¿Prequntas sobre el cáncer?

Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos relacionados con la fecundidad

La radioterapia o la quimioterapia adyuvantes representan mayores riesgos de esterilidad en los pacientes con cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad se relaciona con los siguientes factores:

  • Sexo.
  • Edad en el momento del tratamiento.
  • Tipo de fármaco terapéutico.
  • Campo de la radiación.
  • Dosis total.
  • Uso de un solo fármaco versus varios fármacos.
  • Período trascurrido desde el tratamiento.

Cuando existe la posibilidad de una disfunción relacionada con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de ofrecer información y educación adecuadas en cuanto a la reproducción y la fecundidad. La trasmisión de esta información puede ser complicada, sobre todo a los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños pueden ser demasiado jóvenes para comprender las implicaciones de un tratamiento de esterilidad. Además, en algunos casos, los padres pueden decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.[1]

La bibliografía disponible indica que solo cerca de la mitad de los hombres y las mujeres en edad reproductiva reciben la información necesaria de sus proveedores de atención médica sobre la esterilidad relacionada con el cáncer en el momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.[2] Esta falta de información es una de las razones más comunes de los hombres para no almacenar su esperma en un banco para estos fines.[2] Para abordar este problema se está diseñando una herramienta educativa interactiva computarizada llamada Banco de la paternidad después del cáncer y se puede ver en CD-ROM o en Internet.[2]

Quimioterapia

Con respecto a la quimioterapia, el grado de perjuicio a la capacidad reproductiva del paciente depende del fármaco administrado, las dosis recibidas y la edad del paciente en el momento del tratamiento. La edad es un factor importante y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos adultos es más susceptible de daño que el de testículo prepuberal.[3]Las pruebas hasta la fecha (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 a 40 años son las más susceptibles a tener efectos en los ovarios debido a la quimioterapia. Los ovarios de la pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores.[4] La predicción del resultado de un paciente en particular es difícil, ya que el ciclo del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia varía.[3] Se ha estudiado el riesgo relativo de insuficiencia ovárica y daño testicular a causa de fármacos citotóxicos y se ha mostrado posteriormente que los alquilantes son nocivos para la fecundidad. Se ha mostrado que los siguientes fármacos son gonadotóxicos:[3,5-8]

  • Busulfano.
  • Melfalán.
  • Ciclofosfamida.
  • Nitrosoureas.
  • Cisplatino.
  • Clorambucilo.
  • Mustina.
  • Carmustina.
  • Lomustina.
  • Citarabina.
  • Ifosfamida.
  • Procarbacina.

Además de estos alquilantes, se ha informado que la vinblastina, la citarabina, el cisplatino y la procarbazina son gonadotóxicos tanto en los hombres como las mujeres.[9]

Los regímenes quimioterapéuticos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin suelen ser menos gonadotóxicos que aquellos para el linfoma de Hodgkin.[3] La adición de tratamiento endocrino adyuvante en los pacientes mayores de 40 años tiene mayores probabilidades de causar amenorrea permanente relacionada con la quimioterapia.[10] Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. En una revisión se informó que más de la mitad de los pacientes con cáncer de testículo de células germinativas mostró trastornos en la espermatogenia antes de someterse al tratamiento citotóxico. La esterilidad permanente se define básicamente por la dosis de cisplatino en estos pacientes. Cuando se administran dosis menores de 400 mg/m2, no es probable que se presenten efectos prolongados en la función endocrina y la producción de semen. Es de esperarse que dosis más elevadas causen disfunción gonadal endocrina prolongada.[11]

A pesar de que la quimioterapia ocasiona lesiones ováricas, los futuros hijos de mujeres tratadas con estos fármacos antes del embarazo no parecen tener riesgo de toxicidad.[9]

Radiación

Cuando los testículos se exponen a la radiación, comienza una reducción del número de esperma y, según la dosis, se puede presentar esterilidad temporal o permanente.[4] Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, de acuerdo al grado de deterioro de los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig puede ser más susceptible al deterioro por la irradiación en la edad prepuberal que en la edad adulta.[3] La radiación testicular en dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de la células Leydig en niños prepúberes, mientras que la función de las células de Leydig se conserva, a menudo, con dosis de hasta 30 Gy en los hombres sexualmente maduros.[12] La exposición de los testículos a una dosis de radiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos de espermatogenia y produce espermatocitos alterados; el período de recuperación depende de la dosis;[4] las dosis mayores de 6 Gy causan esterilidad permanente al destruir todas las células madre.[13]

Para los pacientes con cáncer de testículo de células germinativas, el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación es poco probable con las técnicas radiológicas modernas (dosis de radiación al campo paraórtico <30 Gy) y la protección de los testículos en caso de radiación dispersa a estos (<30 Gy).[11] Los recuentos de esperma suelen estar en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento; por lo general, se alcanzan índices pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos con dosis más altas.[9] La irradiación total del cuerpo (ITC) como régimen de acondicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres.[14] Para los hombres, la toxicidad gonadal se puede manifestar mediante 3 pruebas:

  • Biopsia testicular.
  • Ensayos de hormona sérica (concentraciones).
  • Análisis de semen.

Cuando la esterilidad masculina es consecuencia de la producción anormal de hormonas, la manipulación hormonal puede producir la recuperación de la producción de semen.[15]

En las mujeres, una dosis de radiación de 5 a 20 Gy administrada a los ovarios es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, independientemente de la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60% de las mujeres menores de 26 años.[16] En un estudio de niñas y adolescentes con diagnóstico de cáncer, las sobrevivientes a 5 años tuvieron probabilidades mucho menores de haber estado embarazadas en comparación con sus hermanas. Las sobrevivientes que recibieron radiación hipotalámica/hipofisaria en dosis de 30 Gy o más, o radiación ovárico/uterina en dosis mayores de 5 Gy y aquellas que se trataron con lomustina o ciclofosfamida tuvieron menos probabilidades de haber estado alguna vez embarazadas.[17] La mujeres mayores de 40 años en tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y solo se necesitan entre 5 y 6 Gy para producir una insuficiencia ovárica permanente. Cuando se utiliza la ITC antes de un trasplante de células madre, se relaciona con más del 90% de la insuficiencia gonadal permanente en las mujeres en general y una incidencia de embarazo menor del 3%.[9] Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad son más favorables, sobre todo, si la radiación se administra en varias fracciones.[14] Es más difícil de evaluar la medición de la toxicidad gonadal en las mujeres debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que necesitaría una laparoscopia). Por lo tanto, los siguientes son los criterios que se usan con más frecuencia para determinar la insuficiencia ovárica:

  • Antecedentes menstruales y reproductivos.
  • Medición de las concentraciones séricas hormonales.
  • Prueba clínica de la función ovárica.

Varios autores han revisado la bibliografía referente a la disfunción gonadal en los pacientes que reciben quimioterapia [15] y el efecto de la terapia anticancerosa en la función gonadal.[4]

Estrategias preventivas

Entre las mujeres varios estudios [18] han mostrado que el movimiento de los ovarios por fuera del campo de radiación (ovarioplejía) (lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero) puede ayudar a conservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. La reubicación lateral de los ovarios permite su protección durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales.[4] No obstante, la radiación pélvica todavía provoca la irradiación de 5 a 10% del ovario, aun cuando se traslada fuera de la zona de irradiación.[16] Para los hombres, hay estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible, se utilizan protectores de plomo para cubrir los testículos.[4]

Opciones para la procreación

Cuando es factible y pertinente a las necesidades del tratamiento, los profesionales en oncología conversarán con sus pacientes sobre los bancos de células y tejidos reproductivos y los derivarán a un endocrinólogo reproductivo antes de la quimioterapia o radioterapia. Los hombres pueden almacenar esperma de las siguientes formas:[19-22]

  • Semen eyaculado.
  • Aspirado epididimario.
  • Aspirado testicular.
  • Biopsia testicular.

Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico, folículos ováricos y embriones.[23,24][Grado de comprobación: II] En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental,[25] las células o los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de las pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva.

En un informe de casos publicado, se describe un nacimiento vivo después de una fecundación in vitro de tejido cortical ovárico criopreservado y descongelado que se introdujo en los ovarios de una mujer de 28 años con insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia de dosis alta para linfoma no Hodgkin.[26][Grado de comprobación: III] En este caso se cultivó el tejido ovárico (que contenía varios folículos primordiales) después de la administración de un régimen de terapia convencional de segunda línea y antes del tratamiento con quimioterapia de dosis alta. Desde entonces, se ha impulsado la tecnología relacionada con la preservación de los óvulos sin fecundar y la criopreservación de tejido ovárico.

Se publicó más información sobre las clínicas que preservan óvulos sin fecundar, una opción importante para las mujeres fecundas sin pareja en el momento del diagnóstico y el tratamiento de cáncer. El Fertility Center de la Universidad de Nueva York (NYU) dio cuenta de una tasa de embarazos en curso o nacimientos de 57% mediante la criopreservación de oocitos.[27] Los autores indican que esta tasa es mejor que la tasa de fecundidad in vitro convencional en los Estados Unidos, donde se usan oocitos frescos, en lugar de criopreservados. También informan que esta tasa de éxito fue similar a la de los controles ajustados por edad sometidas a fecundación in vitro convencional en el Fertility Center de NYU.[27] Es probable que haya bastante variabilidad en la pericia y las tasas de éxito de los centros de fecundidad que usan estas estrategias más recientes. Es necesario hacer un análisis crítico al investigar opciones para las pacientes.

Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. La orientación es una parte importante del proceso de toma de decisiones de los pacientes. Suele ser difícil considerar estas decisiones en el momento en que estos enfrentan asuntos de vida o muerte. Los pacientes deben tomar en cuenta el costo, la tensión, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en el proceso de embarazo (es decir, una madre de alquiler). Para muchos pacientes, los costos relacionados con la fecundación in vitro y la criopreservación posterior del embrión son inasequibles. También se debe tomar en cuenta la tasa de fracaso actual de los procedimientos de fecundación in vitro y los posibles efectos adversos de la neoplasia maligna en los parámetros de esperma.[25][Grado de comprobación: III] En un análisis retrospectivo con una muestra limitada, se observó que los oocitos de las pacientes con trastornos de neoplasias malignas tenían peor calidad y exhibían una tasa de fecundación bastante disminuida en comparación con los controles ajustados por edad.[25] Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos de las sobrevivientes de cáncer [28][Grado de comprobación: III] no han mostrado ningún aumento de malformaciones mediadas genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción de cada sexo. Con base en las pruebas hasta la fecha, los individuos tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fecundos no tiene un riesgo mayor de tener hijos con anomalías genéticas.[3] La adopción es también una opción para todos los pacientes con esterilidad permanente que desean ser padres.

Los hombres en tratamiento con quimioterapia esterilizante pueden solicitar la criopreservación de semen, pero el uso de este beneficio permanece escaso.[29][Grado de comprobación: III] En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de neoplasias malignas, la tasa acumulada de uso de semen criopreservado para la concepción asistida fue menor de 10% hasta los 8 años. Una edad menor en el momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer de testículo se relacionaron con una menor utilización.[30][Grado de comprobación: III] Independientemente de las tasas precarias de supervivencia espermática después del descongelamiento, la inyección intracitoplásmica de esperma (IICE) ofrece la posibilidad de un embarazo aun cuando solo haya un único espermatozoide móvil luego de la descongelación.[31][Grado de comprobación: IV]

Se debe recomendar la criopreservación de esperma incluso a los pacientes con cáncer menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan producir una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en los adultos.[32][Grado de comprobación: III] En los hombres que presentan eyaculación retrógrada después del tratamiento y permanecen fecundos, a menudo es posible recoger células espermáticas vivas. Un especialista en esterilidad puede recoger células espermáticas de los testículos y la orina. La extracción de esperma de los testículos implica la extracción del parénquima testicular, junto a un procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales. Esto permite la IICE en hombres azoospérmicos. En un estudio retrospectivo, 15 de 23 hombres azoospérmicos tuvieron muestras de esperma testicular después de recibir quimioterapia que los llevaron a una fecundación exitosa. En el 31% de los ciclos se suscitó un embarazo. Aún se necesita más investigación para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica de IICE, tienen un mayor riesgo de malformaciones genéticas o congénitas.[33][Grado de comprobación: III]

A veces, se pueden usar fármacos para estimular los nervios alrededor de la próstata y las vesículas seminales a fin de convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación normal. En los Estados Unidos, se usa con mayor frecuencia el sulfato de efedrina; en Europa, se usa también la imipramina. También se pueden usar sustancias farmacológicas para inducir una eyaculación (es decir, neoestigmina intratecal o fisioestigmina subcutánea). Cuando los fármacos no funcionan, hay muchas otras técnicas disponibles que se pueden recomendar, como la estimulación vibratoria, la electroeyaculación, la aspiración directa de líquido del conducto deferente, la estimulación perineal con aguja y la estimulación del nervio hipogástrico. Asimismo, se dispone de revisiones más detalladas del tratamiento de la esterilidad y las tecnologías de reproducción asistida.[13,34]

Los resultados de la fecundidad después del tratamiento de tipos comunes de cáncer (cáncer de mama, leucemia y linfoma, cáncer de cuello uterino, cáncer de ovario, cáncer de endometrio y cáncer de testículo) están disponibles en una revisión publicada.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés fertility assessment and management y cryopreservation. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 8 de octubre de 2013