¿Prequntas sobre el cáncer?

Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual

Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos que generalmente se usan para la función sexual en las personas con cáncer. Con frecuencia, a las personas que se someten a tratamiento del cáncer se les administran varios fármacos que pueden causar la disminución del deseo u otras dificultades del funcionamiento sexual, lo cual se puede sumar al efecto de la cirugía, la radiación y la quimioterapia en la sexualidad. Los medicamentos pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular, hormonal, neurológico) subyacentes en la función sexual normal. La farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual al causar efectos simultáneos sobre la agilidad mental, el estado de ánimo o las interacciones sociales. La evaluación de los problemas sexuales en la personas con cáncer deberá, por tanto, ser amplia y estar a tono con las etiologías múltiples de estas dificultades. Las siguientes secciones pueden resultar útiles para identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos, aunque pueden ser el resultado de más de un medicamento.

Efectos de los opioides en la función sexual

La reducción de la libido es un fenómeno bien conocido entre los consumidores de heroína o los participantes de programas de mantenimiento de metadona. Desafortunadamente, los médicos no suelen entender bien este efecto y recetan opioides para el dolor. En estudios con animales, se confirmó que los opioides reducen las concentraciones de testosterona y reprimen la función sexual en los machos.[1] En los primeros estudios de casos de consumidores de heroína o metadona, se dio cuenta de una reducción en la libido, disfunción sexual, concentraciones bajas de testosterona en los hombres y amenorrea en las mujeres.[2-7][Grado de comprobación: II]

Se cree que hay dos mecanismos responsables de la reducción observada en la libido en relación con los opioides.

  • Los opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropina al reducir posteriormente la liberación de la hormona luteinizante (HL) y disminuyen, de este modo, la producción de testosterona. Los opioides también producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la liberación de la HL y reduce la producción de testosterona.[8][Grado de comprobación: IV]
  • Se sabe que los opioides alteran la función normal del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal.[9][Grado de comprobación: II]

Estos efectos desaparecen después de la descontinuación del opioide.

Otros informes de casos de pacientes a los que se les administran opioides para el alivio del dolor crónico confirman estos hallazgos.[10,11][Grado de comprobación: III][12][Grado de comprobación: II] En otro estudio de casos y controles, se examinaron los efectos de la administración crónica de opioides orales a los sobrevivientes de cáncer y, de forma congruente con la investigación de la administración intratecal, se encontró hipogonadismo central marcado entre los consumidores de opioides, con síntomas importantes de disfunción sexual, depresión y fatiga.[12] Aunque la investigación limitada que ha examinado las relaciones entre el funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia con opioides y las concentraciones de testosterona se ha realizado más que todo en los hombres, la experiencia clínica de carácter anecdótico respalda relaciones similares en las mujeres. Se ha documentado el respaldo empírico para las mujeres en un estudio en el que se examinaron las consecuencias endocrinas de la administración intratecal de opioides a largo plazo. Se observó la reducción de la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, con una disminución importante de la HL sérica en ambos grupos y de la testosterona sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) presentaron amenorrea o un ciclo mestrual irregular y solo una mujer ovuló.[13][Grado de comprobación: II]

Aún no se conocen bien los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en las concentraciones de testosterona. La sexualidad es parte importante de la calidad de vida de una persona, sobre todo, para los sobrevivientes de cáncer y para algunas personas con enfermedad avanzada. Los pacientes pueden manifestar una serie de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios resultan preocupantes para el paciente, se pueden revisar las concentraciones de testosterona sérica total y libre y las concentraciones de prolactina.[14] Si el paciente resuelve buscar la mejoría de su libido y desempeño, el tratamiento es a menudo empírico; se debe tener en cuenta que hay muchas causas posibles para los cambios en la función sexual. Las siguientes son las opciones de tratamiento:[15]

  • Medicamentos para el dolor que no sean opioides.
  • Adición de analgésicos adyuvantes con la intención de poder reducir la dosis de opioides.
  • Sustitución de testosterona con inyecciones, parches o gel, si no están contraindicados.

Es necesaria más investigación para entender la relación entre los opioides y la función sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

En estudios controlados, se ha confirmado de manera constante que la disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión y el deterioro sexual en los pacientes con depresión.[16,17][Grado de comprobación: II] Es necesario el reconocimiento continuo de la dificultad para discernir las quejas subjetivas que forman parte del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, una disfunción sexual preexistente o una combinación de estos factores. Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren de depresión sin recibir tratamiento farmacológico observa reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los tricíclicos, los inhibidores de la monoaminaoxidasa y el litio se relacionan con la disfunción sexual.[19,20]

El deseo sexual se canaliza a través del sistema nervioso central mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación posterior del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Desde el punto de vista fisiológico, la serotonina se almacena en las vesículas sinaptosómicas en espera de otro impulso para liberarse. Los ISRS inhiben este mecanismo de recaptación, el cual produce una acumulación de serotonina en el espacio sináptico.[21,22] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores postsinápticos reduzcan la regulación, lo que produce una disminución del estímulo de los centros eréctiles inferiores. Se cree que esta acción es el mecanismo responsable de la disfunción sexual por los ISRS. Además, los núcleos hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La serotonina inhibe los receptores postsinápticos de la excitación hipotalámica, lo cual libera los neurotransmisores excitadores. Estos neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros eréctiles de la columna vertebral. Después de la activación de los centros eréctiles, se presenta la erección, el orgasmo y la detumescencia en los hombres, mientras que en las mujeres se produce vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[23]

No hay estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción sexual a causa de los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Sin embargo, hay varios estudios en los que se han examinado los efectos de la fluoxetina (Prozac), la fluvoxamina (Luvox), la paroxetina (Paxil) y la sertralina (Zoloft) en la función sexual de pacientes que reciben tratamiento para la depresión o el trastorno obsesivo compulsivo. Hay muy pocos datos relacionados con la incidencia de la disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el tratamiento de la depresión. En ensayos clínicos de estos fármacos, se informó que la disfunción sexual a causa de los ISRS afecta cerca de 1 a 15% de los pacientes físicamente sanos con depresión. Sin embargo, en otros estudios, se notificaron tasas significativamente más altas de disfunción sexual que pueden reflejar de forma más exacta la incidencia típica en la práctica clínica. En un ensayo comparativo retrospectivo no aleatorizado a gran escala de 596 pacientes psiquiátricos ambulatorios (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante al menos seis meses con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36), o paroxetina (n = 265), se encontró que alrededor de 20% de los pacientes en general manifestaron de manera espontánea síntomas de disfunción sexual y que estos eran más comunes en los hombres (23,4%) y los individuos casados de ambos sexos. Las siguientes fueron las tasas de disfunción sexual relacionadas con cada uno de los ISRS:

  • Sertralina (16%).
  • Fluoxetina (20%).
  • Paroxetina (22%).
  • Venlafaxina (38%).

En esta muestra, los síntomas sexuales más comunes fueron el retardo orgásmico o la anorgasmia, seguidos de la reducción del deseo sexual y las dificultades para excitarse.[24][Grado de comprobación: III]

En un estudio prospectivo multicéntrico de 344 pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos, que se trataron con ISRS e indagación sistemática por parte del médico sobre la disfunción sexual, se encontró que la frecuencia de los efectos secundarios sexuales era más elevada con la paroxetina (65%), seguida de la fluvoxamina (59%), la sertralina (56%) y la fluoxetina (54%).[25][Grado de comprobación: II] La paroxetina produjo retrasos del orgasmo o la eyaculación significativamente mayores (48%) y provocó disfunción eréctil y dificultades para la lubricación vaginal más frecuentes que la sertralina (37 y 16%), la fluvoxamina (31 y 10%) o la fluoxetina (34 y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fueron más graves en las mujeres, aunque los hombres manifestaron su disfunción sexual con mayor frecuencia. Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis y pueden variar en el grupo. La incidencia de la disfunción sexual que se obtuvo de los autoinformes de los pacientes no parece reflejar la verdadera incidencia de la disfunción sexual relacionada con la terapia antidepresiva; es necesario que los proveedores de atención de la salud realicen una indagación sistemática, ya que la disfunción sexual puede ser una causa inidentificada del incumplimiento.[26] Se dispone de dos revisiones críticas de los efectos de los ISRS sobre la función sexual.[26,27][Grado de comprobación: IV]

Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento eficaz. En un ensayo doble ciego controlado por placebo de hombres con eyaculación precoz durante toda su vida, la paroxetina fue la que más retardó la eyaculación y la fluvoxamina la que menos la retardó. Se puede considerar que dosis diarias de 20 mg de paroxetina y de 20 mg de fluoxetina son un tratamiento eficaz de la eyaculación precoz de por vida.[28][Grado de comprobación: I] Los pacientes de cáncer en tratamiento con estos fármacos en situaciones clínicas pueden exhibir tasas más altas de anorgasmia, disminución del deseo sexual y otros problemas, tal vez porque estos medicamentos agravan las dificultades que los pacientes con cáncer enfrentan por varias etiologías. Hay varias intervenciones posibles para el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis de ISRS. Una intervención eficaz puede ser la alteración del horario de administración de los ISRS, al retrasar las dosis hasta después del coito o administrarla de inmediato antes de este.[29][Grado de comprobación: IV]

Hay información publicada en la que se indica que una intervención de descanso del medicamento durante el fin de semana puede mejorar la disfunción sexual provocada por los ISRS.[30][Grado de comprobación: II] Otra posibilidad es añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida por los ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego en el que se comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión AP) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de pacientes ambulatorios con depresión de moderada a grave. Hubo un porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la sertralina (63 y 41% para los hombres y las mujeres, respectivamente) en comparación con la provocada por el bupropión AP (15 y 7%, respectivamente).[31][Grado de comprobación: I]

Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual inducida por los ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes oncológicos presenta más obstáculos considerables en el manejo de la disfunción sexual, en comparación con los pacientes cuyos síntomas se tratan con ISRS solo para la depresión. La etiología de la disfunción sexual en los pacientes con cáncer es multifactorial y compleja. Los datos anteriormente presentados tienen la intención de ofrecer a los médicos y los pacientes ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por el ISRS.

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  • Actualización: 8 de octubre de 2013