Apoyo y recursos

La asignación de tratamiento sobre la base del riesgo es una estrategia terapéutica importante que se utiliza para los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Este enfoque permite que los niños que históricamente han tenido un desenlace bueno resultados se traten con un tratamiento modesto y se los libere de tratamientos más enérgicos y tóxicos. A la vez, permite que los niños que históricamente han tenido una probabilidad baja de supervivencia a largo plazo reciban tratamientos más enérgicos que puedan aumentar sus probabilidades de curación. Según se describió en la sección de este sumario sobre Clasificación celular y variables pronósticas, hay una cantidad de características clínicas y de laboratorio que demostraron tener valor pronóstico. Un subconjunto de factores pronósticos conocidos (por ejemplo, edad, recuento de glóbulos blancos [GB] en el momento del diagnóstico, presencia de anomalías citogenéticas específicas) se usan en la estratificación inicial de los niños con LLA en grupos de tratamiento que constan de varios grados de riesgo de fracaso del tratamiento. Las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) son superiores a 80% para los niños que satisfacen los criterios de riesgo favorable para la edad y recuento de GB; en los niños que satisfacen los criterios de riesgo alto, las tasas de SSC son de aproximadamente 70%.[1-4] La aplicación de factores biológicos (por ejemplo, desplazamientos cromosómicos específicos e hipodiploidia) permiten identificar grupos de pacientes con tasas de supervivencia de resultados esperados que oscilan entre menos de 40% y más de 95%.[5,6]

Generalmente, hay ensayos clínicos nacionales disponibles para niños con LLA, con protocolos específicos diseñados tanto para niños con riesgo estándar (bajo) de fracaso del tratamiento como para aquellos con riesgo alto de fracaso del tratamiento. Los ensayos clínicos para niños con LLA generalmente se diseñan para comparar el tratamiento que actualmente se considera estándar para un grupo de riesgo particular, con un enfoque de tratamiento potencialmente mejor que puede mejorar los resultados de la supervivencia o disminuir la toxicidad relacionada con el régimen de tratamiento estándar. Muchos de los avances terapéuticos que dieron como resultado un aumento de las tasas de supervivencia de niños con LLA se obtuvieron por medio de ensayos clínicos de orden nacional;[7,8] y es apropiado ofrecer, tanto a niños como adolescentes con LLA, su participación en estos ensayos. Además, se necesita planificar un tratamiento que incluya un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer infantil con experiencia y pericia en el tratamiento de las leucemias infantiles de modo de determinar y poner en práctica el mejor tratamiento. El mejor lugar para llevar a cabo este tratamiento es un centro médico con pericia especializada en cáncer infantil.[9]

Tanto los niños mayores como los adolescentes (≥10 años) y los lactantes (<12 meses) tienen un desenlace menos favorable que los niños de 1 a 9 años en el momento del diagnóstico; por tanto, para estos pacientes se emplea tratamientos más enérgicos.[10] Continúan en aumento las pruebas que demuestran que hay una ventaja significativa para los adolescentes con LLA tratados con protocolos pediátricos.[11] En un informe procedente de Francia sobre un grupo de pacientes de 15 a 20 años diagnosticados entre 1993 y 1999, se observaron resultados superiores para pacientes tratados en ensayos pediátricos (67% de SSC a cinco años) en comparación con los pacientes tratados en un ensayo para adultos (41% de SSC a cinco años).[12] Se desconoce la razón de esta diferencia, aunque entre las explicaciones posibles incluyen el entorno de tratamiento (es decir, la experiencia del centro clínico en el tratamiento de la LLA), el apego al protocolo terapéutico y a los componentes del protocolo.

El tratamiento exitoso de la LLA exige el control de la enfermedad sistémica (por ejemplo, de la médula, el hígado y el bazo, y los ganglios linfáticos) así como la prevención o tratamiento de la enfermedad extramedular, particularmente en el sistema nervioso central (SNC). Solo 3% de los pacientes tienen compromiso detectable del SNC según el criterio convencional en el momento del diagnóstico (≥5 GB/μL con presencia de células de linfoblastos). Sin embargo, a menos que se administre un tratamiento dirigido específicamente al SNC, de 50 a 70% o más de los niños padecerá tarde o temprano de leucemia manifiesta del SNC. Por lo tanto, todos los niños con LLA deben recibir quimioterapia de combinación sistémica junto con alguna forma de profilaxis del SNC. En la actualidad, la mayoría de los grupos tratan a los pacientes con leucemia del SNC documentada en el momento del diagnóstico (>5 GB/μL con blastocitos; SNC3) y aquellos con fenotipo de células T y recuento alto de GB en el momento del diagnóstico, con terapia intratecal y radiación craneal subsiguiente.

El tratamiento de los niños con LLA se divide en etapas: inducción para la remisión, consolidación o intensificación, y tratamiento de mantenimiento (continuación) con terapia santuario del SNC que se provee generalmente en cada etapa. Para todos los pacientes se lleva a cabo una fase de intensificación del tratamiento después de la inducción para la remisión. La intensidad del tratamiento de inducción así como la de posinducción se determina mediante los factores pronósticos clínicos y biológicos utilizados para la asignación del tratamiento de acuerdo con el riesgo y algún tipo de evaluación de la respuesta temprana. Esta evaluación puede incluir el porcentaje de blastocitos en la médula el día 7 o el día 14, recuento de blastocitos de la sangre periférica el día 8 y determinaciones de enfermedad residual mínima en la médula ósea o la sangre periférica durante la inducción o al final de la misma.[5,13-15] La duración del tratamiento de los niños con LLA oscila entre 2 y 3 años.

El compromiso testicular manifiesto en el momento del diagnóstico se presenta en aproximadamente 2% de los varones. En los primeros ensayos de LLA, el compromiso testicular en el momento del diagnóstico era uno de los factores pronósticos adversos. Sin embargo, con un tratamiento inicial más enérgico no resulta claro el significado pronóstico del compromiso testicular inicial.[16,17] Tampoco resulta clara la función de la radioterapia para el compromiso testicular. En un estudio del St. Jude Children's Research Hospital se indica que se puede obtener un buen desenlace con quimioterapia convencional intensiva sin radiación.[16] El Children's Oncology Group también adoptó este estrategia.

Los subgrupos de pacientes que tienen un pronóstico precario con el tratamiento estándar actual pueden necesitar un tratamiento diferente. Por ejemplo, los lactantes con LLA tienen riesgo alto de fracaso del tratamiento, con el pronóstico más precario para aquellos con reordenaciones del gen MLL.[18-21] Estos niños se tratan por lo general con regímenes diseñados específicamente para lactantes.[21-24] Los regímenes actuales para lactantes emplean enfoques de tratamiento más enérgicos y pueden ofrecer un mejor control de la enfermedad en comparación con los enfoques previos menos enérgicos, pero se desconocen tanto los resultados a largo plazo así como su toxicidad.[23-26] Ciertos niños con LLA (mayores de 1 año) pueden tener menos de 50% de probabilidades de remisión a largo plazo con el tratamiento actual (por ejemplo, t[9;22] LLA positiva para el cromosoma Filadelfia, pacientes con hipodiploidia y aquellos con fracasos de la inducción inicial). Para estos pacientes, se debe considerar la realización de un trasplante alogénico de médula ósea de un antígeno del leucocítico humano (ALH) de un hermano compatible durante la primera remisión.[27-32] No obstante, no se demostró que estos trasplantes entre donantes hermanos con el mismo ALH sean beneficiosos para pacientes clasificados como de riesgo alto solamente por su recuento de GB, género y edad.[33,34]

Debido a que la mielodepresión y la inmunodepresión generalizada constituyen una consecuencia prevista de la leucemia y su tratamiento con quimioterapia, se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes durante el tratamiento. Debe haber instalaciones adecuadas inmediatamente disponibles, tanto para apoyo hematológico como para el tratamiento de infecciones y otras complicaciones en todas las fases del tratamiento de la leucemia. Aproximadamente 1% de los pacientes mueren durante el tratamiento de inducción y otro 1 a 3% mueren durante la primera remisión por complicaciones relacionadas con el tratamiento.[35]

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