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Exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico) (PDQ®)

  • Actualizado: 9 de mayo de 2014

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Descripción de las pruebas

Antecedentes
        Incidencia y mortalidad
Factores de riesgo
Pruebas de los beneficios relacionados con los exámenes de detección
        Fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal
        Endoscopia gástrica
        Pepsinógeno sérico
        Consideraciones clínicas para grupos de riesgo alto
Pruebas de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección



Antecedentes

Incidencia y mortalidad

Se estima que en 2014, 22.220 estadounidenses serán diagnosticados con cáncer gástrico y que 10.990 morirán por esta enfermedad.[1] Dos tercios de las personas diagnosticadas con cáncer gástrico son mayores de 66 años. La enfermedad es mucho más frecuente en otros países, principalmente en Japón, Europa central, Escandinavia, Hong Kong, América del Sur y América Central, la antigua Unión Soviética, China y Corea. El cáncer gástrico es la principal causa de mortalidad en todo el mundo, en especial, en los países en desarrollo.[2]

El principal tipo de cáncer gástrico es el adenocarcinoma (95%). Los demás tumores malignos son linfomas, sarcomas, tumores carcinoides y otros tipos poco frecuentes. Algunas veces es difícil diferenciar entre el adenocarcinoma común y el linfoma poco frecuente, pero es importante ya que se presentan grandes diferencias en la estadificación, el tratamiento y el pronóstico.[3] A su vez, los adenocarcinomas gástricos se pueden categorizar en tipo intestinal y tipo difuso.[4] Las lesiones de tipo intestinal son, con frecuencia, ulcerosas y se presentan más a menudo en el estómago distal que las de tipo difuso. Las lesiones de tipo difuso se relacionan con un pronóstico más adverso que las de tipo intestinal. El tipo intestinal tiende a ser predominante en las regiones geográficas con una incidencia alta de carcinoma gástrico. La disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el ámbito mundial se debe, principalmente, a la disminución del número de lesiones de tipo intestinal.

Factores de riesgo

La incidencia del cáncer gástrico en Estados Unidos ha disminuido cuatro veces desde 1930 a cerca de 7 casos por 100.000 personas.[5] Las razones de esta sorprendente disminución de la incidencia no se entienden completamente, pero se sospecha que tienen relación con las mejoras en el almacenamiento de los alimentos y con los cambios en la alimentación, como la disminución del consumo de sal. Algunas poblaciones estadounidenses tienen un riesgo elevado, incluso los pacientes de edad avanzada con gastritis atrófica o anemia perniciosa, los pacientes con adenomas gástricos esporádicos,[6] poliposis adenomatosa familiar [7] o cáncer de colon sin poliposis hereditario,[8] así como las poblaciones étnicas de países con tasas altas de carcinoma gástrico.[9,10]

Los factores de riesgo del cáncer gástrico incluyen la presencia de afecciones precursoras, como la gastritis atrófica crónica y la metaplasia intestinal, la anemia perniciosa y los pólipos gástricos adenomatosos. Los factores genéticos y ambientales incluyen antecedentes familiares de cáncer gástrico, consumo escaso de frutas y vegetales, consumo de alimentos salados, ahumados o conservados de manera precaria, y consumo de cigarrillos.[11,12] Hay pruebas congruentes de que la infección de estómago por Helicobacter pylori tiene una relación estrecha con el inicio y el desarrollo del carcinoma del cuerpo gástrico y el antro, y del linfoma gástrico.[13-15] La International Agency for Research on Cancer (IARC) clasifica la infección por H. pylori como causa del carcinoma gástrico que no es del cardias y del linfoma gástrico de tejido linfático asociado a la mucosa de células B de grado bajo (por ejemplo, carcinógeno humano de grupo 1).[16,17] En comparación con la población general, las personas con enfermedad de úlcera duodenal pueden tener un riesgo más bajo de cáncer gástrico.[18]

Pruebas de los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Se han propuesto varias técnicas de detección, incluso la fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal, la endoscopia gástrica y el pepsinógeno sérico, como métodos de detección para la identificación temprana del cáncer gástrico. No se han notificado ensayos aleatorizados en los que se evalúe el efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer gástrico.[12,19] El valor pronóstico positivo (VPP) de los exámenes de detección puede ser muy bajo, aun en las áreas de riesgo muy alto. En un programa de exámenes de detección con la participación de 17.647 hombres de 40 a 60 años en la ciudad de Wakayama (Japón), el VPP del pepsinógeno sérico combinado con fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal y radiografía digital en un período de 7 años fue de 0,85%.[20] Las tasas de resultados positivos de las pruebas fueron de 19,5% para el pepsinógeno sérico y de 22,5% para la radiografía, con una tasa de detección del cáncer de 0,28%. En un período de 7 años, no se observó reducción de la mortalidad por cáncer gástrico en comparación con la población vecina ajustada por edad.

Fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal

Desde los años 60, se ha realizado en el Japón un programa nacional poblacional de detección de cáncer gástrico con fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal. Las tasas de participación solo oscilan entre 10 y 20%.[12,20] A pesar de que se ha presentado una disminución coincidente de la mortalidad por cáncer gástrico en el Japón, las tasas de mortalidad se han reducido en muchos países desarrollados a pesar de la carencia de programas de detección. En estudios de casos y controles realizados en el Japón, se observaron disminuciones de la mortalidad gástrica en personas que sometidas a exámenes de detección, pero los resultados de estudios prospectivos no fueron congruentes.[12,19]

Se realizó un estudio piloto comunitario de fotofluorografía en Costa Rica con las mismas técnicas que las usadas en el programa nacional del Japón (con consultas a los expertos japoneses).[21] Se invitó a las personas por su letra inicial de un registro de población a participar en dos ciclos de exámenes de detección; se examinó un total de 6.200 participantes aptos para someterse a estos exámenes (de 12.000 planificados). Se comparó su mortalidad por cáncer gástrico entre 2 y 7 años después del examen de detección con cuatro grupos de control que no fueron invitados a someterse a los exámenes; el riesgo relativo fue de alrededor de 0,5 (no se notificó un valor p). Sin embargo, el estudio estuvo propenso a sesgos fuertes, como el sesgo de selección, y a la probable exclusión diferencial de personas con un diagnóstico previo de cáncer gástrico, lo que favoreció a la población sometida e exámenes de detección. Además, a diferencia de los controles de la comunidad, los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico mediante el programa de detección se trataron en un solo centro de derivación. El VPP de una fluorografía sospechosa fue de 3%, la especificidad en los dos ciclos fue de 67 y 80%, y las tasas de positividad fueron de 34 y 20%. A pesar de la convicción de los autores de que los resultados proporcionan pruebas considerables de que los exámenes de detección rutinarios disminuirían la mortalidad por cáncer gástrico, estos concluyeron que los costos de realizar estos exámenes con fotofluorografía serían bastante altos en su país.

En 1980, comenzó en Venezuela un estudio de detección de casos y controles con fluorografía radiográfica.[22] Se evaluó la eficacia de este programa para reducir la mortalidad por cáncer de estómago y no se observó una reducción detectable de la mortalidad por cáncer gástrico.

Endoscopia gástrica

La endoscopia parece ser más sensible que la fotofluorografía para detectar el cáncer gástrico.[23] En análisis de tendencias temporales y en estudios de casos y controles de endoscopia gástrica, se indicó una disminución doble de la mortalidad por cáncer gástrico en los individuos sometidos a exámenes de detección versus los que no se sometieron a estos;[24-28] no obstante, esto se presenta en contraposición a estudios con diseños más sólidos.

Se realizó un estudio de cohortes de detección endoscópica en el condado de Linqu (China), donde las tasas de cáncer gástrico son altas, en el que 4.394 residentes adultos de 35 a 64 años se sometieron a exámenes de detección. Los individuos se examinaron en un promedio de intervalos de 4,5 años, a excepción de un subgrupo de riesgo alto (689 individuos) que se examinó 2 años después del examen inicial. De los 85 casos de cáncer gástrico que se presentaron en la cohorte, 58 se identificaron mediante exámenes de detección. No se observó ningún efecto en la mortalidad por cáncer gástrico en los individuos que se sometieron a los exámenes de detección. El cociente estandarizado de mortalidad (CEM) por cáncer gástrico 10 años después del examen de detección inicial fue de 1,01 (intervalo de confianza 95%, 0,72–1,37). El CEM por todas las causas fue significativamente más bajo en los participantes, ya que los individuos con hipertensión, enfermedad hepática y enfermedad pulmonar obstructiva crónica no fueron aptos para participar.[29] Los datos fueron de observación y, en principio, no se recopilaron para evaluar el efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer gástrico. Además, los intervalos entre exámenes pudieron haber sido demasiado largos.

Pepsinógeno sérico

No hay estudios en los que se evalúe el efecto de los exámenes de detección con pepsinógeno sérico en la mortalidad por cáncer gástrico y hay limitaciones importantes en su uso como prueba de detección. Las concentraciones bajas de pepsinógeno sérico indican la presencia de gastritis atrófica y, por lo tanto, se pueden aplicar más a la detección de presuntos precursores del cáncer gástrico de tipo intestinal que a la de tipo difuso.[20] Asimismo, no hay valores de corte estándar de anomalía.[12,30] Finalmente, la erradicación de H. pylori y el uso de inhibidores de bomba de protones para el tratamiento de la indigestión cambian las concentraciones de pepsinógeno, lo que dificulta la interpretación de los resultados en el contexto del uso difundido de estas intervenciones.[12,20]

En el Japón, para medir las concentraciones de pepsinógeno sérico I y II (PGI y PGII) en 5.113 personas que también se sometieron a detección por medio de endoscopia (se detectaron 13 cánceres gástricos), se usaron valores de corte estándar para identificar el riesgo de cáncer gástrico de menos de 70 ng/ml para el PGI y de menos de 3 ng/ml para el cociente PGI:PGII. Esta combinación proporcionó una sensibilidad de 84,6%, una especificidad de 73,5%, un VPP de 0,81% y un valor pronóstico negativo de 99,6%.[31]

Consideraciones clínicas para grupos de riesgo alto

Se puede justificar someter a exámenes de detección a algunas poblaciones de estadounidenses de riesgo alto, aunque hay amplios debates sobre qué tanta incidencia haría que los exámenes valieran la pena. Los posibles subgrupos incluirían pacientes de edad avanzada con gastritis atrófica o anemia perniciosa, pacientes con gastrectomía parcial,[32] pacientes con diagnóstico de adenomas esporádicos,[6] poliposis adenomatosa familiar [7] o cáncer de colon sin poliposis hereditario,[8] así como poblaciones étnicas de inmigrantes de países con tasas altas de carcinoma gástrico.[9,10]

Pruebas de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección

Los perjuicios de los exámenes de detección de rutina del cáncer gástrico se cuantifican o notifican de forma precaria y se derivan, principalmente, de las experiencias de estos exámenes en áreas de riesgo muy alto, como el Japón.[19] El perjuicio más frecuente es la presentación de resultados positivos falsos de las pruebas.[20] La exposición a dosis bajas de radiación (cerca de 0,6 mSv en la fotofluorografía) tiene un riesgo teórico, pero precariamente cuantificado, de carcinogenia. Otras complicaciones poco frecuentes de los exámenes de detección pueden incluir los efectos adversos de la premedicación (usada para la endoscopia y, algunas veces, para la fotofluorografía), y la hemorragia o la perforación por la endoscopia.[19] Al igual que con cualquier examen de detección, es posible un sobrediagnóstico con sobretratamiento del proveedor de atención. Ya que los perjuicios, como la perforación y la hemorragia, pueden variar con la experiencia del establecimiento donde se realicen los exámenes de detección, estos pueden ser más altos en las poblaciones con riesgo bajo de cáncer gástrico, como los Estados Unidos, que en programas de detección masivos en el Japón.

Bibliografía
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