Tratamiento de los problemas sexuales de las personas con cáncer

Ensayos clínicos en curso

A pesar de que las investigaciones están comenzando a dilucidar los tipos de problemas sexuales que tienen las personas con cáncer y de la frecuencia con que se presentan, pocos programas han sido diseñados o puestos a prueba para el tratamiento de la disfunción sexual en el paciente de cáncer. Lo que resulta apropiado, son los programas que integran modalidades médicas y sicológicas dirigidas hacia el tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Además, estos programas deben ser eficaces en cuanto al costo y accesibles a las personas con cáncer.

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad respecto a su primera experiencia sexual después del tratamiento y con frecuencia comienzan a evitar las relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado de darle señales mixtas a su compañero, esto puede conducir a evitar la intimidad y las caricias en general. El compañero también puede contribuir a la evitación generalizada de la intimidad mediante su poca inclinación a iniciar cualquier comportamiento que pueda interpretarse como una presión para tener más intimidad o que pueda contribuir a cualquier posibilidad de incomodidad física a causa de mayor expresión de intimidad física. Los proveedores de servicios de salud necesitan volver a asegurarle a los pacientes y a sus compañeros que aun cuando el coito sea difícil o imposible, su vida sexual no ha terminado. La pareja puede dar y recibir placer y satisfacción expresando su amor e intimidad con sus manos, bocas, lenguas y labios. Los proveedores deben alentar a la pareja a expresar afección de otra manera (por ejemplo, abrazándose, besándose, acariciando partes no genitales del cuerpo) hasta que se sientan listos a resumir actividades sexuales. Debe alentarse a la pareja a comunicar sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.

Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente firme para obtener penetración o cuando el coito es doloroso para la mujer, algunas parejas estarían dispuestas a encontrar otras formas de producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los ejercicios de "sensate focus" (enfoque sensorial) de brindar placer sin coito,[1,2] lo cual se basa en los principios del masaje sensual, ofrecen a las parejas una experiencia de expresión sexual que les permite estar cerca físicamente y sentir intimidad sin la presión y la ansiedad que puede relacionarse con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas de sensate focus pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (introspección y autoestima) y hacer posible que la pareja pueda ensimismarse en la experiencia actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también ayudan a la pareja a conversar sobre las partes del cuerpo que pueden presentar problemas o ser emocionalmente sensibles. El personal médico debe determinar si la pareja está dispuesta a modificar su técnica sexual.

Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria sobre el restablecimiento de la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre acerca de su respuesta sexual, se puede explorar las ventajas posibles que traería la autoestimulación. La autoestimulación tiene la ventaja de permitir al individuo sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin tener la presión adicional de la ansiedad del coito que suele aumentar con la preocupación sobre el placer de su compañero, sus reacciones, inquietudes y temores. Para muchos individuos, el reenfocar cognitivamente la masturbación como autoestimulación o autoplacer les permite aceptar esta actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este comportamiento puede ser todavía un tabú resistente y persistente por razones culturales y religiosas.

Para las parejas que desean participar del coito, pueden explorarse las posiciones sexuales que no ponen peso sobre la cicatriz o la ostomía y las posiciones que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del otro (como cucharas anidadas) o la posición en forma de L, en la que ambos compañeros están acostados, sus torsos en ángulos rectos y las piernas entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos que tratan el tema de la sexualidad y el cáncer de forma bastante completa tanto para el hombre [3] como para la mujer,[4] ilustrando distintas posiciones sexuales y ofreciendo otra información de autoayuda.

Para los pacientes que tienen colostomías o ileostomías, hay folletos publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y la mujer con estoma, el sexo y el hombre con estoma y homosexuales con estomas. Los proveedores pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos antes de la actividad sexual anticipada, a vigilar el tipo de alimentos consumidos y a planear el momento de intimidad cuando hay menos posibilidad de evacuar los intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está alrededor de tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la bolsa antes cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía y plana no se desprenderá del estoma y puede enrollarse o pegarse con cinta adhesiva de manera que no interfiera con la intimidad sexual. También se puede usar una cubierta decorativa.[5,6][Grado de comprobación: IV] Actualmente, hay una mayor selección de productos para las personas con estomas que en años anteriores, incluso bolsas desechables, bolsas que se usan más de una vez y se vacían por su parte superior o inferior mientras están todavía atadas, bolsas con filtros para controlar los olores y bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad física. Los pacientes preocupados por el posible olor pueden utilizar tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende el fabricante.[6]

Los proveedores pueden ayudar a enseñar a las parejas ofreciéndoles sugerencias prácticas para superar los cambios en la sensibilidad a la estimulación sexual. Las parejas deben dejar bastante tiempo para la expresión sexual con suficiente caricias estimulantes para desarrollar la excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento bueno y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana. Las condiciones que facilitan el placer sexual deben explorarse y pueden incluir relajamiento, sueños, fantasía, respiración profunda y el recuerdo de experiencias positivas con el compañero.

Los problemas de erección es la disfunción sexual más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del tratamiento de cáncer. Muchos hombres con disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual; muchos compañeros sexuales se sienten satisfechos y logran orgasmos con la estimulación no coital. Si todavía hay deseo de tener relaciones sexuales, hay varias opciones de tratamiento para la disfunción sexual, dependiendo de la causa y del grado de disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los hombres con problemas eréctiles buscan ayuda en algún momento.[7,8]

Con el advenimiento del sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que ingresan al sistema de tratamiento para los trastornos eréctiles ha aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia del sildenafilo, éste funciona mejor en los hombres que tienen las formas más benignas de disfunción eréctil. Muchos hombres no lograrán erecciones adecuadas solamente tomando este fármaco. El uso de sildenafilo permite que un 72% de los hombres sometidos a prostatectomía con preservación del nervio, y un 15% de los hombres con prostatectomía sin preservación del nervio, logren la penetración pene-vaginal. La prostatectomía radical puede resultar en una lesión del nervio además de daño al músculo liso y vascular. Una lesión así como flacidez prolongada del pene puede resultar en hipo-oxigenación del tejido peniano, complicando ulteriormente la integridad estructural y comprometiendo en el futuro la función eréctil.[10] El proceso de sanación luego de la cirugía toma aproximadamente de 3 a 6 meses y se espera que la recuperación total se presente un año después de la cirugía. Sin embargo, durante este tiempo, es importante que los hombres continúen teniendo erecciones para mantener el tejido saludable con un flujo sanguíneo adecuado y mejorar en el futuro su capacidad de obtener erecciones adecuadas. Por tanto, se recomienda la rehabilitación peniana temprana.[11]

En un estudio no aleatorizado, 84 hombres que habían sido sometidos a una prostatectomía radical preservadora del nervio, podían escoger entre una rehabilitación temprana o esperar.[12] En este estudio, la rehabilitación temprana se definió como el inicio de actividades para lograr la erección en un plazo de 6 meses a partir de la prostatectomía radical, mientras que la rehabilitación demorada se definió como el inicio de tales actividades más de 6 meses luego de la prostatectomía radical. La rehabilitación consistió en el uso de citrato de sildenafilo, 100 mg, en cuatro ocasiones. Si no se lograba una erección capaz de una penetración vaginal, entonces se alentaba a los hombres a utilizar inyecciones penianas para obtener erecciones. Aquellos que respondieron bien ante el citratro de sildenafilo continuaron con el uso de este medicamento. Cuarenta y ocho hombres escogieron la rehabilitación temprana y 36 hombres escogieron la rehabilitación demorada. Los hombres fueron emparejados por edad, comorbilidad y el punto de partida en cuanto a la función eréctil, con una mediana de edad de 58 años. Los resultados se evaluaron mediante el International Index of Erectile Function (IIEF) y fueron evaluados antes de la cirugía y a 1 y 2 años después de la cirugía. Las tendencias de un mejor puntaje en el IIEF se vieron en un año, pero no se vieron diferencias estadísticamente significativas hasta el segundo año, donde se notaron más hombres en el grupo de rehabilitación temprana mostrando una función eréctil sin ayuda (48 contra 33%) y más hombres en el grupo temprano mostrando función eréctil con sildenafilo (76 contra 45%). Veinticuatro por ciento de los hombres en el grupo de rehabilitación temprana presentaron un puntaje de función eréctil normal según la medida del IIEF, en comparación con el 8% de los hombres en el grupo de rehabilitación demorada.[12][Grado de comprobación: II] Algunos datos indican que alrededor de 12% de las personas que responden bien al sildenafilo pierde su eficacia en 3 años.[13][Grado de comprobación: III]

En un estudio sobre la braquiterapia relacionado con el tratamiento del cáncer de próstata localizado, el sildenafilo mejoró la potencia en un 62 a 70% de los pacientes.[14] Los pacientes que no estaban siendo tratados con terapia de andrógeno tuvieron una respuesta significativamente mucho mejor.[15] De manera similar, aquellos hombres que presentaron impotencia como consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de la próstata,[16] 85 a 88% respondieron con una mejor función eréctil cuando tomaron sildenafilo. Se informa que las tasas de potencia después de una braquiterapia prostática son altas; un estudio de seguimiento por tres años mostró que 80% de los pacientes pudieron tener erecciones adecuadas para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[17][Grado de comprobación: II] El sildenafilo también ha mejorado la disfunción eréctil en aquellos pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[18][Grado de comprobación: I][19][Grado de comprobación: II] Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa alta de aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad de prevención primaria novel, utilizando administraciones nocturnas después de una prostatectomía bilateral preservadora del nervio. Este enfoque aumentó la mejoría, en siete veces al restablecerse la función eréctil de manera espontánea y normal dos meses después de descontinuarse el fármaco.[20][Grado de comprobación: IV] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas al sildenafilo que incluye una mejora en la función endotelial y la regeneración de las neuronas y neuroprotección.[20]

Datos publicados dan cuenta de que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica puede preservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[21][Grado de comprobación: II] a pesar de que el efecto de restablecimiento de la potencia no se entiende, mantener la ultraestructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[21] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano, dependen de muy pocos ensayos aleatorizados. Debido a que la recuperación natural de la función eréctil se ha dicho que toma hasta dos años,[22] se necesitan ensayos aleatorizados más numerosos con por lo menos 2 años de seguimiento antes de arribar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria.

Hay tres inhibidores del PDE-5 aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), Viagra (sildenafilo), Levitra (vardenafilo) y Cialis (tadalafilo). A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de la PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo comparativo entre ellos. Sin embargo, los tres fármacos resultan similares en cuanto a eficacia, ya que ayudan entre el 60 y el 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[23][Grado de comprobación: I][24,25] Sin embargo, las comparaciones sobre la eficacia de los inhibidores PDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de la población estudiada, las variadas terapias primarias contra el cáncer que han sido empleadas, las diferentes coordinaciones implicadas en la medición de los resultados de los ensayos clínicos y la variedad en cuanto a los criterios de valor para determinar la eficacia. Más aún, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria.

La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor PDE-5 es el uso simultáneo de nitratos o de terazosinas que bloquean el α (Hitrin) y doxazosina (Cardura). La diferencia mayor entre los tres inhibidores es que el suero del tadalafilo cuenta con una mediana de vida mayor lo cual provee una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[24,25] Hay muchas más investigaciones sobre el uso del sildenafilo que en los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes de oncología ya que esta se aprobó en 1998; el vardenafilo y el tadalafilo fueron aprobados en 2003. El tadalafilo se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral preservadora del nervio. Los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorizados, doble ciego, controlado con placebo, encontró que el 71% de los pacientes asignados de manera aleatorizada para recibir tadalafilo, informaron de una mejoría en la erección.[26][Grado de comprobación: I] El vardenafilo se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical preservadora del nervio.[27,28][Grado de comprobación: I] En los pacientes post-prostatectomía retropúbica radical, el éxito promedio durante el coito fue de 74% por paciente en aquellos hombres que recibieron 20 mg de vardenafilo, y que sufrían de disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% en los hombres con disfunción eréctil intensa, comparada con 49 y 4% con placebo.[27] Los pacientes que recibieron dosis de vardenafilo 10 mg y 20 mg después de una prostatectomía radical preservadora del nervio, informaron de un significativo disfrute mayor del coito, de la función orgásmica y la satisfacción en general basada en el IIEF, en comparación con los que recibieron placebo.[28]

Las terapias como las inyecciones en el pene, los dispositivos al vacío y los medicamentos intrauretrales tienen tasas de abandono extremadamente altas y, de los hombres que acuden a las clínicas en busca de ayuda para la disfunción eréctil, solamente alrededor de una tercera parte se sienten satisfechos a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio de dos modalidades diferentes de tratamiento.[29,30][Grado de comprobación: II][31,32] Para los hombres que tienen una respuesta subóptima ante la terapia oral, después de una prostatectomía retropúbica radical, la utilización de una combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor PDE-5, han logrado una mejoría en la función eréctil. Un estudio retrospectivo encontró que entre los hombres que tuvieron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica preservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya sea con sildenafilo o vardenafilo informaron de una mejoría en la función eréctil. Durante un seguimiento, 36% de estos pacientes utilizaron terapia ICI solo de forma intermitente, ya que según informaron, sintieron que esto fue adecuado para obtener buenos resultados.[33][Grado de comprobación: III].

La tasa de satisfacción a largo plazo es superior en la cirugía de prótesis del pene,[34-36] pero con la disponibilidad de tratamientos permanentes menos invasores, menos hombres escogen esta modalidad de tratamiento, especialmente después de haberse sometido a una terapia anticancerosa intensiva.[37] Por otra parte, no se comprende bien el papel que juega la compañera del hombre al motivarlo a que use un nuevo tratamiento o a que siga usando el actual. Cuando se trastorna el funcionamiento eréctil, la orientación individual debe enfocarse inicialmente en obtener el placer y la satisfacción sexual sin erecciones ni coito. Para los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, existe la posibilidad de que mejore la función con el tiempo, ya que es posible que los nervios se regeneren hasta 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores deben enseñar a los pacientes que otra opción válida es el no recibir ninguna intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[38-42] Además, varios autores [39,43,44] han tratado también sobre el manejo del deseo sexual inhibido y otras disfunciones sexuales masculinas.

Cuando la sensibilidad de la mujer a la excitación sexual cambia, especialmente cuando hay sequedad e irritación vaginales, se debe indicar humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid) sobre todo en la mujer que no puede utilizar la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal que emite estradiol (Estring), que contiene una preparación de acción prolongada 2 mg de estradiol 17-beta micronizado, quizá ofrezca también una opción menos riesgosa de reponer el estrógeno sistémico en las mujeres que padezcan de atrofia vaginal posmenopáusica.[45][Grado de comprobación: I][46] Estring ha mostrado la reducción de la recidiva de infecciones del sistema urinario en la mujer posmenopáusica y un efecto significativo de maduración de las células mucosas vaginales y uretrales, reducción de los síntomas genitourinarios de la mujer posmenopáusica.[47][Grado de comprobación: I] Otra opción en vez de la sustitución local de estrógeno es Vagifem, la primera tableta vaginal disponible 25 μg de estradiol 17-beta (Vagifem). Un estudio que comparó las tabletas Vagifem y la crema vaginal Premarín (1,25-mg de crema vaginal de estrógeno equino conjugado) encontró que ambas eran equivalentes en su alivio de síntomas de vaginitis atrófica, y que los pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial e hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres evaluaban las tabletas vaginales más favorablemente que la crema vaginal.[48][Grado de comprobación: I] No se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Si los cambios en excitación sexual están relacionados también con los cambios endocrinos de la menopausia, debe hablarse de la opción de la sustitución de hormonas y evaluarse. Algunas mujeres pueden experimentar incomodidad con la penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los músculos púbico coccígeos con los ejercicios de Kegel.[38,49,50] Las mujeres que han perdido profundidad o calibre vaginal como resultado de la cirugía pélvica, la radioterapia o la enfermedad de injerto contra huésped también se pueden beneficiar de un programa que consiste en insertar dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores, y al mismo tiempo pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la entrada de la vagina.[38,51] Algunas mujeres también se pueden beneficiar por lo menos a corto plazo, después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o una gel analgésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas, sensibles.[52][Grado de comprobación: I] La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave sobre el clítoris que aumenta el flujo de sangre y la sensación. Este dispositivo se vende solamente con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en la mujer posmenopáusica, la mujer que se ha sometido a una histerectomía y la mujer que padece de menopausia provocada quirúrgicamente.[53] La eficacia de la terapia EROS ha sido sustentada por varios estudios pilotos pequeños,[54][Grado de comprobación: III][55,56] uno de los cuales examinó de forma específica su eficacia en cuanto al alivio de los síntomas de la disfunción sexual entre las mujeres con historial de cáncer del cuello del útero irradiado.[55][Grado de comprobación: II] Tres meses después de la terapia, este estudio encontró mejoras estadísticamente significativas en todos los aspectos evaluados, lo cual incluyó un aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, los exámenes ginecológicos de seguimiento revelaron una mejoría en la elasticidad vaginal, color de la mucosa y humedad, y disminución del sangrado y ulceración. Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar en su totalidad la terapia EROS.

Hay una mayor información específica disponible a través de otras fuentes sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso sobre coito doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación y deseos sexuales.[39,49,57,58]

Tanto para los hombres como para las mujeres, un problema sexual complejo y persistente es la falta de deseo sexual después del tratamiento de cáncer. En los hombres que no han tenido cáncer de la próstata y tienen bajos índices clínicos de testosterona sérica, su sustitución por inyección o por parche suele ser eficaz en restaurar la función sexual normal. La sustitución de testosterona tiende a tener poco efecto, sin embargo, cuando se le da a un hombre cuyas concentraciones hormonales caen dentro del intervalo normal. Hay que estudiar la seguridad, la dosis y los sistemas de entrega para la sustitución de andrógeno en la mujer. Varios estudios han evaluado el uso de testosterona transdérmica en varias poblaciones.[59-65][Grado de comprobación: I] Estas poblaciones incluyen mujeres que tienen un trastorno de deseo sexual hipoactivo que han sido sometidas a ooforectomías, que son posmenopáusicas naturales o que son premenopáusicas con antecedentes de cáncer. Estos estudios utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg y 10 mg diarios. La mayoría de los estudios en mujeres han usado un suplemento de estradiol simultáneo si las concentraciones de estradiol caen fuera de los parámetros premenopáusicos normales y encontraron que un suplemento de testosterona mejoró de forma significativa la libido.

Solamente se publicaron dos estudios en los que se evaluó la testosterona transcutánea para la libido de mujeres posmenopáusicas sin administración de suplementos de estrógeno. En uno de ellos, se estudió a sobrevivientes de cáncer [66] y en el otro se estudió a mujeres posmenopáusicas diagnosticadas con trastorno hipoactivo del deseo sexual.[67][Grado de comprobación: I] En el ensayo clínico con sobrevivientes de cáncer se observó que, de 150 mujeres sobrevivientes de cáncer seleccionadas de forma aleatorizada para recibir 10 mg de testosterona transcutánea diaria o un placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el mejoramiento en el deseo sexual según mediciones de una escala funcional sexual validada, el Changes in Sexual Functioning Questionnaire, a pesar del hecho de que las concentraciones de andrógenos mejoraron significativamente en las mujeres que recibieron testosterona, pero permanecieron sin cambios en las mujeres que recibieron el placebo. En el otro ensayo clínico, se asignó de forma aleatorizada a 814 mujeres posmenopáusicas a recibir 150 µg o 300 µg de testosterona transcutánea frente a recibir placebo durante un año (sin estrógeno), con un criterio de valoración de la eficacia de 24 semanas para observar episodios sexuales satisfactorios y capturarlos en registros de actividad. Los autores notificaron una mejoría significativa en alrededor de un episodio sexual satisfactorio durante un período de cuatro semanas en el grupo de 300 µg en comparación con el grupo de placebo, pero ninguna mejoría en el grupo de 150 µg. Después de un análisis adicional, se encontró que las mujeres que habían experimentado menopausia quirúrgica por la extirpación de sus ovarios no se beneficiaron con esta intervención. Esto plantea las preguntas sobre si el estado ovárico de las mujeres con cáncer tratadas con quimioterapia es más como menopausia quirúrgica o natural, y si las funciones del ovario en la menopausia inducida por la quimioterapia con un estroma activo o sin ninguna actividad después de la quimioterapia se asemejan a las de la extirpación quirúrgica. Son necesarias más investigaciones en este campo para conocer más a fondo todo el medio hormonal de las mujeres después del tratamiento de cáncer y cómo todos los cambios hormonales colaboran para afectar los síntomas. Por consiguiente, no está claro que la testosterona de por sí, en ausencia de estrógeno, pueda repercutir positivamente en la libido.

Para las mujeres que tienen cáncer de mama, se desconoce el grado de inocuidad de administrarles andrógenos. Los andrógenos séricos se pueden aromatizar para el estrógeno. Datos de estudios epidemiológicos pueden llevar a pensar que puede haber un aumento del riesgo de cáncer de mama con concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[68,69] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida no se equiparan con la administración de suplementos de un andrógeno exógeno en una mujer con bajas concentraciones de andrógeno. En un pequeño estudio en el que se evaluaron los efectos de la administración de suplementos de testosterona en el tejido de la mama, se encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación de la mama que se vio en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[70][Grado de comprobación: I] Además, en un estudio de casos y controles con más de 8.000 mujeres se encontró que el uso de testosterona exógena durante cuatro años no dio lugar a una mayor incidencia de cáncer de mama, a pesar del hecho de que 83% de quienes usaban testosterona también estaban usando reemplazo de estrógeno en comparación con solo 15% de los controles ajustados por edad.[71][Grado de comprobación: III] Por lo tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una función sexual adecuada , así como sobre la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha no hay datos determinantes que sustenten el uso de testosterona sola para mejorar la libido de las mujeres que padecen de deficiencia de estrógeno.

Como la falta de deseo sexual con frecuencia es multifactorial, un método que incluye evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un profesional experimentado en salud mental puede descartar un trastorno del estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo, y puede explorar la interacción de factores como cambios en la dinámica de la relación, pérdida del bienestar físico, cambios en el autoconcepto de sexualidad e imagen corporal negativa. Los efectos de los medicamentos por receta médica, la dependencia química o las anomalías hormonales pueden reconocerse y los esfuerzos orientarse a su modificación. Desafortunadamente no hay un medicamento verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco de un ambiente hormonal normal.

En general, para la disfunción sexual después del cáncer, hay una serie de modalidades de tratamiento disponibles. Para muchos problemas puede ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el comportamiento en un marco de autoayuda. La educación puede llevarse a cabo por medio de libros,[38] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, consejero coetáneo,[72][Grado de comprobación: I] o comunicación interactiva en línea en la Internet. Para los hombres y mujeres que tienen problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención profesional. Es necesario que las investigaciones futuras exploren cuáles son los componentes de los tratamientos que son más eficaces con ciertos grupos particulares de pacientes. Se evaluó una intervención psicoeducativa en mujeres con antecedentes de cáncer de mama.[73][Grado de comprobación: I] El contenido de la intervención se enfocó en los siguientes aspectos:

• Anatomía sexual.
• Imagen corporal.
• Actitudes y comportamiento.
• Comunicación.
• Formas de mejorar el funcionamiento sexual.

La intervención se administró personalmente a grupos en sesiones de dos horas durante un período de seis semanas. El resultado principal se midió con el Mental Health Index, que proporcionó una medida de ansiedad, depresión, soledad, aflicción, bienestar y afecto positivo. Otros resultados incluyeron satisfacción sexual, autoimagen y funcionamiento, como la dispareunia. Las mujeres se identificaron mediante una encuesta enviada por correo y se asignaron con anterioridad de forma aleatorizada al grupo de intervención o al grupo de control (material escrito solamente). Luego se invitó a participar a las mujeres asignadas al azar al grupo de intervención. De 284 mujeres asignadas al grupo de intervención, solo 83 estuvieron de acuerdo en participar; de ellas, solo 72 asistieron a alguna de las sesiones. Las razones más comunes para negarse a participar fueron el horario o la ubicación inconveniente, estar demasiado ocupadas o sentir que no necesitaban la intervención. Se asignó de forma aleatorizada al grupo de control un total de 127 mujeres y se informó del seguimiento de 98 de ellas.[73]

Los resultados de este estudio se presentan en tres grupos:

• Grupo de control.
• No participantes en la intervención.
• Participantes en la intervención.

En un análisis con intención de tratamiento no se observaron diferencias significativas entre los grupos de acuerdo con el Mental Health Index. Sin embargo, hubo un efecto de la intervención con respecto a la satisfacción sexual general. En un análisis como si se hubiera tratado, no indicó una mejora en el Mental Health Index: las mujeres que informaron haber tenido más aflicción al iniciarse el estudio experimentaron más beneficio.[73] Este estudio proporciona datos que sustentan la idea de que la administración de intervenciones que se enfoquen en factores psicosociales y cognitivos puede ser un componente importante de intervenciones que mejoren los resultados emocionales y sexuales. No obstante, es necesario investigar más para formular intervenciones psicoeducativas que consuman menos tiempo, se puedan difundir fácilmente y sean más rápidamente aceptadas por los supervivientes de cáncer.

La orientación psicológica sexual se puede ofrecer para personas, parejas o grupos. No se comparó la eficacia de estos distintos formatos en personas con cáncer. Tampoco se sabe si la orientación breve puede mejorar los efectos de los tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil o la dispareunia. Las investigaciones sobre el efecto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cánceres de próstata son limitadas.[74][Grado de comprobación: II] Es probable que las relaciones entre unos resultados mejores y la participación en grupos de apoyo reflejen las diferencias sociográficas y clínicas básicas entre aquellos que participan en grupos de apoyo y quienes no lo hacen.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para sexuality and reproductive issues y sexual dysfunction y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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