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Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®)

  • Actualizado: 8 de octubre de 2013

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Factores que afectan la función sexual de las personas con cáncer

Factores secundarios a la cirugía relacionados con el tratamiento
        Cáncer de mama
        Cáncer colorrectal
        Cáncer de próstata
        Cáncer de testículo
        Otros tumores pélvicos
Factores secundarios a la quimioterapia sistémica relacionados con el tratamiento
Factores secundarios a la radiación relacionados con el tratamiento
Factores secundarios a la terapia hormonal relacionados con el tratamiento
        Tamoxifeno
Factores psicológicos
Sobrevivientes de cáncer infantil

La disfunción sexual puede ser multifactorial: factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su presentación. Los siguientes son los factores físicos:

  • Deterioro funcional secundario a los tratamientos del cáncer.
  • Fatiga.
  • Dolor.

Además, los tratamientos del cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y el trasplante de médula ósea pueden tener un efecto fisiológico directo en la función sexual.[1] Los medicamentos que se usan para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la disfunción sexual.

Los siguientes son los factores psicológicos:[2,3]

  • Creencias equivocadas sobre el origen del cáncer.
  • Sentimiento de culpa relacionado con estas creencias equivocadas.
  • Depresión coexistente.
  • Cambios en la imagen corporal después de la cirugía.
  • Tensiones en las relaciones personales secundarias al cáncer.

A menudo, se considera que el aumento de edad se relaciona con la disminución del deseo y desempeño sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada informaron que el sexo sigue siendo importante para su calidad de vida, que el desempeño se puede mantener aún hasta los 70 y 80 años y que las alteraciones de la función sexual son preocupantes.[4]

Factores secundarios a la cirugía relacionados con el tratamiento

Cierto número de tratamientos del cáncer tiene un efecto fisiológico directo en la función sexual. En la medida en que se ha mejorado la eficacia de los tratamientos para algunos sitios, se han realizado esfuerzos para modificarlos a fin de reducir la morbilidad sexual. Los siguientes son varios factores pronósticos del funcionamiento sexual posoperatorio:

  • Edad del paciente.
  • Funcionamiento sexual y vesical premórbido.
  • Ubicación del tumor.
  • Tamaño del tumor.
  • Amplitud de la resección quirúrgica.
Cáncer de mama

La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de mama ha sido tema de mucha investigación. Varias reseñas coinciden en que la conservación o reconstrucción mamaria tiene solo un efecto menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía sola.[5,6] Las mujeres que han conservado la mama, en particular, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias en esta, pero típicamente los grupos no muestran diferencia en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad para alcanzar el orgasmo o satisfacción sexual en general.

Una encuesta trasversal a mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en los análisis multifactoriales que realizarse una mastectomía tenía relación con mayores problemas de interés sexual; la quimioterapia se relacionó con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre las mujeres que reciben quimioterapia, las que se han sometido a mastectomías totales, aquellas cuyos cánceres se detectaron en estadios tardíos y aquellas con más síntomas depresivos en el momento del diagnóstico.[8] Se llevó a cabo una encuesta numerosa a mujeres con cáncer de mama que estaban en tratamiento con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) a fin de evaluar las diferencias en los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Después de 1 año de uso, el exemestano se relacionó con menos sofocos y secreciones vaginales que el tamoxifeno, pero con mayor sequedad vaginal, dolor óseo y trastornos del sueño.[9]

En pocos estudios se evalúa la sexualidad en las mujeres con cáncer de mama recidivante. En un estudio longitudinal se comparó a mujeres recién diagnosticadas con cáncer recidivante con pacientes similares sin enfermedad. El grupo recidivante tenía coito con menor frecuencia, aunque no hubo diferencias en la satisfacción sexual o la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer de mama, los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]

Cáncer colorrectal

Los cambios relacionados con el funcionamiento sexual de los hombres y las mujeres con cáncer colorrectal no se han estudiado bien, y se cuenta con escasa bibliografía para aclarar estos temas y ofrecer soluciones comprensivas y eficaces. Sin embargo, hay posibles cambios en la función sexual que pueden ser causados por la cirugía que se realiza comúnmente; en particular, la cirugía que se lleva a cabo en personas con cáncer rectal. En esta sección, se describirán los posibles efectos sobre la función sexual masculina que se pueden presentar después de la cirugía del cáncer de recto.

Las disfunciones sexuales y urinarias son complicaciones conocidas de la resección del cáncer rectal. La causa principal de la disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta distal por la resección pélvica roma o de corte indeterminado. La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía que se lleve a cabo (es decir, del plano de la disección, el grado de conservación de los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] Las lesiones en los nervios puede ocurrir por vía directa, por daño vascular a los vasos de los nervios o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]

La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso intacto e incluye la interacción de los sistemas nerviosos parasimpático y simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida por impulsos que se desplazan a lo largo de los nervios erectores que salen del segundo, tercero y cuarto nervio sacro,[14] mientras que la eyaculación depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas fibras descienden a lo largo de la aorta formando el plexo hipogástrico superior, cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] En un estudio se ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios pélvicos autónomos y de la relación de estos nervios con planos de la fascia mesorrectal.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de los nervios sacros viscerales (parasimpáticos) o de ambos durante la resección quirúrgica son la causa más probable de disfunción urinaria y sexual.[16] La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento eréctil y se requiere preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]

Cáncer de próstata

Hay polémica sobre si la nueva técnica para conservar los nervios en la prostatectomía radical (PR) es más efectiva para preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer de próstata localizado. En una encuesta realizada en 1994 sobre los patrones de práctica, se encontró que 95% de los urólogos de una muestra aleatorizada consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el cáncer de próstata clínicamente localizado en hombres menores de 70 años.[18] En la medida en que se han acumulado estudios de seguimiento de grupos numerosos de hombres sometidos a PR, los cálculos del número que recupera las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración del pene en la vagina en la mayoría de las ocasiones) oscila entre 10 y 40%; los cálculos de erecciones funcionales después de la radioterapia de haz externo (RHE) oscilan entre 15 y 33%.[19-23] En estudios retrospectivos de cohortes, se han ofrecido pruebas que indican resultados de una potencia superior con técnicas quirúrgicas bilaterales de conservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de la superioridad de la técnica de conservación del nervio sobre la técnica quirúrgica normal para preservar la potencia es un artefacto de sesgo de selección.[26] Los hombres seleccionados para recibir cirugía conservadora del nervio son aquellos que tienen el mejor potencial de retomar erecciones suficientes. En una revisión sistemática de la bibliografía en MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, se concluyó que la selección de los pacientes y la técnica quirúrgica son los principales determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento para el cáncer de próstata localizado. Aquellos pacientes seleccionados de forma apropiada para someterse a una PR conservadora del nervio por un cirujano experimentado deberían lograr erecciones posoperatorias con asistencia médica o sin esta.[27]

Otros estudios indican que la radioterapia conformal tridimensional puede ser superior a la PR para preservar la función eréctil.[20,28-33] Las tasas de potencia suelen oscilar entre 30 a 60% y la terapia conformal tridimensional es superior a las técnicas previas.[20,34-36]

Sin embargo, los hombres mayores y en mal estado de salud se suelen derivar a radioterapia de manera que, con frecuencia, los investigadores solo rinden informes sobre la función sexual postratamiento del subgrupo que comenzó con erecciones satisfactorias. Además, es necesario realizar un seguimiento a largo plazo para comparar la cirugía con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir alrededor de un año después de la PR; en consecuencia, el efecto nocivo de la radiación en la función eréctil es paulatino y gradual; se observan disminuciones hasta de 2 y 3 años después del tratamiento. En un estudio de cohortes retrospectivo con hombres tratados con PR o RHE, se reveló una prevalencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo de cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3 vs. 63,5%).[37]

El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia.

  • La PR daña los nervios que dirigen el flujo de sangre al pene lo que, en definitiva, reduce la oxigenación de los tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que interfieren con el relajamiento del tejido del pene, que es esencial para una erección firme.[38]
  • La radioterapia parece dañar el sistema arterial que transporta sangre al pene.[39]

En una revisión retrospectiva de información demográfica, se indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no está vinculada con los resultados en la calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de próstata.[41]

Los siguientes son los dos isótopos que se usan comúnmente:

  • Yodo 125 (I125).

  • Paladio 103 (Pd103).

Con la braquiterapia se preserva la eyaculación; la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con la recuperación de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que disminuya la potencia en función del tiempo después del tratamiento en los pacientes sometidos a braquiterapia.[41,43] En un estudio se encontró una preservación actuarial de la potencia después de braquiterapia sola de 79% a los 3 años y de 59% a los 6 años.[44] En otro estudio se encontraron tasas más bajas; 57% de los hombres con potencia completa o con una ligera disfunción eréctil a partir del punto de referencia y 30 meses después de la braquiterapia.[45]

La adición de RHE o la privación hormonal neoadyuvante influye en las tasas de potencia luego de la braquiterapia. Los pacientes que recibieron braquiterapia sola tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76% en comparación con 56% para aquellos tratados con braquiterapia y RHE. Los pacientes que recibieron una combinación de RHE, privación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 29%.[41]

Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se propuso que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva las relaciones entre la dosis de radiación a las supuestas estructuras implicadas en la braquiterapia prostática, la disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil después de la braquiterapia. En este estudio no se encontró ningún aumento de riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o a las ramificaciones neurovasculares, lo cual indica una posible relación dosis-respuesta entre el riesgo de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[46]

Alteraciones del orgasmo

A pesar de los avances en la comprensión de los mecanismos de erección, el proceso del orgasmo continúa sin entenderse muy bien. A pesar de que las alteraciones orgásmicas reciben poca atención, no dejan de ser comunes y se pueden clasificar en tres áreas:

  • Cambios en el orgasmo.
  • Dolores orgásmicos (disorgasmia).
  • Incontinencia relacionada con el orgasmo.

En un estudio de 1.236 hombres tratados por cáncer de próstata localizado (52% con PR, 48% con radioterapia), se observó que un 65% de los pacientes informaron tener problemas con los orgasmos, incluso 31% que desistió de tener orgasmos, 17% que intentó pero no pudo alcanzarlo y 28% con orgasmos leves que produjeron insatisfacción.[47]

Para definir el tipo de disfunción orgásmica en los hombres después de una PR, un grupo de investigadores usó una encuesta con preguntas que abordaban los siguientes aspectos:[48]

  • Presencia de orgasmo.
  • Ausencia de orgasmo.
  • Calidad del orgasmo antes de la operación.
  • Calidad del orgasmo después de la operación.
  • Presencia de dolor orgásmico.
  • Ubicación del dolor orgásmico.
  • Persistencia y duración del dolor orgásmico.

De los pacientes que se sometieron a cirugía:

  • 22% no informó sobre ningún cambio en la intensidad del orgasmo.
  • 37% notificó la ausencia total de orgasmo.
  • 37% presentó una disminución en la intensidad del orgasmo.
  • 4% informó tener orgasmos más intensos que antes de la PR.

En 14% de los pacientes se presentó dolor durante el orgasmo en el pene (63%), el abdomen (9%), el recto (24%) y en otras áreas (4%). La mayoría de los pacientes presentó dolor relacionado con el orgasmo por menos de un minuto, un tercio informó tener dolor de 1 a 5 minutos y 12% informó tener dolor por más de cinco minutos.[48] No hay consenso sobre la etiología del dolor orgásmico; sin embargo, se piensa que los espasmos en el cuello de la vejiga o el piso pélvico desempeñan una función.

Tamsulosina

Se llevó a cabo un estudio controlado sin placebo a fin de evaluar el uso de la tamsulosina, una sustancia que impide la acción del antiadrenérgico-α en pacientes con dolor orgásmico. En este estudio 77% de los pacientes manifestó un alivio significativo del dolor y 12% notó la desaparición completa del dolor con un aumento significativo en la puntuación de la libido según el International Index of Erectile Function, que sustenta la hipótesis de que el dolor orgásmico se relaciona con espasmos musculares del cuello de la vejiga o el piso pélvico.[49]

Climacturia

La incontinencia urinaria durante el orgasmo (climacturia) es otro fenómeno que puede tener un efecto negativo en la satisfacción con la actividad sexual en los hombres tras la PR y en sus parejas. Un grupo de investigadores informó que se presentó climacturia en 20% de los pacientes luego de una PR y que esta no tuvo relación con el tipo de prostatectomía llevada a cabo (abierta o laparoscópica).[50] Otro grupo informó una prevalencia más alta (45%) de climacturia después de la PR.[51] En 68% de los casos notificados, la climacturia se presentó con muy poca frecuencia o solo en contadas ocasiones, mientras que en 21% de los casos se presentó la mayoría o todas las veces. Las fugas urinarias fueron solo de unas pocas gotas en 58% de los pacientes, pero 16% notificó una fuga de más de una onza. En 52% de los pacientes, no se presentaron molestias o fueron mínimas y en 48%, significativas.

No hay un tratamiento eficaz para restablecer la naturaleza del orgasmo preoperatorio. La disorgasmia se puede tratar sintomáticamente con α bloqueadores y la climacturia se puede tratar de forma conductual (restricción de la ingesta de líquidos y vaciamiento de la vejiga antes de la actividad sexual) o de forma mecánica (con un anillo constrictor de goma o condones, si la cantidad de fuga es pequeña).

Alteraciones de la longitud del pene

En un estudio, se encontró una disminución importante de todas las dimensiones del pene después de la PR: disminución de la longitud del pene de 8 y 9%, y disminución del volumen de 19 a 22% en la fase flácida o erecta, respectivamente.[52] El mayor cambio sustancial se presentó en los primeros 4 y 8 meses después de la cirugía. En 71% de los hombres, se pudo medir la disminución de la longitud del pene después de la PR, la cual fue mayor de 1 cm en 48% de los pacientes a los tres meses después de la cirugía.[53] En otro estudio se obtuvieron resultados similares; 68% de los pacientes presentó una disminución de la longitud del pene, de los cuales 19% presentó una disminución de más de 15%.[54] Se ha mostrado que la disminución de la longitud del pene está independientemente relacionada con el estado de preservación del nervio y con los resultados de la función eréctil posoperatoria.

Cambios fibróticos y anatómicos

En comparaciones de biopsias de pene preoperatorias y posoperatorias a los 2 y 12 meses, se observaron cambios fibróticos anatómicos que mostraron una disminución importante del contenido de fibras elásticas y fibras de músculo liso, y un aumento del contenido de colágeno. Se piensa que la ausencia crónica de actividad eréctil lleva a un estado de hipoxia cavernosa, tensión de oxígeno baja, lo cual favorece la segregación de citocinas fibrogénicas, como el factor de crecimiento transformante β 1 (TGF-β 1), mientras que, durante la erección el músculo liso corporal está oxigenado. Esto produce la segregación de prostanoides endógenos (prostaglandina E1) la cual, a su vez, inhibe la producción de citocinas fibrogénicas.

Alteraciones fisiológicas y funcionales

Además de los cambios anatómicos, también hay alteraciones fisiológicas y funcionales. Es bien sabido que, aún en manos de un cirujano experimentado, la cirugía conservadora del nervio puede ocasionar cierto grado de lesión nerviosa en los nervios cavernosos. La hiperinervación simpática (llamada por algunos brote competitivo) se refiere al concepto de que cuando se lesionan los nervios autónomos, las fibras simpáticas tienen una propensión biológica a recuperarse de la lesión y regenerarse más rápido, lo cual genera un tono simpático no antagónico en el órgano en cuestión. Luego de una lesión del nervio cavernoso, este fenómeno produce un estado hipertónico del pene. Cualquier factor que cause una reducción de la segregación de óxido nítrico o un aumento del tono simpático, como la lesión nerviosa luego de una PR, puede conllevar a una disminución de la relajación o distención del músculo liso corporal y dar lugar a un acortamiento.

Independientemente del mecanismo exacto de la alteración del tamaño del pene, el mecanismo subyacente común de la reducción de la longitud del pene y la disfunción eréctil a largo plazo puede consistir en cambios estructurales a causa de una combinación de lesión neural (denervación relacionada que produce degeneración del músculo liso y deposición del colágeno inducido por la hipoxia cavernosa).

Los cambios en la longitud del pene se pueden dividir entre tempranos y tardíos:

  • Cambios tempranos. Los cambios tempranos se presentan como respuesta a las lesiones neurales durante la PR. Los nervios cavernosos se degeneran y, en la fase temprana, cuando la función de los nervios simpáticos está en ascenso, el pene se contrae. Dado que el músculo liso del pene es altamente contráctil en respuesta al tono adrenérgico, esto produce lo que los pacientes llaman con frecuencia "meterse adentro del cuerpo". Este estado hipertónico es más pronunciado durante los primeros 3 a 6 meses después de la cirugía. Un escenario clínico que lo respalda es el del hombre circunciso cuyo pene, inmediatamente después de la cirugía, parece con circuncisión incompleta o sin esta.

  • Cambios estructurales tardíos. Los cambios estructurales tardíos son más desalentadores para los pacientes y son producidos por alteraciones estructurales en el músculo liso corporal verdaderamente irreversibles. Lo más probable es que estos cambios estructurales provengan de una combinación de factores (como se describió más arriba). La diferencia entre estos cambios y un aumento temprano del tono se observa en la reducción o ausencia de estiramiento del pene en el grupo con alteraciones permanentes en el músculo liso. Es fácil observar cómo estas alteraciones afectan no solo la longitud, sino también la circunferencia.

Cáncer de testículo

Los hombres diagnosticados con cáncer de testículo encuentran los cambios de la función sexual particularmente preocupantes. Sin embargo, aunque limitados, hay datos publicados que describen como alentadora la función sexual a largo plazo después de una orquiectomía. En un estudio holandés, se informó de una disminución de la función sexual, incluso del deseo, durante los primeros tres meses posteriores a la cirugía; la función mejoró más allá del punto de partida a los 12 meses.[55] En este estudio, la soltería fue el principal factor pronóstico de un peor funcionamiento sexual o de una menor satisfacción con el desempeño en todos los momentos. El tipo de tratamiento (orquiectomía sola vs. orquiectomía más quimioterapia o radioterapia) no tuvo efecto en la función sexual. La depresión fue un factor pronóstico en el punto de partida y a los 3 meses, pero no a los 12 meses.[55]

En un estudio francés de casos y controles, se evaluaron los resultados sexuales de 106 hombres sin enfermedad a los 5 años después del diagnóstico de cáncer de testículo.[56] El grupo de control se ajustó por edad y ubicación geográfica. Tanto los sobrevivientes de cáncer de testículo como los controles tuvieron tasas iguales de matrimonio, divorcio y separación. Sin embargo, hubo una diferencia significativa entre los sobrevivientes y los controles en relación con el placer sexual, el deseo (P = 0,04), la esterilidad (P < 0,001) y la disfunción eréctil (P = 0,05). No hubo diferencia en la pérdida de la actividad sexual y la reducción del coito entre los grupos.[56]

De modo similar, en un estudio noruego de más de 1.000 hombres con antecedentes de cáncer de testículo (diagnosticados y tratados previamente entre los 4 y 18 años), se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el Brief Male Sexual Function Inventory en las áreas de erección, eyaculación y deseo, tanto en los jóvenes (entre 20 y 39 años) como en los mayores (entre 40 y 59 años) en comparación con hombres de edades similares en la población general.[57] Sin embargo, por el contrario, los autores informaron que estas diferencias estadísticamente significativas fueron pequeñas y sin importancia clínica. Los hombres que recibieron quimioterapia además de disección ganglionar retroperineal manifestaron mayores problemas con la eyaculación, pero ningún problema en otros ámbitos de la sexualidad. Al igual que en el estudio holandés descrito anteriormente, la soltería resultó ser la variable más importante con respecto a los problemas sexuales. Además, el aumento en la edad se relacionó con peores puntajes sexuales en este estudio.[57]

En resumen, los datos indican que aunque los hombres con cáncer de testículo pueden manifestar una mayor cantidad de problemas con algunos aspectos de la función sexual, los cambios negativos son, por lo general, de corto plazo; la función y la actividad a largo plazo son comparables con la función y actividad de la población general.

Otros tumores pélvicos

Los abordajes quirúrgicos que tienden a conservar el nervio parecen ayudar a la recuperación de la erección, al menos en cierto grado, después de una cistectomía radical [58,59] y una cirugía colorrectal.[59,60] Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para neoplasias malignas pélvicas diferentes al cáncer de próstata no se han investigado lo suficiente, se pueden esperar resultados semejantes a los observados después del tratamiento del cáncer de próstata cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

Las cirugías pélvicas en las mujeres incluyen histerectomía/ooforectomía, cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal, y suelen implicar la extracción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. En estudios previos, se indicó que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[61,62] sin embargo, en un estudio prospectivo más reciente de mujeres con carcinoma de cuello uterino en estadio temprano que se sometieron a histerectomía radical comparadas con mujeres en el grupo de control, se informó de problemas orgásmicos graves y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción del tamaño vaginal durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía. En los primeros 2 años posteriores a la cirugía, las mujeres manifestaron falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[63]

La cistectomía radical para el cáncer de vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre vaginal, como resultado de la resección completa de la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden retomar el coito sin dolor, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales.[64] Es posible que la conservación del tejido vaginal reduzca algunos de estos problemas. Se ha observado una disminución de la morbilidad al conservar el tejido vulvar con una vulvectomía parcial versus una vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido un buen factor pronóstico de la satisfacción sexual posoperatoria.[65] Más bien, es la calidad de la relación de la mujer con su pareja la que se correlaciona con la función sexual.[66] Las mujeres que se someten a una resección abdominoperineal también pueden sentir dolor durante el coito, relacionado con la pérdida de amortiguamiento a causa de la extirpación de la pared vaginal posterior. Además, las adherencias o cicatrices pélvicas pueden contribuir a la dispareunia después de una resección anterior o posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recidivantes en las mujeres (exenteración pélvica) implica la extirpación total o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultados estéticos en algunas pacientes.[67]

Factores secundarios a la quimioterapia sistémica relacionados con el tratamiento

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en los hombres como en las mujeres. Los siguientes son los efectos secundarios comunes que se presentan después de la quimioterapia:

  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Diarrea.
  • Estreñimiento.
  • Mucositis.
  • Variación de peso (aumento o pérdida).
  • Alteración del gusto y el olfato.

Estos síntomas suelen hacer que las personas se sientan asexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y angustiosos relacionado con los cambios en la imagen corporal.[68] La pérdida de vello púbico también puede ser particularmente incómoda y, a su vez, fomenta sentimientos de asexualidad.

En las mujeres, los fármacos citotóxicos se relacionan con los siguientes aspectos:[3,69-71]

  • Sequedad vaginal.
  • Dispareunia.
  • Capacidad reducida de alcanzar el orgasmo.
  • Mayor riesgo de cáncer de ovario en las mujeres mayores.

La insuficiencia ovárica prematura secundaria a la quimioterapia o la radioterapia conlleva la aparición repentina de síntomas menopáusicos; las mujeres que presentan pérdida repentina de estrógeno de los ovarios tienen una serie de cambios sexuales relacionados. Los siguientes son los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno:[72]

  • Atrofia vaginal.
  • Adelgazamiento de los tejidos vulvares y vaginales.
  • Pérdida de la elasticidad tisular.
  • Disminución de la lubricación vaginal.
  • Sofocos.
  • Infecciones urinarias más frecuentes.
  • Cambios bruscos de ánimo.
  • Fatiga.
  • Irritabilidad.

Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, los síntomas menopáusicos producidos por la terapia contribuyen a una percepción más precaria de su salud y su calidad de vida.[72]

Se realizó un estudio con 558 mujeres de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer de mama primario y la supervivencia. Estas recibieron tratamiento con cirugía (mastectomía o lumpectomía) con quimioterapia o sin esta; entre los resultados de salud examinados, se incluyeron la función física, emocional y sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. La función sexual fue más precaria en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previa (es decir, mastectomía o lumpectomía). Es probable que estos problemas de función sexual se relacionaran con problemas de lubricación vaginal y cambios en el estado menopáusico; ambos problemas son más comunes en aquellas que reciben quimioterapia.[73] A menudo, no se recomienda la terapia de sustitución hormonal a las mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento debido al riesgo de recidiva del cáncer de mama.[74]

Sin embargo, en las mujeres con neoplasias malignas de otros tipos, la terapia de sustitución de estrógeno puede, casi siempre, revertir muchos de los problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica pueden conversar con las mujeres acerca de los riesgos y los beneficios de la terapia de sustitución hormonal al tener en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual y, en especial, en la fase de excitación de la respuesta sexual, con frecuencia, no se comunican a las mujeres, a quienes se les hace difícil comprender estos cambios de su respuesta sexual. Las mujeres con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) después del trasplante de médula ósea pueden presentar constricciones y adherencias vaginales que interfieren con el coito.[75]

En los hombres, muy pocas veces los fármacos quimioterapéuticos desempeñan una función obvia en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden dañar los nervios, pero muy pocos informes indican pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea que, a menudo, se relaciona con la neuropatía autónoma o con EICH.[76,77] A veces, la quimioterapia sistémica en los hombres interfiere con la producción de testosterona en los testículos.[78] En el caso de los hombres con lesiones en los testículos a causa de la quimioterapia, puede ser necesario sustituir la testosterona para restaurar la función sexual.[3] Con menos frecuencia, se ha observado que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, aparentemente, a causa del daño de los nervios autónomos implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga.[79]

Factores secundarios a la radiación relacionados con el tratamiento

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como fatiga, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica, en especial, suele irritar el revestimiento intestinal y puede producir diarrea. Es probable que la fatiga y el cambio en los hábitos intestinales relacionados con la radiación contribuyan a la pérdida de la libido y a la reducción de la actividad sexual que manifiestan tanto hombres como mujeres.

Para las mujeres la irradiación pélvica causa también cambios vaginales. Tanto la RHE como los implantes dañan el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y fibrosis vascular. Estos factores pueden producir lo siguiente:[80,81]

  • Disfunción sexual a largo plazo.
  • Exámenes pélvicos dolorosos.
  • Dispareunia.
  • Posible toxicidad gonadal.
  • Esterilidad.
  • Embarazos de sobrevivientes con bebés de bajo peso al nacer.

En un estudio prospectivo longitudinal de la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia para el cáncer cervical, se encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos en los dos 2 años posteriores a la radioterapia en los que se le dio seguimiento a las mujeres:[82]

  • 85% tuvo poco o ningún interés sexual.
  • 35% presentó carencia de lubricación de moderada a intensa.
  • 55% presentó disfunción de ligera a intensa.
  • 30% presentó insatisfacción con su vida sexual.

Las mujeres que reciben radiación deben recibir capacitación sobre el uso de dilatadores vaginales.

El riesgo vascular puede ser temporal o permanente.[83] En los hombres con cáncer de recto, la radiación pélvica se relaciona con dificultades para lograr o mantener una erección.[84,85] Todavía se desconoce la etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia,[13] pero es probable que se relacione con daño arterial en el pene, que limita el flujo sanguíneo necesario para que se logre una erección.[39] Entre las etiologías propuestas se incluyen la lesión del nervio pudendo o simpático, la oclusión vascular de las arterias del pene y las concentraciones reducidas de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son graduales y se presentan de 6 meses a 1 año después de la radiación en la medida en que surge la fibrosis.

Hay mayor riesgo de morbilidad sexual en los hombres que ya tenían una calidad afectada de las erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Los siguientes son otros factores de riesgo que contribuyen a mayores probabilidades de morbilidad sexual:[86]

  • Tabaquismo.
  • Antecedentes de enfermedad cardiaca.
  • Hipertensión.
  • Potencia antes del tratamiento.
  • Diabetes.
Factores secundarios a la terapia hormonal relacionados con el tratamiento

La terapia hormonal para el cáncer de próstata implica reducir los andrógenos circulantes, de manera que estén tan cerca de cero como sea posible. Dado que los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, alrededor de 80% de los hombres dan cuenta de una profunda reducción del interés sexual, que suele estar acompañada de disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo.[87-90] Sin embargo, a veces los hombres más jóvenes pueden continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer de próstata asintomático pero avanzado mediante la exploración del antígeno prostático específico (APE), se ha prestado mayor atención a la prevención de algunos aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. En algunos centros se han probado los siguientes procedimientos:

  • Aplazamiento de la terapia hormonal hasta la aparición de los síntomas.[91]
  • Administración intermitente de terapia hormonal según se necesite para suprimir el APE.[92]
  • Combinación de finasterida y un bloqueador del receptor de andrógeno en lugar de los tratamientos hormonales que eliminan por completo la producción de andrógeno.[93]

Sin embargo, todavía no está claro si los hombres que prueban estos regímenes de tratamiento modificados arriesgan la duración de su supervivencia.

Tamoxifeno

El tamoxifeno para el cáncer de mama, descrito como antiestrogénico, actúa, de hecho, como un estrógeno leve en el aparato genital.[94] Hay informes anecdóticos sobre la relación de este medicamento con sequedad vaginal y lubricación vaginal excesiva, dolor, y reducción ocasional del deseo sexual y retraso para alcanzar el orgasmo.[95,96]

El tratamiento adyuvante con tamoxifeno puede aumentar en aproximadamente 10% la tasa de sofocos, sudores nocturnos y flujo vaginal en las mujeres mayores de 45 años. Asimismo, aunque las tasas de actividad sexual con la pareja no disminuyeron, las mujeres que tomaban tamoxifeno notificaron tasas algo elevadas de dificultad para alcanzar la excitación sexual y el orgasmo.[96,97]

Los resultados de los pocos estudios para examinar la función sexual real de las mujeres mientras toman tamoxifeno no son definitivos ni se comparan fácilmente, porque cada estudio utilizó medidas y análisis estadísticos diferentes. En un estudio, no se encontró ninguna diferencia entre los problemas sexuales manifestados por las mujeres que tomaban tamoxifeno y los de aquellas que no recibieron ninguna terapia sistémica, al ajustarlas por edad.[6] De manera similar, en otro estudio se encontró que el tamoxifeno no tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual con una medida diferente y al examinar el efecto solo en las mujeres de 50 años o más.[74] En un tercer estudio, se encontró que el tamoxifeno no contribuía por sí solo de manera significativa al pronóstico de su efecto en la sexualidad.[98]

No obstante, los resultados de un estudio con un tamaño limitado de muestra de mujeres que tomaron tamoxifeno indican un efecto diferencial del estrógeno por edad, de tal forma, que dicho efecto del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales en 34 de las 49 participantes y fue más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). En este estudio se formula la posibilidad de que el tamoxifeno tenga efectos antagonistas vaginales en las mujeres más jóvenes y efectos agonistas estrogénicos en las mujeres posmenopáusicas.[99] Todavía se justifica realizar un estudio prospectivo del funcionamiento sexual con evaluación del estado fisiológico (por ejemplo, mucosa vaginal y concentraciones hormonales) antes y después de la introducción de la terapia sistémica. Todavía no se comprende claramente el efecto del tamoxifeno en la sexualidad y el estado de ánimo.

Factores psicológicos

La pérdida de interés en el sexo suele ser consecuencia de factores psicológicos.

Creencias erróneas: no es infrecuente para hombres y mujeres creer, aunque de manera errónea, que la vida sexual previa, una relación extramatrimonial, una enfermedad venérea o un aborto sea la causa del cáncer. Algunos creen, de nuevo de forma errónea, que la actividad sexual puede causar una recidiva del tumor. Esta creencia errónea es común, sobre todo, en individuos con una neoplasia maligna en el área pélvica o genital. Es posible que estos individuos necesiten una confirmación reiterada de que el cáncer no se trasmite por contacto sexual. A menudo, las mujeres con carcinoma de células escamosas del cuello uterino leen o escuchan que este cáncer tiene relación con el virus del papiloma humano que se trasmite sexualmente.[100] La culpa por la actividad sexual del pasado o la preocupación sobre los posibles perjuicios a la pareja son problemas que se deben tratar con estos pacientes. El proveedor de atención de la salud puede aclarar que es el virus y no el cáncer el que se puede trasmitir por contacto sexual.

Depresión: la pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15 a 25% más prevalente en los pacientes con cáncer que en la población saludable;[101] por lo tanto, una evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda evaluación de la disfunción sexual. Algunas veces, las personas se presentan con quejas de disfunción sexual y se sienten menos estigmatizadas por tener un problema médico físico, que si reconocieran que están deprimidas. El tratamiento de la depresión puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Al tomar decisiones clínicas, se debe prestar atención a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión).

Imagen corporal: los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en algunos sobrevivientes de cáncer, pero el efecto de los tratamientos desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, ha sido exagerado. Por ejemplo, la conservación de la mama puede hacer que las mujeres se consideren más atractivas físicamente, en comparación con las mujeres que se someten a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran diferencias ni en la actividad ni en la satisfacción sexual. Por otra parte, es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la quimioterapia para el cáncer de mama como factor para que una mujer se sienta atractiva.[102] Una ostomía para eliminar la materia fecal o la orina también puede afectar la percepción del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado ciertas estrategias para superar estos problemas.[103]

En un estudio se intentó explorar las relaciones entre varios factores importantes que pueden afectar la función sexual en 175 mujeres con cáncer ginecológico.[104] Estos factores son los siguientes:

  • Imagen corporal.
  • Estado de ánimo.
  • Cambios vaginales.
  • Fatiga.
  • Funcionamiento sexual de la pareja.
  • Síntomas físicos.
  • Información demográfica general, como la situación socioeconómica.

Después de controlar los factores sociodemográficos, los autores llegaron a la conclusión de que los síntomas físicos y el estado de salud, el desempeño de la pareja, y la propia imagen sexual (llamada autoesquema sexual) contribuyeron significativamente al comportamiento sexual, la capacidad de respuesta y la satisfacción. De hecho, los autores encontraron que el autoesquema sexual sirvió como amortiguador entre la falta de satisfacción sexual y el estado de ánimo (es decir, las mujeres con una autoimagen sexual más positiva tuvieron menos síntomas depresivos cuando su satisfacción sexual fue precaria). Por consiguiente, las intervenciones enfocadas en las representaciones cognitivas pueden mejorar los resultados en relación con la salud y el funcionamiento sexual.[104]

La tensión que causa recibir un diagnóstico de cáncer y someterse a terapia continua puede exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede afectar la relación sexual. Los hombres o las mujeres cuya relación no goza de la estabilidad de un compromiso también tienen que afrontar el posible trauma de ser rechazado por un nuevo compañero al enterarse de sus antecedentes de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo a ser rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede desempeñar una función en que el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el autoesquema sexual, (es decir, si la persona ve su propia sexualidad de una forma positiva). Las mujeres con autoesquemas sexuales negativos tienen menos probabilidades de retomar las relaciones sexuales o de tener una buena función sexual después del tratamiento del cáncer ginecológico.[105] Uno de los factores más importantes para la adaptación después del cáncer es la percepción de la propia sexualidad antes del cáncer. Sin embargo, esto no significa que esta no sea una oportunidad adecuada de ayudar a la persona a explorar tales sentimientos.

Sobrevivientes de cáncer infantil

En tres instituciones de los Estados Unidos ubicadas en el sur de California y la región del medio oeste, se llevó a cabo una encuesta trasversal con 599 sobrevivientes de cáncer infantil.[106] Los siguientes fueron los tipos de cáncer:

  • Leucemia (38%).
  • Linfoma de Hodgkin/no Hodgkin (25%).
  • Tumor del sistema nervioso central o del cerebro (13%).
  • Tumores sólidos y de tejido blando (12%).
  • Tumor de Wilms (4%).

Los participantes tenían que tener 21 años o menos en el momento del diagnóstico y tenían que tener de 18 a 39 años en el momento del estudio. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 11 años y la media de años después del diagnóstico fue de 16. La media de edad de la muestra fue de 27 años. En general, 52% de las mujeres y 32% de los hombres informaron tener ciertos problemas en el funcionamiento sexual, de los que 43% mencionaron por lo menos un síntoma específico. 8,5% de los hombres informó que las erecciones tenían algo o mucho que ver con este problema. 17% de las mujeres y 7% de los hombres informaron que su capacidad de excitación sexual tenía algo o mucho que ver con este problema. 19% de las mujeres y 10% de los hombres manifestaron falta de interés. Las comorbilidades físicas y emocionales tuvieron una relación más estrecha con los problemas del funcionamiento sexual.

En las mujeres, los factores pronósticos de los problemas sexuales eran estar casadas y presentar problemas de salud; en los hombres, los ingresos bajos y los problemas de salud fueron factores importantes.[106] Si bien más mujeres dieron cuenta de síntomas sexuales, los hombres presentaron mayor aflicción. Entre las limitaciones de este estudio, se encuentran su diseño trasversal, sujeto a sesgos de selección y respuesta. Los resultados de este estudio no pueden vincular directamente las secuelas de carácter sexual a un diagnóstico o a un tratamiento de cáncer. Sin embargo, en los hombres en particular, el alcance de la disfunción sexual manifestada, no se observa, por lo general, en una cohorte tan joven.

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