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¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de hígado infantil: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 24 de julio de 2014

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Abordajes quirúrgicos
        Trasplante ortóptico de hígado
        Consideraciones especiales sobre la resección quirúrgica
Quimioterapia
        Quimioterapia prequirúrgica
        Quimioterapia posquirúrgica
        Quimioterapia y enfermedad metastásica
Función limitada de la radioterapia
Otros abordajes de tratamiento

Muchas de las mejorías logradas en la supervivencia de cáncer infantil se han alcanzado mediante el uso de nuevos tratamientos que intentaron superar los mejores tratamientos disponibles que se aceptaban. Los ensayos clínicos en el ámbito de la pediatría se diseñan para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que actualmente se acepta como estándar. Esta comparación se puede realizar en un estudio aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de sus resultados con aquellos que se obtuvieron anteriormente con el tratamiento estándar.

Debido a que el cáncer es relativamente poco frecuente en los niños, todos los niños con cáncer de hígado se deben considerar aptos para inscribirse en un ensayo clínico. Es necesario que un grupo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles planifique y ejecute un tratamiento óptimo.[1]

Tradicionalmente, fue necesaria una resección quirúrgica completa del tumor primario para curar los tumores malignos de hígado en los niños.[2-5]; [6][Grado de comprobación: 3iiA] El objetivo de los procedimientos quirúrgicos definitivos sigue siendo la resección quirúrgica completa del tumor primario, pero la resección quirúrgica a menudo se combina con otras modalidades de tratamiento (por ejemplo, la quimioterapia) para alcanzar este objetivo.

Abordajes quirúrgicos

La cirugía se usa de tres maneras para tratar el cáncer de hígado infantil primario:

  • Resección quirúrgica inicial (sola o seguida de quimioterapia).
  • Resección quirúrgica diferida (quimioterapia seguida de cirugía).
  • Trasplante ortóptico de hígado.

La sincronización del abordaje quirúrgico es de suma importancia. Por esta razón, los cirujanos con experiencia en la resección y el trasplante de hígado infantil deben participar desde los primeros momentos en el proceso de toma de decisiones para determinar la sincronización óptima y el alcance de la resección. En los niños y los adolescentes con tumores de hígado primarios, el cirujano tiene que estar preparado para realizar una resección hepática sumamente compleja después de la confirmación del diagnóstico mediante la investigación patológica de las secciones congeladas intraoperatorias. Mientras que la resección quirúrgica completa es importante para todos los tumores hepáticos, esto es especialmente válido para el carcinoma hepatocelular porque todavía no se dispone de una quimioterapia eficaz.

Si un equipo quirúrgico con experiencia puede extirpar el tumor por completo, se puede necesitar menos quimioterapia posoperatoria. Si se determina que el tumor es irresecable y se debe administrar quimioterapia preoperatoria, es muy importante consultar con frecuencia con el equipo quirúrgico acerca de la sincronización de la resección, porque la quimioterapia prolongada puede conducir a retrasos innecesarios y, en raros casos, a la evolución tumoral.

La participación temprana de un cirujano pediatra especializado en hígado es particularmente importante para los pacientes con enfermedad en estadios 3 y 4 de PRETEX, compromiso de los vasos hepáticos principales y concentraciones bajas de α-fetoproteína (AFP).[7] Mientras inicialmente se creyó que el compromiso vascular era una contraindicación para la resección, los cirujanos especializados en hígado pueden poner en práctica abordajes enérgicos que eviten un trasplante.[7,8]; [9][Grado de comprobación: 3iiA] El logro de una resección completa es imperativo, porque el trasplante de rescate en pacientes con resección incompleta tiene un resultado inferior, en comparación con los pacientes que se someten a un trasplante como tratamiento quirúrgico primario.[10]

La decisión sobre el abordaje quirúrgico a emplear habitualmente depende de muchos factores, incluso los siguientes:

  • Estadio de PRETEXT.
  • Tamaño del tumor primario.
  • Presencia de enfermedad hepática multifocal.
  • Compromiso vascular.
  • Concentraciones de AFP.
  • Si la quimioterapia preoperatoria puede convertir un tumor irresecable en un tumor potencialmente resecable.
  • Si la enfermedad hepática cumple con los criterios quirúrgicos y patológicos para un trasplante ortóptico de hígado.

En los ensayos clínicos realizados en Norteamérica, el Children's Oncology Group (COG) ha recomendado que se lleve a cabo la cirugía inicialmente si se puede lograr una resección completa (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Estadificación posquirúrgica del cáncer de hígado infantil). El COG está investigando el uso del estadio PRETEXT en el momento del diagnóstico y después de la quimioterapia para determinar el abordaje quirúrgico óptimo y su sincronización (COG-AHEP0731).

Trasplante ortóptico de hígado

De forma reciente, el trasplante de hígado se relacionó con un éxito significativo en el tratamiento de los niños con tumores hepáticos irresecables.[11-14][Grado de comprobación: 3iiA] En un análisis de la experiencia mundial, se documentó una tasa de supervivencia postrasplante de 70 a 80% en niños con hepatoblastoma.[10,15,16] La invasión intravenosa, los ganglios linfáticos positivos y la diseminación contigua no tuvieron un efecto adverso considerable sobre el desenlace. Se indicó que la quimioterapia adyuvante que se administra después del trasplante puede reducir el riesgo de recidiva tumoral.[17]

Hay resultados discrepantes relacionados con los desenlaces en pacientes con metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico que se someten a un trasplante ortóptico de hígado después de la resolución completa de la enfermedad pulmonar en respuesta a la quimioterapia pretrasplante. En algunos estudios se notificaron desenlaces favorables para este grupo de pacientes,[10] mientras que en otros se observaron tasas altas de recidiva del hepatoblastoma.[16,18] Todos estos estudios son limitados debido al escaso número de pacientes; se necesita más estudio para definir mejor los desenlaces en este subgrupo de pacientes.

El registro de United Network for Organ Sharing (UNOS) Standard Transplant and Research Files informó sobre todos los niños menores de 18 años listados para un trasplante de hígado en los Estados Unidos desde octubre de 1987 a julio de 2004. De estos niños, 135 presentaban hepatoblastoma y 41 carcinoma hepatocelular; ambos grupos recibieron trasplante de hígado con tasas de supervivencia a 5 años de 69% para el hepatoblastoma y de 63% para el carcinoma hepatocelular. Las tasas de supervivencia a 10 años fueron similares a las tasas a 5 años.[19,20] En otro estudio de tres instituciones de niños con carcinoma hepatocelular, la tasa general de supervivencia sin enfermedad a 5 años fue de aproximadamente 60%.[21] La aplicación de los criterios de Milán para la selección de UNOS de receptores de los hígados de donantes muertos es polémica.[22] Sin embargo, los trasplantes de hígado de un donante vivo son más comunes en los niños y el desenlace es similar.[18,23] Los factores de riesgo significativos de recidiva de carcinoma hepatocelular fueron invasión vascular, metástasis a distancia, compromiso de los ganglios linfáticos, tamaño tumoral y sexo masculino. Debido al pronóstico precario de los pacientes de carcinoma hepatocelular, se debe considerar un trasplante de hígado lo más temprano posible para trastornos tales como la tirosinemia y la colestasis intrahepática familiar, antes de que se presente insuficiencia hepática o una neoplasia maligna.

Se debe observar que los criterios de Milán para el trasplante de hígado se dirigen a adultos con cirrosis y carcinoma hepatocelular. No se deben aplicar a los niños y adolescentes con carcinoma hepatocelular; en especial, a aquellos sin cirrosis.

Consideraciones especiales sobre la resección quirúrgica

La ruptura tumoral en el momento de la presentación, que produce una hemorragia importante, se puede controlar mediante una embolización arterial por medio de un catéter o una resección parcial para estabilizar al paciente, no excluye un desenlace favorable cuando se sigue con quimioterapia y cirugía definitiva.[24]

Enfermedad residual microscópica después de la resección

Puede no ser necesaria una segunda resección de márgenes positivos o radioterapia en pacientes de hepatoblastoma resecado en forma incompleta cuyo tumor residual es microscópico y que reciben quimioterapia posterior.[16,25] En un estudio europeo realizado entre 1990 y 1994, se encontró tumor en los márgenes quirúrgicos de 11 pacientes después de una resección hepática y solo dos murieron, ninguno de los cuales presentaba recidiva local. No se sometió a ninguno de los 11 pacientes a una segunda resección y solo un paciente recibió radioterapia posterior a la operación. Todos los pacientes se trataron con cuatro ciclos de cisplatino y doxorruChildren's Oncology Groupbicina antes de la cirugía y dos ciclos de quimioterapia posoperatoria. En otro estudio europeo sobre hepatoblastoma de riesgo alto, 11 pacientes presentaban un tumor residual microscópico después de la cirugía inicial y recibieron entre dos y cuatro ciclos de quimioterapia posoperatoria sin cirugía adicional. Nueve de esos 11 pacientes sobrevivieron.[16]

Resección quirúrgica de la enfermedad metastásica

La resección quirúrgica de una enfermedad a distancia también contribuyó a la cura de niños con hepatoblastoma. Se recomienda la resección de las metástasis pulmonares cuando su número es limitado [26,27] y, a menudo, se realiza al mismo tiempo que la resección del tumor primario. Toda vez que sea posible, se recomienda la resección de áreas de enfermedad localmente i[28]nvasiva, como el diafragma, y de metástasis cerebrales aisladas.[29]

Quimioterapia

En los últimos años, prácticamente todos los niños con hepatoblastoma se trataron con quimioterapia y, en algunos centros, se trata a los niños con hepatoblastoma resecable con quimioterapia preoperatoria, que puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas en el momento de la resección.[25,30,31]

Quimioterapia prequirúrgica

En un estudio internacional, se administró quimioterapia neoadyuvante antes de la resección (doxorrubicina y cisplatino) a todos los niños con hepatoblastoma, con metástasis o sin esta. La quimioterapia se toleró bien. Después de la quimioterapia y excluyendo a los que recibieron trasplante de hígado (menos de 5% de los pacientes), se logró una resección completa en 87% de los niños. Esta estrategia dio como resultado una supervivencia general (SG) a 5 años de 75% después del diagnóstico para todos los niños que participaron en el estudio.[30] Se observaron resultados generales idénticos en un estudio internacional de seguimiento.[31] El International Society of Paediatric Oncology Epithelial Liver Tumor Group (SIOPEL) comparó el cisplatino solo con cisplatino y doxorrubicina en pacientes de hepatoblastoma de riesgo estándar antes de la cirugía. El riesgo estándar se definió como tumor limitado al hígado que no comprometiera más de tres sectores. Las tasas de resección fueron similares para los grupos de cisplatino (95%) y los grupos de cisplatino y doxorrubicina (93%), al igual que la SG (95 y 93%, respectivamente).[32][Grado de comprobación: 1iiA] En otro estudio de SIOPEL , se trató a pacientes de hepatoblastoma de riesgo alto con con cisplatino que se alternaba con carboplatino y doxorrubicina en dosis intensivas. En 74 pacientes con tumores en estadio 4 de PRETEXT, 22 de los cuales también presentaban metástasis, 31 se volvieron resecables y 26 recibieron un trasplante. La SG a 3 años de este grupo fue de 69%± 11%. La SG a 3 años de todos los pacientes con metástasis fue de 62% ± 12%.[16]

Quimioterapia posquirúrgica

Por el contrario, en un protocolo de tratamiento para niños con hepatoblastoma formulado por el American Intergroup, se promovió la resección en el momento del diagnóstico para todos los tumores susceptibles de resección sin riesgo innecesario. En el marco del protocolo (COG-P9645), no se trató a niños con tumores en estadio I de histología fetal pura con quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, a menos que presentaran una enfermedad evolutiva. Se necesitarán estudios adicionales para determinar si la quimioterapia preoperatoria es preferible a la resección seguida de quimioterapia para los niños con hepatoblastoma en estadios 2, 3 y 4 de PRETEXT.

Quimioterapia y enfermedad metastásica

En casos poco frecuentes, la quimioterapia erradicó por completo la metástasis pulmonar y eliminó focos tumorales multinodulares en el hígado. La quimioterapia multifarmacológica intensiva con base en platino y doxorrubicina puede inducir regresiones completas en aproximadamente 50% de los pacientes, con una supervivencia sin complicaciones a 3 años subsiguiente de 56%.[16] La quimioterapia ha tenido mucho más éxito en el tratamiento del hepatoblastoma que en el carcinoma hepatocelular.[4,5,30,31,33-35]

Función limitada de la radioterapia

Se cuestiona la utilidad de la radioterapia porque el hígado no puede tolerar dosis altas de radiación.[34,36]

La radioterapia, incluso combinada con quimioterapia, no ha curado a los niños con tumores irresecables. Es posible que la radioterapia cumpla una función en el manejo del hepatoblastoma resecado de modo incompleto,[34,36] aunque en un estudio de 154 pacientes de hepatoblastoma no se confirmó este hallazgo.[25] En este estudio, se observó que es posible que la segunda resección de márgenes positivos o la radioterapia no sea necesaria para pacientes con hepatoblastoma resecado de manera incompleta cuyo tumor residual es microscópico.[25]

Para los pacientes con enfermedad en estadio IV en quienes se controla la enfermedad extrahepática, pero el tumor primario permanece irresecable después de la quimioterapia estándar, se usó la radioterapia como medida de tratamiento provisional antes de la nueva exploración quirúrgica.

Otros abordajes de tratamiento

Hay otros abordajes de tratamiento, como la quimioembolización transarterial, que se utilizaron en pacientes con hepatoblastoma en estadio III inoperable.[37,38]

En los adultos con hígados cirróticos, se puede tratar con éxito tumores pequeños (<5 cm) con criocirugía, inyección intratumoral de alcohol y ablación por radiofrecuencia.[39-42] Algunos abordajes locales, como la criocirugía, la ablación por radiofrecuencia y la quimioembolización transarterial que suprimen la evolución tumoral de un carcinoma hepatocelular, se usan como terapia puente en los adultos para retrasar el crecimiento tumoral, mientras el paciente está en la lista de espera para un trasplante hepático cadavérico.[43,44] Se utilizó la quimioembolización transarterial en pocos niños para lograr reducir el tamaño tumoral y permitir la resección.[38] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos).

Bibliografía
  1. Tiao GM, Bobey N, Allen S, et al.: The current management of hepatoblastoma: a combination of chemotherapy, conventional resection, and liver transplantation. J Pediatr 146 (2): 204-11, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Czauderna P, Otte JB, Aronson DC, et al.: Guidelines for surgical treatment of hepatoblastoma in the modern era--recommendations from the Childhood Liver Tumour Strategy Group of the International Society of Paediatric Oncology (SIOPEL). Eur J Cancer 41 (7): 1031-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  3. Exelby PR, Filler RM, Grosfeld JL: Liver tumors in children in the particular reference to hepatoblastoma and hepatocellular carcinoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey--1974. J Pediatr Surg 10 (3): 329-37, 1975.  [PUBMED Abstract]

  4. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, et al.: Hepatocellular carcinoma in children and adolescents: results from the Pediatric Oncology Group and the Children's Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 20 (12): 2789-97, 2002.  [PUBMED Abstract]

  5. Czauderna P, Mackinlay G, Perilongo G, et al.: Hepatocellular carcinoma in children: results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology group. J Clin Oncol 20 (12): 2798-804, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. Andres AM, Hernandez F, Lopez-Santamaría M, et al.: Surgery of liver tumors in children in the last 15 years. Eur J Pediatr Surg 17 (6): 387-92, 2007.  [PUBMED Abstract]

  7. D'Antiga L, Vallortigara F, Cillo U, et al.: Features predicting unresectability in hepatoblastoma. Cancer 110 (5): 1050-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Hemming AW, Reed AI, Fujita S, et al.: Role for extending hepatic resection using an aggressive approach to liver surgery. J Am Coll Surg 206 (5): 870-5; discussion 875-8, 2008.  [PUBMED Abstract]

  9. Baertschiger RM, Ozsahin H, Rougemont AL, et al.: Cure of multifocal panhepatic hepatoblastoma: is liver transplantation always necessary? J Pediatr Surg 45 (5): 1030-6, 2010.  [PUBMED Abstract]

  10. Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al.: Liver transplantation for hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatr Blood Cancer 42 (1): 74-83, 2004.  [PUBMED Abstract]

  11. Beaunoyer M, Vanatta JM, Ogihara M, et al.: Outcomes of transplantation in children with primary hepatic malignancy. Pediatr Transplant 11 (6): 655-60, 2007.  [PUBMED Abstract]

  12. Guiteau JJ, Cotton RT, Karpen SJ, et al.: Pediatric liver transplantation for primary malignant liver tumors with a focus on hepatic epithelioid hemangioendothelioma: the UNOS experience. Pediatr Transplant 14 (3): 326-31, 2010.  [PUBMED Abstract]

  13. Malek MM, Shah SR, Atri P, et al.: Review of outcomes of primary liver cancers in children: our institutional experience with resection and transplantation. Surgery 148 (4): 778-82; discussion 782-4, 2010.  [PUBMED Abstract]

  14. Héry G, Franchi-Abella S, Habes D, et al.: Initial liver transplantation for unresectable hepatoblastoma after chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1270-5, 2011.  [PUBMED Abstract]

  15. Suh MY, Wang K, Gutweiler JR, et al.: Safety of minimal immunosuppression in liver transplantation for hepatoblastoma. J Pediatr Surg 43 (6): 1148-52, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Zsíros J, Maibach R, Shafford E, et al.: Successful treatment of childhood high-risk hepatoblastoma with dose-intensive multiagent chemotherapy and surgery: final results of the SIOPEL-3HR study. J Clin Oncol 28 (15): 2584-90, 2010.  [PUBMED Abstract]

  17. Browne M, Sher D, Grant D, et al.: Survival after liver transplantation for hepatoblastoma: a 2-center experience. J Pediatr Surg 43 (11): 1973-81, 2008.  [PUBMED Abstract]

  18. Faraj W, Dar F, Marangoni G, et al.: Liver transplantation for hepatoblastoma. Liver Transpl 14 (11): 1614-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  19. Austin MT, Leys CM, Feurer ID, et al.: Liver transplantation for childhood hepatic malignancy: a review of the United Network for Organ Sharing (UNOS) database. J Pediatr Surg 41 (1): 182-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  20. Heaton N, Faraj W, Melendez HV, et al.: Living related liver transplantation in children. Br J Surg 95 (7): 919-24, 2008.  [PUBMED Abstract]

  21. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, et al.: Liver transplantation and chemotherapy for hepatoblastoma and hepatocellular cancer in childhood and adolescence. J Pediatr 136 (6): 795-804, 2000.  [PUBMED Abstract]

  22. Otte JB: Should the selection of children with hepatocellular carcinoma be based on Milan criteria? Pediatr Transplant 12 (1): 1-3, 2008.  [PUBMED Abstract]

  23. Sevmis S, Karakayali H, Ozçay F, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in children. Pediatr Transplant 12 (1): 52-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  24. Madanur MA, Battula N, Davenport M, et al.: Staged resection for a ruptured hepatoblastoma: a 6-year follow-up. Pediatr Surg Int 23 (6): 609-11, 2007.  [PUBMED Abstract]

  25. Schnater JM, Aronson DC, Plaschkes J, et al.: Surgical view of the treatment of patients with hepatoblastoma: results from the first prospective trial of the International Society of Pediatric Oncology Liver Tumor Study Group. Cancer 94 (4): 1111-20, 2002.  [PUBMED Abstract]

  26. Feusner JH, Krailo MD, Haas JE, et al.: Treatment of pulmonary metastases of initial stage I hepatoblastoma in childhood. Report from the Childrens Cancer Group. Cancer 71 (3): 859-64, 1993.  [PUBMED Abstract]

  27. Perilongo G, Brown J, Shafford E, et al.: Hepatoblastoma presenting with lung metastases: treatment results of the first cooperative, prospective study of the International Society of Paediatric Oncology on childhood liver tumors. Cancer 89 (8): 1845-53, 2000.  [PUBMED Abstract]

  28. Zsiros J, Brugieres L, Brock P, et al.: Dose-dense cisplatin-based chemotherapy and surgery for children with high-risk hepatoblastoma (SIOPEL-4): a prospective, single-arm, feasibility study. Lancet Oncol 14 (9): 834-42, 2013.  [PUBMED Abstract]

  29. Robertson PL, Muraszko KM, Axtell RA: Hepatoblastoma metastatic to brain: prolonged survival after multiple surgical resections of a solitary brain lesion. J Pediatr Hematol Oncol 19 (2): 168-71, 1997 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  30. Pritchard J, Brown J, Shafford E, et al.: Cisplatin, doxorubicin, and delayed surgery for childhood hepatoblastoma: a successful approach--results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 18 (22): 3819-28, 2000.  [PUBMED Abstract]

  31. Perilongo G, Shafford E, Maibach R, et al.: Risk-adapted treatment for childhood hepatoblastoma. final report of the second study of the International Society of Paediatric Oncology--SIOPEL 2. Eur J Cancer 40 (3): 411-21, 2004.  [PUBMED Abstract]

  32. Perilongo G, Maibach R, Shafford E, et al.: Cisplatin versus cisplatin plus doxorubicin for standard-risk hepatoblastoma. N Engl J Med 361 (17): 1662-70, 2009.  [PUBMED Abstract]

  33. Ortega JA, Krailo MD, Haas JE, et al.: Effective treatment of unresectable or metastatic hepatoblastoma with cisplatin and continuous infusion doxorubicin chemotherapy: a report from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (12): 2167-76, 1991.  [PUBMED Abstract]

  34. Douglass EC, Reynolds M, Finegold M, et al.: Cisplatin, vincristine, and fluorouracil therapy for hepatoblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 11 (1): 96-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  35. Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al.: Randomized comparison of cisplatin/vincristine/fluorouracil and cisplatin/continuous infusion doxorubicin for treatment of pediatric hepatoblastoma: A report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 18 (14): 2665-75, 2000.  [PUBMED Abstract]

  36. Habrand JL, Nehme D, Kalifa C, et al.: Is there a place for radiation therapy in the management of hepatoblastomas and hepatocellular carcinomas in children? Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (3): 525-31, 1992.  [PUBMED Abstract]

  37. Xianliang H, Jianhong L, Xuewu J, et al.: Cure of hepatoblastoma with transcatheter arterial chemoembolization. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 60-3, 2004.  [PUBMED Abstract]

  38. Malogolowkin MH, Stanley P, Steele DA, et al.: Feasibility and toxicity of chemoembolization for children with liver tumors. J Clin Oncol 18 (6): 1279-84, 2000.  [PUBMED Abstract]

  39. Zhang Z, Liu Q, He J, et al.: The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization on disease-free survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Cancer 89 (12): 2606-12, 2000.  [PUBMED Abstract]

  40. Zhou XD, Tang ZY: Cryotherapy for primary liver cancer. Semin Surg Oncol 14 (2): 171-4, 1998.  [PUBMED Abstract]

  41. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003.  [PUBMED Abstract]

  42. Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al.: A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 243 (3): 321-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  43. Lubienski A: Hepatocellular carcinoma: interventional bridging to liver transplantation. Transplantation 80 (1 Suppl): S113-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  44. van Laarhoven S, van Baren R, Tamminga RY, et al.: Radiofrequency ablation in the treatment of liver tumors in children. J Pediatr Surg 47 (3): e7-e12, 2012.  [PUBMED Abstract]