¿Prequntas sobre el cáncer?

Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®)

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Índice

Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer

La sexualidad es un fenómeno complejo y multidimensional que incorpora aspectos biológicos, psicológicos, interpersonales y conductuales. Es importante reconocer que hay una gran variedad de funcionamientos sexuales normales. Después de todo, la sexualidad la define cada paciente y su pareja en un marco de factores como el sexo, la edad, las actitudes personales, y los valores religiosos y culturales.

Con frecuencia, muchos tipos y tratamientos de cáncer se relacionan con una disfunción sexual. En todos los sitios, los cálculos de disfunción sexual después de varios tratamientos anticancerosos fluctúan entre 40 y 100%.[1] La mayor parte de la información se refiere a mujeres con cáncer de mama o ginecológico y a hombres con cáncer de próstata. Se conoce menos sobre cómo otros tipos de cáncer (en particular, otros tumores sólidos) afectan la sexualidad. En las investigaciones se indica que alrededor de 50% de las mujeres que han tenido cáncer de mama presentan una disfunción sexual a largo plazo,[2,3] al igual que una proporción similar de mujeres que han tenido cáncer ginecológico.[4] Para los hombres con cáncer de próstata, la disfunción eréctil (erecciones insuficientes para el coito) es la principal forma de disfunción sexual que se ha investigado. Las tasas de prevalencia de la disfunción eréctil fluctúan. En general, en los estudios que utilizaron los autoinformes de los pacientes, se encontraron tasas más altas de disfunción eréctil, que oscilaban entre 60 y 90%, después de una prostatectomía radical y, entre 67 y 85%, después de la radioterapia de haz externo.[5-8] La disfunción eréctil parece ser menos prevalente cuando se utiliza la braquiterapia y más prevalente cuando se utiliza la crioterapia para tratar el cáncer de próstata localizado.[9] En el caso del linfoma de Hodgkin y el cáncer de testículo, 25% de las personas que han tenido estos cánceres presentan problemas sexuales a largo plazo.[3,10]

Varios resúmenes de artículos sobre la sexualidad y el cáncer se concentran en los sitios de cáncer que inciden de manera directa en el funcionamiento sexual.[11-13] La respuesta sexual de un individuo se puede ver afectada de varias maneras y las causas de disfunción sexual suelen ser tanto fisiológicas como psicológicas. Los siguientes son los problemas sexuales más comunes de las personas con cáncer:[3]

  • Pérdida de deseo de actividad sexual en hombres y mujeres.
  • Disfunción eréctil en los hombres.
  • Dispareunia (dolor durante el coito) en las mujeres.

Los hombres también pueden presentar los siguientes problemas:

  • Aneyaculación (ausencia de eyaculación).
  • Eyaculación retrógrada (eyaculación que retrocede hasta la vejiga).
  • Incapacidad de alcanzar el orgasmo.

Las mujeres pueden presentar los siguientes problemas:

  • Cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la pérdida de sensibilidad y el adormecimiento.
  • Disminución de la capacidad de alcanzar un orgasmo.

La pérdida de sensibilidad puede ser tanto angustiosa como dolorosa para algunos individuos.[14] En las mujeres, la insuficiencia ovárica prematura como resultado de la quimioterapia o la radioterapia pélvica es un antecedente frecuente de disfunción sexual, en especial, cuando se contraindica la sustitución hormonal debido a que la neoplasia maligna es sensible a las hormonas.[2]

A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiológicos del tratamiento del cáncer, los problemas sexuales no tienden a resolverse en el primer o segundo año de supervivencia sin enfermedad;[2,7,15-19] más bien, pueden permanecer constantes y ser bastante graves o, incluso, seguir en aumento. A pesar de que no está claro en qué medida los problemas sexuales influyen en la calificación de la calidad de vida en general relacionada con la salud por parte de un sobreviviente, estos problemas son claramente molestos para muchos pacientes e interfieren en el proceso de reintegración a la rutina diaria después del tratamiento. Para aumentar al máximo la calidad de vida y la supervivencia del paciente, son importantes la evaluación, la derivación, la intervención y el seguimiento.[2,17]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

En un estudio cualitativo de 48 hombres (de 130 contactados) con disfunción eréctil después de un tratamiento de cáncer de próstata en estadio temprano,[20] la calidad de vida se vio afectada de forma significativa en las siguientes áreas:

  • Calidad de la intimidad sexual.
  • Interacciones cotidianas con mujeres.
  • Capacidad de fantasear sexualmente.
  • Autopercepción de su masculinidad.

En un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante, se pidió a los pacientes que completaran un cuestionario sobre los síntomas, el funcionamiento psicológico y la calidad de vida.[21] A pesar de que la frecuencia de pensamientos sexuales fue similar en ambos grupos, la prevalencia de la disfunción eréctil (cambios en la erección voluntaria en situaciones sexuales, erecciones al despertar y erecciones espontáneas) fue más alta en el grupo sometido a prostatectomía radical (80%) en comparación con el grupo de conducta expectante (45%). Entre los hombres sometidos a prostatectomía radical, 56% sintió sufrimiento de moderado a alto debido a la disminución de la función sexual en comparación con 40% de los hombres del grupo de conducta expectante.[21]

En un estudio transversal con una población diferente (hombres sobrevivientes de linfoma) de hombres sobrevivientes por 15 años tanto de linfoma de Hodgkin como de linfoma no Hodgkin, se compararon la función sexual y las concentraciones hormonales con las de controles ajustados por edad.[22] En términos generales, los autores concluyeron que la función sexual (medida según el Brief Sexual Function Inventory [BSFI]) fue significativamente más precaria en los sobrevivientes de linfoma que en los controles. En los análisis monofactoriales, un funcionamiento inferior se atribuyó a los siguientes aspectos:

  • Mayor edad.
  • Concentración de testosterona más baja.
  • Concentraciones más altas de hormona luteinizante.
  • Mayor fatiga y sufrimiento emocional.
  • Por lo menos una comorbilidad.

Se deben tomar varias precauciones al interpretar estos resultados:

  • No se enumeran los tipos de comorbilidades; en consecuencia, no se sabe si hubo prevalencia de enfermedad cardiovascular.
  • No se realizaron los análisis multifactoriales para considerar el efecto relativo de los diversos factores que contribuyen a la disminución del funcionamiento.
  • Al considerar la mediana general de los puntajes, los puntajes de la subescala del BSFI no fueron ni tan bajos ni tan diferentes de los de los controles (hubo una diferencia <0,5) aunque su importancia estadística fue diferente, probablemente debido al gran tamaño de la muestra.

Aunque los autores llegaron a la conclusión de que la función sexual fue más precaria, esta fue apenas ligeramente peor; sin embargo, esta diferencia alcanzó importancia estadística. Por consiguiente, no queda claro en este estudio el grado en que el funcionamiento sexual contribuyó al sufrimiento o al deterioro de la calidad de vida.[22]

Bibliografía

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  19. Broeckel JA, Thors CL, Jacobsen PB, et al.: Sexual functioning in long-term breast cancer survivors treated with adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 75 (3): 241-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  20. Bokhour BG, Clark JA, Inui TS, et al.: Sexuality after treatment for early prostate cancer: exploring the meanings of "erectile dysfunction". J Gen Intern Med 16 (10): 649-55, 2001. [PUBMED Abstract]
  21. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al.: Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 347 (11): 790-6, 2002. [PUBMED Abstract]
  22. Kiserud CE, Schover LR, Dahl AA, et al.: Do male lymphoma survivors have impaired sexual function? J Clin Oncol 27 (35): 6019-26, 2009. [PUBMED Abstract]

Factores que afectan la función sexual de las personas con cáncer

La disfunción sexual puede ser multifactorial: factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su presentación. Los siguientes son los factores físicos:

  • Deterioro funcional secundario a los tratamientos del cáncer.
  • Fatiga.
  • Dolor.

Además, los tratamientos del cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y el trasplante de médula ósea pueden tener un efecto fisiológico directo en la función sexual.[1] Los medicamentos que se usan para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la disfunción sexual.

Los siguientes son los factores psicológicos:[2,3]

  • Creencias equivocadas sobre el origen del cáncer.
  • Sentimiento de culpa relacionado con estas creencias equivocadas.
  • Depresión coexistente.
  • Cambios en la imagen corporal después de la cirugía.
  • Tensiones en las relaciones personales secundarias al cáncer.

A menudo, se considera que el aumento de edad se relaciona con la disminución del deseo y desempeño sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada informaron que el sexo sigue siendo importante para su calidad de vida, que el desempeño se puede mantener aún hasta los 70 y 80 años y que las alteraciones de la función sexual son preocupantes.[4]

Factores secundarios a la cirugía relacionados con el tratamiento

Cierto número de tratamientos del cáncer tiene un efecto fisiológico directo en la función sexual. En la medida en que se ha mejorado la eficacia de los tratamientos para algunos sitios, se han realizado esfuerzos para modificarlos a fin de reducir la morbilidad sexual. Los siguientes son varios factores pronósticos del funcionamiento sexual posoperatorio:

  • Edad del paciente.
  • Funcionamiento sexual y vesical premórbido.
  • Ubicación del tumor.
  • Tamaño del tumor.
  • Amplitud de la resección quirúrgica.

Cáncer de mama

La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de mama ha sido tema de mucha investigación. Varias reseñas coinciden en que la conservación o reconstrucción mamaria tiene solo un efecto menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía sola.[5,6] Las mujeres que han conservado la mama, en particular, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias en esta, pero típicamente los grupos no muestran diferencia en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad para alcanzar el orgasmo o satisfacción sexual en general.

Una encuesta trasversal a mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en los análisis multifactoriales que realizarse una mastectomía tenía relación con mayores problemas de interés sexual; la quimioterapia se relacionó con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre las mujeres que reciben quimioterapia, las que se han sometido a mastectomías totales, aquellas cuyos cánceres se detectaron en estadios tardíos y aquellas con más síntomas depresivos en el momento del diagnóstico.[8] Se llevó a cabo una encuesta numerosa a mujeres con cáncer de mama que estaban en tratamiento con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) a fin de evaluar las diferencias en los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Después de 1 año de uso, el exemestano se relacionó con menos sofocos y secreciones vaginales que el tamoxifeno, pero con mayor sequedad vaginal, dolor óseo y trastornos del sueño.[9]

En pocos estudios se evalúa la sexualidad en las mujeres con cáncer de mama recidivante. En un estudio longitudinal se comparó a mujeres recién diagnosticadas con cáncer recidivante con pacientes similares sin enfermedad. El grupo recidivante tenía coito con menor frecuencia, aunque no hubo diferencias en la satisfacción sexual o la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer de mama, los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]

Cáncer colorrectal

Los cambios relacionados con el funcionamiento sexual de los hombres y las mujeres con cáncer colorrectal no se han estudiado bien, y se cuenta con escasa bibliografía para aclarar estos temas y ofrecer soluciones comprensivas y eficaces. Sin embargo, hay posibles cambios en la función sexual que pueden ser causados por la cirugía que se realiza comúnmente; en particular, la cirugía que se lleva a cabo en personas con cáncer rectal. En esta sección, se describirán los posibles efectos sobre la función sexual masculina que se pueden presentar después de la cirugía del cáncer de recto.

Las disfunciones sexuales y urinarias son complicaciones conocidas de la resección del cáncer rectal. La causa principal de la disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta distal por la resección pélvica roma o de corte indeterminado. La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía que se lleve a cabo (es decir, del plano de la disección, el grado de conservación de los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] Las lesiones en los nervios puede ocurrir por vía directa, por daño vascular a los vasos de los nervios o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]

La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso intacto e incluye la interacción de los sistemas nerviosos parasimpático y simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida por impulsos que se desplazan a lo largo de los nervios erectores que salen del segundo, tercero y cuarto nervio sacro,[14] mientras que la eyaculación depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas fibras descienden a lo largo de la aorta formando el plexo hipogástrico superior, cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] En un estudio se ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios pélvicos autónomos y de la relación de estos nervios con planos de la fascia mesorrectal.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de los nervios sacros viscerales (parasimpáticos) o de ambos durante la resección quirúrgica son la causa más probable de disfunción urinaria y sexual.[16] La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento eréctil y se requiere preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]

Cáncer de próstata

Hay polémica sobre si la nueva técnica para conservar los nervios en la prostatectomía radical (PR) es más efectiva para preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer de próstata localizado. En una encuesta realizada en 1994 sobre los patrones de práctica, se encontró que 95% de los urólogos de una muestra aleatorizada consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el cáncer de próstata clínicamente localizado en hombres menores de 70 años.[18] En la medida en que se han acumulado estudios de seguimiento de grupos numerosos de hombres sometidos a PR, los cálculos del número que recupera las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración del pene en la vagina en la mayoría de las ocasiones) oscila entre 10 y 40%; los cálculos de erecciones funcionales después de la radioterapia de haz externo (RHE) oscilan entre 15 y 33%.[19-23] En estudios retrospectivos de cohortes, se han ofrecido pruebas que indican resultados de una potencia superior con técnicas quirúrgicas bilaterales de conservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de la superioridad de la técnica de conservación del nervio sobre la técnica quirúrgica normal para preservar la potencia es un artefacto de sesgo de selección.[26] Los hombres seleccionados para recibir cirugía conservadora del nervio son aquellos que tienen el mejor potencial de retomar erecciones suficientes. En una revisión sistemática de la bibliografía en MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, se concluyó que la selección de los pacientes y la técnica quirúrgica son los principales determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento para el cáncer de próstata localizado. Aquellos pacientes seleccionados de forma apropiada para someterse a una PR conservadora del nervio por un cirujano experimentado deberían lograr erecciones posoperatorias con asistencia médica o sin esta.[27]

Otros estudios indican que la radioterapia conformal tridimensional puede ser superior a la PR para preservar la función eréctil.[20,28-33] Las tasas de potencia suelen oscilar entre 30 a 60% y la terapia conformal tridimensional es superior a las técnicas previas.[20,34-36]

Sin embargo, los hombres mayores y en mal estado de salud se suelen derivar a radioterapia de manera que, con frecuencia, los investigadores solo rinden informes sobre la función sexual postratamiento del subgrupo que comenzó con erecciones satisfactorias. Además, es necesario realizar un seguimiento a largo plazo para comparar la cirugía con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir alrededor de un año después de la PR; en consecuencia, el efecto nocivo de la radiación en la función eréctil es paulatino y gradual; se observan disminuciones hasta de 2 y 3 años después del tratamiento. En un estudio de cohortes retrospectivo con hombres tratados con PR o RHE, se reveló una prevalencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo de cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3 vs. 63,5%).[37]

El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia.

  • La PR daña los nervios que dirigen el flujo de sangre al pene lo que, en definitiva, reduce la oxigenación de los tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que interfieren con el relajamiento del tejido del pene, que es esencial para una erección firme.[38]
  • La radioterapia parece dañar el sistema arterial que transporta sangre al pene.[39]

En una revisión retrospectiva de información demográfica, se indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no está vinculada con los resultados en la calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de próstata.[41]

Los siguientes son los dos isótopos que se usan comúnmente:

  • Yodo 125 (I125).
  • Paladio 103 (Pd103).

Con la braquiterapia se preserva la eyaculación; la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con la recuperación de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que disminuya la potencia en función del tiempo después del tratamiento en los pacientes sometidos a braquiterapia.[41,43] En un estudio se encontró una preservación actuarial de la potencia después de braquiterapia sola de 79% a los 3 años y de 59% a los 6 años.[44] En otro estudio se encontraron tasas más bajas; 57% de los hombres con potencia completa o con una ligera disfunción eréctil a partir del punto de referencia y 30 meses después de la braquiterapia.[45]

La adición de RHE o la privación hormonal neoadyuvante influye en las tasas de potencia luego de la braquiterapia. Los pacientes que recibieron braquiterapia sola tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76% en comparación con 56% para aquellos tratados con braquiterapia y RHE. Los pacientes que recibieron una combinación de RHE, privación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 29%.[41]

Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se propuso que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva las relaciones entre la dosis de radiación a las supuestas estructuras implicadas en la braquiterapia prostática, la disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil después de la braquiterapia. En este estudio no se encontró ningún aumento de riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o a las ramificaciones neurovasculares, lo cual indica una posible relación dosis-respuesta entre el riesgo de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[46]

Alteraciones del orgasmo

A pesar de los avances en la comprensión de los mecanismos de erección, el proceso del orgasmo continúa sin entenderse muy bien. A pesar de que las alteraciones orgásmicas reciben poca atención, no dejan de ser comunes y se pueden clasificar en tres áreas:

  • Cambios en el orgasmo.
  • Dolores orgásmicos (disorgasmia).
  • Incontinencia relacionada con el orgasmo.

En un estudio de 1.236 hombres tratados por cáncer de próstata localizado (52% con PR, 48% con radioterapia), se observó que un 65% de los pacientes informaron tener problemas con los orgasmos, incluso 31% que desistió de tener orgasmos, 17% que intentó pero no pudo alcanzarlo y 28% con orgasmos leves que produjeron insatisfacción.[47]

Para definir el tipo de disfunción orgásmica en los hombres después de una PR, un grupo de investigadores usó una encuesta con preguntas que abordaban los siguientes aspectos:[48]

  • Presencia de orgasmo.
  • Ausencia de orgasmo.
  • Calidad del orgasmo antes de la operación.
  • Calidad del orgasmo después de la operación.
  • Presencia de dolor orgásmico.
  • Ubicación del dolor orgásmico.
  • Persistencia y duración del dolor orgásmico.

De los pacientes que se sometieron a cirugía:

  • 22% no informó sobre ningún cambio en la intensidad del orgasmo.
  • 37% notificó la ausencia total de orgasmo.
  • 37% presentó una disminución en la intensidad del orgasmo.
  • 4% informó tener orgasmos más intensos que antes de la PR.

En 14% de los pacientes se presentó dolor durante el orgasmo en el pene (63%), el abdomen (9%), el recto (24%) y en otras áreas (4%). La mayoría de los pacientes presentó dolor relacionado con el orgasmo por menos de un minuto, un tercio informó tener dolor de 1 a 5 minutos y 12% informó tener dolor por más de cinco minutos.[48] No hay consenso sobre la etiología del dolor orgásmico; sin embargo, se piensa que los espasmos en el cuello de la vejiga o el piso pélvico desempeñan una función.

Tamsulosina

Se llevó a cabo un estudio controlado sin placebo a fin de evaluar el uso de la tamsulosina, una sustancia que impide la acción del antiadrenérgico-α en pacientes con dolor orgásmico. En este estudio 77% de los pacientes manifestó un alivio significativo del dolor y 12% notó la desaparición completa del dolor con un aumento significativo en la puntuación de la libido según el International Index of Erectile Function, que sustenta la hipótesis de que el dolor orgásmico se relaciona con espasmos musculares del cuello de la vejiga o el piso pélvico.[49]

Climacturia

La incontinencia urinaria durante el orgasmo (climacturia) es otro fenómeno que puede tener un efecto negativo en la satisfacción con la actividad sexual en los hombres tras la PR y en sus parejas. Un grupo de investigadores informó que se presentó climacturia en 20% de los pacientes luego de una PR y que esta no tuvo relación con el tipo de prostatectomía llevada a cabo (abierta o laparoscópica).[50] Otro grupo informó una prevalencia más alta (45%) de climacturia después de la PR.[51] En 68% de los casos notificados, la climacturia se presentó con muy poca frecuencia o solo en contadas ocasiones, mientras que en 21% de los casos se presentó la mayoría o todas las veces. Las fugas urinarias fueron solo de unas pocas gotas en 58% de los pacientes, pero 16% notificó una fuga de más de una onza. En 52% de los pacientes, no se presentaron molestias o fueron mínimas y en 48%, significativas.

No hay un tratamiento eficaz para restablecer la naturaleza del orgasmo preoperatorio. La disorgasmia se puede tratar sintomáticamente con α bloqueadores y la climacturia se puede tratar de forma conductual (restricción de la ingesta de líquidos y vaciamiento de la vejiga antes de la actividad sexual) o de forma mecánica (con un anillo constrictor de goma o condones, si la cantidad de fuga es pequeña).

Alteraciones de la longitud del pene

En un estudio, se encontró una disminución importante de todas las dimensiones del pene después de la PR: disminución de la longitud del pene de 8 y 9%, y disminución del volumen de 19 a 22% en la fase flácida o erecta, respectivamente.[52] El mayor cambio sustancial se presentó en los primeros 4 y 8 meses después de la cirugía. En 71% de los hombres, se pudo medir la disminución de la longitud del pene después de la PR, la cual fue mayor de 1 cm en 48% de los pacientes a los tres meses después de la cirugía.[53] En otro estudio se obtuvieron resultados similares; 68% de los pacientes presentó una disminución de la longitud del pene, de los cuales 19% presentó una disminución de más de 15%.[54] Se ha mostrado que la disminución de la longitud del pene está independientemente relacionada con el estado de preservación del nervio y con los resultados de la función eréctil posoperatoria.

Cambios fibróticos y anatómicos

En comparaciones de biopsias de pene preoperatorias y posoperatorias a los 2 y 12 meses, se observaron cambios fibróticos anatómicos que mostraron una disminución importante del contenido de fibras elásticas y fibras de músculo liso, y un aumento del contenido de colágeno. Se piensa que la ausencia crónica de actividad eréctil lleva a un estado de hipoxia cavernosa, tensión de oxígeno baja, lo cual favorece la segregación de citocinas fibrogénicas, como el factor de crecimiento transformante β 1 (TGF-β 1), mientras que, durante la erección el músculo liso corporal está oxigenado. Esto produce la segregación de prostanoides endógenos (prostaglandina E1) la cual, a su vez, inhibe la producción de citocinas fibrogénicas.

Alteraciones fisiológicas y funcionales

Además de los cambios anatómicos, también hay alteraciones fisiológicas y funcionales. Es bien sabido que, aún en manos de un cirujano experimentado, la cirugía conservadora del nervio puede ocasionar cierto grado de lesión nerviosa en los nervios cavernosos. La hiperinervación simpática (llamada por algunos brote competitivo) se refiere al concepto de que cuando se lesionan los nervios autónomos, las fibras simpáticas tienen una propensión biológica a recuperarse de la lesión y regenerarse más rápido, lo cual genera un tono simpático no antagónico en el órgano en cuestión. Luego de una lesión del nervio cavernoso, este fenómeno produce un estado hipertónico del pene. Cualquier factor que cause una reducción de la segregación de óxido nítrico o un aumento del tono simpático, como la lesión nerviosa luego de una PR, puede conllevar a una disminución de la relajación o distención del músculo liso corporal y dar lugar a un acortamiento.

Independientemente del mecanismo exacto de la alteración del tamaño del pene, el mecanismo subyacente común de la reducción de la longitud del pene y la disfunción eréctil a largo plazo puede consistir en cambios estructurales a causa de una combinación de lesión neural (denervación relacionada que produce degeneración del músculo liso y deposición del colágeno inducido por la hipoxia cavernosa).

Los cambios en la longitud del pene se pueden dividir entre tempranos y tardíos:

  • Cambios tempranos. Los cambios tempranos se presentan como respuesta a las lesiones neurales durante la PR. Los nervios cavernosos se degeneran y, en la fase temprana, cuando la función de los nervios simpáticos está en ascenso, el pene se contrae. Dado que el músculo liso del pene es altamente contráctil en respuesta al tono adrenérgico, esto produce lo que los pacientes llaman con frecuencia "meterse adentro del cuerpo". Este estado hipertónico es más pronunciado durante los primeros 3 a 6 meses después de la cirugía. Un escenario clínico que lo respalda es el del hombre circunciso cuyo pene, inmediatamente después de la cirugía, parece con circuncisión incompleta o sin esta.
  • Cambios estructurales tardíos. Los cambios estructurales tardíos son más desalentadores para los pacientes y son producidos por alteraciones estructurales en el músculo liso corporal verdaderamente irreversibles. Lo más probable es que estos cambios estructurales provengan de una combinación de factores (como se describió más arriba). La diferencia entre estos cambios y un aumento temprano del tono se observa en la reducción o ausencia de estiramiento del pene en el grupo con alteraciones permanentes en el músculo liso. Es fácil observar cómo estas alteraciones afectan no solo la longitud, sino también la circunferencia.

Cáncer de testículo

Los hombres diagnosticados con cáncer de testículo encuentran los cambios de la función sexual particularmente preocupantes. Sin embargo, aunque limitados, hay datos publicados que describen como alentadora la función sexual a largo plazo después de una orquiectomía. En un estudio holandés, se informó de una disminución de la función sexual, incluso del deseo, durante los primeros tres meses posteriores a la cirugía; la función mejoró más allá del punto de partida a los 12 meses.[55] En este estudio, la soltería fue el principal factor pronóstico de un peor funcionamiento sexual o de una menor satisfacción con el desempeño en todos los momentos. El tipo de tratamiento (orquiectomía sola vs. orquiectomía más quimioterapia o radioterapia) no tuvo efecto en la función sexual. La depresión fue un factor pronóstico en el punto de partida y a los 3 meses, pero no a los 12 meses.[55]

En un estudio francés de casos y controles, se evaluaron los resultados sexuales de 106 hombres sin enfermedad a los 5 años después del diagnóstico de cáncer de testículo.[56] El grupo de control se ajustó por edad y ubicación geográfica. Tanto los sobrevivientes de cáncer de testículo como los controles tuvieron tasas iguales de matrimonio, divorcio y separación. Sin embargo, hubo una diferencia significativa entre los sobrevivientes y los controles en relación con el placer sexual, el deseo (P = 0,04), la esterilidad (P < 0,001) y la disfunción eréctil (P = 0,05). No hubo diferencia en la pérdida de la actividad sexual y la reducción del coito entre los grupos.[56]

De modo similar, en un estudio noruego de más de 1.000 hombres con antecedentes de cáncer de testículo (diagnosticados y tratados previamente entre los 4 y 18 años), se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el Brief Male Sexual Function Inventory en las áreas de erección, eyaculación y deseo, tanto en los jóvenes (entre 20 y 39 años) como en los mayores (entre 40 y 59 años) en comparación con hombres de edades similares en la población general.[57] Sin embargo, por el contrario, los autores informaron que estas diferencias estadísticamente significativas fueron pequeñas y sin importancia clínica. Los hombres que recibieron quimioterapia además de disección ganglionar retroperineal manifestaron mayores problemas con la eyaculación, pero ningún problema en otros ámbitos de la sexualidad. Al igual que en el estudio holandés descrito anteriormente, la soltería resultó ser la variable más importante con respecto a los problemas sexuales. Además, el aumento en la edad se relacionó con peores puntajes sexuales en este estudio.[57]

En resumen, los datos indican que aunque los hombres con cáncer de testículo pueden manifestar una mayor cantidad de problemas con algunos aspectos de la función sexual, los cambios negativos son, por lo general, de corto plazo; la función y la actividad a largo plazo son comparables con la función y actividad de la población general.

Otros tumores pélvicos

Los abordajes quirúrgicos que tienden a conservar el nervio parecen ayudar a la recuperación de la erección, al menos en cierto grado, después de una cistectomía radical [58,59] y una cirugía colorrectal.[59,60] Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para neoplasias malignas pélvicas diferentes al cáncer de próstata no se han investigado lo suficiente, se pueden esperar resultados semejantes a los observados después del tratamiento del cáncer de próstata cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

Las cirugías pélvicas en las mujeres incluyen histerectomía/ooforectomía, cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal, y suelen implicar la extracción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. En estudios previos, se indicó que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[61,62] sin embargo, en un estudio prospectivo más reciente de mujeres con carcinoma de cuello uterino en estadio temprano que se sometieron a histerectomía radical comparadas con mujeres en el grupo de control, se informó de problemas orgásmicos graves y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción del tamaño vaginal durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía. En los primeros 2 años posteriores a la cirugía, las mujeres manifestaron falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[63]

La cistectomía radical para el cáncer de vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre vaginal, como resultado de la resección completa de la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden retomar el coito sin dolor, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales.[64] Es posible que la conservación del tejido vaginal reduzca algunos de estos problemas. Se ha observado una disminución de la morbilidad al conservar el tejido vulvar con una vulvectomía parcial versus una vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido un buen factor pronóstico de la satisfacción sexual posoperatoria.[65] Más bien, es la calidad de la relación de la mujer con su pareja la que se correlaciona con la función sexual.[66] Las mujeres que se someten a una resección abdominoperineal también pueden sentir dolor durante el coito, relacionado con la pérdida de amortiguamiento a causa de la extirpación de la pared vaginal posterior. Además, las adherencias o cicatrices pélvicas pueden contribuir a la dispareunia después de una resección anterior o posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recidivantes en las mujeres (exenteración pélvica) implica la extirpación total o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultados estéticos en algunas pacientes.[67]

Factores secundarios a la quimioterapia sistémica relacionados con el tratamiento

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en los hombres como en las mujeres. Los siguientes son los efectos secundarios comunes que se presentan después de la quimioterapia:

  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Diarrea.
  • Estreñimiento.
  • Mucositis.
  • Variación de peso (aumento o pérdida).
  • Alteración del gusto y el olfato.

Estos síntomas suelen hacer que las personas se sientan asexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y angustiosos relacionado con los cambios en la imagen corporal.[68] La pérdida de vello púbico también puede ser particularmente incómoda y, a su vez, fomenta sentimientos de asexualidad.

En las mujeres, los fármacos citotóxicos se relacionan con los siguientes aspectos:[3,69-71]

  • Sequedad vaginal.
  • Dispareunia.
  • Capacidad reducida de alcanzar el orgasmo.
  • Mayor riesgo de cáncer de ovario en las mujeres mayores.

La insuficiencia ovárica prematura secundaria a la quimioterapia o la radioterapia conlleva la aparición repentina de síntomas menopáusicos; las mujeres que presentan pérdida repentina de estrógeno de los ovarios tienen una serie de cambios sexuales relacionados. Los siguientes son los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno:[72]

  • Atrofia vaginal.
  • Adelgazamiento de los tejidos vulvares y vaginales.
  • Pérdida de la elasticidad tisular.
  • Disminución de la lubricación vaginal.
  • Sofocos.
  • Infecciones urinarias más frecuentes.
  • Cambios bruscos de ánimo.
  • Fatiga.
  • Irritabilidad.

Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, los síntomas menopáusicos producidos por la terapia contribuyen a una percepción más precaria de su salud y su calidad de vida.[72]

Se realizó un estudio con 558 mujeres de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer de mama primario y la supervivencia. Estas recibieron tratamiento con cirugía (mastectomía o lumpectomía) con quimioterapia o sin esta; entre los resultados de salud examinados, se incluyeron la función física, emocional y sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. La función sexual fue más precaria en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previa (es decir, mastectomía o lumpectomía). Es probable que estos problemas de función sexual se relacionaran con problemas de lubricación vaginal y cambios en el estado menopáusico; ambos problemas son más comunes en aquellas que reciben quimioterapia.[73] A menudo, no se recomienda la terapia de sustitución hormonal a las mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento debido al riesgo de recidiva del cáncer de mama.[74]

Sin embargo, en las mujeres con neoplasias malignas de otros tipos, la terapia de sustitución de estrógeno puede, casi siempre, revertir muchos de los problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica pueden conversar con las mujeres acerca de los riesgos y los beneficios de la terapia de sustitución hormonal al tener en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual y, en especial, en la fase de excitación de la respuesta sexual, con frecuencia, no se comunican a las mujeres, a quienes se les hace difícil comprender estos cambios de su respuesta sexual. Las mujeres con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) después del trasplante de médula ósea pueden presentar constricciones y adherencias vaginales que interfieren con el coito.[75]

En los hombres, muy pocas veces los fármacos quimioterapéuticos desempeñan una función obvia en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden dañar los nervios, pero muy pocos informes indican pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea que, a menudo, se relaciona con la neuropatía autónoma o con EICH.[76,77] A veces, la quimioterapia sistémica en los hombres interfiere con la producción de testosterona en los testículos.[78] En el caso de los hombres con lesiones en los testículos a causa de la quimioterapia, puede ser necesario sustituir la testosterona para restaurar la función sexual.[3] Con menos frecuencia, se ha observado que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, aparentemente, a causa del daño de los nervios autónomos implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga.[79]

Factores secundarios a la radiación relacionados con el tratamiento

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como fatiga, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica, en especial, suele irritar el revestimiento intestinal y puede producir diarrea. Es probable que la fatiga y el cambio en los hábitos intestinales relacionados con la radiación contribuyan a la pérdida de la libido y a la reducción de la actividad sexual que manifiestan tanto hombres como mujeres.

Para las mujeres la irradiación pélvica causa también cambios vaginales. Tanto la RHE como los implantes dañan el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y fibrosis vascular. Estos factores pueden producir lo siguiente:[80,81]

  • Disfunción sexual a largo plazo.
  • Exámenes pélvicos dolorosos.
  • Dispareunia.
  • Posible toxicidad gonadal.
  • Esterilidad.
  • Embarazos de sobrevivientes con bebés de bajo peso al nacer.

En un estudio prospectivo longitudinal de la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia para el cáncer cervical, se encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos en los dos 2 años posteriores a la radioterapia en los que se le dio seguimiento a las mujeres:[82]

  • 85% tuvo poco o ningún interés sexual.
  • 35% presentó carencia de lubricación de moderada a intensa.
  • 55% presentó disfunción de ligera a intensa.
  • 30% presentó insatisfacción con su vida sexual.

Las mujeres que reciben radiación deben recibir capacitación sobre el uso de dilatadores vaginales.

El riesgo vascular puede ser temporal o permanente.[83] En los hombres con cáncer de recto, la radiación pélvica se relaciona con dificultades para lograr o mantener una erección.[84,85] Todavía se desconoce la etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia,[13] pero es probable que se relacione con daño arterial en el pene, que limita el flujo sanguíneo necesario para que se logre una erección.[39] Entre las etiologías propuestas se incluyen la lesión del nervio pudendo o simpático, la oclusión vascular de las arterias del pene y las concentraciones reducidas de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son graduales y se presentan de 6 meses a 1 año después de la radiación en la medida en que surge la fibrosis.

Hay mayor riesgo de morbilidad sexual en los hombres que ya tenían una calidad afectada de las erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Los siguientes son otros factores de riesgo que contribuyen a mayores probabilidades de morbilidad sexual:[86]

  • Tabaquismo.
  • Antecedentes de enfermedad cardiaca.
  • Hipertensión.
  • Potencia antes del tratamiento.
  • Diabetes.

Factores secundarios a la terapia hormonal relacionados con el tratamiento

La terapia hormonal para el cáncer de próstata implica reducir los andrógenos circulantes, de manera que estén tan cerca de cero como sea posible. Dado que los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, alrededor de 80% de los hombres dan cuenta de una profunda reducción del interés sexual, que suele estar acompañada de disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo.[87-90] Sin embargo, a veces los hombres más jóvenes pueden continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer de próstata asintomático pero avanzado mediante la exploración del antígeno prostático específico (APE), se ha prestado mayor atención a la prevención de algunos aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. En algunos centros se han probado los siguientes procedimientos:

  • Aplazamiento de la terapia hormonal hasta la aparición de los síntomas.[91]
  • Administración intermitente de terapia hormonal según se necesite para suprimir el APE.[92]
  • Combinación de finasterida y un bloqueador del receptor de andrógeno en lugar de los tratamientos hormonales que eliminan por completo la producción de andrógeno.[93]

Sin embargo, todavía no está claro si los hombres que prueban estos regímenes de tratamiento modificados arriesgan la duración de su supervivencia.

Tamoxifeno

El tamoxifeno para el cáncer de mama, descrito como antiestrogénico, actúa, de hecho, como un estrógeno leve en el aparato genital.[94] Hay informes anecdóticos sobre la relación de este medicamento con sequedad vaginal y lubricación vaginal excesiva, dolor, y reducción ocasional del deseo sexual y retraso para alcanzar el orgasmo.[95,96]

El tratamiento adyuvante con tamoxifeno puede aumentar en aproximadamente 10% la tasa de sofocos, sudores nocturnos y flujo vaginal en las mujeres mayores de 45 años. Asimismo, aunque las tasas de actividad sexual con la pareja no disminuyeron, las mujeres que tomaban tamoxifeno notificaron tasas algo elevadas de dificultad para alcanzar la excitación sexual y el orgasmo.[96,97]

Los resultados de los pocos estudios para examinar la función sexual real de las mujeres mientras toman tamoxifeno no son definitivos ni se comparan fácilmente, porque cada estudio utilizó medidas y análisis estadísticos diferentes. En un estudio, no se encontró ninguna diferencia entre los problemas sexuales manifestados por las mujeres que tomaban tamoxifeno y los de aquellas que no recibieron ninguna terapia sistémica, al ajustarlas por edad.[6] De manera similar, en otro estudio se encontró que el tamoxifeno no tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual con una medida diferente y al examinar el efecto solo en las mujeres de 50 años o más.[74] En un tercer estudio, se encontró que el tamoxifeno no contribuía por sí solo de manera significativa al pronóstico de su efecto en la sexualidad.[98]

No obstante, los resultados de un estudio con un tamaño limitado de muestra de mujeres que tomaron tamoxifeno indican un efecto diferencial del estrógeno por edad, de tal forma, que dicho efecto del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales en 34 de las 49 participantes y fue más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). En este estudio se formula la posibilidad de que el tamoxifeno tenga efectos antagonistas vaginales en las mujeres más jóvenes y efectos agonistas estrogénicos en las mujeres posmenopáusicas.[99] Todavía se justifica realizar un estudio prospectivo del funcionamiento sexual con evaluación del estado fisiológico (por ejemplo, mucosa vaginal y concentraciones hormonales) antes y después de la introducción de la terapia sistémica. Todavía no se comprende claramente el efecto del tamoxifeno en la sexualidad y el estado de ánimo.

Factores psicológicos

La pérdida de interés en el sexo suele ser consecuencia de factores psicológicos.

Creencias erróneas: no es infrecuente para hombres y mujeres creer, aunque de manera errónea, que la vida sexual previa, una relación extramatrimonial, una enfermedad venérea o un aborto sea la causa del cáncer. Algunos creen, de nuevo de forma errónea, que la actividad sexual puede causar una recidiva del tumor. Esta creencia errónea es común, sobre todo, en individuos con una neoplasia maligna en el área pélvica o genital. Es posible que estos individuos necesiten una confirmación reiterada de que el cáncer no se trasmite por contacto sexual. A menudo, las mujeres con carcinoma de células escamosas del cuello uterino leen o escuchan que este cáncer tiene relación con el virus del papiloma humano que se trasmite sexualmente.[100] La culpa por la actividad sexual del pasado o la preocupación sobre los posibles perjuicios a la pareja son problemas que se deben tratar con estos pacientes. El proveedor de atención de la salud puede aclarar que es el virus y no el cáncer el que se puede trasmitir por contacto sexual.

Depresión: la pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15 a 25% más prevalente en los pacientes con cáncer que en la población saludable;[101] por lo tanto, una evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda evaluación de la disfunción sexual. Algunas veces, las personas se presentan con quejas de disfunción sexual y se sienten menos estigmatizadas por tener un problema médico físico, que si reconocieran que están deprimidas. El tratamiento de la depresión puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Al tomar decisiones clínicas, se debe prestar atención a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión).

Imagen corporal: los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en algunos sobrevivientes de cáncer, pero el efecto de los tratamientos desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, ha sido exagerado. Por ejemplo, la conservación de la mama puede hacer que las mujeres se consideren más atractivas físicamente, en comparación con las mujeres que se someten a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran diferencias ni en la actividad ni en la satisfacción sexual. Por otra parte, es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la quimioterapia para el cáncer de mama como factor para que una mujer se sienta atractiva.[102] Una ostomía para eliminar la materia fecal o la orina también puede afectar la percepción del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado ciertas estrategias para superar estos problemas.[103]

En un estudio se intentó explorar las relaciones entre varios factores importantes que pueden afectar la función sexual en 175 mujeres con cáncer ginecológico.[104] Estos factores son los siguientes:

  • Imagen corporal.
  • Estado de ánimo.
  • Cambios vaginales.
  • Fatiga.
  • Funcionamiento sexual de la pareja.
  • Síntomas físicos.
  • Información demográfica general, como la situación socioeconómica.

Después de controlar los factores sociodemográficos, los autores llegaron a la conclusión de que los síntomas físicos y el estado de salud, el desempeño de la pareja, y la propia imagen sexual (llamada autoesquema sexual) contribuyeron significativamente al comportamiento sexual, la capacidad de respuesta y la satisfacción. De hecho, los autores encontraron que el autoesquema sexual sirvió como amortiguador entre la falta de satisfacción sexual y el estado de ánimo (es decir, las mujeres con una autoimagen sexual más positiva tuvieron menos síntomas depresivos cuando su satisfacción sexual fue precaria). Por consiguiente, las intervenciones enfocadas en las representaciones cognitivas pueden mejorar los resultados en relación con la salud y el funcionamiento sexual.[104]

La tensión que causa recibir un diagnóstico de cáncer y someterse a terapia continua puede exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede afectar la relación sexual. Los hombres o las mujeres cuya relación no goza de la estabilidad de un compromiso también tienen que afrontar el posible trauma de ser rechazado por un nuevo compañero al enterarse de sus antecedentes de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo a ser rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede desempeñar una función en que el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el autoesquema sexual, (es decir, si la persona ve su propia sexualidad de una forma positiva). Las mujeres con autoesquemas sexuales negativos tienen menos probabilidades de retomar las relaciones sexuales o de tener una buena función sexual después del tratamiento del cáncer ginecológico.[105] Uno de los factores más importantes para la adaptación después del cáncer es la percepción de la propia sexualidad antes del cáncer. Sin embargo, esto no significa que esta no sea una oportunidad adecuada de ayudar a la persona a explorar tales sentimientos.

Sobrevivientes de cáncer infantil

En tres instituciones de los Estados Unidos ubicadas en el sur de California y la región del medio oeste, se llevó a cabo una encuesta trasversal con 599 sobrevivientes de cáncer infantil.[106] Los siguientes fueron los tipos de cáncer:

  • Leucemia (38%).
  • Linfoma de Hodgkin/no Hodgkin (25%).
  • Tumor del sistema nervioso central o del cerebro (13%).
  • Tumores sólidos y de tejido blando (12%).
  • Tumor de Wilms (4%).

Los participantes tenían que tener 21 años o menos en el momento del diagnóstico y tenían que tener de 18 a 39 años en el momento del estudio. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 11 años y la media de años después del diagnóstico fue de 16. La media de edad de la muestra fue de 27 años. En general, 52% de las mujeres y 32% de los hombres informaron tener ciertos problemas en el funcionamiento sexual, de los que 43% mencionaron por lo menos un síntoma específico. 8,5% de los hombres informó que las erecciones tenían algo o mucho que ver con este problema. 17% de las mujeres y 7% de los hombres informaron que su capacidad de excitación sexual tenía algo o mucho que ver con este problema. 19% de las mujeres y 10% de los hombres manifestaron falta de interés. Las comorbilidades físicas y emocionales tuvieron una relación más estrecha con los problemas del funcionamiento sexual.

En las mujeres, los factores pronósticos de los problemas sexuales eran estar casadas y presentar problemas de salud; en los hombres, los ingresos bajos y los problemas de salud fueron factores importantes.[106] Si bien más mujeres dieron cuenta de síntomas sexuales, los hombres presentaron mayor aflicción. Entre las limitaciones de este estudio, se encuentran su diseño trasversal, sujeto a sesgos de selección y respuesta. Los resultados de este estudio no pueden vincular directamente las secuelas de carácter sexual a un diagnóstico o a un tratamiento de cáncer. Sin embargo, en los hombres en particular, el alcance de la disfunción sexual manifestada, no se observa, por lo general, en una cohorte tan joven.

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Evaluación de la función sexual de las personas con cáncer

No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante los estadios de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se toman decisiones terapéuticas, los proveedores pueden ofrecer educación e información a los pacientes, preferiblemente con la pareja presente, respecto a los riesgos conocidos de morbilidad sexual relacionada con el tratamiento del cáncer. Los profesionales en oncología ayudan a los pacientes y sus parejas al hacer preguntas abiertas específicas para validar la importancia de las preocupaciones relacionadas con la salud sexual; de esta forma, crean un ambiente en el que el paciente y la pareja se sienten alentados y seguros para expresar sus preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a las formas sutiles en que la función sexual afecta la autoimagen y la identidad masculinas.[1]

Es posible que los proveedores quieran reflexionar sobre sus propias opiniones y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando estos no se sienten cómodos para abordar temas de sexualidad, pueden ofrecer derivaciones a otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran hablar sobre su salud sexual, los proveedores pueden ofrecer la opción al mencionar que la sexualidad es un tema apropiado de conversación durante las siguientes visitas.

Dado que la función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida, las visitas de seguimiento de oncología son una oportunidad clave para que los proveedores de atención de la salud evalúen si el paciente de cáncer confronta problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo realizara la evaluación sexual, las restricciones de tiempo, la falta de capacitación o la incomodidad para discutir asuntos sexuales suelen interferir con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento del cáncer continúa con visitas de seguimiento de rutina a su médico de cabecera en lugar de un especialista en oncología.

Por lo menos en el entorno oncológico puede resultar útil designar y capacitar a un integrante del equipo como, por ejemplo, un enfermero oncológico o un trabajador social como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional puede ser el responsable de preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados con la calidad de vida, incluso las relaciones y la sexualidad. La evaluación sexual mínima puede consistir en hacer la siguiente pregunta: “Muchos sobrevivientes de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a la sexualidad?” Los problemas sencillos se pueden atender inmediatamente con consejos o información tranquilizadora, pero el equipo oncológico también puede crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes con cáncer. Esta red de cuidado de la salud debe incluir los siguientes profesionales:

  • Profesionales en salud mental capacitados en terapia sexual y otros problemas sexuales.
  • Ginecólogos familiarizados con la preocupación de las mujeres sobre el tratamiento de sustitución hormonal o dispareunia.
  • Urólogos especializados en tratar la disfunción sexual masculina.
  • Especialistas en fecundidad que pueden tratar a los pacientes más jóvenes interesados en tener hijos.

La bibliografía médica contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación sexual,[2] muchos de ellos específicos para los pacientes con cáncer.[2-5] El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los problemas sexuales en individuos sanos y con enfermedad médica, con énfasis en la queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, los antecedentes familiares y psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico, con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva) [8] es otro modelo de evaluación e intervención que se usa, a menudo, como marco para la rehabilitación sexual en el cuidado del cáncer y la enfermedad médica.[5,9-12]

Factores generales que afectan el funcionamiento sexual y que se examinan durante la evaluación

Una vez se identifica un posible problema sexual, el instrumento de evaluación más importante para el profesional de salud especializado en oncología es una entrevista clínica individual con un hombre o con una pareja.[13] La siguiente sección describe los factores conocidos de los que se sabe que tienen efecto en la función sexual actual.

Estado sexual actual

Al examinar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación consiste en aclarar la naturaleza del problema o la queja. Los aspectos de la función sexual actual incluyen la frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos, la facilidad con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual, la energía para la actividad sexual y los signos de excitación fisiológica, como la capacidad de alcanzar y mantener una erección firme para un hombre, y la expansión y la lubricación vaginal para una mujer. La capacidad de alcanzar el orgasmo es otra medida importante de la función sexual. Es útil preguntar qué tipo de estímulo sexual puede provocar un orgasmo (es decir, masturbación, uso de un vibrador o masajeador de ducha, caricias de la pareja, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la región genital que acompañe la actividad sexual se debe describir en detalle:

  • ¿Dónde es el dolor?
  • ¿Qué siente?
  • ¿Qué tipos de actividad sexual lo provocan?
  • ¿Sucede todas la veces?
  • ¿Cuánto dura?

Cuando este tipo de preguntas ponen de manifiesto un problema sexual, el entrevistador puede preguntar cuándo comenzó el problema, en particular, si comenzó casi al mismo tiempo que un diagnóstico de cáncer o un tratamiento particular. Dado que muchas personas con cáncer toman medicamentos recetados que pueden interferir con la función sexual, como antihipertensivos, antidepresivos, o fármacos psicotrópicos, el encuestador puede investigar si se recetó un nuevo medicamento o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.

Funcionamiento sexual premórbido

El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de un individuo, sus preferencias y experiencias son esenciales para la evaluación del estado sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el tratamiento, el interés, la satisfacción y la importancia del funcionamiento sexual en la relación pueden generar angustia en el paciente relacionada con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos del tratamiento.[14] Los médicos son cuidadosos de no hacer suposiciones con respecto a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión sexual.

Aspectos psicosociales de la sexualidad

Estado de la relación

El paciente puede tener pareja en el momento del diagnóstico. Ni el médico ni el paciente toman la sexualidad con menos seriedad si no hay pareja. Para los pacientes con pareja, el médico puede tener en cuenta y hablar sobre la duración, la calidad y la estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además, como muchos pacientes temen ser rechazados o abandonados, el médico puede indagar sobre la respuesta de la pareja a la enfermedad y las preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en la pareja.[15-17] Las parejas comparten muchas reacciones con los pacientes, ya que sus preocupaciones más importantes se suelen relacionar con la pérdida y el temor a la muerte. Asimismo, la salud física, sexual y emocional de la pareja se consideran relativos a su estado sexual previo y actual en una evaluación completa. Un médico reconoce que la mayoría de las parejas tienen dificultad para hablar de sus preferencias, preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales, y que los problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay enfermedad o amenaza la muerte.

Estado psicológico

El espectro afectivo durante el tratamiento del cáncer oscila entre la incredulidad y la depresión clínica y suele cambiar con el tiempo. La ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas más comunes entre los pacientes con cáncer y se ha encontrado que ambas tienen efectos nocivos en el funcionamiento sexual.[3-5,7,18] El médico debe determinar los siguientes aspectos:

  • Estado mental actual y antecedentes de depresión u otro trastorno psiquiátrico.
  • Psicoterapia previa.
  • Tratamiento con fármacos psicotrópicos u hospitalizaciones.

El uso actual de fármacos psicotrópicos también se debe revisar con respecto a sus efectos en la función sexual. El tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que tienen un efecto desfavorable en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,19] Es común que los pacientes tengan dificultad al considerarse sexualmente atractivos durante el tratamiento y después de este. Es importante identificar las alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y rehabilitación. Con frecuencia, la pareja se ve sujeta a cambios en las funciones sociales durante el tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima se pueden ver amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación de la pareja en la atención física del paciente suele tener un efecto negativo en los sentimientos de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de desempeñar otras o nuevas funciones domésticas, y presentar toda una serie de factores de tensión económica y de vida relacionados con el tratamiento.[4]

Para ilustrar de mejor forma la relación entre la salud sexual y la salud psicológica, se examinaron numerosas medidas sexuales, físicas y psicológicas en un estudio trasversal con 186 mujeres con cánceres ginecológicos que tenían pareja.[20] Entre los diagnósticos se encontraban cánceres de endometrio, ovario y peritoneo, cuello uterino y vulva. La mayoría de las mujeres tenía cáncer de estadio I a estadio III y eran blancas, con educación universitaria y casadas. Su mediana de edad era de 55 años. La morbilidad sexual se definió como la suma de los puntajes de los siguientes factores:

  • Apariencia/deseo (siete puntos).
  • Satisfacción/actividad (seis puntos).
  • Excitación (siete puntos).
  • Lubricación (cuatro puntos).
  • Dolor (cuatro puntos).

La morbilidad sexual se correlacionó de forma moderada e importante con la depresión (r = 0,34) y la tensión traumática r = 0,30). También se correlacionó de forma moderada leve con la imagen corporal (r = 0,25) y con ambos componentes del Medical Outcomes Study—Short Form 12: salud física (interferencia en las actividades/salud general,r = 0,34) y salud mental (calma/desaliento, energía, problemas emocionales,r = 0,25). La morbilidad sexual fue de moderada a alta y se correlacionó de forma importante con la fatiga (r = 0,44). La morbilidad sexual también contribuyó de forma única y significativa a la depresión; fue responsable de 48% de la varianza; la tensión por cambio corporal, 26% de la varianza y calidad de vida psicológica, 31% de la varianza. Los autores concluyeron que abordar la morbilidad sexual podría mejorar la salud psicológica.[20]

Aspectos médicos de la sexualidad

Se evaluarán los antecedentes médicos con énfasis en otras enfermedades médicas simultáneas para las cuales el paciente recibe tratamiento. La comorbilidad contribuye al riesgo de disfunción sexual y a la reducción adicional del desempeño social y funcional, la salud mental y las percepciones de salud. Se sabe que las enfermedades médicas que afectan los sistemas endocrino, vascular y nervioso tienen un posible efecto nocivo en el ciclo de respuesta sexual.[13,21,22]

La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la esclerosis múltiple y muchos otros trastornos inciden en la función sexual, especialmente, en la calidad de las erecciones de los hombres. Hay dos manuales que revisan extensamente el efecto de las enfermedades crónicas y la discapacidad en la función sexual.[13,22] Además, con el creciente cúmulo de pruebas que muestran la gravedad y la cronicidad de la fatiga en los sobrevivientes de cáncer, la coexistencia de la fatiga relacionada con el cáncer puede ser una barrera importante. En un estudio transversal descriptivo, la fatiga se correlacionó de manera significativa y moderada con todas las medidas de funcionamiento y satisfacción sexual en 175 mujeres con cáncer ginecológico.[23] Por lo tanto, es importante evaluar y abordar la fatiga relacionada con el cáncer, aun en los sobrevivientes a largo plazo.

Los factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo y el consumo abundante de alcohol, también son factores de riesgo de morbilidad sexual. En los hombres, el consumo de cigarrillos puede ocasionar vasoconstricción y fuga venosa en el pene.[21] En grandes cantidades, el alcohol es un hipnótico sedante fuerte que produce reducción de la libido y disfunción eréctil temporal.[21]

El tratamiento farmacológico del cáncer y las enfermedades crónicas en general suele ser necesario y constituye un elemento integral del mantenimiento de la salud. No obstante, algunos tratamientos farmacológicos pueden tener efectos nocivos directos o indirectos en la función sexual mediante múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Las sustancias farmacológicas que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual ). Hay una serie de recursos que ofrecen una descripción más detallada de los mecanismos que causan cambios en la función sexual relacionados con estos fármacos e incluyen enumeraciones de medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función sexual.[4,24-26]

Preguntas y escalas autonotificadas

Los cuestionarios breves que miden la disfunción sexual pueden ser útiles, especialmente, cuando se realizan exámenes en grupos grandes de pacientes con cáncer para detectar la disfunción sexual, o cuando se llevan a cabo investigaciones sobre la sexualidad como un aspecto de la calidad de vida.

Hombres: el International Index of Erectile Function (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función y la satisfacción sexuales en los hombres.[27,28] Los problemas sexuales también se pueden identificar con una escala más corta de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM), una escala validada de autoinforme que se puede utilizar para identificar la disfunción eréctil en varios entornos clínicos.[28]

Mujeres: para las mujeres hay varias mediciones breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el funcionamiento y la satisfacción sexuales: Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W, 22 puntos), Sex History Form (SHF, 46 puntos), Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ, 35 puntos), Derogatis Interview for Sexual Functioning (DISF/DISF-SR, 25 puntos), Female Sexual Function Index (FSFI, 19 puntos) y Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS, 28 puntos).[13,29,30]

Estas escalas varían en su confiabilidad, validez, método de realización (es decir, tasas de pacientes vs. médicos; estructurado vs. semiestructurado) tipo y número de síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar cambios con el tiempo de manera precisa, hay que obtener evaluación sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de seguimiento de la función y la satisfacción sexuales.

Pruebas médicas

Además de las medidas de la sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por el paciente, se dispone de algunas evaluaciones médicas de la suficiencia de una respuesta fisiológica.[31]

Hombres: las siguientes son algunas de las evaluaciones más útiles para los hombres:

  • Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que mide la suficiencia de las erecciones nocturnas.
  • Estudios ecográficos del pene para documentar la hemodinámica de la erección.
  • Ensayos hormonales.

Mujeres: las siguientes son las evaluaciones médicas más comunes para las mujeres:

  • Índice de maduración vaginal para medir la estrogenización.
  • Examen pélvico para identificar las fuentes del dolor que se manifiesta durante la actividad sexual.
  • Ensayos hormonales.

Se han estudiado otras mediciones más sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero no han tenido una acogida amplia.

Una revisión de la bibliografía médica recalca la necesidad de realizar estudios prospectivos con un seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de mayor tamaño. En especial, los asuntos relacionados con la recuperación sexual de las mujeres han recibido muy poca atención e investigación clínicas.

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Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual

Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos que generalmente se usan para la función sexual en las personas con cáncer. Con frecuencia, a las personas que se someten a tratamiento del cáncer se les administran varios fármacos que pueden causar la disminución del deseo u otras dificultades del funcionamiento sexual, lo cual se puede sumar al efecto de la cirugía, la radiación y la quimioterapia en la sexualidad. Los medicamentos pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular, hormonal, neurológico) subyacentes en la función sexual normal. La farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual al causar efectos simultáneos sobre la agilidad mental, el estado de ánimo o las interacciones sociales. La evaluación de los problemas sexuales en la personas con cáncer deberá, por tanto, ser amplia y estar a tono con las etiologías múltiples de estas dificultades. Las siguientes secciones pueden resultar útiles para identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos, aunque pueden ser el resultado de más de un medicamento.

Efectos de los opioides en la función sexual

La reducción de la libido es un fenómeno bien conocido entre los consumidores de heroína o los participantes de programas de mantenimiento de metadona. Desafortunadamente, los médicos no suelen entender bien este efecto y recetan opioides para el dolor. En estudios con animales, se confirmó que los opioides reducen las concentraciones de testosterona y reprimen la función sexual en los machos.[1] En los primeros estudios de casos de consumidores de heroína o metadona, se dio cuenta de una reducción en la libido, disfunción sexual, concentraciones bajas de testosterona en los hombres y amenorrea en las mujeres.[2-7][Grado de comprobación: II]

Se cree que hay dos mecanismos responsables de la reducción observada en la libido en relación con los opioides.

  • Los opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropina al reducir posteriormente la liberación de la hormona luteinizante (HL) y disminuyen, de este modo, la producción de testosterona. Los opioides también producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la liberación de la HL y reduce la producción de testosterona.[8][Grado de comprobación: IV]
  • Se sabe que los opioides alteran la función normal del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal.[9][Grado de comprobación: II]

Estos efectos desaparecen después de la descontinuación del opioide.

Otros informes de casos de pacientes a los que se les administran opioides para el alivio del dolor crónico confirman estos hallazgos.[10,11][Grado de comprobación: III][12][Grado de comprobación: II] En otro estudio de casos y controles, se examinaron los efectos de la administración crónica de opioides orales a los sobrevivientes de cáncer y, de forma congruente con la investigación de la administración intratecal, se encontró hipogonadismo central marcado entre los consumidores de opioides, con síntomas importantes de disfunción sexual, depresión y fatiga.[12] Aunque la investigación limitada que ha examinado las relaciones entre el funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia con opioides y las concentraciones de testosterona se ha realizado más que todo en los hombres, la experiencia clínica de carácter anecdótico respalda relaciones similares en las mujeres. Se ha documentado el respaldo empírico para las mujeres en un estudio en el que se examinaron las consecuencias endocrinas de la administración intratecal de opioides a largo plazo. Se observó la reducción de la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, con una disminución importante de la HL sérica en ambos grupos y de la testosterona sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) presentaron amenorrea o un ciclo mestrual irregular y solo una mujer ovuló.[13][Grado de comprobación: II]

Aún no se conocen bien los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en las concentraciones de testosterona. La sexualidad es parte importante de la calidad de vida de una persona, sobre todo, para los sobrevivientes de cáncer y para algunas personas con enfermedad avanzada. Los pacientes pueden manifestar una serie de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios resultan preocupantes para el paciente, se pueden revisar las concentraciones de testosterona sérica total y libre y las concentraciones de prolactina.[14] Si el paciente resuelve buscar la mejoría de su libido y desempeño, el tratamiento es a menudo empírico; se debe tener en cuenta que hay muchas causas posibles para los cambios en la función sexual. Las siguientes son las opciones de tratamiento:[15]

  • Medicamentos para el dolor que no sean opioides.
  • Adición de analgésicos adyuvantes con la intención de poder reducir la dosis de opioides.
  • Sustitución de testosterona con inyecciones, parches o gel, si no están contraindicados.

Es necesaria más investigación para entender la relación entre los opioides y la función sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

En estudios controlados, se ha confirmado de manera constante que la disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión y el deterioro sexual en los pacientes con depresión.[16,17][Grado de comprobación: II] Es necesario el reconocimiento continuo de la dificultad para discernir las quejas subjetivas que forman parte del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, una disfunción sexual preexistente o una combinación de estos factores. Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren de depresión sin recibir tratamiento farmacológico observa reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los tricíclicos, los inhibidores de la monoaminaoxidasa y el litio se relacionan con la disfunción sexual.[19,20]

El deseo sexual se canaliza a través del sistema nervioso central mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación posterior del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Desde el punto de vista fisiológico, la serotonina se almacena en las vesículas sinaptosómicas en espera de otro impulso para liberarse. Los ISRS inhiben este mecanismo de recaptación, el cual produce una acumulación de serotonina en el espacio sináptico.[21,22] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores postsinápticos reduzcan la regulación, lo que produce una disminución del estímulo de los centros eréctiles inferiores. Se cree que esta acción es el mecanismo responsable de la disfunción sexual por los ISRS. Además, los núcleos hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La serotonina inhibe los receptores postsinápticos de la excitación hipotalámica, lo cual libera los neurotransmisores excitadores. Estos neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros eréctiles de la columna vertebral. Después de la activación de los centros eréctiles, se presenta la erección, el orgasmo y la detumescencia en los hombres, mientras que en las mujeres se produce vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[23]

No hay estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción sexual a causa de los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Sin embargo, hay varios estudios en los que se han examinado los efectos de la fluoxetina (Prozac), la fluvoxamina (Luvox), la paroxetina (Paxil) y la sertralina (Zoloft) en la función sexual de pacientes que reciben tratamiento para la depresión o el trastorno obsesivo compulsivo. Hay muy pocos datos relacionados con la incidencia de la disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el tratamiento de la depresión. En ensayos clínicos de estos fármacos, se informó que la disfunción sexual a causa de los ISRS afecta cerca de 1 a 15% de los pacientes físicamente sanos con depresión. Sin embargo, en otros estudios, se notificaron tasas significativamente más altas de disfunción sexual que pueden reflejar de forma más exacta la incidencia típica en la práctica clínica. En un ensayo comparativo retrospectivo no aleatorizado a gran escala de 596 pacientes psiquiátricos ambulatorios (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante al menos seis meses con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36), o paroxetina (n = 265), se encontró que alrededor de 20% de los pacientes en general manifestaron de manera espontánea síntomas de disfunción sexual y que estos eran más comunes en los hombres (23,4%) y los individuos casados de ambos sexos. Las siguientes fueron las tasas de disfunción sexual relacionadas con cada uno de los ISRS:

  • Sertralina (16%).
  • Fluoxetina (20%).
  • Paroxetina (22%).
  • Venlafaxina (38%).

En esta muestra, los síntomas sexuales más comunes fueron el retardo orgásmico o la anorgasmia, seguidos de la reducción del deseo sexual y las dificultades para excitarse.[24][Grado de comprobación: III]

En un estudio prospectivo multicéntrico de 344 pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos, que se trataron con ISRS e indagación sistemática por parte del médico sobre la disfunción sexual, se encontró que la frecuencia de los efectos secundarios sexuales era más elevada con la paroxetina (65%), seguida de la fluvoxamina (59%), la sertralina (56%) y la fluoxetina (54%).[25][Grado de comprobación: II] La paroxetina produjo retrasos del orgasmo o la eyaculación significativamente mayores (48%) y provocó disfunción eréctil y dificultades para la lubricación vaginal más frecuentes que la sertralina (37 y 16%), la fluvoxamina (31 y 10%) o la fluoxetina (34 y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fueron más graves en las mujeres, aunque los hombres manifestaron su disfunción sexual con mayor frecuencia. Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis y pueden variar en el grupo. La incidencia de la disfunción sexual que se obtuvo de los autoinformes de los pacientes no parece reflejar la verdadera incidencia de la disfunción sexual relacionada con la terapia antidepresiva; es necesario que los proveedores de atención de la salud realicen una indagación sistemática, ya que la disfunción sexual puede ser una causa inidentificada del incumplimiento.[26] Se dispone de dos revisiones críticas de los efectos de los ISRS sobre la función sexual.[26,27][Grado de comprobación: IV]

Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento eficaz. En un ensayo doble ciego controlado por placebo de hombres con eyaculación precoz durante toda su vida, la paroxetina fue la que más retardó la eyaculación y la fluvoxamina la que menos la retardó. Se puede considerar que dosis diarias de 20 mg de paroxetina y de 20 mg de fluoxetina son un tratamiento eficaz de la eyaculación precoz de por vida.[28][Grado de comprobación: I] Los pacientes de cáncer en tratamiento con estos fármacos en situaciones clínicas pueden exhibir tasas más altas de anorgasmia, disminución del deseo sexual y otros problemas, tal vez porque estos medicamentos agravan las dificultades que los pacientes con cáncer enfrentan por varias etiologías. Hay varias intervenciones posibles para el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis de ISRS. Una intervención eficaz puede ser la alteración del horario de administración de los ISRS, al retrasar las dosis hasta después del coito o administrarla de inmediato antes de este.[29][Grado de comprobación: IV]

Hay información publicada en la que se indica que una intervención de descanso del medicamento durante el fin de semana puede mejorar la disfunción sexual provocada por los ISRS.[30][Grado de comprobación: II] Otra posibilidad es añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida por los ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego en el que se comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión AP) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de pacientes ambulatorios con depresión de moderada a grave. Hubo un porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la sertralina (63 y 41% para los hombres y las mujeres, respectivamente) en comparación con la provocada por el bupropión AP (15 y 7%, respectivamente).[31][Grado de comprobación: I]

Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual inducida por los ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes oncológicos presenta más obstáculos considerables en el manejo de la disfunción sexual, en comparación con los pacientes cuyos síntomas se tratan con ISRS solo para la depresión. La etiología de la disfunción sexual en los pacientes con cáncer es multifactorial y compleja. Los datos anteriormente presentados tienen la intención de ofrecer a los médicos y los pacientes ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por el ISRS.

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Tratamiento de los problemas sexuales de las personas con cáncer

A pesar de que las investigaciones comienzan a dilucidar los tipos de problemas sexuales de las personas con cáncer y su frecuencia, se han creado o probado pocos programas para el tratamiento de la disfunción sexual en los pacientes con cáncer. Se justifican programas que integren modalidades médicas y psicológicas dirigidas al tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Estos programas deben ser eficaces en función del costo y asequibles a las personas con cáncer.

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad por su primer contacto sexual después del tratamiento y, con frecuencia, pueden iniciar un patrón de evitación de las relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado por enviar señales mixtas a su pareja, esto puede llevarlo a evitar la intimidad y las caricias en general. La pareja también puede contribuir a evitar la intimidad en general por su renuencia a iniciar cualquier comportamiento que se pueda interpretar como presión para tener más intimidad o que pueda causar cualquier incomodidad física por una mayor expresión de la intimidad física. Los proveedores de atención de la salud necesitan asegurarle a los pacientes y a sus parejas que, aun cuando el coito sea difícil o imposible, sus vidas sexuales no han terminado. La pareja puede dar y recibir placer y satisfacción al expresar su amor e intimidad con las manos, la boca, la lengua y los labios. Los proveedores pueden alentar a la pareja a expresar afección de otras maneras (por ejemplo, con abrazos, besos, caricias en otras partes que no sean los genitales) hasta que se sientan listos para retomar su actividad sexual. La pareja se sentirá motivada a comunicar sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.

Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente firme para lograr la penetración, o cuando el coito es doloroso para la mujer, algunas parejas pueden estar dispuestas a encontrar otras formas de producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los ejercicios de enfoque sensorial para producir placer sin necesidad de coito,[1,2] que se basan en los principios del masaje sensual, ofrecen a las parejas una oportunidad de expresión sexual que les permite estar cerca física e íntimamente sin la presión y la ansiedad que se puede relacionar con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas del enfoque sensorial pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (cohibición y autoevaluación) y hacer que la pareja se sumerja en la experiencia actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también promueven la comunicación de la pareja sobre las partes del cuerpo que pueden presentar problemas o ser emocionalmente sensibles. Los proveedores pueden determinar si la pareja está dispuesta a modificar su técnica sexual.

Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria por retomar la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre de su propia respuesta sexual, se pueden explorar las posibles ventajas de la autoestimulación. Esta tiene la ventaja de permitir al individuo sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin la presión adicional de la ansiedad del coito, que suele aumentar con la preocupación por el placer de la pareja, sus reacciones, inquietudes y temores. A muchos individuos, una restructuración cognitiva de la masturbación como autoestimulación o autoplacer, les permite aceptar esta actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este comportamiento puede ser todavía un tabú resistente y persistente por razones culturales y religiosas.

Para las parejas que desean participar del coito, se pueden explorar las posiciones sexuales que no ponen peso sobre una cicatriz u ostomía y aquellas que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del otro (cuchara) o la posición en forma de L, en la que ambos están acostados, los torsos en ángulos rectos y las piernas entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos completos sobre la sexualidad y el cáncer tanto para los hombres [3] como para las mujeres,[4] que contienen ilustraciones de las distintas posiciones sexuales y otra información de autoayuda.

Para los pacientes con colostomías o ileostomías, se dispone de folletos publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y las mujeres con estoma, el sexo y los hombres con estoma, y homosexuales y lesbianas con estomas. Los proveedores pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos cuando se anticipa la actividad sexual, a controlar el tipo de alimentos que se consumen y a planear los momentos de intimidad cuando hay menos probabilidades de evacuar los intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está casi tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la bolsa antes, cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía y plana no se desprenderá del estoma y se puede enrollar o pegar con cinta adhesiva para que no interfiera con la intimidad sexual. También se puede usar una cubierta decorativa.[5,6][Grado de comprobación: IV] En la actualidad, se dispone de una amplia selección de productos para las personas con estomas, incluso bolsas desechables, bolsas reutilizables que se vacían por su parte superior o inferior mientras están todavía conectadas, bolsas con filtros para controlar los olores y bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad física. Los pacientes que se preocupan por el posible olor pueden utilizar tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende el fabricante.[6]

Los proveedores pueden enseñar a las parejas al darles sugerencias prácticas para superar los cambios en la respuesta a la estimulación sexual. Las parejas deben tomar bastante tiempo para la expresión sexual con suficiente estimulación previa a fin de lograr la excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento apropiado y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana. Se deben explorar las condiciones que faciliten el placer sexual y se puede incluir relajación, sueños, fantasías, respiración profunda y el recuerdo de experiencias positivas con la pareja.

Los problemas de erección representan la disfunción sexual más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del tratamiento de cáncer. Muchos hombres con disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual; muchas parejas se sienten satisfechas y logran orgasmos con la estimulación sin coito. Si todavía hay deseo de tener coito, hay varias opciones de tratamiento para la disfunción eréctil, según la causa y el grado de disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los hombres con problemas eréctiles busca ayuda.[7,8]

Con el advenimiento del sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que busca tratamiento para los problemas eréctiles ha aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia del sildenafilo, éste funciona mejor en los hombres con disfunción eréctil de tipo leve. Muchos hombres no logran erecciones adecuadas solo con este fármaco. El sildenafilo permite que 72% de los hombres sometidos a prostatectomía con conservación del nervio y 15% de los hombres con prostatectomía sin conservación del nervio logren erecciones que permitan la penetración vaginal.

La prostatectomía radical puede causar una lesión del nervio, además de lesión vascular y del músculo liso. La lesión y la flacidez prolongada del pene puede producir hipoxigenación del tejido peniano, lo que complica ulteriormente la integridad estructural y arriesga la función eréctil en el futuro.[10] El proceso de sanación luego de la cirugía toma aproximadamente entre 3 y 6 meses y se puede esperar una recuperación completa 1 año después de la cirugía. Sin embargo, durante este tiempo, es importante que los hombres continúen teniendo erecciones para mantener el tejido sano con un flujo sanguíneo adecuado y mejorar su capacidad de tener erecciones suficientes en el futuro. Por tanto, se recomienda la rehabilitación peniana temprana.[11]

En un estudio no aleatorizado, 84 hombres que se sometieron a una prostatectomía radical preservadora del nervio podían escoger entre iniciar una rehabilitación temprana o diferida.[12] En este estudio, la rehabilitación temprana se definió como el inicio de actividades para lograr erecciones en un plazo de 6 meses a partir de la prostatectomía radical, mientras que la rehabilitación diferida se definió como el inicio de tales actividades más de 6 meses luego de la prostatectomía radical. La rehabilitación consistió en la administración de 100 mg de citrato de sildenafilo en cuatro ocasiones. Si no se lograba una erección que lograra la penetración vaginal, entonces se alentaba a los hombres a utilizar inyecciones penianas para tener erecciones. Aquellos que respondieron bien al citrato de sildenafilo continuaron su uso. Cuarentaiocho hombres escogieron la rehabilitación temprana y 36, la rehabilitación diferida. Los hombres se ajustaron por edad, comorbilidades y punto de partida de la función eréctil, con una mediana de edad de 58 años. Los resultados se evaluaron según el International Index of Erectile Function (IIEF) y se revisaron antes de la cirugía, y 1 y 2 años después de la cirugía. Las tendencias hacia mejores puntajes del IIEF se observaron al año, pero las diferencias con importancia estadística no se observaron hasta el segundo año, donde muchos más hombres del grupo de rehabilitación temprana presentaron erecciones funcionales sin asistencia (48 vs. 33%) y más hombres del mismo grupo presentaron erecciones funcionales con sildenafilo (76 vs. 45%). 24% de los hombres del grupo de rehabilitación temprana presentaron un puntajes de función eréctil normal según la medida del IIEF en comparación con 8% de los hombres en el grupo de rehabilitación diferida.[12][Grado de comprobación: II] Algunos datos indican que en alrededor de 12% de pacientes que responden al sildenafilo, se observa una pérdida de eficacia en 3 años.[13][Grado de comprobación: III]

En un estudio de braquiterapia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, el sildenafilo mejoró la potencia en 62 a 70% de los pacientes.[14] Los pacientes que no recibían tratamiento con andrógeno tuvieron una respuesta significativamente mejor.[15] De manera similar, de los hombres que presentaron impotencia después de la braquiterapia para el cáncer de próstata,[16] 85 a 88% respondió con una mejor función eréctil cuando tomó sildenafilo. Las tasas de potencia notificadas después de una braquiterapia prostática son altas; en un estudio de seguimiento de tres años, se mostró que 80% de los pacientes pudo tener erecciones suficientes para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[17][Grado de comprobación: II] El sildenafilo también mejoró la disfunción eréctil en pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[18][Grado de comprobación: I][19][Grado de comprobación: II] Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa tan alta de aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad novedosa de prevención primaria, con administración nocturna después de una prostatectomía bilateral conservadora del nervio. Este enfoque produjo una mejoría siete veces mayor en el restablecimiento de la función eréctil espontánea y normal a los dos meses posteriores a la descontinuación del fármaco.[20][Grado de comprobación: IV] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas del sildenafilo, incluso una mejoría en la función endotelial, la regeneración neuronal, y la neuroprotección.[20]

En los datos publicados también se indica que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica puede conservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[21][Grado de comprobación: II] a pesar de que no se comprende su efecto en el restablecimiento de la potencia, el mantenimiento de la ultraestructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[21] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano provienen de muy pocos ensayos aleatorizados. Dado que se ha notificado que la recuperación natural de la función eréctil toma hasta 2 años,[22] son necesarios ensayos aleatorizados más numerosos con por lo menos 2 años de seguimiento antes de llegar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria.

Hay tres inhibidores de PDE-5 aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA):

  • Viagra (sildenafilo).
  • Levitra (vardenafilo).
  • Cialis (tadalafilo).

A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo en el que se compare sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. Parece que los tres fármacos tienen eficacia similar y ayudan de 60 a 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[23][Grado de comprobación: I][24,25] Sin embargo, las comparaciones de la eficacia de los inhibidores dePDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, la variedad de las terapias primarias del cáncer empleadas, las diferentes coordinaciones para la medición de los resultados de los estudios o ensayos clínicos y la varianza de los criterios de valoración para determinar la eficacia. Asimismo, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria farmacéutica.

La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor de PDE-5 es el uso simultáneo de nitratos o alfa-bloqueadores como la terazosina (Hytrin) y la doxazosina (Cardura). La principal diferencia entre los tres inhibidores aprobados es que el tadalafilo cuenta con una mediana de vida sérica más alta, lo cual ofrece una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[24,25]

Hay muchas más investigaciones sobre el uso del sildenafilo que de los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes con cáncer, ya que este se aprobó en 1998; el vardenafilo y el tadalafilo se aprobaron en 2003. El tadalafilo se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral conservadora del nervio. En los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se encontró que 71% de los pacientes asignados al azar a recibir tadalafilo notificó la mejoría de sus erecciones.[26][Grado de comprobación: I] El vardenafilo se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical conservadora del nervio.[27,28][Grado de comprobación: I]

En los pacientes que se sometieron a una prostatectomía radical retropúbica, la tasa promedio de coitos alcanzados por paciente al que se le administraron 20 mg de vardenafilo fue de 74% para los hombres con disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% para los hombres con disfunción eréctil grave, comparada con 49 y 4% con placebo.[27] Los pacientes que recibieron dosis de 10 y 20 mg de vardenafilo después de una prostatectomía radical conservadora del nervio manifestaron un aumento significativo de la satisfacción producida por el coito, la función orgásmica y la tasa de satisfacción en general con rigidez según el IIEF, en comparación con los que recibieron placebo.[28]

Las terapias como las inyecciones en el pene, los dispositivos al vacío o los medicamentos intrauretrales tienen tasas de abandono extremadamente altas; solo alrededor de una tercera parte de los hombres que acuden a las clínicas en busca de ayuda para la disfunción eréctil siente satisfacción a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio de dos modalidades diferentes de tratamiento.[29,30][Grado de comprobación: II][31,32] Para los hombres con una respuesta subóptima a las terapias orales después de una prostatectomía radical retropúbica, la combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor de PDE-5 ha mostrado mejorar la función eréctil. En un estudio retrospectivo se encontró que de los hombres que presentaron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica conservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya fuera con sildenafilo o vardenafilo informó de una mejoría en la función eréctil. Durante el seguimiento, 36% de estos pacientes recibieron solo terapia intermitente con ICI ya que, según informó, sintió que fue suficiente para obtener buenos resultados.[33][Grado de comprobación: III].

Las tasas de satisfacción a largo plazo son superiores para la cirugía de prótesis de pene,[34-36] pero con menos tratamientos invasivos y permanentes disponibles, menos hombres escogen esta modalidad de tratamiento, en especial, después de someterse a una terapia anticancerosa intensiva.[37] No se comprende bien la función de la pareja del hombre al motivarlo a que pruebe un nuevo tratamiento o a que continúe con el tratamiento actual. Cuando se trastorna el funcionamiento eréctil, la orientación individual se enfocará inicialmente en obtener placer y satisfacción sexuales sin erecciones ni coito. Para los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, es posible mejorar la función con el tiempo, ya que los nervios se pueden regenerar hasta por 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores pueden señalar a los pacientes que otra opción válida es no recibir ninguna intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[38-42] Además, varios autores [39,43,44] han realizado aportes al tema del manejo de la inhibición del deseo sexual y otras disfunciones sexuales masculinas.

Cuando las mujeres notan cambios en la excitación sexual, más concretamente sequedad e irritación vaginales, se pueden indicar humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid), sobre todo para las mujeres que no son aptas para la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal liberador de estradiol (Estring), que contiene una preparación de acción prolongada, 2 mg de estradiol 17-beta micronizado, quizás ofrezca también una opción menos riesgosa a la sustitución sistémica de estrógeno en las mujeres con atrofia vaginal posmenopáusica.[45][Grado de comprobación: I][46] Estring ha mostrado la reducción de la recidiva de infecciones urinarias en las mujeres posmenopáusicas y un efecto importante en la maduración de las células mucosas vaginales y uretrales, al reducir los síntomas urogenitales de las mujeres posmenopáusicas.[47][Grado de comprobación: I]

Otra opción en lugar de la sustitución local de estrógeno es la primera tableta vaginal disponible con 25 μg de estradiol 17-beta (Vagifem). En un estudio en el que se compararon las tabletas de Vagifem con 1,25 mg de crema vaginal de estrógenos equinos conjugados (Premarín), se encontró que ambas eran equivalentes en el alivio de los síntomas de vaginitis atrófica; las pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial o hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres asignaban un puntaje más favorable a las tabletas vaginales que a la crema vaginal.[48][Grado de comprobación: I] No se ha determinado la inocuidad a largo plazo del uso de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Si los cambios en la excitación sexual también están relacionados con los cambios endocrinos de la menopausia, se puede considerar la opción de la sustitución hormonal. Algunas mujeres pueden sentir incomodidad con la penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los músculos pubococcígeos con los ejercicios de Kegel.[38,49,50] Las mujeres que perdieron profundidad o diámetro vaginal como resultado de cirugía pélvica, radioterapia o enfermedad de injerto contra huésped también se pueden beneficiar de un programa que consiste en insertar dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores y, al mismo tiempo, pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la entrada de la vagina.[38,51] Algunas mujeres también se pueden beneficiar, por lo menos a corto plazo después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o una crema anestésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas y sensibles.[52][Grado de comprobación: I]

La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave del clítoris para aumentar el flujo sanguíneo y la sensibilidad. Este dispositivo solo se vende con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en las mujeres posmenopáusicas, aquellas que se han sometido a una histerectomía y aquellas con menopausia provocada por una cirugía.[53] En varios estudios piloto pequeños, se ha sustentado la eficacia de la terapia EROS;[54][Grado de comprobación: III][55,56] en uno de estos se examinó de forma específica su eficacia para el alivio de los síntomas de la disfunción sexual en mujeres con antecedentes de cáncer del cuello uterino que se sometieron a radiación.[55][Grado de comprobación: II] En este estudio se observaron mejorías estadísticamente significativas a los tres meses después de la terapia en todos los aspectos evaluados, que incluyeron aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, en los exámenes ginecológicos de seguimiento, se reveló un aumento de la elasticidad vaginal, el color de la mucosa y la humedad, y una disminución de la hemorragia y la ulceración. Se justifica la realización de ensayos clínicos controlados para evaluar completamente la terapia con EROS.

Se dispone de más información específica de otras fuentes sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso el coito doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación y deseo sexual.[39,49,57,58]

Tanto para los hombres como para las mujeres un problema sexual complejo y persistente es la pérdida de deseo sexual después del tratamiento de cáncer. En los hombres que no han tenido cáncer de próstata y tienen concentraciones clínicas bajas de testosterona sérica, su sustitución por inyecciones o parches suele ser eficaz para restaurar la función sexual normal. Sin embargo, la sustitución de testosterona tiende a tener poco efecto cuando se administra a hombres cuyas concentraciones hormonales se sitúan dentro del intervalo normal. Es necesario estudiar la inocuidad, la dosis y los sistemas de administración para la sustitución de andrógeno en las mujeres. En varios estudios se ha evaluado el uso de testosterona trasdérmica en algunas poblaciones.[59-65][Grado de comprobación: I] Estas poblaciones incluyen mujeres con trastorno de deseo sexual hipoactivo que se sometieron a ooforectomías, posmenopáusicas naturales, premenopáusicas y con antecedentes de cáncer. En estos estudios, se utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg y 10 mg diarios. En la mayoría de los estudios con mujeres, se usó un suplemento de estradiol simultáneo, si las concentraciones de estrógeno estaban por fuera del intervalo premenopáusico normal, y se encontró que un suplemento de testosterona aumentó la libido de forma significativa.

Solo en dos estudios publicados se evaluó la testosterona transcutánea para la libido en mujeres posmenopáusicas sin suplementos de estrógeno. En uno de ellos, se estudió a sobrevivientes de cáncer [66] y en el otro se estudió a mujeres posmenopáusicas diagnosticadas con trastorno hipoactivo del deseo sexual.[67][Grado de comprobación: I] En el ensayo clínico con sobrevivientes de cáncer, se observó que de 150 mujeres sobrevivientes de cáncer seleccionadas al azar a recibir 10 mg diarios de testosterona transcutánea o placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el aumento del deseo sexual, según mediciones con una escala funcional sexual validada: Changes in Sexual Functioning Questionnaire. A pesar de que las concentraciones de andrógeno mejoraron significativamente en las mujeres que recibieron testosterona, permanecieron sin cambios en las mujeres que recibieron placebo. En el otro ensayo clínico se asignó al azar a 814 mujeres posmenopáusicas a recibir 150 o 300 µg de testosterona transcutánea (sin estrógeno) versus placebo durante un año, con un criterio de valoración de la eficacia de 24 semanas, para observar episodios sexuales satisfactorios y capturarlos en registros de actividad. Los autores notificaron una mejoría significativa de alrededor de un episodio sexual satisfactorio durante un período de cuatro semanas en el grupo de 300 µg en comparación con el grupo de placebo, pero ninguna mejoría en el grupo de 150 µg. Después de un análisis adicional, se encontró que las mujeres que habían presentado menopausia quirúrgica por la extirpación de los ovarios no se beneficiaron de esta intervención. Esto plantea preguntas sobre si el estado ovárico de las mujeres con cáncer tratadas con quimioterapia es más de menopausia quirúrgica o natural, y si las funciones ováricas en la menopausia inducida por la quimioterapia con un estroma activo o sin ninguna actividad después de la quimioterapia se asemejan a las de la extirpación quirúrgica. Son necesarias más investigaciones en este campo para entender más a fondo el medio hormonal completo de las mujeres después del tratamiento de cáncer y cómo todos los cambios hormonales colaboran para afectar los síntomas. Por consiguiente, no está claro que la testosterona sola en ausencia de estrógeno tenga un efecto positivo en la libido.

En las mujeres con cáncer de mama se desconoce el grado de inocuidad para la administración de andrógenos. Los andrógenos séricos se pueden aromatizar en estrógeno. Los datos de estudios epidemiológicos indican que puede haber un aumento del riesgo de cáncer de mama con concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[68,69] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida no se equiparan con la administración de suplementos de andrógenos exógenos en una mujer con concentraciones bajas de andrógenos. En un estudio pequeño en el que se evaluaron los efectos de la administración de suplementos de testosterona en el tejido mamario, se encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación mamaria observada en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[70][Grado de comprobación: I] Además, en un estudio de casos y controles con más de 8.000 mujeres, se encontró que el uso de testosterona exógena durante 4 años no produjo mayor incidencia de cáncer de mama, a pesar de que 83% de quienes usaban testosterona también usaban sustitución de estrógeno en comparación con solo 15% de los controles ajustados por edad.[71][Grado de comprobación: III] Por lo tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una función sexual adecuada, así como sobre la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha no hay datos contundentes que sustenten el uso de testosterona sola para aumentar la libido de las mujeres con deficiencia de estrógeno.

Dado que la pérdida del deseo sexual es con frecuencia multifactorial, un abordaje que incluya evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un profesional experto en salud mental puede descartar un trastorno del estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo y puede explorar la interacción de factores como los siguientes:

  • Cambios en la dinámica de la relación.
  • Pérdida del bienestar físico.
  • Cambios en la autopercepción sexual.
  • Imagen corporal negativa.

Es posible reconocer los efectos de los medicamentos con receta médica, la dependencia química o las anomalías hormonales y enfocarse en su modificación. Desafortunadamente, no hay un medicamento verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco de un entorno hormonal normal.

En general, se dispone de varias modalidades de tratamiento para la disfunción sexual después del cáncer. Para muchos problemas, puede ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el comportamiento en un marco de autoayuda. La educación se puede llevar a cabo por medio de libros,[38] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, colegas consejeros,[72][Grado de comprobación: I] o comunicación interactiva por Internet. Para los hombres y las mujeres con problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención profesional. Es necesario que las investigaciones futuras exploren cuáles componentes de los tratamientos son los más eficaces con ciertos grupos particulares de pacientes. Se evaluó una intervención psicoeducativa en mujeres con antecedentes de cáncer de mama,[73][Grado de comprobación: I] cuyo contenido se enfocó en los siguientes aspectos:

  • Anatomía sexual.
  • Imagen corporal.
  • Actitudes y comportamiento.
  • Comunicación.
  • Formas de mejorar la función sexual.

La intervención se administró personalmente a grupos en sesiones de dos horas, durante un período de seis semanas. El resultado principal se midió según el Mental Health Index, que proporcionó una medida de ansiedad, depresión, soledad, aflicción, bienestar y afecto positivo. Otros resultados incluyeron satisfacción sexual, autoimagen y funcionamiento, como la dispareunia. Las mujeres se identificaron mediante una encuesta enviada por correo y se asignaron con anterioridad de forma aleatorizada al grupo de intervención o de control (solo material escrito). Luego se invitó a participar a las mujeres asignadas al azar al grupo de intervención. De 284 mujeres asignadas al grupo de intervención, solo 83 aceptaron participar, de ellas solo 72 asistieron a alguna de las sesiones. Las razones más comunes para negarse a participar fueron el horario o la ubicación inconveniente, estar demasiado ocupadas o sentir que no necesitaban la intervención. Se asignaron al azar al grupo de control 127 mujeres y se informó del seguimiento de 98 de ellas.[73]

Los resultados de este estudio se presentan en tres grupos:

  • Grupo de control.
  • Quienes no participaron en la intervención.
  • Participantes en la intervención.

En un análisis con intención de tratar, no se observaron diferencias significativas entre los grupos según el Mental Health Index. Sin embargo, hubo un efecto de la intervención en la satisfacción sexual general. En un análisis como si se hubiera tratado, se indicó una mejoría según el Mental Health Index: las mujeres que informaron haber tenido más aflicción al iniciarse el estudio tuvieron más beneficio.[73] Este estudio proporciona datos que sustentan la idea de que las intervenciones que se enfocan en factores psicosociales y cognitivos puede ser un componente importante de intervenciones para mejorar los resultados emocionales y sexuales. No obstante, es necesario realizar más investigación para formular intervenciones psicoeducativas que tomen menos tiempo, que se puedan difundir con facilidad y que las sobrevivientes de cáncer acepten más rápidamente.

La orientación psicológica sexual se puede ofrecer a personas, parejas o grupos. No se ha comparado la eficacia de estos distintos formatos en personas con cáncer. Tampoco se sabe si la orientación breve puede mejorar los efectos de los tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil o la dispareunia. Las investigaciones sobre el efecto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cáncer de próstata son limitadas.[74][Grado de comprobación: II] Es probable que las relaciones entre mejores resultados y la participación en grupos de apoyo reflejen las diferencias sociográficas y clínicas de base entre aquellas que participan en grupos de apoyo y quienes no lo hacen.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés sexuality and reproductive issues y sexual dysfunction. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Aspectos relacionados con la fecundidad

La radioterapia o la quimioterapia adyuvantes representan mayores riesgos de esterilidad en los pacientes con cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad se relaciona con los siguientes factores:

  • Sexo.
  • Edad en el momento del tratamiento.
  • Tipo de fármaco terapéutico.
  • Campo de la radiación.
  • Dosis total.
  • Uso de un solo fármaco versus varios fármacos.
  • Período trascurrido desde el tratamiento.

Cuando existe la posibilidad de una disfunción relacionada con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de ofrecer información y educación adecuadas en cuanto a la reproducción y la fecundidad. La trasmisión de esta información puede ser complicada, sobre todo a los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños pueden ser demasiado jóvenes para comprender las implicaciones de un tratamiento de esterilidad. Además, en algunos casos, los padres pueden decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.[1]

La bibliografía disponible indica que solo cerca de la mitad de los hombres y las mujeres en edad reproductiva reciben la información necesaria de sus proveedores de atención médica sobre la esterilidad relacionada con el cáncer en el momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.[2] Esta falta de información es una de las razones más comunes de los hombres para no almacenar su esperma en un banco para estos fines.[2] Para abordar este problema se está diseñando una herramienta educativa interactiva computarizada llamada Banco de la paternidad después del cáncer y se puede ver en CD-ROM o en Internet.[2]

Quimioterapia

Con respecto a la quimioterapia, el grado de perjuicio a la capacidad reproductiva del paciente depende del fármaco administrado, las dosis recibidas y la edad del paciente en el momento del tratamiento. La edad es un factor importante y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos adultos es más susceptible de daño que el de testículo prepuberal.[3]Las pruebas hasta la fecha (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 a 40 años son las más susceptibles a tener efectos en los ovarios debido a la quimioterapia. Los ovarios de la pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores.[4] La predicción del resultado de un paciente en particular es difícil, ya que el ciclo del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia varía.[3] Se ha estudiado el riesgo relativo de insuficiencia ovárica y daño testicular a causa de fármacos citotóxicos y se ha mostrado posteriormente que los alquilantes son nocivos para la fecundidad. Se ha mostrado que los siguientes fármacos son gonadotóxicos:[3,5-8]

  • Busulfano.
  • Melfalán.
  • Ciclofosfamida.
  • Nitrosoureas.
  • Cisplatino.
  • Clorambucilo.
  • Mustina.
  • Carmustina.
  • Lomustina.
  • Citarabina.
  • Ifosfamida.
  • Procarbacina.

Además de estos alquilantes, se ha informado que la vinblastina, la citarabina, el cisplatino y la procarbazina son gonadotóxicos tanto en los hombres como las mujeres.[9]

Los regímenes quimioterapéuticos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin suelen ser menos gonadotóxicos que aquellos para el linfoma de Hodgkin.[3] La adición de tratamiento endocrino adyuvante en los pacientes mayores de 40 años tiene mayores probabilidades de causar amenorrea permanente relacionada con la quimioterapia.[10] Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. En una revisión se informó que más de la mitad de los pacientes con cáncer de testículo de células germinativas mostró trastornos en la espermatogenia antes de someterse al tratamiento citotóxico. La esterilidad permanente se define básicamente por la dosis de cisplatino en estos pacientes. Cuando se administran dosis menores de 400 mg/m2, no es probable que se presenten efectos prolongados en la función endocrina y la producción de semen. Es de esperarse que dosis más elevadas causen disfunción gonadal endocrina prolongada.[11]

A pesar de que la quimioterapia ocasiona lesiones ováricas, los futuros hijos de mujeres tratadas con estos fármacos antes del embarazo no parecen tener riesgo de toxicidad.[9]

Radiación

Cuando los testículos se exponen a la radiación, comienza una reducción del número de esperma y, según la dosis, se puede presentar esterilidad temporal o permanente.[4] Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, de acuerdo al grado de deterioro de los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig puede ser más susceptible al deterioro por la irradiación en la edad prepuberal que en la edad adulta.[3] La radiación testicular en dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de la células Leydig en niños prepúberes, mientras que la función de las células de Leydig se conserva, a menudo, con dosis de hasta 30 Gy en los hombres sexualmente maduros.[12] La exposición de los testículos a una dosis de radiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos de espermatogenia y produce espermatocitos alterados; el período de recuperación depende de la dosis;[4] las dosis mayores de 6 Gy causan esterilidad permanente al destruir todas las células madre.[13]

Para los pacientes con cáncer de testículo de células germinativas, el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación es poco probable con las técnicas radiológicas modernas (dosis de radiación al campo paraórtico <30 Gy) y la protección de los testículos en caso de radiación dispersa a estos (<30 Gy).[11] Los recuentos de esperma suelen estar en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento; por lo general, se alcanzan índices pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos con dosis más altas.[9] La irradiación total del cuerpo (ITC) como régimen de acondicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres.[14] Para los hombres, la toxicidad gonadal se puede manifestar mediante 3 pruebas:

  • Biopsia testicular.
  • Ensayos de hormona sérica (concentraciones).
  • Análisis de semen.

Cuando la esterilidad masculina es consecuencia de la producción anormal de hormonas, la manipulación hormonal puede producir la recuperación de la producción de semen.[15]

En las mujeres, una dosis de radiación de 5 a 20 Gy administrada a los ovarios es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, independientemente de la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60% de las mujeres menores de 26 años.[16] En un estudio de niñas y adolescentes con diagnóstico de cáncer, las sobrevivientes a 5 años tuvieron probabilidades mucho menores de haber estado embarazadas en comparación con sus hermanas. Las sobrevivientes que recibieron radiación hipotalámica/hipofisaria en dosis de 30 Gy o más, o radiación ovárico/uterina en dosis mayores de 5 Gy y aquellas que se trataron con lomustina o ciclofosfamida tuvieron menos probabilidades de haber estado alguna vez embarazadas.[17] La mujeres mayores de 40 años en tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y solo se necesitan entre 5 y 6 Gy para producir una insuficiencia ovárica permanente. Cuando se utiliza la ITC antes de un trasplante de células madre, se relaciona con más del 90% de la insuficiencia gonadal permanente en las mujeres en general y una incidencia de embarazo menor del 3%.[9] Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad son más favorables, sobre todo, si la radiación se administra en varias fracciones.[14] Es más difícil de evaluar la medición de la toxicidad gonadal en las mujeres debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que necesitaría una laparoscopia). Por lo tanto, los siguientes son los criterios que se usan con más frecuencia para determinar la insuficiencia ovárica:

  • Antecedentes menstruales y reproductivos.
  • Medición de las concentraciones séricas hormonales.
  • Prueba clínica de la función ovárica.

Varios autores han revisado la bibliografía referente a la disfunción gonadal en los pacientes que reciben quimioterapia [15] y el efecto de la terapia anticancerosa en la función gonadal.[4]

Estrategias preventivas

Entre las mujeres varios estudios [18] han mostrado que el movimiento de los ovarios por fuera del campo de radiación (ovarioplejía) (lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero) puede ayudar a conservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. La reubicación lateral de los ovarios permite su protección durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales.[4] No obstante, la radiación pélvica todavía provoca la irradiación de 5 a 10% del ovario, aun cuando se traslada fuera de la zona de irradiación.[16] Para los hombres, hay estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible, se utilizan protectores de plomo para cubrir los testículos.[4]

Opciones para la procreación

Cuando es factible y pertinente a las necesidades del tratamiento, los profesionales en oncología conversarán con sus pacientes sobre los bancos de células y tejidos reproductivos y los derivarán a un endocrinólogo reproductivo antes de la quimioterapia o radioterapia. Los hombres pueden almacenar esperma de las siguientes formas:[19-22]

  • Semen eyaculado.
  • Aspirado epididimario.
  • Aspirado testicular.
  • Biopsia testicular.

Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico, folículos ováricos y embriones.[23,24][Grado de comprobación: II] En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental,[25] las células o los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de las pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva.

En un informe de casos publicado, se describe un nacimiento vivo después de una fecundación in vitro de tejido cortical ovárico criopreservado y descongelado que se introdujo en los ovarios de una mujer de 28 años con insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia de dosis alta para linfoma no Hodgkin.[26][Grado de comprobación: III] En este caso se cultivó el tejido ovárico (que contenía varios folículos primordiales) después de la administración de un régimen de terapia convencional de segunda línea y antes del tratamiento con quimioterapia de dosis alta. Desde entonces, se ha impulsado la tecnología relacionada con la preservación de los óvulos sin fecundar y la criopreservación de tejido ovárico.

Se publicó más información sobre las clínicas que preservan óvulos sin fecundar, una opción importante para las mujeres fecundas sin pareja en el momento del diagnóstico y el tratamiento de cáncer. El Fertility Center de la Universidad de Nueva York (NYU) dio cuenta de una tasa de embarazos en curso o nacimientos de 57% mediante la criopreservación de oocitos.[27] Los autores indican que esta tasa es mejor que la tasa de fecundidad in vitro convencional en los Estados Unidos, donde se usan oocitos frescos, en lugar de criopreservados. También informan que esta tasa de éxito fue similar a la de los controles ajustados por edad sometidas a fecundación in vitro convencional en el Fertility Center de NYU.[27] Es probable que haya bastante variabilidad en la pericia y las tasas de éxito de los centros de fecundidad que usan estas estrategias más recientes. Es necesario hacer un análisis crítico al investigar opciones para las pacientes.

Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. La orientación es una parte importante del proceso de toma de decisiones de los pacientes. Suele ser difícil considerar estas decisiones en el momento en que estos enfrentan asuntos de vida o muerte. Los pacientes deben tomar en cuenta el costo, la tensión, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en el proceso de embarazo (es decir, una madre de alquiler). Para muchos pacientes, los costos relacionados con la fecundación in vitro y la criopreservación posterior del embrión son inasequibles. También se debe tomar en cuenta la tasa de fracaso actual de los procedimientos de fecundación in vitro y los posibles efectos adversos de la neoplasia maligna en los parámetros de esperma.[25][Grado de comprobación: III] En un análisis retrospectivo con una muestra limitada, se observó que los oocitos de las pacientes con trastornos de neoplasias malignas tenían peor calidad y exhibían una tasa de fecundación bastante disminuida en comparación con los controles ajustados por edad.[25] Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos de las sobrevivientes de cáncer [28][Grado de comprobación: III] no han mostrado ningún aumento de malformaciones mediadas genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción de cada sexo. Con base en las pruebas hasta la fecha, los individuos tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fecundos no tiene un riesgo mayor de tener hijos con anomalías genéticas.[3] La adopción es también una opción para todos los pacientes con esterilidad permanente que desean ser padres.

Los hombres en tratamiento con quimioterapia esterilizante pueden solicitar la criopreservación de semen, pero el uso de este beneficio permanece escaso.[29][Grado de comprobación: III] En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de neoplasias malignas, la tasa acumulada de uso de semen criopreservado para la concepción asistida fue menor de 10% hasta los 8 años. Una edad menor en el momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer de testículo se relacionaron con una menor utilización.[30][Grado de comprobación: III] Independientemente de las tasas precarias de supervivencia espermática después del descongelamiento, la inyección intracitoplásmica de esperma (IICE) ofrece la posibilidad de un embarazo aun cuando solo haya un único espermatozoide móvil luego de la descongelación.[31][Grado de comprobación: IV]

Se debe recomendar la criopreservación de esperma incluso a los pacientes con cáncer menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan producir una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en los adultos.[32][Grado de comprobación: III] En los hombres que presentan eyaculación retrógrada después del tratamiento y permanecen fecundos, a menudo es posible recoger células espermáticas vivas. Un especialista en esterilidad puede recoger células espermáticas de los testículos y la orina. La extracción de esperma de los testículos implica la extracción del parénquima testicular, junto a un procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales. Esto permite la IICE en hombres azoospérmicos. En un estudio retrospectivo, 15 de 23 hombres azoospérmicos tuvieron muestras de esperma testicular después de recibir quimioterapia que los llevaron a una fecundación exitosa. En el 31% de los ciclos se suscitó un embarazo. Aún se necesita más investigación para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica de IICE, tienen un mayor riesgo de malformaciones genéticas o congénitas.[33][Grado de comprobación: III]

A veces, se pueden usar fármacos para estimular los nervios alrededor de la próstata y las vesículas seminales a fin de convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación normal. En los Estados Unidos, se usa con mayor frecuencia el sulfato de efedrina; en Europa, se usa también la imipramina. También se pueden usar sustancias farmacológicas para inducir una eyaculación (es decir, neoestigmina intratecal o fisioestigmina subcutánea). Cuando los fármacos no funcionan, hay muchas otras técnicas disponibles que se pueden recomendar, como la estimulación vibratoria, la electroeyaculación, la aspiración directa de líquido del conducto deferente, la estimulación perineal con aguja y la estimulación del nervio hipogástrico. Asimismo, se dispone de revisiones más detalladas del tratamiento de la esterilidad y las tecnologías de reproducción asistida.[13,34]

Los resultados de la fecundidad después del tratamiento de tipos comunes de cáncer (cáncer de mama, leucemia y linfoma, cáncer de cuello uterino, cáncer de ovario, cáncer de endometrio y cáncer de testículo) están disponibles en una revisión publicada.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés fertility assessment and management y cryopreservation. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (10/08/2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales y de formato en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción que pueden experimentar los pacientes con cáncer durante o después del tratamiento. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción es:

  • Debra Barton, RN, PhD, AOCN, FAAN (University of Michigan, School of Nursing)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/sexualidad/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 8 de octubre de 2013