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Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®)

  • Actualizado: 8 de octubre de 2013

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Evaluación de la función sexual de las personas con cáncer

Factores generales que afectan el funcionamiento sexual y que se examinan durante la evaluación
        Estado sexual actual
        Funcionamiento sexual premórbido
Aspectos psicosociales de la sexualidad
        Estado de la relación
        Estado psicológico
Aspectos médicos de la sexualidad
        Preguntas y escalas autonotificadas
        Pruebas médicas

No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante los estadios de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se toman decisiones terapéuticas, los proveedores pueden ofrecer educación e información a los pacientes, preferiblemente con la pareja presente, respecto a los riesgos conocidos de morbilidad sexual relacionada con el tratamiento del cáncer. Los profesionales en oncología ayudan a los pacientes y sus parejas al hacer preguntas abiertas específicas para validar la importancia de las preocupaciones relacionadas con la salud sexual; de esta forma, crean un ambiente en el que el paciente y la pareja se sienten alentados y seguros para expresar sus preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a las formas sutiles en que la función sexual afecta la autoimagen y la identidad masculinas.[1]

Es posible que los proveedores quieran reflexionar sobre sus propias opiniones y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando estos no se sienten cómodos para abordar temas de sexualidad, pueden ofrecer derivaciones a otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran hablar sobre su salud sexual, los proveedores pueden ofrecer la opción al mencionar que la sexualidad es un tema apropiado de conversación durante las siguientes visitas.

Dado que la función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida, las visitas de seguimiento de oncología son una oportunidad clave para que los proveedores de atención de la salud evalúen si el paciente de cáncer confronta problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo realizara la evaluación sexual, las restricciones de tiempo, la falta de capacitación o la incomodidad para discutir asuntos sexuales suelen interferir con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento del cáncer continúa con visitas de seguimiento de rutina a su médico de cabecera en lugar de un especialista en oncología.

Por lo menos en el entorno oncológico puede resultar útil designar y capacitar a un integrante del equipo como, por ejemplo, un enfermero oncológico o un trabajador social como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional puede ser el responsable de preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados con la calidad de vida, incluso las relaciones y la sexualidad. La evaluación sexual mínima puede consistir en hacer la siguiente pregunta: “Muchos sobrevivientes de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a la sexualidad?” Los problemas sencillos se pueden atender inmediatamente con consejos o información tranquilizadora, pero el equipo oncológico también puede crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes con cáncer. Esta red de cuidado de la salud debe incluir los siguientes profesionales:

  • Profesionales en salud mental capacitados en terapia sexual y otros problemas sexuales.
  • Ginecólogos familiarizados con la preocupación de las mujeres sobre el tratamiento de sustitución hormonal o dispareunia.
  • Urólogos especializados en tratar la disfunción sexual masculina.
  • Especialistas en fecundidad que pueden tratar a los pacientes más jóvenes interesados en tener hijos.

La bibliografía médica contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación sexual,[2] muchos de ellos específicos para los pacientes con cáncer.[2-5] El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los problemas sexuales en individuos sanos y con enfermedad médica, con énfasis en la queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, los antecedentes familiares y psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico, con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva) [8] es otro modelo de evaluación e intervención que se usa, a menudo, como marco para la rehabilitación sexual en el cuidado del cáncer y la enfermedad médica.[5,9-12]

Factores generales que afectan el funcionamiento sexual y que se examinan durante la evaluación

Una vez se identifica un posible problema sexual, el instrumento de evaluación más importante para el profesional de salud especializado en oncología es una entrevista clínica individual con un hombre o con una pareja.[13] La siguiente sección describe los factores conocidos de los que se sabe que tienen efecto en la función sexual actual.

Estado sexual actual

Al examinar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación consiste en aclarar la naturaleza del problema o la queja. Los aspectos de la función sexual actual incluyen la frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos, la facilidad con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual, la energía para la actividad sexual y los signos de excitación fisiológica, como la capacidad de alcanzar y mantener una erección firme para un hombre, y la expansión y la lubricación vaginal para una mujer. La capacidad de alcanzar el orgasmo es otra medida importante de la función sexual. Es útil preguntar qué tipo de estímulo sexual puede provocar un orgasmo (es decir, masturbación, uso de un vibrador o masajeador de ducha, caricias de la pareja, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la región genital que acompañe la actividad sexual se debe describir en detalle:

  • ¿Dónde es el dolor?
  • ¿Qué siente?
  • ¿Qué tipos de actividad sexual lo provocan?
  • ¿Sucede todas la veces?
  • ¿Cuánto dura?

Cuando este tipo de preguntas ponen de manifiesto un problema sexual, el entrevistador puede preguntar cuándo comenzó el problema, en particular, si comenzó casi al mismo tiempo que un diagnóstico de cáncer o un tratamiento particular. Dado que muchas personas con cáncer toman medicamentos recetados que pueden interferir con la función sexual, como antihipertensivos, antidepresivos, o fármacos psicotrópicos, el encuestador puede investigar si se recetó un nuevo medicamento o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.

Funcionamiento sexual premórbido

El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de un individuo, sus preferencias y experiencias son esenciales para la evaluación del estado sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el tratamiento, el interés, la satisfacción y la importancia del funcionamiento sexual en la relación pueden generar angustia en el paciente relacionada con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos del tratamiento.[14] Los médicos son cuidadosos de no hacer suposiciones con respecto a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión sexual.

Aspectos psicosociales de la sexualidad

Estado de la relación

El paciente puede tener pareja en el momento del diagnóstico. Ni el médico ni el paciente toman la sexualidad con menos seriedad si no hay pareja. Para los pacientes con pareja, el médico puede tener en cuenta y hablar sobre la duración, la calidad y la estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además, como muchos pacientes temen ser rechazados o abandonados, el médico puede indagar sobre la respuesta de la pareja a la enfermedad y las preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en la pareja.[15-17] Las parejas comparten muchas reacciones con los pacientes, ya que sus preocupaciones más importantes se suelen relacionar con la pérdida y el temor a la muerte. Asimismo, la salud física, sexual y emocional de la pareja se consideran relativos a su estado sexual previo y actual en una evaluación completa. Un médico reconoce que la mayoría de las parejas tienen dificultad para hablar de sus preferencias, preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales, y que los problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay enfermedad o amenaza la muerte.

Estado psicológico

El espectro afectivo durante el tratamiento del cáncer oscila entre la incredulidad y la depresión clínica y suele cambiar con el tiempo. La ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas más comunes entre los pacientes con cáncer y se ha encontrado que ambas tienen efectos nocivos en el funcionamiento sexual.[3-5,7,18] El médico debe determinar los siguientes aspectos:

  • Estado mental actual y antecedentes de depresión u otro trastorno psiquiátrico.

  • Psicoterapia previa.

  • Tratamiento con fármacos psicotrópicos u hospitalizaciones.

El uso actual de fármacos psicotrópicos también se debe revisar con respecto a sus efectos en la función sexual. El tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que tienen un efecto desfavorable en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,19] Es común que los pacientes tengan dificultad al considerarse sexualmente atractivos durante el tratamiento y después de este. Es importante identificar las alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y rehabilitación. Con frecuencia, la pareja se ve sujeta a cambios en las funciones sociales durante el tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima se pueden ver amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación de la pareja en la atención física del paciente suele tener un efecto negativo en los sentimientos de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de desempeñar otras o nuevas funciones domésticas, y presentar toda una serie de factores de tensión económica y de vida relacionados con el tratamiento.[4]

Para ilustrar de mejor forma la relación entre la salud sexual y la salud psicológica, se examinaron numerosas medidas sexuales, físicas y psicológicas en un estudio trasversal con 186 mujeres con cánceres ginecológicos que tenían pareja.[20] Entre los diagnósticos se encontraban cánceres de endometrio, ovario y peritoneo, cuello uterino y vulva. La mayoría de las mujeres tenía cáncer de estadio I a estadio III y eran blancas, con educación universitaria y casadas. Su mediana de edad era de 55 años. La morbilidad sexual se definió como la suma de los puntajes de los siguientes factores:

  • Apariencia/deseo (siete puntos).
  • Satisfacción/actividad (seis puntos).
  • Excitación (siete puntos).
  • Lubricación (cuatro puntos).
  • Dolor (cuatro puntos).

La morbilidad sexual se correlacionó de forma moderada e importante con la depresión (r = 0,34) y la tensión traumática r = 0,30). También se correlacionó de forma moderada leve con la imagen corporal (r = 0,25) y con ambos componentes del Medical Outcomes Study—Short Form 12: salud física (interferencia en las actividades/salud general,r = 0,34) y salud mental (calma/desaliento, energía, problemas emocionales,r = 0,25). La morbilidad sexual fue de moderada a alta y se correlacionó de forma importante con la fatiga (r = 0,44). La morbilidad sexual también contribuyó de forma única y significativa a la depresión; fue responsable de 48% de la varianza; la tensión por cambio corporal, 26% de la varianza y calidad de vida psicológica, 31% de la varianza. Los autores concluyeron que abordar la morbilidad sexual podría mejorar la salud psicológica.[20]

Aspectos médicos de la sexualidad

Se evaluarán los antecedentes médicos con énfasis en otras enfermedades médicas simultáneas para las cuales el paciente recibe tratamiento. La comorbilidad contribuye al riesgo de disfunción sexual y a la reducción adicional del desempeño social y funcional, la salud mental y las percepciones de salud. Se sabe que las enfermedades médicas que afectan los sistemas endocrino, vascular y nervioso tienen un posible efecto nocivo en el ciclo de respuesta sexual.[13,21,22]

La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la esclerosis múltiple y muchos otros trastornos inciden en la función sexual, especialmente, en la calidad de las erecciones de los hombres. Hay dos manuales que revisan extensamente el efecto de las enfermedades crónicas y la discapacidad en la función sexual.[13,22] Además, con el creciente cúmulo de pruebas que muestran la gravedad y la cronicidad de la fatiga en los sobrevivientes de cáncer, la coexistencia de la fatiga relacionada con el cáncer puede ser una barrera importante. En un estudio transversal descriptivo, la fatiga se correlacionó de manera significativa y moderada con todas las medidas de funcionamiento y satisfacción sexual en 175 mujeres con cáncer ginecológico.[23] Por lo tanto, es importante evaluar y abordar la fatiga relacionada con el cáncer, aun en los sobrevivientes a largo plazo.

Los factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo y el consumo abundante de alcohol, también son factores de riesgo de morbilidad sexual. En los hombres, el consumo de cigarrillos puede ocasionar vasoconstricción y fuga venosa en el pene.[21] En grandes cantidades, el alcohol es un hipnótico sedante fuerte que produce reducción de la libido y disfunción eréctil temporal.[21]

El tratamiento farmacológico del cáncer y las enfermedades crónicas en general suele ser necesario y constituye un elemento integral del mantenimiento de la salud. No obstante, algunos tratamientos farmacológicos pueden tener efectos nocivos directos o indirectos en la función sexual mediante múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Las sustancias farmacológicas que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual ). Hay una serie de recursos que ofrecen una descripción más detallada de los mecanismos que causan cambios en la función sexual relacionados con estos fármacos e incluyen enumeraciones de medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función sexual.[4,24-26]

Preguntas y escalas autonotificadas

Los cuestionarios breves que miden la disfunción sexual pueden ser útiles, especialmente, cuando se realizan exámenes en grupos grandes de pacientes con cáncer para detectar la disfunción sexual, o cuando se llevan a cabo investigaciones sobre la sexualidad como un aspecto de la calidad de vida.

Hombres: el International Index of Erectile Function (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función y la satisfacción sexuales en los hombres.[27,28] Los problemas sexuales también se pueden identificar con una escala más corta de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM), una escala validada de autoinforme que se puede utilizar para identificar la disfunción eréctil en varios entornos clínicos.[28]

Mujeres: para las mujeres hay varias mediciones breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el funcionamiento y la satisfacción sexuales: Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W, 22 puntos), Sex History Form (SHF, 46 puntos), Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ, 35 puntos), Derogatis Interview for Sexual Functioning (DISF/DISF-SR, 25 puntos), Female Sexual Function Index (FSFI, 19 puntos) y Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS, 28 puntos).[13,29,30]

Estas escalas varían en su confiabilidad, validez, método de realización (es decir, tasas de pacientes vs. médicos; estructurado vs. semiestructurado) tipo y número de síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar cambios con el tiempo de manera precisa, hay que obtener evaluación sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de seguimiento de la función y la satisfacción sexuales.

Pruebas médicas

Además de las medidas de la sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por el paciente, se dispone de algunas evaluaciones médicas de la suficiencia de una respuesta fisiológica.[31]

Hombres: las siguientes son algunas de las evaluaciones más útiles para los hombres:

  • Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que mide la suficiencia de las erecciones nocturnas.

  • Estudios ecográficos del pene para documentar la hemodinámica de la erección.

  • Ensayos hormonales.

Mujeres: las siguientes son las evaluaciones médicas más comunes para las mujeres:

  • Índice de maduración vaginal para medir la estrogenización.
  • Examen pélvico para identificar las fuentes del dolor que se manifiesta durante la actividad sexual.
  • Ensayos hormonales.

Se han estudiado otras mediciones más sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero no han tenido una acogida amplia.

Una revisión de la bibliografía médica recalca la necesidad de realizar estudios prospectivos con un seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de mayor tamaño. En especial, los asuntos relacionados con la recuperación sexual de las mujeres han recibido muy poca atención e investigación clínicas.

Bibliografía
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