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Cáncer de glándulas salivales: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de marzo de 2014

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Clasificación celular del cáncer de glándulas salivales

Neoplasias epiteliales
Neoplasias no epiteliales
Neoplasias secundarias malignas

Las neoplasias de glándulas salivales son reconocidas por su diversidad histológica. Estas neoplasias incluyen los tumores tanto benignos como malignos de origen epitelial, mesenquimatoso y linfoide. Las neoplasias de glándulas salivales constituyen un reto particular al cirujano patólogo. La diferenciación entre tumores benignos y malignos puede ser difícil; principalmente debido a la complejidad de la clasificación y la escasa frecuencia de varias entidades que pueden exhibir un espectro amplio de diversidad morfológica en lesiones individuales.[1] En algunos casos, pueden observarse lesiones híbridas.[2] La guía básica principal para establecer la naturaleza maligna de la neoplasia de glándulas salivales, es la de demostración de márgenes infiltrantes.[1]

El siguiente esquema de clasificación celular se basa en gran medida en un esquema publicado por el Armed Forces Institute of Pathology (AFIP).[3] Las neoplasias no epiteliales malignas se incluyen en el esquema debido a que estas neoplasias constituyen una proporción significativa de las neoplasias de glándulas salivales observadas en el entorno clínico. Para completar, también se incluyen en el esquema los tumores malignos secundarios.

Donde se citan las estadísticas de la IPFA en cuanto a la incidencia o relativa frecuencia de histopatologías particulares, puede haber cierto margen de error inherente, debido al método de la IPFA de recolección de casos como servicio de referencia en patología. Cuando resulta posible, se citan otras fuentes como datos de incidencia. No obstante los datos de IPFA, se encontró que la incidencia de una patología en particular varía considerablemente dependiendo del estudio citado. Esta variabilidad en los informes puede deberse, en parte, a la incidencia poco común de varias neoplasias de glándulas salivales.

Neoplasias epiteliales

El médico debe estar consciente que varias neoplasias benignas epiteliales de las glándulas salivales tienen su contra parte maligna que detallamos a continuación:[3]

La gradación histológica de los carcinomas de las glándulas salivales es importante para determinar un enfoque de tratamiento apropiado, aun cuando este no constituye un indicador independiente del curso clínico y debe considerarse en el contexto de estadificación clínica. El estadio clínico, particularmente el tamaño del tumor puede ser el factor crítico determinante de los desenlaces del cáncer de glándulas salivales y puede ser más importante que el grado histológico.[4] Por ejemplo, los carcinomas mucoepidermoides en estadio I de grado intermedio o de grado alto se pueden tratar de manera exitosa, mientras que los carcinomas mucoepidermoides de grado bajo que se presentan en estadio III pueden tener un curso clínico bastante dinámico.[5]

La gradación se utiliza principalmente en los carcinomas mucoepidermoides, adenocarcinomas, no especificados de otra forma (SAI), los carcinomas quísticos adenoides y los carcinomas de células escamosas.[1,3] Varios otros carcinomas de glándulas salivales pueden clasificarse acorde a su grado histológico de la siguiente forma:[3,6-9]

Grado bajo

  • Carcinoma de células acinosas.
  • Adenocarcinoma de células basales.
  • Carcinoma de células claras.
  • Cistadenocarcinoma.
  • Carcinoma epitelial-mioepitelial.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma polimorfo de grado bajo (APGB).

Grado bajo, intermedio y alto

  • Adenocarcinoma, SAI.
  • Carcinoma mucoepidermoide.*
  • Carcinoma de células escamosas.

Grado intermedio y alto

  • Carcinoma mioepitelial.

Grado alto

  • Carcinoma anaplásico de células pequeñas.
  • Carcinosarcoma.
  • Carcinoma de células grandes indiferenciado.
  • Carcinoma de células pequeñas indiferenciado.
  • Carcinoma del conducto salival.

* [Nota: algunos investigadores consideran que el carcinoma mucoepidermoide tiene dos grados: grado bajo y grado alto.[6]]

Carcinomas de las glándulas salivales y tumores mixtos

  1. Carcinoma mucoepidermoide.
  2. Carcinoma quístico adenoide.
  3. Adenocarcinomas.
    1. Carcinoma de células acinosas.
    2. APGB.
    3. Adenocarcinoma, SAI.
    4. Adenocarcinomas poco frecuentes.
      1. Adenocarcinoma de células basales.
      2. Carcinoma de células claras.
      3. Cistoadenocarcinoma.
      4. Adenocarcinoma sebáceo.
      5. Linfadenocarcinoma sebáceo.
      6. Carcinoma oncocítico.
      7. Carcinoma de los conductos de las glándulas salivales.
      8. Adenocarcinoma mucinoso.
  4. Tumores malignos mixtos.
    1. Carcinoma en adenoma pleomórfico.
    2. Carcinosarcoma.
    3. Tumor mixto metastásico.
  5. Carcinomas poco frecuentes.
    1. Carcinoma primario de células escamosas.
    2. Carcinoma epitelial-mioepitelial.
    3. Carcinoma anaplásico de células pequeñas.
    4. Carcinomas indiferenciados.
      1. Carcinoma de células pequeñas indiferenciado.
      2. Carcinoma de células grandes indiferenciado.
      3. Carcinoma linfoepitelial.
    5. Carcinoma mioepitelial.
    6. Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma mucoepidermoide

El carcinoma mucoepidermoide es un tumor epitelial maligno que se compone de varias proporciones de células de mucosa, epidermoide (por ejemplo, escamosa), intermedia, de columna y claras, que con frecuencia muestra un marcado crecimiento quístico. Es la neoplasia maligna más común que se observa en las glándulas salivales mayores y menores.[1,10] El carcinoma mucoepidermoide representa del 29 al 34% de los tumores malignos que se originan tanto en las glándulas salivales mayores como menores.[3,6,11,12] En dos grandes series retrospectivas, 84 a 93% de los casos se originaron en la glándula paratiroides.[13,14] Con relación a los tumores malignos de las glándulas salivales menores, el carcinoma mucoepidermoide muestra una fuerte predilección por el labio inferior.[3,15] En una revisión de la AFIP de casos entre civiles, la edad mediana entre pacientes fue de 47 años con un rango entre 8 años y 92 años.[3] El haber estado expuesto a radiación ionizante parece aumentar de manera substancial el desarrollo de neoplasias de glándulas salivales mayores, particularmente el carcinoma mucoepidermoide.[3,14]

La mayoría de los pacientes son asintomáticos y presentan masas solitarias indoloras. Entre los síntomas tenemos dolor, drenaje del oído ipsilateral, disfagia, trismo y parálisis facial.[3] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.)

La gradación microscópica del carcinoma mucoepidermoide es importante en la determinación del pronóstico.[1,13,16] El carcinoma mucoepidermoide se clasifica como de grado bajo, grado intermedio y grado alto. Entre los parámetros de clasificación con puntaje de valoración se incluyen los siguientes:

  • Componente intraquístico (2).
  • Presencia de invasión neural (+2).
  • Presencia de necrosis (+3).
  • Mitosis (≥4 por 10 campos de alta potencia [+3]).
  • Presencia de anaplasia (+4).

Las anotaciones de la puntuación total son: de 0 a 4 para el grado bajo, de 5 a 6 para el grado intermedio y de 7 a 14 para el grado alto.

En una revisión retrospectiva de 243 casos de carcinoma mucoepidermoide de glándulas salivales mayores, se mostró una correlación estadísticamente significativa entre este sistema de clasificación basado en el puntaje y los resultados de los tumores de la parótidas pero no para los tumores submandibulares.[13] Otro estudio retrospectivo que utilizó este sistema de gradación retrospectiva, indicó que el grado del tumor tenía buena correlación con el pronóstico del carcinoma mucoepidermoide de glándulas salivales mayores exceptuando los tumores submandibulares y las glándulas salivales menores.[14] Una modificación a esta clasificación tumoral puso más énfasis en las características de la invasión tumoral.[17] Sin embargo, a pesar que la gradación del tumor puede resultar útil, el estadio parece ser un mejor indicador del pronóstico.[3,17]

Desde el punto de vista citogenético, el carcinoma mucoepidermoide se caracteriza mediante desplazamiento t(11;19)(q14-21;p12-13), la cual es ocasionalmente la única alteración genética.[18-20] Este desplazamiento crea un producto de fusión novedosa, MECT1-MAML2, el cual interrumpe el dispositivo que señala el trayecto.[21] Estos dispositivos juegan un papel primordial en el desarrollo normal de muchos tejidos y tipos celulares, a través de diversos efectos en la supervivencia de la diferenciación celular, proliferación o ambas, y pueden estar implicados en una amplia variedad de neoplasias humanas.[22]

Raras veces el carcinoma mucoepidermoide puede originarse en la mandíbula. Este tipo de tumor se le conoce como carcinoma mucoepidermoide central.[3] La predilección de mandibular a maxilar es aproximadamente de 3:1.[23]

Carcinoma quístico adenoide

El carcinoma quístico adenoide, antes conocido como cilindroma, es una neoplasia de crecimiento lento y dinámico con marcada capacidad de recidiva.[24] Desde el punto de vista morfológico, se describen tres patrones de crecimiento: cribiforme o de patrón clásico, tubular; y sólido o basaloide. Los tumores son clasificados acorde al patrón predominante.[3,24-26] El patrón cribiforme muestra nidos celulares epiteliales que forman patrones cilíndricos. La luz de estos espacios contiene ácido periódico de Schiff (PAS) secreciones mucopolisacáridas positivas. El patrón tubular revela estructuras tubulares que son alineadas mediante epitelio cuboides estratificado. El patrón sólido muestra grupos sólidos de células cuboides. El patrón cribiforme es el más común y el patrón sólido es el menos común.[27] El carcinoma quístico adenoide sólido es una lesión de grado alto del que se informa tasas de recidiva de hasta 100% en comparación con 50 a 80% de las variantes tubular y cribiforme.[26]

En una revisión de los archivos de casos, la AFIP encontró que el carcinoma quístico adenoide es el quinto más común entre los tumores epiteliales malignos de las glándulas salivales después de los carcinomas mucoepidermoides; adenocarcinomas, SAI; carcinomas de células acinosas y los APGB.[3] Sin embargo, otros informes de series dan cuenta que el carcinoma quístico adenoide es el segundo tumor maligno más común con una incidencia o relativa frecuencia de aproximadamente 20%.[1] En los datos de AFIP, esta neoplasia constituye aproximadamente 7,5% de todos los cánceres epiteliales y 4% de todos los tumores epiteliales de las glándulas salivales benignos y malignos. La incidencia pico de este tumor se encuentra entre los 40 y 60 años de edad.[3]

Esta neoplasia típicamente se presenta como una hinchazón de crecimiento lento en la región preauricular o submandibular. Con frecuencia se presenta dolor y parálisis facial durante el curso de la enfermedad y es muy probable que esté vinculado con la alta incidencia relacionada con la infiltración del nervio.[3] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) Independientemente del grado histológico los carcinomas quísticos adenoides con su inusual lento crecimiento biológico, tienden a tener un curso prolongado y finalmente un resultado precario, se estima que la supervivencia a diez años es menos de 50% para todos los grados.[1,28] Típicamente estos carcinomas muestran recidivas frecuentes y metástasis a distancia hacia su etapa final.[1,29] El estadio clínico puede ser un mejor indicador pronóstico que el grado histológico.[29,30] En un estudio retrospectivo de 92 casos, se determinó que un tumor mayor de 4 cm estuvo relacionado con un curso clínico desfavorable en todos los casos.[31]

Adenocarcinomas

Carcinoma de células acinosas

El carcinoma de células acinosas, también conocido como adenocarcinoma de células acinosas es una neoplasia epitelial maligna en el cual las células neoplásicas expresan diferenciación acínica. Según el uso convencional, el término carcinoma de células acinosas se define mediante diferenciación citológica hacia células acínicas serosas, como opuestas a células acínicas mucosas, cuya cualidad característica son gránulos secretorios tipo ácido Schiff periódico (PAS) cimógeno positivo citoplasmático.[3] En los datos de la AFIP sobre las neoplasias de glándulas salivales, el carcinoma de células acinosas ocupa el tercer lugar entre las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales más comunes, después del carcinoma y adenocarcinoma mucoepidermoide, SIA.[3] En estos datos, el carcinoma de células acinosas constituyó el 17% de los tumores malignos primarios de las glándulas salivales o casi el 6% de todos las neoplasias de las glándulas salivales; más de 80% se presenta en las glándulas parótidas; las mujeres resultaron más afectadas que los hombres; y la edad promedio fue de 44 años. Otros estudios informaron una relativa frecuencia del carcinoma de células acinosas de 0 a 19% de neoplasias malignos de las glándulas salivales.[3]

Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan típicamente una masa que tiende a agrandarse de forma lenta en la región parótida. Más de 33% de los pacientes presentan síntomas de dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) Para el carcinoma de células acinosas, el estadio del cáncer es un mejor factor pronóstico del desenlace que el grado histológico.[3] En una revisión retrospectiva de 90 casos en la clínica Mayo, entre las características de pronóstico precario se listaban el dolor o la fijación; infiltración macroscópica; y características microscópica de desmoplasia, atipia o actividad mitótica creciente. Ni el patrón morfológico ni la composición celular constituyó una característica de pronóstico.[32]

APGB

El APGB es un tumor epitelial maligno cuya presencia se limita esencialmente en lugares menores de las glándulas salivales y se caracteriza por características blandas, uniformes, nucleares; arquitectura característica pero diversa; crecimiento infiltrante; e infiltración perineural.[3] En una serie de 426 casos de tumores menores de las glándulas salivales, el APGB representó el 11% de todos los tumores y 26% de los malignos.[33] En los sitios glandulares malignos, el APGB tiene dos veces más frecuencia que el carcinoma quístico adenoide; entre las neoplasias benignas y malignas de las glándulas salivales, solo los adenomas pleomórficos y el carcinoma mucoepidermoide son más comunes.[3] En los archivos de casos de la AFIP, más de 60% de los tumores se presentaron en la mucosa del paladar duro o blando. Aproximadamente 16% se presentaron en la mucosa bucal y 12% se presentaron en el labio superior. La edad promedio del paciente es de 59 años con un 70% de los pacientes entre 50 y 79 años de edad.[3] La proporción de mujer a hombre es de alrededor de 2:1, dicha proporción es mayor que los tumores malignos de las glándulas salivales en general.[3,34]

El APGB se presenta típicamente como una hinchazón firme, no suave implicando la mucosa del paladar duro y suave (es decir, generalmente se encuentra donde estos se unen), la mejilla o el labio superior. En ocasiones, puede presentarse incomodidad, sangrado, telangiectasia o ulceración de la mucosa que lo recubre.[3] Esta neoplasia de glándulas salivales, típicamente toma un curso moderadamente poco activo. En un estudio de 40 casos con seguimiento prolongado, la supervivencia general fue de 80% a 25 años.[35] Dada la conducta impredecible del tumor, algunos investigadores consideran el término calificativo de grado bajo un tanto engañoso y a su vez prefieren el término adenocarcinoma polimorfo.[1]

Adenocarcinoma, SAI

El adenocarcinoma sin otra indicación (SAI) es un carcinoma de glándulas salivales que exhibe diferenciación granular o de los conductos, pero que carece de la prominencia de cualquiera de las características morfológicas que caracterizan al otro tipo de carcinoma más específico. El diagnóstico del adenocarcinoma SAI es esencialmente de exclusión. En una revisión de casos de la AFIP, el adenocarcinoma SAI fue el segundo en frecuencia tras el carcinoma mucoepidermoide entre las neoplasias de glándulas salivales malignas.[3] Otra serie informó una incidencia de 4 a 10%.[1] En los archivos de la AFIP, la edad promedio del paciente fue de 58 años.[3] Aproximadamente 40 y 60% de los tumores, se presentaron en las glándulas salivales mayores y menores, respectivamente. Entre los tumores de las glándulas salivales mayores, 90% se presentaron en la glándula parótida. El adenocarcinoma SAI recibe el grado de forma similar a las lesiones extra salivales de acuerdo con el grado de diferenciación.[1] Entre los grados del tumor tenemos los de grado bajo, grado intermedio y grado alto.[3]

Los pacientes con tumores en las glándulas salivales mayores, típicamente presentan masas solitarias indoloras.[36] Dos estudios retrospectivos indican que la supervivencia es mejor en los pacientes con tumores de la cavidad oral que aquellos con tumores de la parótidas y glándulas submandibulares.[36,37] Estos estudios difieren en cuanto a la importancia pronóstica y del grado tumoral.

Adenocarcinomas poco frecuentes

Adenocarcinoma de células basales

El adenocarcinoma de células basales, también conocido como carcinoma salival basaloide, carcinoma en adenoma monomórfico, adenoma maligno de células basales, tumor maligno de células basales y carcinoma de células basales es una neoplasia epitelial, citológicamente similar al adenoma de célula basal, pero es infiltrante y con un pequeño potencial de hacer metástasis.[3] En los archivos de casos de la AFIP, los cuales cubren un lapso de casi 11 años, los carcinomas de células basales constituyeron 1,6% de todas las neoplasias de las glándulas salivales y 2,9% de los cánceres de las glándulas salivales.[3] Casi el 90% de los tumores se presentaron en la glándula parótida.[3,38] La edad promedio del paciente es de 60 años.[3]

De forma similar a la mayoría de las neoplasias de glándulas salivales, el único síntoma presente es edema.[38] En algunos pacientes puede suscitarse un aumento repentino de tamaño.[39] Los carcinomas de células basales son carcinomas de grado bajo infiltrantes, localmente destructivos, y con la tendencia a ser recidivantes. Los carcinomas ocasionalmente hacen metástasis. En una serie retrospectiva que incluyó a 29 pacientes, se presentaron recidivas en 7 pacientes y metástasis en 3 pacientes.[38] En otra revisión retrospectiva que incluyó a 72 pacientes, 37% de los pacientes presentaron recidivas locales.[39] El pronóstico general de pacientes con este tipo de tumor es bueno.[38,39]

Carcinoma de células claras

El carcinoma de células claras, también conocido como adenocarcinoma de células claras es una neoplasia epitelial maligna muy poco común compuesta de una población de células monomórficas de citoplasma ópticamente claro con manchas estándar de hematoxilina y eosina, y ausencia de las características de otras neoplasias específicas. Debido a la inconsistencia en los métodos de informes de las neoplasias de glándulas salivales. Es difícil deducir tasas de incidencia significativas a partir de la literatura médica.[3] La mayoría de los casos implican las glándulas salivales menores.[1,3,40-42] En los archivos de casos de la AFIP, la edad promedio de los pacientes es de 58 años aproximadamente.[3]

En la mayoría de los pacientes, el edema es el único síntoma presente. El adenocarcinoma de células claras es una neoplasia de grado bajo. A partir de 1966, la AFIP informó que no se conoce ningún caso de paciente que haya fallecido a causa de este tumor.[3]

Cistoadenocarcinoma

El cistoadenocarcinoma, también conocido como cistadenoma papilar maligno, adenocarcinoma papilar productor de mucosa o no epidermoide; adenocarcinoma papilar del paladar de grado bajo y adenocarcinoma papilar, constituye un tumor epitelial maligno poco frecuente caracterizado histológicamente mediante un quiste prominente y con frecuencia crecimiento papilar pero que carece de las características que denotan las variantes quísticas de varias neoplasias de las glándulas salivales más comunes. El cistoadenocarcinoma es la contraparte maligna del cistadenoma.[3]

En una revisión que incluyó a 57 pacientes, la AFIP encontró que hombres y mujeres resultan afectados de la misma forma; la edad promedio del paciente fue de aproximadamente 59 años y aproximadamente 65% de los tumores se presentaron en las glándulas salivales mayores, en particular, las parótidas.[3] La mayoría de los pacientes presentan una masa asintomática de crecimiento lento. Muy raras veces esta neoplasia está relacionada con dolor o parálisis facial. El cistoadenocarcinoma se considera una neoplasia de grado bajo.[3]

Adenocarcinoma sebáceo

El adenocarcinoma sebáceo es un tumor epitelial maligno poco frecuente compuestos de islas y capas celulares con núcleos morfológicamente atípicos un patrón de crecimiento infiltrante y diferenciación focal sebácea. Este es un tumor bastante poco frecuente del que informaron pocos casos en la literatura médica.[3] Casi todos los casos se presentan en la glándula parótida.[3] Se informa que la edad promedio de los pacientes es de 69 años.[43]

Un número similar de pacientes presentan edema indoloro, de crecimiento lento, asintomático o dolor solamente. Unos pocos presentan parálisis facial.[3] La mayoría de los adenocarcinoma sebáceos son malignos en grado medio. El tumor es recidivante en 33% de los casos.[44,45]

Linfadenocarcinoma sebáceo

El linfadenocarcinoma sebáceo es un tumor maligno extremadamente poco frecuente que representa una transformación carcinomatosa del linfadenoma sebáceo. El elemento carcinoma puede ser adenocarcinoma sebáceo o alguna otra forma específica o no especifica de cáncer de glándulas salivales.[3] Solo se informó sobre tres casos en la literatura médica.[44,46] Los tres casos se presentaron ya sea en o cerca de la glándula parótida. Todos los pacientes estaban en su séptima década de vida. Dos de los tres pacientes eran asintomáticos. Uno de ellos mostraba sensibilidad al tacto. Los informes de caso indican que son malignos de grado bajo con buena prognosis.[45,46]

Carcinoma oncocítico

El carcinoma oncocítico, también conocido como adenocarcinoma oncocítico es una neoplasia poco común predominantemente oncolítica, cuya naturaleza maligna se refleja tanto por sus características morfológicas anormales como por su crecimiento infiltrante. El carcinoma oncocítico representa menos de 1% de los casi 3.100 tumores de las glándulas salivales asequibles en los archivos de la AFIP durante un período de 10 años.[3] La mayoría de los casos se presentan en la glándula parótida. La edad promedio de pacientes en la serie de AFIP fue de 63 años.[3]

Aproximadamente 33% de los pacientes presentan masas en la parótida de forma habitual, que ocasionan a veces dolor o parálisis.[47] El carcinoma oncocítico es un carcinoma de grado alto. Los tumores de menores de 2 cm tienen mejor pronóstico que los tumores mayores.[7]

Carcinoma de los conductos de las glándulas salivales

El carcinoma de los conductos de la glándulas salivales, también conocido como adenocarcinoma de los conductos de las glándulas salivales es una neoplasia epitelial poco común típicamente maligna y de grado alto, compuesta de estructuras que semejan los conductos de las glándulas salivales agrandados. Hay una variante de grado bajo.[48] La tasa de incidencia varía dependiendo del estudio citado.[3] En los archivos de la AFIP los carcinomas de los conductos salivales representan solo el 0,2% de todos las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales. Más del 85% de los casos implican la glándula parótida y aproximadamente 75% de los pacientes son hombres. Se informa que la incidencia pico se presenta en la séptima y octava década de vida.[3]

Desde el punto de vista clínico, el edema de la parótida es el signo más común. La insuficiencia o parálisis del nervio facial se presentan en más de 25% de los pacientes y puede ser la manifestación inicial.[3] La variante de grado alto de esta neoplasia es uno de los tipos más intensos de carcinoma de glándulas salivales y se tipifica mediante invasión local, diseminación hematógena y linfática y pronóstico precario.[3,8] En una revisión retrospectiva de 104 casos, 33% de los pacientes desarrollaron recidiva local y 46% de los pacientes desarrollaron metástasis a distancia.[49]

Adenocarcinoma mucinoso

El adenocarcinoma mucinoso es una neoplasia maligna poco común que se caracteriza por una gran cantidad de mucina epitelial extracelular que contiene cordones, nidos y células epiteliales solitarias. Se desconoce su incidencia. Datos limitados indican que la mayoría, si no todos se presentan en las glándulas salivales mayores donde la glándula submandibular es el lugar prominente de presentación.[3,50] Estos tumores pueden estar relacionados con un dolor sordo y sensibilidad.[3,50] Esta neoplasia puede considerarse de grado bajo.[3]

Tumores malignos mixtos

La clasificación de los tumores malignos mixtos incluye tres entidades clínico patológicas: carcinoma en adenoma pleomórfico, carcinosarcoma y tumor mixto metastásico. El carcinoma en adenoma pleomórfico constituye la vasta mayoría de los casos, mientras que el carcinosarcoma, un tumor maligno mixto verdadero y tumor mixto metastásico son extremadamente poco comunes.[3]

Carcinoma en adenoma pleomórfico

El carcinoma en adenoma pleomórfico, también conocido como carcinoma ex-tumor mixto es un carcinoma que muestra prueba histológica de surgir de o en un adenoma pleomórfico benigno.[51] El diagnóstico requiere la identificación de los tumores benignos en el muestra de tejido tumoral.[52] La incidencia o relativa frecuencia de este tumor varía de forma considerable dependiendo del estudio citado.[1] Una revisión de documentos de la AFIP, mostró que el carcinoma en adenoma pleomórfico constituye el 8,8% de todos los tumores mixtos y 4,6% de todos los tumores de las glándulas salivales malignos el cual se clasifica como el sexto más común entre todos los tumores de las glándulas salivales después del carcinoma mucoepidermoide; adenocarcinoma, SAI; carcinoma de células acinosas; adenocarcinoma polimorfo de grado bajo y carcinoma quístico adenoide.[3] La neoplasia se presenta principalmente en las glándulas salivales mayores.[53]

La presentación clínica más común consiste en una masa indolora.[3] Aproximadamente 33% de los pacientes puede experimentar parálisis facial.[54] Dependiendo de la serie que se cite, el tiempo de supervivencia varía significativamente: 25 a 65% a 5 años, 24 a 50% a 10 años, 10 a 35% a 15 años y 0 a 38% a 20 años.[3] Además del estadio del tumor, el grado histológico y el grado de infiltración constituyen parámetros importantes en la determinación del pronóstico.[55]

Carcinosarcoma

Carcinosarcoma, también conocido como tumor mixto maligno verdadero es una neoplasia maligna de glándulas salivales que contiene ambos componentes, carcinoma y sarcoma. Ya sea uno o ambos componentes se expresan en los focos metastásicos. Algunos carcinosarcomas se desarrollan de nuevo mientras que otros se desarrollan en asociación con tumores benignos mixtos. Esta neoplasia es poco frecuente; hay solo ocho casos en los archivos de casos de la AFIP.[3] Solo 11 casos se registraron en M.D. Anderson en el transcurso de 32 años.[9] La mayoría de los tumores se presentan en las glándulas salivales mayores.

Desde el punto de vista clínico, con frecuencia se encontró edema, dolor, parálisis nerviosa y ulceración. El carcinosarcoma es una neoplasia de crecimiento rápido y de grado alto. En la mayor serie presentada que consistía de 12 casos, el período de supervivencia promedio fue de 3,6 años.[9]

Tumor mixto metastásico

Tumor mixto metastásico es una neoplasia de glándulas salivales, histológicamente benigna, muy poco común y que hace metástasis de forma inexplicable. Frecuentemente se presenta un largo intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y la metástasis. Las características histológicas están dentro del espectro de características que tipifican al adenoma pleomórfico.[3] La mayoría se presenta en las glándulas salivales mayores. La neoplasia primaria se presenta típicamente como una masa sola bien definida. Se informó sobre recidivas que pueden ser múltiples, y que se presentan hasta 26 años después de la escisión de la neoplasia primaria.[56]

Carcinomas poco frecuentes

Carcinoma primario de células escamosas

El carcinoma primario de células escamosas, también conocido como carcinoma epidermoide primario, es una neoplasia epitelial maligna de las glándulas salivales mayores compuesto de células escamosas (epidermoides). El diagnóstico requiere la exclusión de enfermedad primaria localizada en cualquier otro sitio de la cabeza o el cuello; de hecho, la mayoría de los carcinomas de células escamosas de las glándulas salivales mayores representan enfermedad metastásica.[3] Este diagnóstico no se hace en las glándulas salivales menores ya que su distinción del carcinoma de células escamosas de la mucosa (el cual es más común) no es posible.[3] El haber estado previamente expuesto a radiación ionizante parece aumentar el riesgo de desarrollar esta neoplasia.[12,57,58] El tiempo promedio entre la radioterapia y el diagnóstico de neoplasia es de aproximadamente 15,5 años.[12] Se informó que la frecuencia de este tumor entre todas las glándulas salivales mayores varía de 0,9 a 4,7%.[3,11] En los datos accesibles de la AFIP entre 1985 a 1996 en relación con las glándulas salivales mayores, el carcinoma de células escamosas primarias constituyó el 2,7% de todos los tumores; 5,4% de los tumores malignos; y 2,5 y 2,8% respectivamente de todos los tumores de la parótidas y los submandibulares.[3] La edad promedio en los registros de la AFIP fue de 64 años.[3] Esta neoplasia se presenta en la glándula parótida con una frecuencia de casi nueve veces más que en la glándula submandibular.[3,58] Hay una fuerte predilección hacia los varones.[3,12,58-60] Este tumor tiene una gradación similar a las lesiones extra salivales acorde con el grado de diferenciación, a saber grado bajo, grado intermedio y grado alto.[1]

La mayoría de los pacientes presentan masa asintomática en la región parótida. Otros síntomas pueden presentarse como masa dolorosa y parálisis facial.[58] El pronóstico de esta neoplasia es precario. En un análisis retrospectivo de 50 casos durante 30 años de carcinoma de células escamosas de las glándulas salivales, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fue de 24 y 18%, respectivamente.[58]

Carcinoma epitelial-mioepitelial

El carcinoma epitelial-mioepitelial, también conocido como adenomioepitelioma, adenoma de células claras, adenoma sólido tubular, tumor monomórfico de células claras, adenoma rico en glicógeno, adenocarcinoma rico en glicógeno, carcinoma de células claras y carcinoma del conducto salival es una neoplasia poco común, epitelial de grado bajo, compuesta de varias proporciones tubulares y grandes, de tinciones claras de células mioepiteliales diferenciadas. El tumor comprende aproximadamente 1% de todas las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales.[3,61] Este es predominantemente un tumor de la glándula parótida. En los archivos de casos de la AFIP, la edad promedio de los pacientes es de alrededor de 60 años y alrededor de 60% de los pacientes son hembras.[3]

Generalmente un edema localizado es el único síntoma, pero ocasionalmente los pacientes presentan dolor o debilidad facial.[62,63] En general, el carcinoma epitelial-mioepitelial es un carcinoma de grado bajo que recurre con frecuencia, tiene tendencia a hacer metástasis a los ganglios linfáticos periparatiroideos y cervicales y ocasionalmente desembocan en metástasis distante y muerte.[61,63-65]

Carcinoma anaplásico de células pequeñas

El carcinoma anaplásico de células pequeñas de las glándulas salivales se describió por primera vez en 1972.[66] Subsiguientemente estudios histoquímicos y en el microscopio electrónico han sustentado la naturaleza neuroendocrina de este tumor.[67,68] Desde el punto de vista microscópico, las células tumorales tienen núcleo oval hipercromático, escasa cantidad de citoplasma y están organizadas en capas, tiras y nidos. La tasa mitótica es alta. El carcinoma neuroendocrino se encuentra con mayor frecuencia en las glándulas salivales menores y tienen mejor tasa de supervivencia en comparación con el carcinoma de células pequeñas de pulmón.[69] La contraparte no diferenciada de esta neoplasia es el carcinoma de células pequeñas indiferenciado.

Carcinomas indiferenciados

Los carcinomas indiferenciados de las glándulas salivales son un grupo de neoplasias epiteliales malignas poco comunes que carecen de las características morfológicas específicas, vistas en un microscopio de luz de otros tipos de carcinomas de las glándulas salivales. Estos carcinomas son histológicamente similares a los carcinomas indiferenciados que surgen en otros órganos y tejidos. Por tanto, el carcinoma metastásico es de primaria preocupación en el diagnóstico diferencial de estas neoplasias.[3]

Carcinoma de células pequeñas indiferenciado

El carcinoma de células pequeñas indiferenciado, también conocido como carcinoma de células de avena, es un tumor primario maligno poco común que con el microscopio de luz convencional, está compuesto de células no diferenciadas y, con estudios ultraestructurales o inmunohistoquímicos, no muestran diferenciación neuroendocrina. Este es la contraparte no diferenciada del carcinoma anaplásico de células pequeñas (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el carcinoma anaplásico de células pequeñas).

En una revisión de los archivos de casos de la AFIP, el carcinoma de células pequeñas representó 1,8% de todos los cánceres malignos de glándulas salivales mayores; la edad promedio de pacientes fue de 56 años.[3] En 50% de los casos, los pacientes presentaron una masa parótida asintomática con duración de tres meses o menos de duración.[69-71] Esta es una neoplasia de grado alto. En un análisis retrospectivo de 12 casos, el tamaño tumoral de más de 4 cm fue el factor más importante en predecir la conducta tumoral. En otra serie retrospectiva pequeña, las tasas estimadas de supervivencia a 2 y 5 años fue de 70 y 46% respectivamente.[69]

Carcinoma de células grandes indiferenciado

El carcinoma de células grandes indiferenciado es un tumor en el que las características de diferenciación acínica, tubular, epidermoide o mioepitelial están ausentes bajo microscopio de luz, aunque en ocasiones, se encuentran estructuras de forma tubular formadas precariamente. Esta neoplasia constituye aproximadamente un 1% de todos las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales.[3,54,72,73] La mayoría de estos tumores se presenta en la glándula parótida.[71,73] En los datos de la AFIP la incidencia pico se registra en la séptima y octava década de vida.[3]

El rápido crecimiento del edema de la parótida es un presentación clínica común.[60] Esta es una neoplasia de grado alto que hace metástasis con frecuencia y tiene un pronóstico precario. Las neoplasias de 4 cm o más, pueden tener un resultado particularmente precario.[71,73]

Carcinoma linfoepitelial

El carcinoma linfoepitelial, también conocido como carcinoma indiferenciado con estroma linfoide y lesiones carcinoma ex-linfoepitelial es un tumor indiferenciado relacionado con estroma linfoide denso. Entre las poblaciones esquimales e inuit hay una incidencia excepcionalmente alta de este tumor.[3,74] Esta neoplasia se relaciona con la infección del virus Epstein-Barr.[75,76] De esta incidencia, 80% se presenta en la glándula parótida.[3]

Además de la presencia de masa parótida o submandibular, el dolor es un síntoma frecuente y se observa parálisis facial hasta en, por lo menos, un 20% de los pacientes.[77] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) Hay más de un 40% de los pacientes que presentan metástasis a los ganglios linfáticos cervicales durante la presentación inicial, un 20% desarrollan recidiva local o metástasis a los ganglios linfáticos y otro 20% desarrollan metástasis distante dentro de tres años después de la terapia.[74,77-79]

Carcinoma mioepitelial

El carcinoma mioepitelial es una neoplasia maligna poco común de las glándulas salivales en el cual las células tumorales manifiestan diferenciación mioepitelial casi de manera exclusiva. Esta neoplasia representa la contraparte maligna del mioepitelioma benigno.[3] Hasta la fecha la serie más grande consta de 25 casos.[80] Aproximadamente 66% de los tumores se presentan en la parótida.[3,75] Se informa que la edad promedio de los pacientes es de 55 años.[80]

La mayoría de los pacientes presentan como queja principal una masa indolora.[80] Este es un carcinoma que fluctúa entre los grados intermedio y alto.[3,80] El grado histológico no parece correlacionarse bien con la conducta clínica; hay tumores con apariencia de grado histológico bajo que puede comportarse de manera dinámica.[80]

Carcinoma adenoescamoso

El carcinoma adenoescamoso es una neoplasia maligna extremadamente poco común que surge simultáneamente de la superficie del epitelio de la mucosa y el epitelio tubular de las glándulas salivales. El carcinoma muestra características histopatológicas tanto del carcinoma de células escamosas como del adenocarcinoma. Solo unos pocos informes han versado sobre este tumor.[3]

Además del edema, el carcinoma adenoescamoso produce cambios visibles en la mucosa incluso eritema, ulceración e induración. Con frecuencia la ulceración va acompañada de dolor. Datos limitados informan que esta neoplasia es altamente dinámica de pronóstico precario.[3]

Neoplasias no epiteliales

Linfomas y lesiones linfoepiteliales benignas

Los linfomas de las glándulas salivales mayores son característicamente del tipo no Hodgkin. En una revisión de casos en los archivos de la AFIP, los linfomas no Hodgkin constituyeron el 16.3% de todos los tumores malignos que se presentaron en las glándulas salivales mayores; la enfermedad en la glándula parótida constituyó casi el 80% de todos los casos.[3]

Los pacientes con lesiones linfoepiteliales benignas (por ejemplo, Enfermedad de Mikulicz), la cual es una manifestación de la enfermedad autoinmune, el síndrome de Sjögren, tienen un riesgo creciente de desarrollar linfoma no Hodgkin.[81-85] La lesión linfoepitelial benigna se caracteriza clínicamente por un crecimiento bilateral y difuso de las glándulas salivales y lacrimales.[24] Morfológicamente, una lesión de las glándulas salivales se compone de islas mioepiteliales prominentes rodeada de una infiltración linfocítica. Con frecuencia se encuentran presentes centros germinales en el infiltrado linfocítico.[24] Desde el punto de vista inmunofenotípico y genotípico, el infiltrado linfocítico está compuesto de linfocitos B y linfocitos T, que son policlonales. En algunas ocasiones, el infiltrado de linfocitos de célula B puede experimentar expansión clonal y tornarse en un franco linfoma no Hodgkin. La vasta mayoría de los linfomas no Hodgkin que surgen del fondo de las lesiones linfoepiteliales benignas son linfomas de zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosa (TLAM).[82-85] Los linfomas de TLAM de las glándulas salivales, tales como sus contrapartes en otros sitios anatómicos, muestran una conducta clínica típicamente poco activa.[3,86]

Los linfomas primarios sin TLAM de las glándulas salivales también se pueden presentar o parecer tener un pronóstico similar a aquellos en pacientes que tienen linfoma ganglionar histológicamente idéntico.[87,88] A diferencia de los linfomas no Hodgkin, es muy poco frecuente el compromiso de las glándulas salivales mayores. La mayoría de los tumores se presentan en la glándula parótida.[3] Entre los tipos histológicos encontrados más comunes, se incluye las variantes de esclerosamiento ganglionar y de predominio linfocítico.[89,90]

Neoplasias mesenquimatosas

Las neoplasias mesenquimatosas representan entre 1,9 y 5% de todos las neoplasias que se presentan dentro de las glándulas salivales mayores.[91,92] Estas clasificaciones pertenecen a los tumores de las glándulas salivales mayores. Debido a que las glándulas salivales menores son pequeñas e incrustadas en el tejido conectivo fibroso, tejido adiposo y el músculo esquelético, no se ha podido determinar el origen de la neoplasia mesenquimatosa del estroma.[3] Entre los tipos de neoplasias de las glándulas salivales mesenquimatosas benignas, se incluyen los hemangiomas, los lipomas y los linfagiomas.

Entre las neoplasias de las glándulas salivales mesenquimatosas malignas, se incluyen los schwannomas, los hemangiopericitomas, los histiocitomas fibrosos malignos, los rabdomiosarcomas y los fibrosarcomas. En las glándulas salivales mayores, estas neoplasias representan aproximadamente 0,5% de todos los tumores de las glándulas salivales benignos y malignos, y aproximadamente 1,5% de todos los tumores malignos.[91,93,94] Es importante establecer el origen de los tumores primarios de las glándulas salivales mediante la exclusión de la posibilidad de metástasis y conexión directa desde otros sitios. Además, debe excluirse el diagnóstico de los carcinosarcomas de las glándulas salivales.[3] Los sarcomas primarios de las glándulas salivales se comportan como su contraparte de tejidos blandos en el que el pronóstico está relacionado con el tipo de sarcoma, grado histológico, tamaño del tumor y estadio.[94,95] (Consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del Sarcoma de tejido blando en adultos.) Una revisión exhaustiva de las neoplasias mesenquimatosas de las glándulas salivales mayores puede encontrarse en otro lugar.[96]

Neoplasias secundarias malignas

Las neoplasias malignas cuyos orígenes se encuentran fuera de las glándulas salivales pueden implicar las glándulas salivales mayores mediante:[3]

  1. Infiltración directa de cánceres que se encuentran adyacentes a las glándulas salivales.
  2. Metástasis hematógena de tumores primarios distantes.
  3. Metástasis linfática a ganglios linfáticos dentro de las glándulas salivales.

La infiltración directa de tumores de glándulas no salivales hacia las glándulas salivales mayores proviene principalmente de carcinomas escamosos y de células basales de la piel que los recubre.

Aproximadamente un 80% de las metástasis a las glándulas salivales mayores pueden provenir de los tumores primarios en otros lugares de la cabeza y el cuello; el 20% restante puede provenir de sitios infraclaviculares.[97,98] La glándula parótida es el sitio de presentación de un 80 a 90% de las metástasis; el resto compromete la glándula submandibular.[98,99] En el transcurso de una década de experiencia de la AFIP, los tumores metastásicos constituyeron aproximadamente un 10% de las neoplasias malignas en las glándulas salivales mayores, excepto los linfomas malignos.[3] La mayoría de los tumores primarios metastásicos malignos a las glándulas salivales mayores, son carcinoma de células escamosas y melanomas de la cabeza y el cuello que presumiblemente llegan a la glándula parótida vía el sistema linfático; los tumores primarios infraclaviculares tales como el pulmón, riñón y mamas alcanzan las glándulas salivales mediante ruta hematógena.[98-100] La incidencia pico de los tumores metastásicos de las glándulas salivales se encuentra según los informes, en la séptima década de vida.[3]

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