Evaluación de la función sexual de las personas con cáncer

Factores generales que afectan el funcionamiento sexual que deben sopesarse durante la evaluación
        Estado sexual actual
        Funcionamiento sexual premórbido
Aspectos psicosociales de la sexualidad
        Estado de la relación
        Estado psicológico
Aspectos médicos de la sexualidad

No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante las etapas de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se están tomando decisiones terapéuticas, los proveedores deben ofrecer educación e información al paciente, preferiblemente con el compañero de éste presente, respecto a los riesgos conocidos de morbilidad sexual relacionada con el tratamiento anticanceroso. Los oncólogos pueden ayudar al paciente y a su compañero haciendo preguntas específicas de interpretación abierta para validar la importancia de la salud sexual, ofreciendo así un ambiente en el que el paciente o la pareja se sienten alentados y seguros al expresar sus preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a la manera sutil en que la función sexual afecta la autoimagen del hombre y su identidad sexual.[1] Los proveedores deben examinar sus propios pensamientos y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando los proveedores no se sienten cómodos abordando temas de sexualidad, no deben echar de lado ni descartar las preocupaciones de sus pacientes. Debe ofrecerse información sobre otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran conversar de su salud sexual, los proveedores deben ofrecer al menos la opción, observando que la sexualidad es un tema apropiado para la conversación durante visitas futuras.

La función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida y los profesionales de la salud pueden tomar la visita de seguimiento oncológico como una oportunidad clave para evaluar si el paciente de cáncer está confrontando problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo llevara a cabo una evaluación sexual, las restricciones impuestas por el tiempo y el hecho de que el galeno carezca de adiestramiento para discutir asuntos sexuales o que se sienta incómodo tratando ese tema suelen interferir con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento contra el cáncer consulta con su médico de cabecera para la visita de seguimiento rutinario en vez de consultar al especialista en oncología. Por lo menos en el ambiente oncológico puede resultar útil designar a un integrante del equipo como, por ejemplo, a una enfermera oncológica o a una trabajadora social y capacitarlo como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional puede ser responsable por preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados con la calidad de vida, incluso relaciones y sexualidad. La evaluación sexual mínima puede consistir en hacer la pregunta siguiente: “Muchos sobrevivientes de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a la sexualidad?” Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con información tranquilizadora o consejos, pero el equipo oncológico debe también crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cáncer con cuestiones sexuales. Esta red debe incluir a profesionales en salud mental adiestrados en terapia sexual, ginecólogos familiares con la preocupación de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitución hormonal o a la dispareunia, urólogos especializados en tratar la disfunción sexual masculina y especialistas en esterilidad que pueden tratar a los pacientes más jóvenes que estén interesados en tener hijos.

La literatura médica contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación sexual,[2] muchos de ellos específicamente para los pacientes de cáncer.[2-5] El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los problemas sexuales en individuos saludables y enfermos, concentrándose en la queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, la familia y los antecedentes psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico, con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (grado de permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva),[8] es otro modelo de evaluación e intervención utilizado con regularidad como marco para la rehabilitación sexual en el cuidado oncológico y la enfermedad médica.[5,9-12]

Una vez se identifica un posible problema sexual, el instrumento más importante de evaluación para el profesional de salud especializado en oncología es una entrevista clínica con un hombre o mujer en particular o con una pareja.[13] La breve lista que aparece a continuación de los factores que se sabe que repercuten en el funcionamiento sexual actual debe incluirse en una evaluación; las preocupaciones sexuales específicas del paciente o sus necesidades en el momento dictan la manera de abordar la conversación y su contenido.

Al estimar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación consiste en aclarar la naturaleza del problema individual o de la queja. Debe abordarse una variedad de aspectos de la función sexual actual, incluso la frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos; la facilidad con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual; energía para la actividad sexual; y los signos de excitación fisiológica, como la capacidad de alcanzar y mantener una erección firme para el hombre, y expansión y lubricación vaginal para la mujer. La capacidad de llegar a un orgasmo es otra medida importante de la función sexual. Es útil preguntar qué tipo de estimulo sexual puede provocar un orgasmo (o sea, autoestímulo, uso de un vibrador o masaje de ducha, caricias del compañero, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la región genital que acompañe a la actividad sexual debe describirse en detalle: “¿Dónde siente el dolor? ¿Cómo se siente el dolor? ¿Qué tipos de actividades sexuales lo provocan? ¿Pasa esto siempre? ¿Cuánto tiempo dura?” Cuando este tipo de indagación pone de manifiesto un problema sexual, el entrevistador debe preguntar cuándo comenzó el problema, especialmente si el problema comenzó alrededor del momento en que se hizo un diagnóstico de cáncer o un tratamiento particular contra el cáncer. Como muchas personas que tienen cáncer toman medicamentos recetados que pueden interferir con la función sexual, como antihipertensivos, antidepresivos, o medicamentos psicotrópicos, el encuestador debe investigar si se recetó un nuevo medicamento o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.

El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de una persona, sus preferencias y experiencias son esenciales para la evaluación del estado sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el tratamiento, el interés en el funcionamiento sexual, la satisfacción y la importancia de la relación, todos influyen en la posible angustia del paciente en relación con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos del tratamiento.[14] Los médicos deben tener cuidado de no asumir nada respecto a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión sexual.

El paciente puede tener o no compañero en el momento del diagnóstico. Ni el médico ni el paciente deben tomar la sexualidad con menos seriedad si no existe una pareja. Para el paciente con compañero, el médico debe tener en cuenta la duración, calidad y estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además, como muchos pacientes temen ser rechazados o abandonados, el médico debe indagar sobre la respuesta del compañero a la enfermedad y sobre las preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en el compañero.[15-17] Los compañeros comparten muchas reacciones como pacientes ya que sus preocupaciones más importantes suelen relacionarse con la pérdida y el temor a la muerte. Debe pensarse que la salud física, sexual y emocional del compañero está relacionada a su estado sexual actual y previo en una evaluación completa. El médico debe reconocer que la mayoría de las parejas tienen dificultad para hablar de preferencias, preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales y que los problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay enfermedad o amenaza la muerte.

El espectro afectivo durante el tratamiento de cáncer fluctúa desde incredulidad hasta depresión clínica y, típicamente, cambia con el tiempo. La ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas comunes entre los pacientes con cáncer en ambos se ha observado sus efectos nocivos en el funcionamiento sexual.[3-5,18,19] El médico debe estar consciente del estado mental actual y de cualquier antecedente de depresión u otro trastorno psiquiátrico, psicoterapia previa, tratamiento con medicación psicotrópica y hospitalizaciones. El uso actual de medicaciones psicotrópicas debe también revisarse con respecto a sus efectos en la función sexual. El tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que repercuten desfavorablemente en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,20] Es común que los pacientes tengan dificultad viéndose a sí mismos con atractivo sexual durante el tratamiento y después de él. Es importante identificar las alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y rehabilitación. Con frecuencia el desempeño social de la pareja cambia durante el tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima pueden verse amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación del compañero en la atención física del paciente suele tener una repercusión negativa en el sentimiento de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de fungir otros o nuevos papeles domésticos, y pueden tener toda una serie de factores de tensión económica y de vida relacionados con el tratamiento.[4]

Para ilustrar de mejor forma la relación entre la salud sexual y la salud sicológica, se examinaron numerosas medidas sexuales, físicas y sicológicas en un estudio cruzado con 186 mujeres pareadas con cánceres ginecológicos.[21] Entre los diagnósticos se encontraban cánceres del endometrio, ovario y peritoneo, del cuello uterino y de la vulva. La mayoría de la mujeres tenían cáncer entre el estadio I al estadio III y eran blancas, con educación universitaria y casadas. Su mediana de edad era de 55 años. La morbilidad sexual se definió como un puntaje que resumía los siguientes factores:

• Apariencia/deseo (siete puntos).
• Satisfacción/actividad (seis puntos).
• Excitación (siete puntos).
• Lubricación (cuatro puntos).
• Dolor (cuatro puntos).

La morbilidad sexual fue moderada y correlacionada de forma significativa con la depresión (r = 0,34) y la tensión traumática r = 0,30). También fue moderadamente baja en correlación con la imagen corporal (r = 0,25); y con ambos componentes del Medical Outcomes Study—Short Form 12: salud física (interferencia de actividad/salud general,r = 0,34) (calma/descorazonamiento, energía, problemas emocionales,r = 0,25). La morbilidad sexual fue de moderada a fuerte y correlacionada de forma significativa con la fatiga (r = 0,44). La morbilidad sexual también contribuyó de forma única y significativa a la depresión siendo responsable del 48% de la variante; tensión debido a tensión por cambio corporal, 26% de la variante; y en cuanto a la calidad de vida sicológica, 31% de la variante. Los autores concluyeron que abordar la morbilidad sexual podría mejorar la salud sicológica.[21]

El médico debe asegurarse de los antecedentes médicos, haciendo énfasis especialmente en otras enfermedades médicas simultáneas para las cuales el paciente recibe tratamiento. La morbilidad coincidente contribuye al riesgo de padecer de disfunción sexual y a la reducción adicional del funcionamiento social, salud mental y percepciones de salud. Se sabe que las enfermedades médicas que afectan los sistemas endocrino, vascular y nervioso tienen un posible efecto perjudicial en el ciclo de respuesta sexual.[13,22,23] La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la esclerosis múltiple y muchos otros trastornos inciden en la función sexual, especialmente en la calidad de las erecciones del hombre. Hay dos libros de texto que revisan extensamente la repercusión de enfermedades crónicas y la discapacidad en la función sexual.[13,23] Además, con el creciente cúmulo de pruebas científicas que demuestran la gravedad y la cronicidad del cansancio en los supervivientes de cáncer, la coexistencia de cansancio relacionado con el cáncer puede ser una barrera importante. En un estudio transversal descriptivo, el cansancio se correlacionó de manera significativa y moderada con todas las medidas de funcionamiento sexual y de satisfacción en 175 mujeres con cáncer ginecológico.[24] Por lo tanto, es importante evaluar y abordar el cansancio relacionado con el cáncer, aún en los supervivientes a largo plazo.

Los factores relacionados con el estilo de vida, entre ellos el fumar y el consumo abundante de alcohol, también son factores de riesgo de morbilidad sexual. En los hombres, fumar cigarrillos puede ocasionar vasoconstricción y escape venoso en el pene.[22] En grandes cantidades, el alcohol es un hipnótico sedante fuerte que produce reducción de la libido y disfunción eréctil temporal.[22]

El tratamiento farmacológico para el cáncer y las enfermedades crónicas en general, suele ser necesario y constituye un elemento integral del mantenimiento de la salud. Algunos tratamientos farmacológicos, no obstante, pueden tener efectos perjudiciales directos o indirectos en la función sexual por medio de múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Los medicamentos farmacológicos que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. Hay una serie de recursos que facilitan un tratamiento más detallado de los mecanismos que causan cambios en la función sexual relacionada con estos fármacos e incluyen la enumeración de medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función sexual.[4,25-27]

Los cuestionarios breves que miden la disfunción sexual pueden resultar bastantes útiles, especialmente cuando se está explorando grupos grandes de pacientes de cáncer en relación con la disfunción sexual, o cuando se están llevando a cabo investigaciones sobre la sexualidad como un aspecto de la calidad de vida. El International Index of Erectile Function (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función sexual y de la satisfacción sexual en el hombre.[28,29] Los problemas sexuales se pueden identificar con una escala aún más breve de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM), que es una escala validada de autoinforme que puede utilizarse para identificar la disfunción eréctil en entornos clínicos variados.[29] Para las mujeres, hay varias mediciones breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el desempeño sexual y la satisfacción: el Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W, 22 puntos), el Sex History Form (SHF, 46 puntos), los cambios en el Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ, 35 puntos), el Derogatis Interview for Sexual Functioning (DISF/DISF-SR, 25 puntos), el Female Sexual Function Index (FSFI, 19 puntos), y el Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS, 28 puntos).[13,30,31] Estas escalas varían en su confiabilidad, validez, el método de alcanzarlas (o sea, tasas de pacientes frente a médicos; estructurado frente a no estructurado) tipo y número de síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar cambios con precisión a lo largo del tiempo, hay que obtener evaluación sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de seguimiento de la función y la satisfacción sexual.

Además de las medidas de la sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por el paciente, hay algunas evaluaciones médicas disponibles de la suficiencia de una respuesta fisiológica.[32] Para el hombre, entre las evaluaciones más útiles se encuentra el Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que mide la suficiencia de las erecciones nocturnas; los estudios ecográficos del pene para documentar la hemodinámica de la erección y los ensayos hormonales. En la mujer, el uso de un índice de maduración vaginal para medir la estrogenización, el reconocimiento pélvico minucioso para identificar las fuentes del dolor que acompaña a la actividad sexual, y los ensayos hormonales son las evaluaciones más comunes. Se han estudiado otras medidas más sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero estos no han obtenido aceptación general.

Una revisión de la literatura médica subraya la necesidad de realizar estudios con un seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de mayor tamaño. Especialmente los asuntos relacionados con la recuperación sexual de la mujer han recibido muy poca atención e investigación clínicas.

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