English
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237
  • Ver el documento completo
  • Imprimir
  • Enviar por correo electrónico
  • Facebook
  • Twitter
  • Google+
  • Pinterest

Cáncer de orofaringe: Tratamiento (PDQ®)

Información general sobre el cáncer de orofaringe

Incidencia y mortalidad

El cáncer de orofaringe es poco frecuente y, por lo general, afecta a pacientes de su quinta a séptima décadas de vida; la frecuencia de presentación en los hombres es de 3 a 5 veces mayor que en las mujeres.[1-3]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas (CCE) de orofaringe pueden ser los siguientes:[4]

  • Antecedentes de índice de consumo de cigarrillos mayor de 10.
  • Infección por el virus del papiloma humano (VPH), en particular, el VPH tipo 16, que también se conoce como VPH-16.[5-7]

Al igual que en otros cánceres de cabeza y cuello, el uso de tabaco y el consumo alto de alcohol son los principales factores de riesgo de cáncer de orofaringe.[3,8] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de hipofaringe y Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral).

Debido a la disminución de la incidencia de tabaquismo en los Estados Unidos, el cáncer de orofaringe negativo para el VPH relacionado con el tabaquismo está en disminución y la incidencia de cáncer de orofaringe relacionado con el VPH está en aumento. Según los datos del repositorio de tejido del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la prevalencia de VPH en los cánceres orofaríngeos aumentó en 225% desde 1988 hasta 2004 y la de los cánceres negativos para el VPH disminuyó en 50%.[9][Grado de comprobación: 3iii]

Los cánceres de orofaringe positivos para el VPH pueden representar una entidad patológica distinta que tiene una relación causal con la infección por el VPH y también se relaciona con un pronóstico mejor. En varios estudios se indica que la supervivencia de los pacientes con tumores positivos para el VPH ha mejorado de modo considerable.[6,10-12] En un estudio prospectivo con 253 pacientes de CCE de cabeza y cuello recién diagnosticado o recidivante, se detectó el VPH en 25% de los casos. El grado avanzado del tumor y su sitio en la orofaringe aumentaron independientemente la probabilidad de la presencia del HPV.[6]

El pronóstico del carcinoma de orofaringe se basa en el estado del VPH, los antecedentes de tabaquismo (antecedentes de consumo de cigarrillos de 10 años o más), el estadio del tumor y el estadio ganglionar. Los siguientes criterios se utilizan para determinar si los pacientes tienen riesgo bajo, intermedio o alto de carcinoma de orofaringe, y se han definido mediante el análisis de particiones recursivas en un análisis retrospectivo de un ensayo aleatorizado de pacientes de CCE de orofaringe en estadios III y IV tratados con quimiorradioterapia:

  • Los pacientes de riesgo bajo son aquellos con tumores positivos para el VPH, antecedentes de índice de consumo de cigarrillos de 10 años o menos y sin enfermedad ganglionar N0 o N2a.
  • Los pacientes de riesgo intermedio son aquellos con tumores positivos para el VPH, antecedentes de cigarrillos de más de 10 años y enfermedad ganglionar N2b o N3 o, para aquellos con tumores negativos para el VPH, antecedentes de consumo de cigarrillos de 10 años o menos, enfermedad Nsb o N3, o tumores T2–3.
  • Los pacientes de riesgo alto son aquellos con tumores negativos para el VPH y antecedentes de consumo de cigarrillos de más de 10 años, o aquellos con tumores negativos para el VPH, antecedentes de consumos de cigarrillos de 10 años o menos, y enfermedad T4.

Las tasas de supervivencia general (SG) a 3 años fueron de 93,0% (intervalo de confianza [IC] 95%, 88,3–97,7) en el grupo de riesgo bajo, 70,8% (IC 95%, 60,7–80,8) en el grupo de riesgo intermedio y 46,2% (IC 95%, 34,7–57,7) en el grupo de riesgo alto.[12]

El riesgo de un segundo tumor primario en pacientes con tumores del tubo aerodigestivo superior se ha estimado en 3 a 7% por año.[13,14] A causa de este riesgo, se debe vigilar a estos pacientes de por vida. Se debe informar a los pacientes de que el consumo continuado de tabaco y alcohol después del tratamiento se ha relacionado con la presentación de segundos tumores primarios del tubo aerodigestivo.[15-17] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer).

En un análisis, se estudió a 2.230 pacientes con lesiones indicadoras de CCE de orofaringe para determinar la probabilidad de presentar segundas neoplasias malignas primarias en comparación con lesiones indicadoras de CCE en sitios distintos a la orofaringe (es decir, la cavidad bucal, la laringe y la hipofaringe). La tasa de segundas neoplasias malignas primarias fue más baja en los pacientes con lesiones indicadoras de CCE de orofaringe que para los pacientes con lesiones indicadoras de cáncer que no era de orofaringe (P < 0,001). En los pacientes con CCE de orofaringe, los exfumadores tuvieron un riesgo 50% más alto de una segunda neoplasia maligna primaria y los fumadores actuales tuvieron un riesgo 100% mayor que los nunca habían fumado (tendencia de P = 0,008). Estos datos indican que los pacientes que se ajustan al fenotipo típico del VPH tienen un riesgo muy bajo de una segunda neoplasia maligna primaria.[18]

Hasta la fecha, el CCE de orofaringe no se ha relacionado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica. Las aberraciones genéticas y cromosómicas en estos cánceres son complejas.[19,20] A pesar de la ausencia de anomalías genéticas específicas, los exámenes para detectar alteraciones genéticas o ploidía en las lesiones tempranas de la orofaringe puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de avance y conducir a un tratamiento más definitivo.[21]

Otros factores de riesgo pueden ser los siguientes:[4]

  • Alimentación escasa en frutas y vegetales.[22]
  • Consumo de mate, bebida estimulante común en América del Sur.[23]
  • Mascado de palma de betel, preparación estimulante de uso común en partes de Asia.[24]
  • Eliminación deficiente de acetaldehído, un carcinógeno producido por el metabolismo del alcohol. En las personas, principalmente de Asia Oriental, que portan un alelo mutante inactivo de alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de alcohol se relaciona con la propensión a múltiples cánceres de orofaringe metacrónicos por la eliminación reducida de acetaldehído.[25]

Características anatómicas

Desde el punto de vista anatómico, la orofaringe se encuentra situada entre el paladar blando por encima y el hueso hioides por debajo; continúa anteriormente la cavidad oral y se comunica con la nasofaringe en la parte superior y, en la parte inferior, con la laringe supraglótica y la hipofaringe. La orofaringe se divide en los sitios siguientes:[26]

  • Base de la lengua, que incluye los pliegues faringoepiglóticos y los pliegues glosoepiglóticos.
  • Región tonsilar, que incluye la fosa y los pilares anterior y posterior.
  • Paladar blando, que incluye la úvula.
  • Paredes faríngeas; es decir, la pared posterior y la pared lateral.

La anatomía de los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello contiene ganglios linfáticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial, y entra en el triángulo submandibular; la comprensión de esta anatomía y del estado de los ganglios linfáticos regionales es crítica para la atención de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello.[3,27] Las regiones del cuello se caracterizaron por niveles (I–V) para facilitar la comunicación relativa a la anatomía de los ganglios linfáticos:

  • El nivel I contiene los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares.
  • El nivel II contiene los ganglios linfáticos superiores de la yugular, que están encima del músculo digástrico.
  • El nivel III contiene los ganglios linfáticos de la yugular media, que están entre el músculo omohioideo y el músculo digástrico.
  • El nivel IV contiene los ganglios linfáticos de la yugular inferior.
  • El nivel V contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior.
  • Ganglios linfáticos retrofaríngeos.

Tradicionalmente, los ganglios linfáticos retrofaríngeos tienen riesgo de diseminación del cáncer de orofaringe; esta incidencia no se había establecido bien hasta hace poco.

En un estudio retrospectivo grande de cohortes del MD Anderson Cancer Center, se analizó a 981 pacientes de cáncer de orofaringe que se sometieron a radioterapia primaria.[28] La base de la lengua (47%) y la amígdala (46%) fueron los sitios primarios más comunes. La mayoría de los pacientes tenía tumores primarios en estadios T1 a T2 (64%) y 94% tenía enfermedad en estadios 3 a 4B. La incidencia del compromiso de los ganglios retrofaríngeos captado mediante radiografía fue de 10% y fue más alta para la pared faríngea (23%) y más baja para la base de la lengua (6%). En un análisis multifactorial, el compromiso ganglionar retrofaríngeo se relacionó con un control local a 5 años inferior, así como la ausencia de recidiva y de metástasis a distancia, e inferior SG.[28][Grados de comprobación: 3iiA, 3iiDii] Desde el punto de vista histológico, casi todos los cánceres de orofaringe son CCE.[3] Otros cánceres en esta región comprenden carcinomas de la glándula salival menor, linfomas y linfoepiteliomas, también conocidos como fosa tonsilar. (Para mayor información, consulte los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de glándulas salivales, Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.)

El concepto de cancerización del campo puede ser responsable, en parte, por los CCE primarios sincrónicos múltiples que se presentan en el cáncer de orofaringe se relaciona con antecedentes de consumo de cigarrillos. Este concepto, descrito por primera vez en 1953, propone que los tumores se desarrollan de manera multifocal dentro de un campo tisular que está expuesto crónicamente a carcinógenos.[29] Los estudios moleculares en los que se detectan alteraciones genéticas en el tejido histológicamente normal de personas de alto riesgo han respaldado, en gran medida, el concepto de cancerización del campo.[30-34]

Desde el punto de vista clínico, los cánceres de la base de la lengua son insidiosos. Estos cánceres pueden crecer según un patrón infiltrante o exofítico. A causa de que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomáticos hasta que ya han evolucionado de manera significativa.[26]

Síntomas

Los síntomas de los cánceres de la base de la lengua pueden ser los siguientes:[3,26]

  • Dolor.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Otalgia refleja secundaria al compromiso del nervio craneal.
  • Trismo secundario al compromiso del músculo pterigoideo.
  • Fijación de la lengua por infiltración muscular profunda.
  • Masa en el cuello.

(Para mayor información sobre la pérdida de peso, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor; asimismo, consultar el sumario sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

La metástasis en los ganglios linfáticos es común debido al abundante drenaje linfático de la base de la lengua. Alrededor de 70% o más de los pacientes tienen metástasis ipsilateral del ganglio cervical; 30% o menos de los pacientes padecen metástasis bilateral del ganglio linfático cervical.[26,35] Los ganglios linfáticos cervicales comprometidos son los de niveles II, III, IV y V, así como los ganglios linfáticos retrofaríngeos.

Los síntomas de lesiones tonsilares pueden ser los siguientes:[3,26]

  • Dolor.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Otalgia referida ipsilateral.
  • Masa en el cuello.

El pilar tonsilar anterior y la amígdala es la localización más común del tumor primario de orofaringe.[26] Las lesiones que comprometen el pilar tonsilar anterior se pueden presentar como áreas de displasia, inflamación o de lesión superficial que se disemina. Estos cánceres pueden avanzar sobre una región amplia que incluye el paladar blando lateral, el trígono retromolar y la mucosa bucal, así como la fosa tonsilar. Aproximadamente 75% de los pacientes presentarán enfermedad en estadio III o estadio IV.[3,26] El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios de nivel II.

Las lesiones de la fosa tonsilar pueden ser exofíticas o ulcerativas, y tienen un patrón de diseminación semejante a los del pilar tonsilar anterior. Estos tumores se presentan como enfermedad de estadio avanzado con mayor frecuencia que los cánceres del pilar tonsilar. Aproximadamente el 75% de los pacientes se presentarán con enfermedad en estadio III o IV.[3,26] El drenaje linfático se dirige principalmente a los nódulos de nivel V. Los tumores del pilar tonsilar posterior se pueden diseminar a la región inferior hasta comprometer el pliegue faringoepiglótico y la cara posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones suelen comprometer con mayor frecuencia a los nódulos de nivel V.

Los tumores del paladar blando se encuentran principalmente en la superficie anterior.[26] Las lesiones en esta área pueden permanecer superficiales y en estadios tempranos.[3] El drenaje linfático se dirige principalmente a los nódulos de nivel II.

Los tumores de la pared faríngea se diagnostican por lo común en un estadio avanzado debido a la localización asintomática en la que se forman.[3,26]

Los síntomas de los tumores de la pared faríngea pueden ser los siguientes:

  • Dolor.
  • Sangrado.
  • Pérdida de peso.
  • Masa en el cuello.

Estas lesiones se pueden diseminar a la región superior hasta comprometer la nasofaringe, hacia la región posterior hasta infiltrar la fascia prevertebral, y hacia la región inferior hasta comprometer los senos piriformes y las paredes hipofaríngeas. El drenaje linfático primario se dirige a los ganglios retrofaríngeos y a los de niveles II y III. Debido a que la mayoría de los tumores faríngeos se diseminan más allá de la línea media, las metástasis cervicales bilaterales son comunes.

Evaluación diagnóstica con imágenes

La estadificación anatómica clínica de los cánceres orofaríngeos exige tanto la evaluación clínica como las técnicas de imaginología.[3,27] Las técnicas estándar de imaginología incluyen una tomografía computarizada (TC) con contraste de cabeza y cuello, una ecografía con tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC y una resonancia magnética. Una ecografía TEP-TC produce datos morfológicos y metabólicos para evaluar la detección de un tumor primario, la enfermedad ganglionar y la enfermedad metastásica a distancia; también se puede utilizar para guiar la planificación de la radioterapia. Los datos retrospectivos demuestran que los parámetros morfológicos y glucolíticos de la TEP, que se miden en la TEP-TC con fluorodesoxiglucosa, son significativamente más amplios en la enfermedad negativa para el VPH negativo que en la enfermedad positiva para el VPH en el tumor primario de un carcinoma orofaríngeo. Sin embargo, los mismos parámetros de TEP son frecuentemente más grandes en la enfermedad ganglionar regional en pacientes con enfermedad positiva para el VPH.[36][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Bibliografía

  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2004. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2004. Also available online. Last accessed July 24, 2014.
  2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al.: Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 94 (2): 153-6, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  4. Neville BW, Day TA: Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 52 (4): 195-215, 2002 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  5. Mork J, Lie AK, Glattre E, et al.: Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 344 (15): 1125-31, 2001. [PUBMED Abstract]
  6. Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al.: Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 92 (9): 709-20, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al.: Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 356 (19): 1944-56, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al.: Cancer of the oropharynx. Crit Rev Oncol Hematol 41 (1): 107-22, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al.: Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol 29 (32): 4294-301, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Ringström E, Peters E, Hasegawa M, et al.: Human papillomavirus type 16 and squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 8 (10): 3187-92, 2002. [PUBMED Abstract]
  11. Schwartz SR, Yueh B, McDougall JK, et al.: Human papillomavirus infection and survival in oral squamous cell cancer: a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg 125 (1): 1-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  12. Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al.: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 363 (1): 24-35, 2010. [PUBMED Abstract]
  13. Khuri FR, Lippman SM, Spitz MR, et al.: Molecular epidemiology and retinoid chemoprevention of head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 89 (3): 199-211, 1997. [PUBMED Abstract]
  14. León X, Quer M, Diez S, et al.: Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck 21 (3): 204-10, 1999. [PUBMED Abstract]
  15. Do KA, Johnson MM, Doherty DA, et al.: Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking and alcohol (United States). Cancer Causes Control 14 (2): 131-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Khuri FR, Kim ES, Lee JJ, et al.: The impact of smoking status, disease stage, and index tumor site on second primary tumor incidence and tumor recurrence in the head and neck retinoid chemoprevention trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 10 (8): 823-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  17. Day GL, Blot WJ, Shore RE, et al.: Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 86 (2): 131-7, 1994. [PUBMED Abstract]
  18. Gan SJ, Dahlstrom KR, Peck BW, et al.: Incidence and pattern of second primary malignancies in patients with index oropharyngeal cancers versus index nonoropharyngeal head and neck cancers. Cancer 119 (14): 2593-601, 2013. [PUBMED Abstract]
  19. Tremmel SC, Götte K, Popp S, et al.: Intratumoral genomic heterogeneity in advanced head and neck cancer detected by comparative genomic hybridization. Cancer Genet Cytogenet 144 (2): 165-74, 2003. [PUBMED Abstract]
  20. Brieger J, Jacob R, Riazimand HS, et al.: Chromosomal aberrations in premalignant and malignant squamous epithelium. Cancer Genet Cytogenet 144 (2): 148-55, 2003. [PUBMED Abstract]
  21. Forastiere A, Koch W, Trotti A, et al.: Head and neck cancer. N Engl J Med 345 (26): 1890-900, 2001. [PUBMED Abstract]
  22. Sánchez MJ, Martínez C, Nieto A, et al.: Oral and oropharyngeal cancer in Spain: influence of dietary patterns. Eur J Cancer Prev 12 (1): 49-56, 2003. [PUBMED Abstract]
  23. Goldenberg D, Golz A, Joachims HZ: The beverage maté: a risk factor for cancer of the head and neck. Head Neck 25 (7): 595-601, 2003. [PUBMED Abstract]
  24. Ho PS, Ko YC, Yang YH, et al.: The incidence of oropharyngeal cancer in Taiwan: an endemic betel quid chewing area. J Oral Pathol Med 31 (4): 213-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  25. Yokoyama A, Watanabe H, Fukuda H, et al.: Multiple cancers associated with esophageal and oropharyngolaryngeal squamous cell carcinoma and the aldehyde dehydrogenase-2 genotype in male Japanese drinkers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (9): 895-900, 2002. [PUBMED Abstract]
  26. Choi WH, Hu KS, Culliney B, et al.: Cancer of the oropharynx. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009, pp 285-335.
  27. Pharynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
  28. Gunn GB, Debnam JM, Fuller CD, et al.: The impact of radiographic retropharyngeal adenopathy in oropharyngeal cancer. Cancer 119 (17): 3162-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  29. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W: Field cancerization in oral stratified squamous epithelium: clinical implications of multicentric origin. Cancer 6 (5): 963-8, 1953. [PUBMED Abstract]
  30. Braakhuis BJ, Tabor MP, Leemans CR, et al.: Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular techniques provide new insights and definitions. Head Neck 24 (2): 198-206, 2002. [PUBMED Abstract]
  31. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, et al.: A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 63 (8): 1727-30, 2003. [PUBMED Abstract]
  32. Tabor MP, Brakenhoff RH, van Houten VM, et al.: Persistence of genetically altered fields in head and neck cancer patients: biological and clinical implications. Clin Cancer Res 7 (6): 1523-32, 2001. [PUBMED Abstract]
  33. Tabor MP, Brakenhoff RH, Ruijter-Schippers HJ, et al.: Multiple head and neck tumors frequently originate from a single preneoplastic lesion. Am J Pathol 161 (3): 1051-60, 2002. [PUBMED Abstract]
  34. Ha PK, Califano JA: The molecular biology of mucosal field cancerization of the head and neck. Crit Rev Oral Biol Med 14 (5): 363-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  35. Lindberg R: Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 29 (6): 1446-9, 1972. [PUBMED Abstract]
  36. Tahari AK, Alluri KC, Quon H, et al.: FDG PET/CT imaging of oropharyngeal squamous cell carcinoma: characteristics of human papillomavirus-positive and -negative tumors. Clin Nucl Med 39 (3): 225-31, 2014. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 8 de diciembre de 2014