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¿Prequntas sobre el cáncer?

Prevención del cáncer de esófago (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 28 de febrero de 2014

Resumen de las pruebas

Nota: también se dispone de sumarios por separado del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de esófago, Tratamiento del cáncer de esófago y Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Carcinoma de células escamosas

Evitación del tabaco y el alcohol

Con base en pruebas sólidas, la evitación del tabaco y el alcohol disminuiría el riesgo de cáncer de células escamosas.[1]

El riesgo relativo relacionado con el consumo de tabaco es de 2,4 y el riesgo atribuible a la población es de 54,2% (intervalo de confianza [IC], 3,0–76,2).[1] En estudios retrospectivos de cohortes ajustados por consumo de tabaco, se observó un aumento de 2 a 7 veces de riesgo de cáncer de esófago en personas alcohólicas en comparación con las tasas de la población general.[2] En estudios de casos y controles, también se indicó un aumento significativo de riesgo de cáncer de esófago relacionado con el abuso del alcohol.

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en estudios de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: múltiples estudios.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: beneficio positivo grande.
  • Validez externa: razonable.
Factores alimentarios

Con base en pruebas razonables, la alimentación con alto contenido de vegetales crucíferos (repollo, brócoli, coliflor), y de frutas y vegetales verdes y amarillos se relaciona con una disminución de riesgo de cáncer de esófago.[3,4]

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en estudios de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: múltiples estudios.
  • Dirección y magnitud del efecto: pequeña positiva.
  • Validez externa: razonable.
Uso de Aspirina y de fármacos antinflamatorios no esteroides

Con base en pruebas razonables, se ha observado en estudios epidemiológicos que el uso de Aspirina y de fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE) se relaciona con una disminución de riesgo de presentar cáncer de esófago o de morir por este (oportunidad relativa [OR] = 0,57; IC 95%, 0,47–0,71).[5]

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en estudios de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: buena.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: positiva grande.
  • Validez externa: razonable.

Con base en pruebas sólidas, los perjuicios del uso de AINE incluyen hemorragia gastrointestinal superior y episodios cardiovasculares graves, como infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular hemorrágico e insuficiencia renal.

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en ensayos controlados aleatorizados.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: aumento de riesgo, magnitud pequeña.
  • Validez externa: buena.
Infección por Helicobacter pylori y atrofia gástrica

Con base en pruebas razonables, la presencia de anticuerpos CagA séricos y la atrofia gástrica se relacionan con un aumento de riesgo de carcinoma de esófago de células escamosas (OR = 2,1; IC 95%, 1,1–4,0 y OR = 4,3; IC 95%, 1,9–9,6, respectivamente).[6]

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en estudios de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: estudio grande.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: magnitud desconocida.
  • Validez externa: razonable.
Adenocarcinoma de esófago

Reflujo gastroesofágico o esófago de Barrett

Con base en pruebas razonables, hay una relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el adenocarcinoma.[7,8] La ERGE prolongada se relaciona con la presentación del esófago de Barrett, una afección en la que un epitelio de tipo intestinal anormal remplaza el epitelio escamoso estratificado que normalmente reviste el esófago distal.

Se desconoce si la eliminación del reflujo gastroesofágico por medios quirúrgicos o médicos reduce el riesgo de adenocarcinoma de esófago.[8,9]

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: estudios ecológicos y descriptivos.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: buena; estudios múltiples.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: desconocida.
  • Validez externa: razonable.
Uso de Aspirina y de fármacos antinflamatorios no esteroides

Con base en pruebas razonables, se ha observado en estudios epidemiológicos que el uso de Aspirina y de AINE se relaciona con una disminución de riesgo de presentar cáncer de esófago o de morir por este (OR = 0,57; IC 95%, 0,47–0,71).[5]

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en estudios de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: buena.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: positiva; magnitud desconocida.
  • Validez externa: razonable.

Con base en pruebas sólidas, los perjuicios del uso de AINE incluyen hemorragia gastrointestinal superior y episodios cardiovasculares graves, como infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular hemorrágico e insuficiencia renal.

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en ensayos controlados aleatorizados.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: aumento de riesgo, magnitud pequeña.
  • Validez externa: buena.
Ablación del esófago de Barrett con displasia

En un ensayo controlado aleatorizado, se encontró que la ablación por radiofrecuencia del esófago de Barrett con displasia grave puede llevar a la erradicación tanto de la displasia como de la metaplasia intestinal y a una reducción del riesgo de la evolución de la enfermedad.[10]

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en un ensayo controlado aleatorizado.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: estudio simple.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: efecto desconocido en la mortalidad por cáncer.
  • Validez externa: buena.

Con base en pruebas sólidas, los perjuicios de la ablación por radiofrecuencia incluyen estenosis esofágica y necesidad de dilatación, y hemorragia gastrointestinal superior, pero en tasas bajas. Es posible que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del esófago de Barrett, en particular sin displasia grave, cause un número considerable de perjuicios.

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en un ensayo controlado aleatorizado.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: estudio simple.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: las tasas bajas de estenosis esofágica y necesidad de dilatación, y de hemorragia gastrointestinal superior pueden ser una subestimación de los riesgos si médicos menos experimentados adoptan ampliamente esta práctica.
  • Validez externa: pacientes representativos de un subconjunto de personas con displasia, en particular, displasia grave; es posible que los médicos no sean representativos de los médicos en ejercicio, ya que esta es una nueva tecnología que requiere conocimiento especializado.
Bibliografía
  1. Siemiatycki J, Krewski D, Franco E, et al.: Associations between cigarette smoking and each of 21 types of cancer: a multi-site case-control study. Int J Epidemiol 24 (3): 504-14, 1995.  [PUBMED Abstract]

  2. Oesophagus. In: World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research: Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: The Institute, 1997, pp 118-129. 

  3. Chainani-Wu N: Diet and oral, pharyngeal, and esophageal cancer. Nutr Cancer 44 (2): 104-26, 2002.  [PUBMED Abstract]

  4. Boeing H, Dietrich T, Hoffmann K, et al.: Intake of fruits and vegetables and risk of cancer of the upper aero-digestive tract: the prospective EPIC-study. Cancer Causes Control 17 (7): 957-69, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, et al.: Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 124 (1): 47-56, 2003.  [PUBMED Abstract]

  6. Ye W, Held M, Lagergren J, et al.: Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst 96 (5): 388-96, 2004.  [PUBMED Abstract]

  7. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 340 (11): 825-31, 1999.  [PUBMED Abstract]

  8. Fitzgerald RC: Molecular basis of Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma. Gut 55 (12): 1810-20, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Spechler SJ, Goyal RK: The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett. Gastroenterology 110 (2): 614-21, 1996.  [PUBMED Abstract]

  10. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al.: Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. N Engl J Med 360 (22): 2277-88, 2009.  [PUBMED Abstract]

Significación



Incidencia y mortalidad

En 2014, se estima que y 18.170 estadounidenses serán diagnosticados con cáncer de esófago y que 15.450 morirán por esta neoplasia maligna. De los casos nuevos, se estima que se presentarán 14.660 en hombres y 3.510 en mujeres.[1]

Dos tipos histológicos representan la mayoría de las neoplasias malignas de esófago: adenocarcinoma y carcinoma escamoso. Las características epidemiológicas de estos tipos varían de modo marcado. En la década de 1960, los cánceres de células escamosas comprendían más de 90% de todos los tumores esofágicos. La incidencia de los adenocarcinomas de esófago ha aumentado considerablemente durante los dos últimos decenios, de modo que ahora es más prevalente que el cáncer de células escamosas en Estados Unidos y Europa Occidental; la mayoría de los tumores se localiza en el esófago distal.[2] Aunque la incidencia general de carcinoma de esófago de células escamosas está en disminución, continúa siendo seis veces más probable que este tipo histológico se presente en hombres negros que en hombres blancos.[3] Por lo general, las tasas de incidencia aumentan con la edad en todos los grupos raciales o étnicos. Sin embargo, en los hombres negros, la tasa de incidencia para aquellos de 55 a 69 años es cercana a la de los hombres blancos de 70 años y más. En las mujeres negras de 55 a 69 años, la tasa de incidencia es ligeramente más alta que la de las mujeres blancas de 70 años y más.

Factores de riesgo

Aunque se han identificado factores de riesgo para el carcinoma de células escamosas de esófago (como el tabaquismo, el alcoholismo, la desnutrición y la infección por el virus del papiloma humano),[4] los factores de riesgo relacionados con el adenocarcinoma de esófago están menos definidos. Sin embargo, la diferencia epidemiológica más importante entre el cáncer de células escamosas y el adenocarcinoma es la relación estrecha entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el adenocarcinoma. Los resultados de un estudio de casos y controles con base en la población indican que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago. La frecuencia, gravedad y duración de los síntomas de reflujo se relacionan de modo positivo con un aumento de riesgo de adenocarcinoma de esófago.[5]

Una hipótesis interesante se refiere al aumento de la incidencia del adenocarcinoma de esófago con una disminución de la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en los países occidentales. Los informes indican que la infección gástrica por H. pylori puede proteger el esófago de la ERGE y sus complicaciones.[6] De acuerdo con esta teoría, las infecciones por H. pylori que causan pangastritis también producen una disminución de la producción de ácido gástrico, el cual protege contra la ERGE.[7] Los pacientes cuyas úlceras duodenales se lograron tratar con antibióticos presentaron esofagitis por reflujo con el doble de frecuencia que aquellos en los que la infección persistió.[8] Otros factores que se han propuesto para explicar el aumento de riesgo del adenocarcinoma de esófago son la obesidad[9] y el uso de fármacos, como los anticolinérgicos, que pueden generar predisposición a la ERGE al relajar el esfínter esofágico inferior.[10]

La ERGE es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago porque, cuando esta se presenta por tiempo prolongado, se relaciona con el esófago de Barrett, la afección en la que un epitelio intestinal anormal remplaza el epitelio escamoso estratificado que normalmente reviste el esófago distal.[11] El epitelio de tipo intestinal del esófago de Barrett tiene una apariencia endoscópica característica que difiere del epitelio escamoso.[12] La displasia en el epitelio de Barrett representa una alteración neoplásica del epitelio cilíndrico que puede avanzar a adenocarcinoma invasivo.[13]

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 

  2. Holmes RS, Vaughan TL: Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer. Semin Radiat Oncol 17 (1): 2-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr: Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 83 (10): 2049-53, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Siemiatycki J, Krewski D, Franco E, et al.: Associations between cigarette smoking and each of 21 types of cancer: a multi-site case-control study. Int J Epidemiol 24 (3): 504-14, 1995.  [PUBMED Abstract]

  5. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 340 (11): 825-31, 1999.  [PUBMED Abstract]

  6. O'Connor HJ: Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther 13 (2): 117-27, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Graham DY, Yamaoka Y: H. pylori and cagA: relationships with gastric cancer, duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications. Helicobacter 3 (3): 145-51, 1998.  [PUBMED Abstract]

  8. Labenz J, Blum AL, Bayerdörffer E, et al.: Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology 112 (5): 1442-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Lagergren J: Controversies surrounding body mass, reflux, and risk of oesophageal adenocarcinoma. Lancet Oncol 7 (4): 347-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Lagergren J, Bergström R, Adami HO, et al.: Association between medications that relax the lower esophageal sphincter and risk for esophageal adenocarcinoma. Ann Intern Med 133 (3): 165-75, 2000.  [PUBMED Abstract]

  11. Spechler SJ, Goyal RK: The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett. Gastroenterology 110 (2): 614-21, 1996.  [PUBMED Abstract]

  12. Van Dam J, Brugge WR: Endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 341 (23): 1738-48, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Reid BJ, Blount PL, Rabinovitch PS: Biomarkers in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc Clin N Am 13 (2): 369-97, 2003.  [PUBMED Abstract]

Pruebas de los beneficios



Tabaco, alcohol y factores alimentarios

En Estados Unidos, el carcinoma de esófago de células escamosas tiene una relación estrecha con el tabaquismo y el abuso del alcohol. El riesgo disminuye al dejar de fumar. En China, el cáncer de esófago se relaciona con la deficiencia de nutrientes, como retinol, riboflavina, alfacaroteno y betacaroteno, alfatocoferol, ascorbato y zinc, y con la exposición a carcinógenos específicos (por ejemplo, compuestos con N-nitroso).[1]

Quimioprofilaxis

En un estudio prospectivo controlado con placebo de quimioprofilaxis de esófago, se asignó al azar a 610 sujetos chinos con riesgo alto.[2] La edad de los sujetos osciló entre 35 y 64 años, y estos recibieron placebo o una combinación de retinol de dosis bajas (15 mg o 50.000 UI) más riboflavina (200 mg) y gluconato de zinc (50 mg) por 13,5 meses. Se realizaron evaluaciones histológicas estándar (incluidas dos biopsias endoscópicas) en 93% de los sujetos. Se obtuvieron micronúcleos de células esofágicas antes del inicio de la terapia y después de 13,5 meses de tratamiento. Se obtuvieron concentraciones séricas de vitamina A, betacaroteno, riboflavina y zinc a los 0,2 y 13,5 meses.

En el segundo informe de este estudio, se presentaron resultados de frecuencia de los micronúcleos.[3] Se produjo una reducción estadísticamente significativa del porcentaje medio de células esofágicas micronucleadas en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo de placebo. También mejoró la distribución de proliferación celular, otro posible marcador de criterio de valoración intermedio.[4]

Se notificó de dos ensayos de fase III patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer de combinaciones de múltiples vitaminas y minerales. Ambos se realizaron en un área de riesgo alto en China (Linxian). En uno, se usó un diseño factorial modificado complejo para estudiar cuatro combinaciones diferentes de vitaminas o minerales que se administraron a 29.584 sujetos por 5 años en dosis 1 a 2 veces más altas que los requerimientos diarios aconsejados (RDA).[5] La combinación de betacaroteno, alfatocoferol y selenio se relacionó con una reducción sin significación estadística de 4% de la tasa de mortalidad por cáncer de esófago. En el otro ensayo, solo se incluyeron sujetos de riesgo alto con displasia esofágica [6] y se adoptó un diseño de dos grupos (26 vitaminas y minerales, como betacaroteno, alfatocoferol y selenio, en dosis 2 a 3 veces más altas que los RDA de EE.UU. en un grupo y placebo en el otro). La intervención de 6 años se relacionó con un cambio insignificante: 16% de reducción de la tasa de mortalidad por cáncer de esófago. No se han llevado a cabo estudios similares en Estados Unidos.

Aspirina y fármacos antinflamatorios no esteroides

En una revisión sistemática de un metanálisis sobre la relación de la Aspirina y los fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE) con el cáncer de esófago, se identificaron 2 cohortes y 7 estudios de casos y controles publicados entre 1980 y 2001.[7] Los resultados agrupados muestran una relación protectora entre el uso de Aspirina o AINE y el cáncer de esófago (oportunidad relativa [OR] = 0,57; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,47–0,71). La relación con el uso de Aspirina fue estadísticamente significativa (OR = 0,50; IC 95%, 0,38–0,66); la relación con los AINE estuvo en el límite de la significación estadística (OR = 0,75; IC 95%, 0,54–1,0). El uso de Aspirina o AINE se relacionó con una disminución de riesgo, tanto de adenocarcinoma (OR = 0,67; IC 95%, 0,51–0,87) como de carcinoma de células escamosas (OR = 0,58; IC 95%, 0,43–0,78).

Ablación por radiofrecuencia para el esófago de Barrett displásico

En un ensayo controlado aleatorizado,[8] se evaluó si entre las personas con esófago de Barrett y displasia, la ablación por radiofrecuencia (vs. ablación simulada) podría erradicar el esófago de Barrett displásico y disminuir la tasa de evolución neoplásica. En las personas con displasia de grado bajo, se produjo la erradicación de la displasia en 90,5% del grupo de tratamiento en comparación con 22,7% del grupo de control; en el grupo de displasia de grado alto, las tasas fueron de 81,0% comparadas con 19%. Asimismo, 77,4% de las personas del grupo de ablación presentaron erradicación total de la metaplasia intestinal en comparación con 2,3% del grupo de control. Las personas del grupo de ablación presentaron menor evolución de la enfermedad y, aunque el cáncer no era un resultado primario debido a que los números previstos eran pequeños, hubo menos cánceres en el grupo de ablación (1,2 vs. 9,3%; P = 0,045). La tasa de complicaciones fue relativamente baja; en 84 personas tratadas, se presentaron una hemorragia gastrointestinal y cinco estenosis que se trataron con facilidad.[8]

En este estudio se indicó que el tratamiento de Barrett con displasia puede extirpar el esófago de Barrett y prevenir la evolución de la enfermedad, pero el estudio solo proporciona pruebas débiles (de hecho, no se diseñó para contestar si el tratamiento reduce el resultado del cáncer de esófago). Las pruebas de un estudio indican que la ablación no solo coagula y oculta células peligrosas bajo la superficie del esófago (estas células podrían evolucionar a cáncer). Una pregunta totalmente independiente de este estudio es si los pacientes se deben someter o no a exámenes de detección del esófago de Barrett (este estudio se enfocaría en el tratamiento de las personas con Barrett a quienes se les ha identificado displasia). Más aún, en el estudio no se tratan los beneficios y perjuicios netos de un programa general de exámenes de detección (por ejemplo, para las personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o ciertos síntomas de esta) y de la vigilancia de las personas con Barrett. El potencial de sobrediagnóstico y sobretratamiento podría ser considerable si los médicos usaran los resultados de este estudio para tratar a las personas con esófago de Barrett y sin displasia.

Bibliografía
  1. Oesophagus. In: World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research: Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: The Institute, 1997, pp 118-129. 

  2. Muñoz N, Wahrendorf J, Bang LJ, et al.: No effect of riboflavine, retinol, and zinc on prevalence of precancerous lesions of oesophagus. Randomised double-blind intervention study in high-risk population of China. Lancet 2 (8447): 111-4, 1985.  [PUBMED Abstract]

  3. Muñoz N, Hayashi M, Bang LJ, et al.: Effect of riboflavin, retinol, and zinc on micronuclei of buccal mucosa and of esophagus: a randomized double-blind intervention study in China. J Natl Cancer Inst 79 (4): 687-91, 1987.  [PUBMED Abstract]

  4. Yang GC, Lipkin M, Yang K, et al.: Proliferation of esophageal epithelial cells among residents of Linxian, People's Republic of China. J Natl Cancer Inst 79 (6): 1241-6, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Blot WJ, Li JY, Taylor PR, et al.: Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst 85 (18): 1483-92, 1993.  [PUBMED Abstract]

  6. Li JY, Taylor PR, Li B, et al.: Nutrition intervention trials in Linxian, China: multiple vitamin/mineral supplementation, cancer incidence, and disease-specific mortality among adults with esophageal dysplasia. J Natl Cancer Inst 85 (18): 1492-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  7. Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, et al.: Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 124 (1): 47-56, 2003.  [PUBMED Abstract]

  8. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al.: Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. N Engl J Med 360 (22): 2277-88, 2009.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/28/2014)

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