¿Prequntas sobre el cáncer?

Exámenes de detección del cáncer de próstata (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Pruebas de los perjuicios

Cualquier beneficio posible derivado de someter a detección sistemática a hombres asintomáticos se debe sopesar contra los perjuicios de los procedimientos de estos exámenes y los de diagnóstico, así como los tratamientos del cáncer de próstata.

Cualquiera que sea la modalidad de detección sistemática, el propio proceso puede conducir a efectos psicológicos en hombres sometidos a una biopsia de próstata, pero que no tienen cáncer de próstata. En un estudio de estos hombres 12 meses después de su biopsia negativa que notificaron la preocupación de presentar cáncer (P < 0,001), se observaron aumentos grandes de esta preocupación, en comparación con los hombres con un antígeno prostático específico (APE) normal (26 versus 6%). [1] En el mismo estudio, fue más probable que los hombres sometidos a biopsia se sometieran a una prueba de APE de seguimiento en el primer año que los del grupo de APE normal (73 vs. 42%; P < 0,001), más probable de haberse sometido a otra biopsia (15 vs. 1%; P < 0,001), y más probable que hubieran visitado a un urólogo (71 vs. 13%; P < 0,001).

En tres estudios de cohortes realizados en Suecia y los Estados Unidos, se vincularon las bases de datos para examinar la relación entre un diagnóstico nuevo de cáncer de próstata con episodios cardiovasculares o muerte, o con un suicidio. En un estudio sueco se encontró que, en el primer año después de un diagnóstico de cáncer de próstata, el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares (ECV) aumentó más entre los hombres diagnosticados con cáncer de próstata que entre aquellos a los no se les diagnosticó este cáncer (riesgo relativo [RR] = 1,9; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,9–2,0; ajustado por edad, período de tiempo calendario y tiempo desde el diagnóstico). El riesgo de muerte por una ECV fue más alto en la primera semana después del diagnóstico (RR = 11,2; IC 95%, 10,4–12,1) y fue también más alto entre los hombres más jóvenes (< 54 años). Estos riesgos fueron menores en los hombres diagnosticados en los períodos más recientes. También en el primer año después del diagnóstico, el riesgo de suicidio fue más alto en los hombres diagnosticados con cáncer de próstata (RR = 2,6; IC 95%, 2,1–3,0; ajustado por edad, período de tiempo calendario, estado civil, nivel de escolaridad y antecedentes de hospitalización psiquiátrica). Nuevamente, este riesgo fue más alto en la primera semana después de diagnóstico (RR = 8,4; IC 95%, 1,9–22,7).[2] En un segundo estudio sueco, se confirmaron ampliamente estos hallazgos.[3]

En el estudio de cohortes de los Estados Unidos, se exploró la relación entre el diagnóstico de cáncer de próstata y la mortalidad por ECV o suicidio en hombres diagnosticados con cáncer de próstata, en comparación con las tasas previstas a escala poblacional durante tres períodos diferentes (antes, durante y después de la prueba del APE). Para la mortalidad por ECV, el cociente estandarizado de mortalidad (REM) se elevó para los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en el primer mes después del diagnóstico en todos los períodos (REM general = 2,05; IC 95%, 1,89–2,22), pero disminuyó en meses posteriores durante el primer año (disminuyó a < 1,0 alrededor del momento de la prueba del APE). Esta relación no cambió en un grado importante por edad, raza o grado tumoral. Las REM fueron más altas para los hombres solteros, para los hombres con menor escolaridad o que vivían en condados de mayor pobreza, y para hombres con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Además, en los tres primeros meses después del diagnóstico, la REM por suicidio fue más alta en los hombres con cáncer de próstata (REM = 1,9; IC 95%, 1,4–2,6). En los meses 4 a 12, la REM fue más baja, pero todavía más alta de 1,0. Sin embargo, la REM por suicidio fue solo mayor de 1,0 en los períodos previos y cercanos a la prueba de APE, pero no en el período posterior a esta prueba. La REM fue más alta entre los hombres solteros, pero no varió según la educación o la pobreza.[4]

Estos datos dan crédito a la inquietud de que el sobrediagnóstico del cáncer de próstata debido a los exámenes de detección sistemática podría conducir a un aumento del riesgo de mortalidad por ECV o suicidio.

Si bien no hay bibliografía que indique graves complicaciones del examen digital del recto (EDR) o la ecografía transrectal, y los daños relacionados con la punción venosa para la prueba del APE se pueden considerar triviales, las biopsias prostáticas se vinculan con complicaciones importantes. La fiebre pasajera, el dolor, la hematospermia y la hematuria son todas comunes, como lo son los urocultivos positivos.[5-7] Se presenta septicemia en aproximadamente 0,4% de los casos.[6,8]

Las complicaciones a largo plazo por una prostatectomía radical incluyen incontinencia urinaria, estenosis uretral, disfunción eréctil, así como morbilidad relacionada con la anestesia general y un procedimiento quirúrgico importante. También se puede presentar incontinencia fecal. Se informa que la tasa de mortalidad vinculada es de 0,1 a 1%, según la edad. En el estudio demográfico Prostate Cancer Outcomes Study, 8,4% de 1.291 hombres eran incontinentes y 59,9% eran impotentes entre 18 y 24 meses después de una prostatectomía radical. Más de 40% de los hombres informaron que su desempeño sexual fue un problema de moderado a grave. Tanto la función sexual como la urinaria variaron según la edad: los hombres más jóvenes fueron relativamente menos afectados.[8,9]

La radioterapia de haz externo definitiva puede provocar cistitis aguda, proctitis y, a veces, enteritis. Estos efectos son generalmente reversibles, pero se pueden tornar crónicos. A corto plazo, la potencia sexual se preserva con la irradiación en la mayoría de los casos, pero puede disminuir con el paso del tiempo. En una revisión sistemática de los datos probatorios de complicaciones de la radioterapia, se observó que 20 a 40% de los hombres que no tenían disfunción eréctil antes del tratamiento la presentaron entre 12 y 24 meses después. Además, 2 a 16% de los hombres sin incontinencia urinaria antes del tratamiento presentaron esta disfunción entre 12 y 24 meses después, y cerca de 18% de los hombres presentaron alguna disfunción intestinal 1 año después del tratamiento. No se ha determinado la magnitud de los efectos de la braquiterapia, pero el espectro de complicaciones es similar.[10] Se notificó que la radiación dirigida a la próstata aumenta el riesgo de neoplasias malignas secundarias, particularmente del recto y la vejiga. Mientras que el riesgo relativo en un estudio grande basado en el Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) fue de 1,26 (IC 95%, 1,21–1,30), el aumento absoluto del riesgo es bajo. En la misma revisión de datos probatorios, se encontró que la terapia con hormonas con agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (HLHL) reduce la función sexual en 40 a 70% y se relaciona con tumefacción de la mama en 5 a 25% de los hombres. Las crisis vasomotoras se presentan en 50 a 60% de los hombres que toman agonistas de la HLHL.[8] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de próstata).

En un análisis del Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, se abordó el interrogante de si el tratamiento del cáncer de próstata contribuye a los síntomas en los sobrevivientes de cáncer de próstata que se sometieron a exámenes de detección. En el análisis controlado aleatorizado PLCO, se comparó a 529 sobrevivientes de cáncer de próstata, a los 5 a 10 años posteriores al diagnóstico, con 514 controles sin cáncer, con respecto a la sintomatología específica al cáncer de próstata. Hubo un funcionamiento sexual y urinario más precario entre los sobrevivientes de cáncer de próstata comparados con los controles sin cáncer, lo que indica que estos síntomas tienen relación con el tratamiento del cáncer de próstata y no con el envejecimiento o las comorbilidades.[11]

Los exámenes de detección han aumentado la incidencia del cáncer de próstata. En el entorno médico actual, la mayoría de los cánceres de próstata en estadio temprano se tratan con cirugía radical o irradiación, con la intención de erradicar la enfermedad. Hay indicios de que no todos los pacientes diagnosticados con el cáncer de próstata como consecuencia de los exámenes de detección necesitan tratamiento curativo inmediato. La muerte por otras causas a menudo ocurre antes de que las neoplasias malignas bien diferenciadas detectadas y localizadas afecten la supervivencia de estos pacientes. Para evitar el tratamiento excesivo y los episodios mórbidos consiguientes, la vigilancia activa (VA) es una estrategia emergente aplicable a estas clases de casos, mientras se demora el tratamiento curativo en espera de datos probatorios médicos objetivos de evolución de la enfermedad.

En el ensayo European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), se investigó retrospectivamente la eficacia de la VA. En cuatro centros clínicos participantes en los Países Bajos, Suecia y Finlandia, se evaluaron datos de 577 hombres diagnosticados con cáncer de próstata como consecuencia de los exámenes de detección periódicos realizados entre 1994 y 2007 en el momento de una media de edad de 66,3 años. Los criterios de selección para la inclusión en el análisis fueron los siguientes:

  • APE menor o igual a 10 ng/ml.
  • Densidad del APE menor de 0,2 ng/ml.
  • Estadio T1C/T2.
  • Puntaje de Gleason menor o igual a 3 + 3 = 6.
  • No más de dos biopsias centrales positivas.

Se excluyó del análisis a los hombres con ganglios linfáticos positivos o metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Estos son los mismos umbrales que se aplican en el estudio prospectivo Prostate Cancer Research International: Active Surveillance sobre VA originado en el ERSPC (hasta ahora sin notificar) y en el estudio prospectivo protocolarizado de VA en el Canadá (también sin notificar).

La media de seguimiento de los 577 hombres en la evaluación retrospectiva fue de 4,35 años (0–11,63 años). La tasa calculada de supervivencia específica de cáncer de próstata a 10 años fue de 100%. La tasa de supervivencia general a 10 años fue de 77%. La tasa calculada de supervivencia sin tratamiento diferido a 10 años fue de 43%.

Después de 7,75 años, 50% de los hombres habían recibido tratamiento. La mediana de supervivencia sin tratamiento fue de 2,5 años. Los hombres tratados durante el seguimiento fueron algo más jóvenes en el momento del diagnóstico que los hombres que permanecieron sin tratar (64,7 vs. 67,0 años; P < 0,001). De los 110 hombres que pasaron al tratamiento activo a pesar de concentraciones de APE favorables y la duplicación de la prueba del APE, se supo que el EDR en 53 de los hombres desempeñó una función en 9 de ellos, mientras que la repetición de biopsias en 27 de los hombres no cumplió una función en ninguno de ellos. Sobre la base de las características del APE, 1,9% de los pacientes que permanecieron sin tratar pueden haber sido mejores candidatos para un tratamiento activo, mientras que 55,8% de los hombres sometidos a tratamiento activo no fueron candidatos obvios al tratamiento radical; ni un EDR ni una repetición de la biopsia explicaron la discrepancia. Los factores como la ansiedad y las quejas por molestias urológicas pueden haber sido más aclaratorios, pero los datos no estaban disponibles.

Los autores concluyen que sus datos confirman hallazgos de estudios previos, que muchos cánceres de próstata identificados mediante exámenes de detección sistemáticos se pueden vigilar de modo activo (por ejemplo, VA) y tratamiento curativo diferido; de ese modo, se demoran o evitan las consecuencias mórbidas de un tratamiento radical sin disminuir la supervivencia. Los autores también observan que una fracción considerable de hombres no cumplen con el régimen de VA, aparentemente por razones psicológicas, y que, a menudo, la VA demora o no evita el tratamiento radical.

Bibliografía

  1. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Walker-Corkery B, et al.: The impact of a suspicious prostate biopsy on patients' psychological, socio-behavioral, and medical care outcomes. J Gen Intern Med 21 (7): 715-21, 2006. [PUBMED Abstract]
  2. Fall K, Fang F, Mucci LA, et al.: Immediate risk for cardiovascular events and suicide following a prostate cancer diagnosis: prospective cohort study. PLoS Med 6 (12): e1000197, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Carlsson S, Sandin F, Fall K, et al.: Risk of suicide in men with low-risk prostate cancer. Eur J Cancer 49 (7): 1588-99, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Fang F, Keating NL, Mucci LA, et al.: Immediate risk of suicide and cardiovascular death after a prostate cancer diagnosis: cohort study in the United States. J Natl Cancer Inst 102 (5): 307-14, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Aus G, Ahlgren G, Bergdahl S, et al.: Infection after transrectal core biopsies of the prostate--risk factors and antibiotic prophylaxis. Br J Urol 77 (6): 851-5, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. Rietbergen JB, Kruger AE, Kranse R, et al.: Complications of transrectal ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population-based screening program. Urology 49 (6): 875-80, 1997. [PUBMED Abstract]
  7. Sharpe JR, Sadlowski RW, Finney RP, et al.: Urinary tract infection after transrectal needle biopsy of the prostate. J Urol 127 (2): 255-6, 1982. [PUBMED Abstract]
  8. Walter LC, Fung KZ, Kirby KA, et al.: Five-year downstream outcomes following prostate-specific antigen screening in older men. JAMA Intern Med 173 (10): 866-73, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al.: Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 283 (3): 354-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Screening for Prostate Cancer. Rockville, Md: U.S. Preventive Services Task Force, 2011. Available online. Last accessed January 29, 2014.
  11. Taylor KL, Luta G, Miller AB, et al.: Long-term disease-specific functioning among prostate cancer survivors and noncancer controls in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial. J Clin Oncol 30 (22): 2768-75, 2012. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 25 de marzo de 2014