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¿Prequntas sobre el cáncer?

Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 8 de octubre de 2013

Tratamiento de los problemas sexuales de las personas con cáncer

Ensayos clínicos en curso

A pesar de que las investigaciones comienzan a dilucidar los tipos de problemas sexuales de las personas con cáncer y su frecuencia, se han creado o probado pocos programas para el tratamiento de la disfunción sexual en los pacientes con cáncer. Se justifican programas que integren modalidades médicas y psicológicas dirigidas al tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Estos programas deben ser eficaces en función del costo y asequibles a las personas con cáncer.

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad por su primer contacto sexual después del tratamiento y, con frecuencia, pueden iniciar un patrón de evitación de las relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado por enviar señales mixtas a su pareja, esto puede llevarlo a evitar la intimidad y las caricias en general. La pareja también puede contribuir a evitar la intimidad en general por su renuencia a iniciar cualquier comportamiento que se pueda interpretar como presión para tener más intimidad o que pueda causar cualquier incomodidad física por una mayor expresión de la intimidad física. Los proveedores de atención de la salud necesitan asegurarle a los pacientes y a sus parejas que, aun cuando el coito sea difícil o imposible, sus vidas sexuales no han terminado. La pareja puede dar y recibir placer y satisfacción al expresar su amor e intimidad con las manos, la boca, la lengua y los labios. Los proveedores pueden alentar a la pareja a expresar afección de otras maneras (por ejemplo, con abrazos, besos, caricias en otras partes que no sean los genitales) hasta que se sientan listos para retomar su actividad sexual. La pareja se sentirá motivada a comunicar sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.

Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente firme para lograr la penetración, o cuando el coito es doloroso para la mujer, algunas parejas pueden estar dispuestas a encontrar otras formas de producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los ejercicios de enfoque sensorial para producir placer sin necesidad de coito,[1,2] que se basan en los principios del masaje sensual, ofrecen a las parejas una oportunidad de expresión sexual que les permite estar cerca física e íntimamente sin la presión y la ansiedad que se puede relacionar con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas del enfoque sensorial pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (cohibición y autoevaluación) y hacer que la pareja se sumerja en la experiencia actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también promueven la comunicación de la pareja sobre las partes del cuerpo que pueden presentar problemas o ser emocionalmente sensibles. Los proveedores pueden determinar si la pareja está dispuesta a modificar su técnica sexual.

Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria por retomar la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre de su propia respuesta sexual, se pueden explorar las posibles ventajas de la autoestimulación. Esta tiene la ventaja de permitir al individuo sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin la presión adicional de la ansiedad del coito, que suele aumentar con la preocupación por el placer de la pareja, sus reacciones, inquietudes y temores. A muchos individuos, una restructuración cognitiva de la masturbación como autoestimulación o autoplacer, les permite aceptar esta actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este comportamiento puede ser todavía un tabú resistente y persistente por razones culturales y religiosas.

Para las parejas que desean participar del coito, se pueden explorar las posiciones sexuales que no ponen peso sobre una cicatriz u ostomía y aquellas que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del otro (cuchara) o la posición en forma de L, en la que ambos están acostados, los torsos en ángulos rectos y las piernas entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos completos sobre la sexualidad y el cáncer tanto para los hombres [3] como para las mujeres,[4] que contienen ilustraciones de las distintas posiciones sexuales y otra información de autoayuda.

Para los pacientes con colostomías o ileostomías, se dispone de folletos publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y las mujeres con estoma, el sexo y los hombres con estoma, y homosexuales y lesbianas con estomas. Los proveedores pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos cuando se anticipa la actividad sexual, a controlar el tipo de alimentos que se consumen y a planear los momentos de intimidad cuando hay menos probabilidades de evacuar los intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está casi tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la bolsa antes, cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía y plana no se desprenderá del estoma y se puede enrollar o pegar con cinta adhesiva para que no interfiera con la intimidad sexual. También se puede usar una cubierta decorativa.[5,6][Grado de comprobación: IV] En la actualidad, se dispone de una amplia selección de productos para las personas con estomas, incluso bolsas desechables, bolsas reutilizables que se vacían por su parte superior o inferior mientras están todavía conectadas, bolsas con filtros para controlar los olores y bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad física. Los pacientes que se preocupan por el posible olor pueden utilizar tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende el fabricante.[6]

Los proveedores pueden enseñar a las parejas al darles sugerencias prácticas para superar los cambios en la respuesta a la estimulación sexual. Las parejas deben tomar bastante tiempo para la expresión sexual con suficiente estimulación previa a fin de lograr la excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento apropiado y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana. Se deben explorar las condiciones que faciliten el placer sexual y se puede incluir relajación, sueños, fantasías, respiración profunda y el recuerdo de experiencias positivas con la pareja.

Los problemas de erección representan la disfunción sexual más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del tratamiento de cáncer. Muchos hombres con disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual; muchas parejas se sienten satisfechas y logran orgasmos con la estimulación sin coito. Si todavía hay deseo de tener coito, hay varias opciones de tratamiento para la disfunción eréctil, según la causa y el grado de disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los hombres con problemas eréctiles busca ayuda.[7,8]

Con el advenimiento del sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que busca tratamiento para los problemas eréctiles ha aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia del sildenafilo, éste funciona mejor en los hombres con disfunción eréctil de tipo leve. Muchos hombres no logran erecciones adecuadas solo con este fármaco. El sildenafilo permite que 72% de los hombres sometidos a prostatectomía con conservación del nervio y 15% de los hombres con prostatectomía sin conservación del nervio logren erecciones que permitan la penetración vaginal.

La prostatectomía radical puede causar una lesión del nervio, además de lesión vascular y del músculo liso. La lesión y la flacidez prolongada del pene puede producir hipoxigenación del tejido peniano, lo que complica ulteriormente la integridad estructural y arriesga la función eréctil en el futuro.[10] El proceso de sanación luego de la cirugía toma aproximadamente entre 3 y 6 meses y se puede esperar una recuperación completa 1 año después de la cirugía. Sin embargo, durante este tiempo, es importante que los hombres continúen teniendo erecciones para mantener el tejido sano con un flujo sanguíneo adecuado y mejorar su capacidad de tener erecciones suficientes en el futuro. Por tanto, se recomienda la rehabilitación peniana temprana.[11]

En un estudio no aleatorizado, 84 hombres que se sometieron a una prostatectomía radical preservadora del nervio podían escoger entre iniciar una rehabilitación temprana o diferida.[12] En este estudio, la rehabilitación temprana se definió como el inicio de actividades para lograr erecciones en un plazo de 6 meses a partir de la prostatectomía radical, mientras que la rehabilitación diferida se definió como el inicio de tales actividades más de 6 meses luego de la prostatectomía radical. La rehabilitación consistió en la administración de 100 mg de citrato de sildenafilo en cuatro ocasiones. Si no se lograba una erección que lograra la penetración vaginal, entonces se alentaba a los hombres a utilizar inyecciones penianas para tener erecciones. Aquellos que respondieron bien al citrato de sildenafilo continuaron su uso. Cuarentaiocho hombres escogieron la rehabilitación temprana y 36, la rehabilitación diferida. Los hombres se ajustaron por edad, comorbilidades y punto de partida de la función eréctil, con una mediana de edad de 58 años. Los resultados se evaluaron según el International Index of Erectile Function (IIEF) y se revisaron antes de la cirugía, y 1 y 2 años después de la cirugía. Las tendencias hacia mejores puntajes del IIEF se observaron al año, pero las diferencias con importancia estadística no se observaron hasta el segundo año, donde muchos más hombres del grupo de rehabilitación temprana presentaron erecciones funcionales sin asistencia (48 vs. 33%) y más hombres del mismo grupo presentaron erecciones funcionales con sildenafilo (76 vs. 45%). 24% de los hombres del grupo de rehabilitación temprana presentaron un puntajes de función eréctil normal según la medida del IIEF en comparación con 8% de los hombres en el grupo de rehabilitación diferida.[12][Grado de comprobación: II] Algunos datos indican que en alrededor de 12% de pacientes que responden al sildenafilo, se observa una pérdida de eficacia en 3 años.[13][Grado de comprobación: III]

En un estudio de braquiterapia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, el sildenafilo mejoró la potencia en 62 a 70% de los pacientes.[14] Los pacientes que no recibían tratamiento con andrógeno tuvieron una respuesta significativamente mejor.[15] De manera similar, de los hombres que presentaron impotencia después de la braquiterapia para el cáncer de próstata,[16] 85 a 88% respondió con una mejor función eréctil cuando tomó sildenafilo. Las tasas de potencia notificadas después de una braquiterapia prostática son altas; en un estudio de seguimiento de tres años, se mostró que 80% de los pacientes pudo tener erecciones suficientes para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[17][Grado de comprobación: II] El sildenafilo también mejoró la disfunción eréctil en pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[18][Grado de comprobación: I][19][Grado de comprobación: II] Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa tan alta de aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad novedosa de prevención primaria, con administración nocturna después de una prostatectomía bilateral conservadora del nervio. Este enfoque produjo una mejoría siete veces mayor en el restablecimiento de la función eréctil espontánea y normal a los dos meses posteriores a la descontinuación del fármaco.[20][Grado de comprobación: IV] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas del sildenafilo, incluso una mejoría en la función endotelial, la regeneración neuronal, y la neuroprotección.[20]

En los datos publicados también se indica que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica puede conservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[21][Grado de comprobación: II] a pesar de que no se comprende su efecto en el restablecimiento de la potencia, el mantenimiento de la ultraestructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[21] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano provienen de muy pocos ensayos aleatorizados. Dado que se ha notificado que la recuperación natural de la función eréctil toma hasta 2 años,[22] son necesarios ensayos aleatorizados más numerosos con por lo menos 2 años de seguimiento antes de llegar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria.

Hay tres inhibidores de PDE-5 aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA):

  • Viagra (sildenafilo).
  • Levitra (vardenafilo).
  • Cialis (tadalafilo).

A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo en el que se compare sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. Parece que los tres fármacos tienen eficacia similar y ayudan de 60 a 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[23][Grado de comprobación: I][24,25] Sin embargo, las comparaciones de la eficacia de los inhibidores dePDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, la variedad de las terapias primarias del cáncer empleadas, las diferentes coordinaciones para la medición de los resultados de los estudios o ensayos clínicos y la varianza de los criterios de valoración para determinar la eficacia. Asimismo, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria farmacéutica.

La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor de PDE-5 es el uso simultáneo de nitratos o alfa-bloqueadores como la terazosina (Hytrin) y la doxazosina (Cardura). La principal diferencia entre los tres inhibidores aprobados es que el tadalafilo cuenta con una mediana de vida sérica más alta, lo cual ofrece una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[24,25]

Hay muchas más investigaciones sobre el uso del sildenafilo que de los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes con cáncer, ya que este se aprobó en 1998; el vardenafilo y el tadalafilo se aprobaron en 2003. El tadalafilo se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral conservadora del nervio. En los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se encontró que 71% de los pacientes asignados al azar a recibir tadalafilo notificó la mejoría de sus erecciones.[26][Grado de comprobación: I] El vardenafilo se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical conservadora del nervio.[27,28][Grado de comprobación: I]

En los pacientes que se sometieron a una prostatectomía radical retropúbica, la tasa promedio de coitos alcanzados por paciente al que se le administraron 20 mg de vardenafilo fue de 74% para los hombres con disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% para los hombres con disfunción eréctil grave, comparada con 49 y 4% con placebo.[27] Los pacientes que recibieron dosis de 10 y 20 mg de vardenafilo después de una prostatectomía radical conservadora del nervio manifestaron un aumento significativo de la satisfacción producida por el coito, la función orgásmica y la tasa de satisfacción en general con rigidez según el IIEF, en comparación con los que recibieron placebo.[28]

Las terapias como las inyecciones en el pene, los dispositivos al vacío o los medicamentos intrauretrales tienen tasas de abandono extremadamente altas; solo alrededor de una tercera parte de los hombres que acuden a las clínicas en busca de ayuda para la disfunción eréctil siente satisfacción a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio de dos modalidades diferentes de tratamiento.[29,30][Grado de comprobación: II][31,32] Para los hombres con una respuesta subóptima a las terapias orales después de una prostatectomía radical retropúbica, la combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor de PDE-5 ha mostrado mejorar la función eréctil. En un estudio retrospectivo se encontró que de los hombres que presentaron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica conservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya fuera con sildenafilo o vardenafilo informó de una mejoría en la función eréctil. Durante el seguimiento, 36% de estos pacientes recibieron solo terapia intermitente con ICI ya que, según informó, sintió que fue suficiente para obtener buenos resultados.[33][Grado de comprobación: III].

Las tasas de satisfacción a largo plazo son superiores para la cirugía de prótesis de pene,[34-36] pero con menos tratamientos invasivos y permanentes disponibles, menos hombres escogen esta modalidad de tratamiento, en especial, después de someterse a una terapia anticancerosa intensiva.[37] No se comprende bien la función de la pareja del hombre al motivarlo a que pruebe un nuevo tratamiento o a que continúe con el tratamiento actual. Cuando se trastorna el funcionamiento eréctil, la orientación individual se enfocará inicialmente en obtener placer y satisfacción sexuales sin erecciones ni coito. Para los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, es posible mejorar la función con el tiempo, ya que los nervios se pueden regenerar hasta por 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores pueden señalar a los pacientes que otra opción válida es no recibir ninguna intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[38-42] Además, varios autores [39,43,44] han realizado aportes al tema del manejo de la inhibición del deseo sexual y otras disfunciones sexuales masculinas.

Cuando las mujeres notan cambios en la excitación sexual, más concretamente sequedad e irritación vaginales, se pueden indicar humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid), sobre todo para las mujeres que no son aptas para la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal liberador de estradiol (Estring), que contiene una preparación de acción prolongada, 2 mg de estradiol 17-beta micronizado, quizás ofrezca también una opción menos riesgosa a la sustitución sistémica de estrógeno en las mujeres con atrofia vaginal posmenopáusica.[45][Grado de comprobación: I][46] Estring ha mostrado la reducción de la recidiva de infecciones urinarias en las mujeres posmenopáusicas y un efecto importante en la maduración de las células mucosas vaginales y uretrales, al reducir los síntomas urogenitales de las mujeres posmenopáusicas.[47][Grado de comprobación: I]

Otra opción en lugar de la sustitución local de estrógeno es la primera tableta vaginal disponible con 25 μg de estradiol 17-beta (Vagifem). En un estudio en el que se compararon las tabletas de Vagifem con 1,25 mg de crema vaginal de estrógenos equinos conjugados (Premarín), se encontró que ambas eran equivalentes en el alivio de los síntomas de vaginitis atrófica; las pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial o hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres asignaban un puntaje más favorable a las tabletas vaginales que a la crema vaginal.[48][Grado de comprobación: I] No se ha determinado la inocuidad a largo plazo del uso de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Si los cambios en la excitación sexual también están relacionados con los cambios endocrinos de la menopausia, se puede considerar la opción de la sustitución hormonal. Algunas mujeres pueden sentir incomodidad con la penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los músculos pubococcígeos con los ejercicios de Kegel.[38,49,50] Las mujeres que perdieron profundidad o diámetro vaginal como resultado de cirugía pélvica, radioterapia o enfermedad de injerto contra huésped también se pueden beneficiar de un programa que consiste en insertar dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores y, al mismo tiempo, pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la entrada de la vagina.[38,51] Algunas mujeres también se pueden beneficiar, por lo menos a corto plazo después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o una crema anestésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas y sensibles.[52][Grado de comprobación: I]

La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave del clítoris para aumentar el flujo sanguíneo y la sensibilidad. Este dispositivo solo se vende con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en las mujeres posmenopáusicas, aquellas que se han sometido a una histerectomía y aquellas con menopausia provocada por una cirugía.[53] En varios estudios piloto pequeños, se ha sustentado la eficacia de la terapia EROS;[54][Grado de comprobación: III][55,56] en uno de estos se examinó de forma específica su eficacia para el alivio de los síntomas de la disfunción sexual en mujeres con antecedentes de cáncer del cuello uterino que se sometieron a radiación.[55][Grado de comprobación: II] En este estudio se observaron mejorías estadísticamente significativas a los tres meses después de la terapia en todos los aspectos evaluados, que incluyeron aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, en los exámenes ginecológicos de seguimiento, se reveló un aumento de la elasticidad vaginal, el color de la mucosa y la humedad, y una disminución de la hemorragia y la ulceración. Se justifica la realización de ensayos clínicos controlados para evaluar completamente la terapia con EROS.

Se dispone de más información específica de otras fuentes sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso el coito doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación y deseo sexual.[39,49,57,58]

Tanto para los hombres como para las mujeres un problema sexual complejo y persistente es la pérdida de deseo sexual después del tratamiento de cáncer. En los hombres que no han tenido cáncer de próstata y tienen concentraciones clínicas bajas de testosterona sérica, su sustitución por inyecciones o parches suele ser eficaz para restaurar la función sexual normal. Sin embargo, la sustitución de testosterona tiende a tener poco efecto cuando se administra a hombres cuyas concentraciones hormonales se sitúan dentro del intervalo normal. Es necesario estudiar la inocuidad, la dosis y los sistemas de administración para la sustitución de andrógeno en las mujeres. En varios estudios se ha evaluado el uso de testosterona trasdérmica en algunas poblaciones.[59-65][Grado de comprobación: I] Estas poblaciones incluyen mujeres con trastorno de deseo sexual hipoactivo que se sometieron a ooforectomías, posmenopáusicas naturales, premenopáusicas y con antecedentes de cáncer. En estos estudios, se utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg y 10 mg diarios. En la mayoría de los estudios con mujeres, se usó un suplemento de estradiol simultáneo, si las concentraciones de estrógeno estaban por fuera del intervalo premenopáusico normal, y se encontró que un suplemento de testosterona aumentó la libido de forma significativa.

Solo en dos estudios publicados se evaluó la testosterona transcutánea para la libido en mujeres posmenopáusicas sin suplementos de estrógeno. En uno de ellos, se estudió a sobrevivientes de cáncer [66] y en el otro se estudió a mujeres posmenopáusicas diagnosticadas con trastorno hipoactivo del deseo sexual.[67][Grado de comprobación: I] En el ensayo clínico con sobrevivientes de cáncer, se observó que de 150 mujeres sobrevivientes de cáncer seleccionadas al azar a recibir 10 mg diarios de testosterona transcutánea o placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el aumento del deseo sexual, según mediciones con una escala funcional sexual validada: Changes in Sexual Functioning Questionnaire. A pesar de que las concentraciones de andrógeno mejoraron significativamente en las mujeres que recibieron testosterona, permanecieron sin cambios en las mujeres que recibieron placebo. En el otro ensayo clínico se asignó al azar a 814 mujeres posmenopáusicas a recibir 150 o 300 µg de testosterona transcutánea (sin estrógeno) versus placebo durante un año, con un criterio de valoración de la eficacia de 24 semanas, para observar episodios sexuales satisfactorios y capturarlos en registros de actividad. Los autores notificaron una mejoría significativa de alrededor de un episodio sexual satisfactorio durante un período de cuatro semanas en el grupo de 300 µg en comparación con el grupo de placebo, pero ninguna mejoría en el grupo de 150 µg. Después de un análisis adicional, se encontró que las mujeres que habían presentado menopausia quirúrgica por la extirpación de los ovarios no se beneficiaron de esta intervención. Esto plantea preguntas sobre si el estado ovárico de las mujeres con cáncer tratadas con quimioterapia es más de menopausia quirúrgica o natural, y si las funciones ováricas en la menopausia inducida por la quimioterapia con un estroma activo o sin ninguna actividad después de la quimioterapia se asemejan a las de la extirpación quirúrgica. Son necesarias más investigaciones en este campo para entender más a fondo el medio hormonal completo de las mujeres después del tratamiento de cáncer y cómo todos los cambios hormonales colaboran para afectar los síntomas. Por consiguiente, no está claro que la testosterona sola en ausencia de estrógeno tenga un efecto positivo en la libido.

En las mujeres con cáncer de mama se desconoce el grado de inocuidad para la administración de andrógenos. Los andrógenos séricos se pueden aromatizar en estrógeno. Los datos de estudios epidemiológicos indican que puede haber un aumento del riesgo de cáncer de mama con concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[68,69] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida no se equiparan con la administración de suplementos de andrógenos exógenos en una mujer con concentraciones bajas de andrógenos. En un estudio pequeño en el que se evaluaron los efectos de la administración de suplementos de testosterona en el tejido mamario, se encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación mamaria observada en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[70][Grado de comprobación: I] Además, en un estudio de casos y controles con más de 8.000 mujeres, se encontró que el uso de testosterona exógena durante 4 años no produjo mayor incidencia de cáncer de mama, a pesar de que 83% de quienes usaban testosterona también usaban sustitución de estrógeno en comparación con solo 15% de los controles ajustados por edad.[71][Grado de comprobación: III] Por lo tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una función sexual adecuada, así como sobre la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha no hay datos contundentes que sustenten el uso de testosterona sola para aumentar la libido de las mujeres con deficiencia de estrógeno.

Dado que la pérdida del deseo sexual es con frecuencia multifactorial, un abordaje que incluya evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un profesional experto en salud mental puede descartar un trastorno del estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo y puede explorar la interacción de factores como los siguientes:

  • Cambios en la dinámica de la relación.
  • Pérdida del bienestar físico.
  • Cambios en la autopercepción sexual.
  • Imagen corporal negativa.

Es posible reconocer los efectos de los medicamentos con receta médica, la dependencia química o las anomalías hormonales y enfocarse en su modificación. Desafortunadamente, no hay un medicamento verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco de un entorno hormonal normal.

En general, se dispone de varias modalidades de tratamiento para la disfunción sexual después del cáncer. Para muchos problemas, puede ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el comportamiento en un marco de autoayuda. La educación se puede llevar a cabo por medio de libros,[38] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, colegas consejeros,[72][Grado de comprobación: I] o comunicación interactiva por Internet. Para los hombres y las mujeres con problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención profesional. Es necesario que las investigaciones futuras exploren cuáles componentes de los tratamientos son los más eficaces con ciertos grupos particulares de pacientes. Se evaluó una intervención psicoeducativa en mujeres con antecedentes de cáncer de mama,[73][Grado de comprobación: I] cuyo contenido se enfocó en los siguientes aspectos:

  • Anatomía sexual.
  • Imagen corporal.
  • Actitudes y comportamiento.
  • Comunicación.
  • Formas de mejorar la función sexual.

La intervención se administró personalmente a grupos en sesiones de dos horas, durante un período de seis semanas. El resultado principal se midió según el Mental Health Index, que proporcionó una medida de ansiedad, depresión, soledad, aflicción, bienestar y afecto positivo. Otros resultados incluyeron satisfacción sexual, autoimagen y funcionamiento, como la dispareunia. Las mujeres se identificaron mediante una encuesta enviada por correo y se asignaron con anterioridad de forma aleatorizada al grupo de intervención o de control (solo material escrito). Luego se invitó a participar a las mujeres asignadas al azar al grupo de intervención. De 284 mujeres asignadas al grupo de intervención, solo 83 aceptaron participar, de ellas solo 72 asistieron a alguna de las sesiones. Las razones más comunes para negarse a participar fueron el horario o la ubicación inconveniente, estar demasiado ocupadas o sentir que no necesitaban la intervención. Se asignaron al azar al grupo de control 127 mujeres y se informó del seguimiento de 98 de ellas.[73]

Los resultados de este estudio se presentan en tres grupos:

  • Grupo de control.
  • Quienes no participaron en la intervención.
  • Participantes en la intervención.

En un análisis con intención de tratar, no se observaron diferencias significativas entre los grupos según el Mental Health Index. Sin embargo, hubo un efecto de la intervención en la satisfacción sexual general. En un análisis como si se hubiera tratado, se indicó una mejoría según el Mental Health Index: las mujeres que informaron haber tenido más aflicción al iniciarse el estudio tuvieron más beneficio.[73] Este estudio proporciona datos que sustentan la idea de que las intervenciones que se enfocan en factores psicosociales y cognitivos puede ser un componente importante de intervenciones para mejorar los resultados emocionales y sexuales. No obstante, es necesario realizar más investigación para formular intervenciones psicoeducativas que tomen menos tiempo, que se puedan difundir con facilidad y que las sobrevivientes de cáncer acepten más rápidamente.

La orientación psicológica sexual se puede ofrecer a personas, parejas o grupos. No se ha comparado la eficacia de estos distintos formatos en personas con cáncer. Tampoco se sabe si la orientación breve puede mejorar los efectos de los tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil o la dispareunia. Las investigaciones sobre el efecto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cáncer de próstata son limitadas.[74][Grado de comprobación: II] Es probable que las relaciones entre mejores resultados y la participación en grupos de apoyo reflejen las diferencias sociográficas y clínicas de base entre aquellas que participan en grupos de apoyo y quienes no lo hacen.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés sexuality and reproductive issues y sexual dysfunction. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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