Melanoma coroidal pequeño

Ensayos clínicos en curso

La evolución natural del melanoma pequeño de la coroides sigue sin comprenderse plenamente. Las lesiones pigmentadas pequeñas de la coroides no se pueden diferenciar siempre de manera confiable en el momento del examen. El crecimiento es un indicador presunto de potencial maligno.[1]

Si bien los pacientes diagnosticados con tumores pequeños de la coroides no eran aptos para participar en el Collaborative Ocular Melanoma Study, se les ofreció participación en un estudio prospectivo de seguimiento para evaluar la evolución natural de lesiones pequeñas. Se notificaron cálculos sobre el crecimiento tumoral a 2 y 5 años de 21 y 31%, respectivamente.[2] Los factores clínicos de riesgo relacionados con el crecimiento del tumor incluyeron aumento en el grosor del tumor, presencia de líquido subretinal, pigmentación anaranjada, ausencia de inflamación, ausencia de pigmento retinal, margen en el disco óptico y cambios epiteliales en torno al tumor.[2,3]

Se notificó que la tasa de mortalidad a cinco años por melanoma en pacientes tratados por melanomas pequeños de la coroides alcanza a 12%.[4,5] En varios estudios se indica que los dos factores clínicos más importantes para el pronóstico de la mortalidad son el tamaño más grande del tumor (en el momento del tratamiento) y la documentación del crecimiento tumoral.[6]

Las características típicas del tumor observadas mediante oftalmoscopía, arteriografía con fluoresceína y examen ecográfico del ojo contribuyen al diagnóstico clínico. La precisión de la medición del grosor del tumor mediante ecografía es una consideración importante en el caso de los tumores muy pequeños. La fotografía de campo amplio es útil para detectar la tasa de crecimiento del tumor de la coroides.[7] Si bien estas técnicas han mejorado la diferenciación diagnóstica de melanomas más grandes, la precisión del diagnóstico para melanomas pequeños es más incierta. Además, los tumores más pequeños pueden ser asintomáticos, según su localización con respecto a la mácula y tal vez no se detecten a menos que se observen durante el curso de un examen ocular de rutina.

El tratamiento de los melanomas pequeños de la coroides es polémico. No se caracterizó adecuadamente la probabilidad de evolución del crecimiento desde el momento del diagnóstico que justifique el tratamiento. En el pasado, muchos oftalmólogos defendían la observación. Esto se justificaba con distintas razones, incluso la dificultad de establecer un diagnóstico correcto, la ausencia de toda eficacia documentada de tratamientos conservadores del globo ocular y las inquietudes por la morbilidad grave relacionada con el tratamiento. Algunos investigadores promovieron intervenciones terapéuticas más tempranas, dado que el tamaño más pequeño del tumor en el momento del tratamiento parece relacionarse con tasas de mortalidad más bajas.[3,8,9]

El tratamiento de melanomas de la coroides depende de muchos factores; el tamaño y la localización del tumor son los más importantes.[10] En pacientes sanos con esta única afección, un melanoma de la coroides pequeño en el fondo posterior responde a varias opciones de tratamiento, incluso radioterapia, fotocoagulación con láser, termoterapia transpupilar, una combinación de estos métodos o, inclusive, enucleación.[10-13]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación: es importante para pacientes con diagnóstico incierto o en quienes el crecimiento del tumor no está documentado; es prudente también para pacientes asintomáticos con lesiones estables, especialmente pacientes de edad avanzada o debilitados, o pacientes con crecimiento tumoral en el único ojo útil.[5]

2. Radioterapia con placa: se utiliza para melanomas uveales de tamaño pequeño o mediano, tumores amelanóticos o tumores en contacto con el disco óptico en un ángulo mayor al de las 3:00 en la circunferencia del disco óptico.[12,13]

3. Radioterapia de haz externo inducido por partículas cargadas: proporciona radiación enfocada de manera precisa con un patrón de distribución homogénea de la dosis; exige equipo sofisticado que está disponible solamente en centros seleccionados. Implica la cooperación del paciente durante el tratamiento (fijación voluntaria del ojo en un punto específico de manera que el tumor se ubique correctamente en el haz de radiación). En general se puede evitar una pérdida visual significativa desde el punto de vista clínico en ojos con tumores de grosor inferior a 6 mm y ubicados a más de 3 mm de distancia del disco óptico o la fóvea, [10,12-14]

4. Radiocirugía con bisturí Gamma Knife: es un método de radioterapia más nuevo; la experiencia preliminar indica que este tratamiento puede constituir una opción viable para melanomas pequeños a medianos.[15]

5. Fotocoagulación con láser: se puede utilizar en casos muy específicos de melanoma de la coroides posterior pequeño; la terapia láser indirecta con oftalmoscopio se puede combinar con radioterapia con placa.[12]

6. Termoterapia transpupilar: produce una necrosis importante del tumor en melanomas de la coroides de hasta 3,5 mm de grosor; en la actualidad, se utiliza para casos seleccionados con melanomas de la coroides pequeños muy pigmentados en el polo posterior, en contacto mínimo o sin contacto con el nervio óptico; se puede usar como tratamiento primario o como método adyuvante de la radioterapia con placa.[8,9,16-18]

7. Resección local del tumor: se utiliza principalmente para tumores seleccionados del cuerpo ciliar o de la coroides anterior con dimensión basal más pequeña y mayor grosor.[19]

8. Enucleación: se prefiere cuando la elevación de la presión intraocular grave es un factor; también se puede considerar para melanomas de tamaño pequeño y mediano que invaden los tejidos del nervio óptico; se debe considerar un procedimiento para preservar el ojo en lugar de una enucleación si hay esperanza de visión útil.[11]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ciliary body and choroid melanoma, small size ¹. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

Bibliografía

1. Augsburger JJ: Is observation really appropriate for small choroidal melanomas. Trans Am Ophthalmol Soc 91: 147-68; discussion 169-75, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma: COMS Report No. 5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (12): 1537-44, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Shields CL, Cater J, Shields JA, et al.: Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol 118 (3): 360-4, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Diener-West M, Hawkins BS, Markowitz JA, et al.: A review of mortality from choroidal melanoma. II. A meta-analysis of 5-year mortality rates following enucleation, 1966 through 1988. Arch Ophthalmol 110 (2): 245-50, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Mortality in patients with small choroidal melanoma. COMS report no. 4. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (7): 886-93, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, et al.: Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology 102 (9): 1351-61, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Murray TG: Small choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 115 (12): 1577-8, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Shields CL, Shields JA, Perez N, et al.: Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology 109 (2): 225-34, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Robertson DM, Buettner H, Bennett SR: Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 117 (11): 1512-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Munzenrider JE: Uveal melanomas. Conservation treatment. Hematol Oncol Clin North Am 15 (2): 389-402, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Shields JA, Shields CL: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 
    
    
12. Shields CL, Shields JA, Gündüz K, et al.: Radiation therapy for uveal malignant melanoma. Ophthalmic Surg Lasers 29 (5): 397-409, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Finger PT: Radiation therapy for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol 42 (3): 215-32, 1997 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Woodburn R, Danis R, Timmerman R, et al.: Preliminary experience in the treatment of choroidal melanoma with gamma knife radiosurgery. J Neurosurg 93 (Suppl 3): 177-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Shields CL, Shields JA: Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 10 (3): 197-203, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Godfrey DG, Waldron RG, Capone A Jr: Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 128 (1): 88-93, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Bartlema YM, Oosterhuis JA, Journée-De Korver JG, et al.: Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years' experience. Br J Ophthalmol 87 (11): 1370-3, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]