picazón. También provoca disminución de la humedad, y la piel comienza a deshidratarse cuando la humedad relativa es menor de 40%. Un ambiente fresco y húmedo puede invertir estos procesos.

Los residuos de los detergentes que se usan para lavar la ropa de vestir y de cama, los productos suavizantes y aquéllos que reducen la electricidad estática pueden agravar el prurito. Los residuos de los detergentes se pueden neutralizar agregando vinagre al agua de enjuague (una cucharadita de vinagre por cada cuarto de galón de agua). Los detergentes suaves para el lavado de ropa de los bebés también pueden ser una solución.

Se sugiere el uso de prendas anchas de algodón liviano y sábanas de algodón. La eliminación de cubrecamas pesados puede aliviar la picazón mediante la reducción de calor corporal. La lana y algunas telas sintéticas pueden ser irritantes. Las técnicas de distracción, la terapia con música, la relajación y la creación de imágenes pueden ser útiles para aliviar los síntomas.[12]

Terapia farmacológica

Si el tratamiento de la enfermedad fundamental o el control de otros factores agravantes proporcionan un alivio inadecuado del prurito, los fármacos tópicos y orales pueden ayudar. Los esteroides tópicos pueden proporcionar alivio cuando los síntomas están relacionados con una dermatosis sensible a esteroides; sin embargo, se deberán sopesar los beneficios anticipados con los efectos secundarios vasoconstrictivos. No se deben emplear esteroides tópicos para el manejo del prurito de origen desconocido. Además, no deberán aplicarse a superficies de la piel ubicadas dentro de un campo de tratamiento por radiación.

Entre los fármacos sistémicos útiles en el manejo del prurito se encuentran aquéllos destinados a tratar la enfermedad fundamental o a controlar los síntomas. Los antibióticos pueden reducir los síntomas relacionado con infecciones, mientras que los antihistamínicos orales pueden proporcionar alivio sintomático en la picazón relacionada con la histamina. Una dosis mayor de antihistamínicos a la hora de irse a dormir puede producir efectos antipruríticos y sedativos. El clorhidrato de difenhidramina, de 25 mg a 50 mg cada 6 horas, ha demostrado ser eficaz.[13][Grado de comprobación: IV] El clorhidrato de hidroxicina, de 25 mg a 50 mg cada 6 u 8 horas, o el clorhidrato de ciproheptadina, 4 mg cada 6 u 8 horas, puede proporcionar alivio sintomático.[14] La clorfeniramina oral (4 mg) o la hidroxicina (10 mg ó 25 mg) por vía oral cada 4 ó 6 horas ha dado buenos resultados.[15][Grado de comprobación: IV] Si un antihistamínico es ineficaz, puede que alguno de otra clase proporcione alivio.

Podrá indicarse el uso de fármacos sedativos o tranquilizantes, especialmente si no se proporciona alivio mediante otros fármacos. Los antidepresivos pueden contener efectos antihistamínicos y antipruríticos fuertes.[15][Grado de comprobación: IV] El diazepam puede ser útil en algunas situaciones para aliviar la ansiedad y promover el descanso.[16]

Los fármacos secuestrantes pueden ser eficaces en el alivio del prurito relacionado con enfermedades renales o hepáticas por medio de la unión y extracción de sustancias pruritogénicas en el estómago y la reducción de la concentración de sales biliares. La colestiramina no es siempre eficaz y produce efectos secundarios gástricos.[17]

La aspirina parece haber reducido prurito en algunos individuos a la vez que parece haberlo incrementado en otros. A los pacientes con cáncer trombocitopénico se les deberá prevenir con respecto al uso de la aspirina. La cimetidina sola o en combinación con aspirina se ha empleado con algún éxito en el tratamiento del prurito relacionado con el linfoma de Hodgkin y la policitemia vera.[18][Grado de comprobación: III]

Modalidades físicas

Las alternativas al rascado para el alivio del prurito pueden ayudar a que el paciente interrumpa el ciclo de picazón-rascado-picazón. La aplicación de una toalla fresca o hielo sobre el sitio puede ser útil. La presión firme en el sitio de picazón, en un sitio contralateral al sitio de picazón y en los puntos de acupresión quizás rompa la vía neural. El frote, la presión y la vibración pueden emplearse para aliviar la picazón.[2][Grado de comprobación: IV][12]

Existen informes anecdóticos sobre el uso de Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS) y acupuntura para el control de prurito.[1] La fototerapia ultravioleta ha logrado un éxito limitado en el tratamiento del prurito relacionado con la uremia.[1]

Bibliografía

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  2. Dangel RB: Pruritus and cancer. Oncol Nurs Forum 13 (1): 17-21, 1986 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
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  4. Lydon J, Purl S, Goodman M: Integumentary and mucous membrane alterations. In: Groenwald SL, Frogge MH, Goodman M, et al., eds.: Cancer Nursing: Principles and Practice. 2nd ed. Boston, Mass: Jones and Bartlett, 1990, pp 594-635.
  5. Pace KB, Bord MA, McCray N, et al.: Pruritus. In: McNally JC, Stair JC, Somerville ET, eds.: Guidelines for Cancer Nursing Practice. Orlando, Fla: Grune and Stratton, Inc., 1985, pp 85-88.
  6. Blank L: Factors which influence the water content of the stratum corneum. J Invest Dermatol 18 (2): 133-39, 1952.
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  9. Hassey KM: Skin care for patients receiving radiation therapy for rectal cancer. J Enterostomal Ther 14 (5): 197-200, 1987 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  10. Maienza J: Alternatives to cornstarch for itchiness. Oncol Nurs Forum 15 (2): 199-200, 1988 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  11. Hassey KM, Rose CM: Altered skin integrity in patients receiving radiation therapy. Oncol Nurs Forum 9 (4): 44-50, 1982 Fall. [PUBMED Abstract]
  12. Yasko JM, Hogan CM: Pruritus. In: Yasko J, ed.: Guidelines for Cancer Care: Symptom Management. Reston, Va: Reston Publishing Company, Inc., 1983, pp 125-129.
  13. Geltman RL, Paige RL: Symptom management in hospice care. Am J Nurs 83 (1): 78-85, 1983. [PUBMED Abstract]
  14. Levy M: Symptom control manual. In: Cassileth BR, Cassileth PA, eds.: Clinical Care of the Terminal Cancer Patient. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1982, pp 214-262.
  15. Winkelmann RK: Pharmacologic control of pruritus. Med Clin North Am 66 (5): 1119-33, 1982. [PUBMED Abstract]
  16. Supportive Care. In: Casciato DA, Lowitz BB: Manual of Bedside Oncology. Boston, Mass: Little & Brown, 1983, pp 59-95.
  17. Abel EA, Farber EM: Malignant cutaneous tumors. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. New York: Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section XII, 1-20, 1992.
  18. Daly BM, Shuster S: Effect of aspirin on pruritus. Br Med J (Clin Res Ed) 293 (6552): 907, 1986. [PUBMED Abstract]

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  • Actualización: 7 de julio de 2011