Apoyo y recursos

Opciones de tratamiento
        Riesgo promedio
        Riesgo alto
        Niños menores de 3 años de edad

El tratamiento de meduloblastoma debe venir precedido de una evaluación cuidadosa para determinar por completo la extensión de la enfermedad. Con la cirugía se deberá intentar la máxima reducción del tumor; los niños sin enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen una supervivencia mejor sin evolución, si la enfermedad residual es mínima después de la cirugía.[1] La cirugía podría estar relacionada con un empeoramiento neurológico temporal o permanente debido a una infección posoperatoria, daño directo al cerebro o cerebelo, o el desarrollo del síndrome de mutismo cerebral posoperatorio. Este síndrome de presentación retardada, por lo general horas después de la cirugía, se presenta con mutismo, inestabilidad emocional y generalmente hipotonía, disfagia, ataxia supranuclear, neuropatía craneal y se ha informado que se presenta en casi el 25% de los pacientes. La etiología del mutismo de la fosa posterior no está muy clara pero se ha relacionado con la invasión tumoral del tronco encefálico y daño a la vermis y una posible interrupción de las vías del dentatotálamo cortical. Esto causa una secuela permanente en casi la mitad del total de pacientes afectados de manera moderada a grave.[2] Después de la operación, se deberán llevar a cabo estudios para determinar si el paciente tiene un riesgo alto de recaer. Los criterios de clasificación del riesgo aparecen en la sección sobre información de los estadios.[3,4] Los pacientes con tumor metastásico o con residuos locales significativos deben ser considerados personas con alto riesgo de recaer y ser tratados con protocolos diseñados específicamente para ellos.

A continuación se describen las opciones de tratamiento por grupo de riesgo:[4]

El tratamiento tradicional postquirúrgico para estos pacientes ha consistido en radioterapia con 54 a 55,8 Gy a la fosa posterior y aproximadamente 36 Gy a todo el neuraxis (es decir, a todo el cerebro y la espina dorsal). Mientras que el refuerzo estándar en el meduloblastoma es la fosa posterior completa, los patrones de fracaso de los datos indican que el uso del refuerzo de la cama tumoral sería igualmente eficaz,[5] y a la vez se le relaciona con una toxicidad reducida.[6,7] Se desconoce la dosis mínima de radioterapia necesaria para controlar la enfermedad. Los intentos de disminuir la dosis de radioterapia craneoespinal a 23,4 Gy han resultado en un aumento de la incidencia de recaídas leptomeníngeas aisladas.[8] Una dosis de radioterapia más baja a la neuraxis (23,4 Gy), cuando va acompañada de quimioterapia, ha mostrado controlar la enfermedad del paciente en un 80% y podría disminuir la gravedad de la secuela neurocongnocitiva.[9-12] Los pacientes que han sobrevivido por mucho tiempo, y que fueron diagnosticados en la prepubertad, corren un gran riesgo de alienar su crecimiento debido a fallos del hipotálamo, la terapia que reemplaza la hormona del crecimiento, no ha dado muestras de aumentar las posibilidades de recaída de la enfermedad.[13]

Lo siguiente es una muestra de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• El Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) está coordinando un ensayo en fase III (COG-ACNS0331) aleatorio en el que participan niños entre los 3 y los 8 años de edad, y en el que reciben entre 18 Gy y 24 Gy de radiación craneoespinal, y en el que se agrupa de forma aleatoria a niños entre 3 y 21 años de edad para recibir radioterapia conformada al lugar del tumor versus radioterapia a la fosa posterior. En este estudio, los niños reciben vincristina semanalmente durante la radioterapia y lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido y ciclofosfamida después de la radioterapia.

En pacientes que presentan riesgo precario, la adición de quimioterapia ha aumentado la duración de la supervivencia sin enfermedad.[12,14] Algunos estudios muestran que aproximadamente 50% a 65% de estos pacientes lograrán controlar la enfermedad a largo plazo.[3] Estos son pacientes que, en al momento del diagnóstico, tienen tumores extensos localmente y con frecuencia no resecables en la fosa posterior o enfermedad metastásica no contigua dentro o fuera del sistema nervioso central o una combinación de los tres. La quimioterapia adyuvante ha mejorado la supervivencia sin evolución para pacientes con estos parámetros de riesgo alto en el momento del diagnóstico.[3,12,14,15] Estos pacientes deben ser tomados en cuenta para entrar a un ensayo clínico.[3,4] Los pacientes que han sobrevivido por mucho tiempo y que fueron diagnosticados en la prepubertad, corren un gran riesgo de alienar su crecimiento debido a fallos del hipotálamo, la terapia que reemplaza la hormona del crecimiento, no ha dado muestras de aumentar las posibilidades de recaída de la enfermedad.[13]

Debido a la poca disposición a usar radioterapia extensiva (sobretodo radioterapia craneoespinal) en niños muy jóvenes, debido a la preocupación de ocasionar déficit neurocognoscitivos graves, la quimioterapia ha sido estudiada de forma exhaustiva en niños menores de tres años y en algunos estudios en niños menores de seis años pacientes con meduloblastoma.[4,16,17] Se han empleado diferentes regímenes quimioterapéuticos y la mayoría ha utilizado un alquilante (ciclofosfamida o ifosfamida), cisplatino o carboplatino o ambos a la vez; etopósido oral o intravenoso; y vincristina. Los resultados de tales tratamientos han sido relativamente decepcionantes, los resultados son: control de enfermedad en 20% a 30% de los pacientes. En algunos de los estudios anteriores, la radioterapia craneoespinal y de aumento local se utilizaron después de terminar la quimioterapia o cuando los niños alcanzaron 3 años de edad.[16] A pesar de este enfoque, el control general de la enfermedad todavía permanece entre 30% y 35%. La mayoría de los niños que obtuvieron beneficios a largo plazo, fueron aquellos que tenían enfermedad no diseminada y totalmente resecada.

En un intento por hacer la quimioterapia aún más eficaz, se han añadido otros fármacos a estos regímenes combinados, como el metotrexado intravenoso o intraventricular.[18] En los pacientes con tumores no diseminados que fueron totalmente resecados, la supervivencia sin evolución a cinco años, después de añadírsele metotrexato, fue aproximadamente 60%. Se han terminado estudios que indican mejoría en las tasas de supervivencia en un subconjunto similar de niños que usaron dosis más altas de quimioterapia sin metotrexato, respaldado por rescate de células madre periféricas.[19] Dado el potencial neurotóxico del metotrexato, su incorporación resulta problemática en el tratamiento de niños con meduloblastoma. En un estudio en el que se utilizó metotrexato de dosis altas y metotrexato intraventricular, se encontró una incidencia alta de leucoencefalopatía, aunque no quedó claro la importancia de dicha leucoencefalopatía en relación con los resultados neurocongnitivos a largo plazo.[18] Parece haber un subconjunto de pacientes los cuales pueden ser eficazmente tratados solo con quimioterapia y es muy probable que al haber una aplicación y disponibilidad de marcadores genéticos moleculares más amplia, a su debido tiempo, se podrá identificar mejor a este subconjunto.[20] Otro enfoque para niños menores de tres años o más jóvenes aún al momento del diagnóstico de meduloblastoma localizado, es el uso de quimioterapia multifármaco seguido de radioterapia conformal al sitio primario del tumor. Los resultados de este estudio están aún pendiente.

Bibliografía

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2. Robertson PL, Muraszko KM, Holmes EJ, et al.: Incidence and severity of postoperative cerebellar mutism syndrome in children with medulloblastoma: a prospective study by the Children's Oncology Group. J Neurosurg 105 (6): 444-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, et al.: The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 72 (4): 572-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Geyer JR, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Survival of infants with primitive neuroectodermal tumors or malignant ependymomas of the CNS treated with eight drugs in 1 day: a report from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 12 (8): 1607-15, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Fukunaga-Johnson N, Lee JH, Sandler HM, et al.: Patterns of failure following treatment for medulloblastoma: is it necessary to treat the entire posterior fossa? Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 143-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Huang E, Teh BS, Strother DR, et al.: Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (3): 599-605, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, Marsh R, et al.: The use of 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to spare the cochlea in patients with medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (1): 77-82, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Thomas PR, Deutsch M, Kepner JL, et al.: Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standard-dose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 18 (16): 3004-11, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ris MD, Packer R, Goldwein J, et al.: Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 19 (15): 3470-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al.: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25): 4202-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Gajjar A, Chintagumpala M, Ashley D, et al.: Risk-adapted craniospinal radiotherapy followed by high-dose chemotherapy and stem-cell rescue in children with newly diagnosed medulloblastoma (St Jude Medulloblastoma-96): long-term results from a prospective, multicentre trial. Lancet Oncol 7 (10): 813-20, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Packer RJ, Boyett JM, Janss AJ, et al.: Growth hormone replacement therapy in children with medulloblastoma: use and effect on tumor control. J Clin Oncol 19 (2): 480-7, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Verlooy J, Mosseri V, Bracard S, et al.: Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years: a SFOP study. Eur J Cancer 42 (17): 3004-14, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Dupuis-Girod S, Hartmann O, Benhamou E, et al.: Will high dose chemotherapy followed by autologous bone marrow transplantation supplant cranio-spinal irradiation in young children treated for medulloblastoma? J Neurooncol 27 (1): 87-98, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Thorarinsdottir HK, Rood B, Kamani N, et al.: Outcome for children <4 years of age with malignant central nervous system tumors treated with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 48 (3): 278-84, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Grotzer MA, Janss AJ, Fung K, et al.: TrkC expression predicts good clinical outcome in primitive neuroectodermal brain tumors. J Clin Oncol 18 (5): 1027-35, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

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