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Cáncer de orofaringe: Tratamiento (PDQ®)

Índice

Información general sobre el cáncer de orofaringe

Incidencia y mortalidad

El cáncer de orofaringe es poco frecuente y, por lo general, afecta a pacientes de su quinta a séptima décadas de vida; la frecuencia de presentación en los hombres es de 3 a 5 veces mayor que en las mujeres.[1-3]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas (CCE) de orofaringe pueden ser los siguientes:[4]

  • Antecedentes de índice de consumo de cigarrillos mayor de 10.
  • Infección por el virus del papiloma humano (VPH), en particular, el VPH tipo 16, que también se conoce como VPH-16.[5-7]

Al igual que en otros cánceres de cabeza y cuello, el uso de tabaco y el consumo alto de alcohol son los principales factores de riesgo de cáncer de orofaringe.[3,8] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de hipofaringe y Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral).

Debido a la disminución de la incidencia de tabaquismo en los Estados Unidos, el cáncer de orofaringe negativo para el VPH relacionado con el tabaquismo está en disminución y la incidencia de cáncer de orofaringe relacionado con el VPH está en aumento. Según los datos del repositorio de tejido del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la prevalencia de VPH en los cánceres orofaríngeos aumentó en 225% desde 1988 hasta 2004 y la de los cánceres negativos para el VPH disminuyó en 50%.[9][Grado de comprobación: 3iii]

Los cánceres de orofaringe positivos para el VPH pueden representar una entidad patológica distinta que tiene una relación causal con la infección por el VPH y también se relaciona con un pronóstico mejor. En varios estudios se indica que la supervivencia de los pacientes con tumores positivos para el VPH ha mejorado de modo considerable.[6,10-12] En un estudio prospectivo con 253 pacientes de CCE de cabeza y cuello recién diagnosticado o recidivante, se detectó el VPH en 25% de los casos. El grado avanzado del tumor y su sitio en la orofaringe aumentaron independientemente la probabilidad de la presencia del HPV.[6]

El pronóstico del carcinoma de orofaringe se basa en el estado del VPH, los antecedentes de tabaquismo (antecedentes de consumo de cigarrillos de 10 años o más), el estadio del tumor y el estadio ganglionar. Los siguientes criterios se utilizan para determinar si los pacientes tienen riesgo bajo, intermedio o alto de carcinoma de orofaringe, y se han definido mediante el análisis de particiones recursivas en un análisis retrospectivo de un ensayo aleatorizado de pacientes de CCE de orofaringe en estadios III y IV tratados con quimiorradioterapia:

  • Los pacientes de riesgo bajo son aquellos con tumores positivos para el VPH, antecedentes de índice de consumo de cigarrillos de 10 años o menos y sin enfermedad ganglionar N0 o N2a.
  • Los pacientes de riesgo intermedio son aquellos con tumores positivos para el VPH, antecedentes de cigarrillos de más de 10 años y enfermedad ganglionar N2b o N3 o, para aquellos con tumores negativos para el VPH, antecedentes de consumo de cigarrillos de 10 años o menos, enfermedad Nsb o N3, o tumores T2–3.
  • Los pacientes de riesgo alto son aquellos con tumores negativos para el VPH y antecedentes de consumo de cigarrillos de más de 10 años, o aquellos con tumores negativos para el VPH, antecedentes de consumos de cigarrillos de 10 años o menos, y enfermedad T4.

Las tasas de supervivencia general (SG) a 3 años fueron de 93,0% (intervalo de confianza [IC] 95%, 88,3–97,7) en el grupo de riesgo bajo, 70,8% (IC 95%, 60,7–80,8) en el grupo de riesgo intermedio y 46,2% (IC 95%, 34,7–57,7) en el grupo de riesgo alto.[12]

El riesgo de un segundo tumor primario en pacientes con tumores del tubo aerodigestivo superior se ha estimado en 3 a 7% por año.[13,14] A causa de este riesgo, se debe vigilar a estos pacientes de por vida. Se debe informar a los pacientes de que el consumo continuado de tabaco y alcohol después del tratamiento se ha relacionado con la presentación de segundos tumores primarios del tubo aerodigestivo.[15-17] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer).

En un análisis, se estudió a 2.230 pacientes con lesiones indicadoras de CCE de orofaringe para determinar la probabilidad de presentar segundas neoplasias malignas primarias en comparación con lesiones indicadoras de CCE en sitios distintos a la orofaringe (es decir, la cavidad bucal, la laringe y la hipofaringe). La tasa de segundas neoplasias malignas primarias fue más baja en los pacientes con lesiones indicadoras de CCE de orofaringe que para los pacientes con lesiones indicadoras de cáncer que no era de orofaringe (P < 0,001). En los pacientes con CCE de orofaringe, los exfumadores tuvieron un riesgo 50% más alto de una segunda neoplasia maligna primaria y los fumadores actuales tuvieron un riesgo 100% mayor que los nunca habían fumado (tendencia de P = 0,008). Estos datos indican que los pacientes que se ajustan al fenotipo típico del VPH tienen un riesgo muy bajo de una segunda neoplasia maligna primaria.[18]

Hasta la fecha, el CCE de orofaringe no se ha relacionado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica. Las aberraciones genéticas y cromosómicas en estos cánceres son complejas.[19,20] A pesar de la ausencia de anomalías genéticas específicas, los exámenes para detectar alteraciones genéticas o ploidía en las lesiones tempranas de la orofaringe puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de avance y conducir a un tratamiento más definitivo.[21]

Otros factores de riesgo pueden ser los siguientes:[4]

  • Alimentación escasa en frutas y vegetales.[22]
  • Consumo de mate, bebida estimulante común en América del Sur.[23]
  • Mascado de palma de betel, preparación estimulante de uso común en partes de Asia.[24]
  • Eliminación deficiente de acetaldehído, un carcinógeno producido por el metabolismo del alcohol. En las personas, principalmente de Asia Oriental, que portan un alelo mutante inactivo de alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de alcohol se relaciona con la propensión a múltiples cánceres de orofaringe metacrónicos por la eliminación reducida de acetaldehído.[25]

Características anatómicas

Desde el punto de vista anatómico, la orofaringe se encuentra situada entre el paladar blando por encima y el hueso hioides por debajo; continúa anteriormente la cavidad oral y se comunica con la nasofaringe en la parte superior y, en la parte inferior, con la laringe supraglótica y la hipofaringe. La orofaringe se divide en los sitios siguientes:[26]

  • Base de la lengua, que incluye los pliegues faringoepiglóticos y los pliegues glosoepiglóticos.
  • Región tonsilar, que incluye la fosa y los pilares anterior y posterior.
  • Paladar blando, que incluye la úvula.
  • Paredes faríngeas; es decir, la pared posterior y la pared lateral.

La anatomía de los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello contiene ganglios linfáticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial, y entra en el triángulo submandibular; la comprensión de esta anatomía y del estado de los ganglios linfáticos regionales es crítica para la atención de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello.[3,27] Las regiones del cuello se caracterizaron por niveles (I–V) para facilitar la comunicación relativa a la anatomía de los ganglios linfáticos:

  • El nivel I contiene los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares.
  • El nivel II contiene los ganglios linfáticos superiores de la yugular, que están encima del músculo digástrico.
  • El nivel III contiene los ganglios linfáticos de la yugular media, que están entre el músculo omohioideo y el músculo digástrico.
  • El nivel IV contiene los ganglios linfáticos de la yugular inferior.
  • El nivel V contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior.
  • Ganglios linfáticos retrofaríngeos.

Tradicionalmente, los ganglios linfáticos retrofaríngeos tienen riesgo de diseminación del cáncer de orofaringe; esta incidencia no se había establecido bien hasta hace poco.

En un estudio retrospectivo grande de cohortes del MD Anderson Cancer Center, se analizó a 981 pacientes de cáncer de orofaringe que se sometieron a radioterapia primaria.[28] La base de la lengua (47%) y la amígdala (46%) fueron los sitios primarios más comunes. La mayoría de los pacientes tenía tumores primarios en estadios T1 a T2 (64%) y 94% tenía enfermedad en estadios 3 a 4B. La incidencia del compromiso de los ganglios retrofaríngeos captado mediante radiografía fue de 10% y fue más alta para la pared faríngea (23%) y más baja para la base de la lengua (6%). En un análisis multifactorial, el compromiso ganglionar retrofaríngeo se relacionó con un control local a 5 años inferior, así como la ausencia de recidiva y de metástasis a distancia, e inferior SG.[28][Grados de comprobación: 3iiA, 3iiDii] Desde el punto de vista histológico, casi todos los cánceres de orofaringe son CCE.[3] Otros cánceres en esta región comprenden carcinomas de la glándula salival menor, linfomas y linfoepiteliomas, también conocidos como fosa tonsilar. (Para mayor información, consulte los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de glándulas salivales, Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.)

El concepto de cancerización del campo puede ser responsable, en parte, por los CCE primarios sincrónicos múltiples que se presentan en el cáncer de orofaringe se relaciona con antecedentes de consumo de cigarrillos. Este concepto, descrito por primera vez en 1953, propone que los tumores se desarrollan de manera multifocal dentro de un campo tisular que está expuesto crónicamente a carcinógenos.[29] Los estudios moleculares en los que se detectan alteraciones genéticas en el tejido histológicamente normal de personas de alto riesgo han respaldado, en gran medida, el concepto de cancerización del campo.[30-34]

Desde el punto de vista clínico, los cánceres de la base de la lengua son insidiosos. Estos cánceres pueden crecer según un patrón infiltrante o exofítico. A causa de que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomáticos hasta que ya han evolucionado de manera significativa.[26]

Síntomas

Los síntomas de los cánceres de la base de la lengua pueden ser los siguientes:[3,26]

  • Dolor.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Otalgia refleja secundaria al compromiso del nervio craneal.
  • Trismo secundario al compromiso del músculo pterigoideo.
  • Fijación de la lengua por infiltración muscular profunda.
  • Masa en el cuello.

(Para mayor información sobre la pérdida de peso, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor; asimismo, consultar el sumario sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

La metástasis en los ganglios linfáticos es común debido al abundante drenaje linfático de la base de la lengua. Alrededor de 70% o más de los pacientes tienen metástasis ipsilateral del ganglio cervical; 30% o menos de los pacientes padecen metástasis bilateral del ganglio linfático cervical.[26,35] Los ganglios linfáticos cervicales comprometidos son los de niveles II, III, IV y V, así como los ganglios linfáticos retrofaríngeos.

Los síntomas de lesiones tonsilares pueden ser los siguientes:[3,26]

  • Dolor.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Otalgia referida ipsilateral.
  • Masa en el cuello.

El pilar tonsilar anterior y la amígdala es la localización más común del tumor primario de orofaringe.[26] Las lesiones que comprometen el pilar tonsilar anterior se pueden presentar como áreas de displasia, inflamación o de lesión superficial que se disemina. Estos cánceres pueden avanzar sobre una región amplia que incluye el paladar blando lateral, el trígono retromolar y la mucosa bucal, así como la fosa tonsilar. Aproximadamente 75% de los pacientes presentarán enfermedad en estadio III o estadio IV.[3,26] El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios de nivel II.

Las lesiones de la fosa tonsilar pueden ser exofíticas o ulcerativas, y tienen un patrón de diseminación semejante a los del pilar tonsilar anterior. Estos tumores se presentan como enfermedad de estadio avanzado con mayor frecuencia que los cánceres del pilar tonsilar. Aproximadamente el 75% de los pacientes se presentarán con enfermedad en estadio III o IV.[3,26] El drenaje linfático se dirige principalmente a los nódulos de nivel V. Los tumores del pilar tonsilar posterior se pueden diseminar a la región inferior hasta comprometer el pliegue faringoepiglótico y la cara posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones suelen comprometer con mayor frecuencia a los nódulos de nivel V.

Los tumores del paladar blando se encuentran principalmente en la superficie anterior.[26] Las lesiones en esta área pueden permanecer superficiales y en estadios tempranos.[3] El drenaje linfático se dirige principalmente a los nódulos de nivel II.

Los tumores de la pared faríngea se diagnostican por lo común en un estadio avanzado debido a la localización asintomática en la que se forman.[3,26]

Los síntomas de los tumores de la pared faríngea pueden ser los siguientes:

  • Dolor.
  • Sangrado.
  • Pérdida de peso.
  • Masa en el cuello.

Estas lesiones se pueden diseminar a la región superior hasta comprometer la nasofaringe, hacia la región posterior hasta infiltrar la fascia prevertebral, y hacia la región inferior hasta comprometer los senos piriformes y las paredes hipofaríngeas. El drenaje linfático primario se dirige a los ganglios retrofaríngeos y a los de niveles II y III. Debido a que la mayoría de los tumores faríngeos se diseminan más allá de la línea media, las metástasis cervicales bilaterales son comunes.

Evaluación diagnóstica con imágenes

La estadificación anatómica clínica de los cánceres orofaríngeos exige tanto la evaluación clínica como las técnicas de imaginología.[3,27] Las técnicas estándar de imaginología incluyen una tomografía computarizada (TC) con contraste de cabeza y cuello, una ecografía con tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC y una resonancia magnética. Una ecografía TEP-TC produce datos morfológicos y metabólicos para evaluar la detección de un tumor primario, la enfermedad ganglionar y la enfermedad metastásica a distancia; también se puede utilizar para guiar la planificación de la radioterapia. Los datos retrospectivos demuestran que los parámetros morfológicos y glucolíticos de la TEP, que se miden en la TEP-TC con fluorodesoxiglucosa, son significativamente más amplios en la enfermedad negativa para el VPH negativo que en la enfermedad positiva para el VPH en el tumor primario de un carcinoma orofaríngeo. Sin embargo, los mismos parámetros de TEP son frecuentemente más grandes en la enfermedad ganglionar regional en pacientes con enfermedad positiva para el VPH.[36][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Bibliografía

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Clasificación celular del cáncer de orofaringe

La mayoría de los cánceres de orofaringe son carcinomas de células escamosas (CCE).[1,2] Otros cánceres de orofaringe son:

  • Tumores de las glándulas salivales menores.
  • Linfomas.
  • Linfoepiteliomas (por ejemplo, fosa tonsilar).

(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de glándulas salivales, Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.)

Los CCE pueden ser invasivos o no. Se usa el término carcinoma in situ para los CCE no invasivos. Desde el punto de vista histológico, los carcinomas invasivos pueden estar bien diferenciados, moderadamente diferenciados, poco diferenciados o indiferenciados. Los CCE suelen estar moderadamente diferenciados o poco diferenciados.[2] La clasificación de las márgenes invasivos profundos (por ejemplo, frente invasivo) del CCE puede ofrecer mejor información predictiva que la clasificación del tumor entero.[3]

El examen inmunohistoquímico de los tejidos para detectar la expresión del biomarcador Ki-67, un antígeno proliferativo, puede complementar la clasificación histológica. Como indicador molecular de la displasia epitelial de la orofaringe, la expresión del Ki-67 parece estar bien correlacionada con la pérdida de la heterocigosidad (LOH) en las células tumorales. En un estudio retrospectivo de 43 muestras tisulares de 25 pacientes, se encontró que la evaluación de la proliferación con Ki-67 constituyó mejor sustituto para la LOH que la clasificación histológica.[4]

La leucoplaquia deberá emplearse sólo como un término clínicamente descriptivo que significa que el observador ve un parche blanco que no desaparece al frotar, cuyo significado dependerá de los resultados histológicos.[5] La leucoplaquia puede ir desde una hiperqueratosis hasta un verdadero carcinoma invasivo temprano o puede representar solo una infección causada por hongos, liquen plano u otra enfermedad oral benigna. (Para mayor información, consultar la sección Información general sobre el cáncer de orofaringe de este sumario).

Bibliografía

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Información sobre los estadios del cáncer de orofaringe

Los sistemas de estadificación para el cáncer de orofaringe son todos clínicos; están basados en la mejor estimación posible del grado de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación, cuando sea posible, y por el examen de espejos indirectos. Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa.

Hay que confirmar la presencia del tumor histológicamente. Se puede incluir cualquier otro dato patológico obtenido de una biopsia, así como estudios radiográficos adicionales. Como complemento al examen clínico, se utilizan imágenes por resonancia magnética para evaluar hasta qué punto se ha extendido la enfermedad a los tejidos blandos; la tomografía computada se usa para evaluar la mandíbula y el maxilar superior.[1] Se ha investigado la utilización de la tomografía por emisión de positrones como una modalidad de imaginología para el cáncer de orofaringe recidivante.[2]

Después de terminar otros estudios de estadificación, se realiza una endoscopia completa, casi siempre bajo anestesia general, para evaluar con precisión la extensión superficial del tumor, para evaluar la complicación profunda usando la palpación para encontrar invasión muscular, y para facilitar la biopsia. A causa de la incidencia de tumores primarios múltiples que ocurren simultáneamente, se indica una búsqueda minuciosa de otros tumores primarios del tracto respiratorio digestivo superior.[3]

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer ha designado una estadificación mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de orofaringe.[3] Los tumores no epiteliales como los de tejido linfoideo, tejido blando, hueso y cartílago no están incluidos.

Cuadro 1. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
bLa extensión de la mucosa a la superficie lingual de la epiglotis a partir de los tumores primarios de la base de la lengua y la valécula no constituyen una invasión de la laringe.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de un tumor primario.
TisCarcinoma in situ.
T1El tumor mide ≤2 cm en su dimensión mayor.
T2El tumor mide >2 cm pero ≤4 cm en su dimensión mayor.
T3El tumor mide >4 cm en su dimensión mayor o se extiende a la superficie lingual de la epiglotis.
T4aEnfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula.b
T4bEnfermedad local muy avanzada. El tumor invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, nasofaringe lateral o base del cráneo o encasilla la arteria carótida.
Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a,b
aReproducido con permiso del AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
bLas metástasis de nivel VII se consideran metástasis en ganglio linfático regional.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Hay metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su dimensión mayor.
N2Hay metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su dimensión mayor.
N2aHay metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.
N2bHay metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, que miden ≤6 cm en su dimensión mayor.
N2cHay metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, que miden ≤6 cm en su dimensión mayor.
N3Hay metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su dimensión mayor.
Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Estadio anatómico/Grupos de pronósticoa
EstadioTNM
aReproducido con permiso del AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
0TisN0M0
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIT3N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
IVAT4aN0M0
T4aN1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4aN2M0
IVBT4bCualquier NM0
Cualquier TN3M0
IVCCualquier TCualquier NM1

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

No se puede determinar con facilidad un abordaje terapéutico del cáncer de orofaringe porque no hay un solo régimen terapéutico que ofrezca una ventaja clara de supervivencia superior a otros regímenes. La bibliografía está llena de informes que destacan diversas opciones terapéuticas pero no contiene informes que presentan estudios comparativos válidos de las opciones terapéuticas. La selección terapéutica definitiva depende de la revisión cuidadosa de cada caso, la atención a la estadificación de la neoplasia, el estado físico general del paciente, el estado emocional del paciente, la experiencia del equipo de tratamiento y las instalaciones disponibles para el tratamiento.

Aspectos generales del tratamiento

Tradicionalmente, la cirugía y la radioterapia fueron los estándares de tratamiento de los cánceres de orofaringe. No se dispone de datos aleatorizados para comparar la cirugía, la radioterapia o el tratamiento combinado.

En un análisis conjunto de 51 series notificadas con 6.400 pacientes, quienes se trataron por carcinoma orofaríngeo en la base de la lengua entre 1970 y 2000, se demostraron tasas de control local de 79% (cirugía ± radiación) y de 76% (radiación), (P = 0,087); el control locorregional fue de 60 versus 69% (P = 0,009); la supervivencia a 5 años fue de 49% para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 52% (P = 0,2) para la radioterapia con disección de cuello o sin esta.[1] Las complicaciones graves fueron de 32% en el grupo de cirugía versus 3,8% en el grupo de radioterapia (P < 0,001); las complicaciones mortales fueron de 3,5% en el grupo de cirugía versus 0,4% en el grupo de radioterapia (P < 0,001). Similares hallazgos mostraron supervivencia general y supervivencia por causa específica equivalentes entre la cirugía versus la radiación para el carcinoma de amígdala; sin embargo, hubo 23% de supervivencia general y por causa específica por complicaciones graves en el grupo de cirugía versus 6% de supervivencia general y por causa específica en el grupo de radioterapia (P < 0,001).

Para los pacientes con enfermedad en estadio temprano, se prefiere el tratamiento de modalidad única; habitualmente radioterapia sola; sin embargo, nuevas técnicas quirúrgicas, incluso la cirugía transoral y la cirugía robótica transoral, están evolucionando en la actualidad. Las comparaciones no aleatorizadas indican una calidad de vida superior con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.[2] Tradicionalmente, las técnicas quirúrgicas más invasivas se relacionaron con una calidad de vida inferior y una mayor morbilidad.

Tradicionalmente, el estado de desempeño posterior a la terapia de los pacientes con tumores primarios en la base de la lengua parece ser mejor después de radioterapia que después de cirugía. El control local y la supervivencia son similares con ambas opciones de tratamiento.[3,4] En ensayos prospectivos multicéntricos, incluso el RTOG-1221 (NCT01953952) y el ECOG-3311 (NCT01898494), se están comparando los abordajes de cirugía transoral con la radiación o la quimiorradiación definitivas.

Radioterapia definitiva

En una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para el cáncer de cabeza y cuello, se indica una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; en consecuencia, no es beneficiosa la prolongación de los programas estándar de tratamiento.[5,6] Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los que no fuman;[7] por lo tanto, es beneficioso aconsejar a los pacientes que dejen de fumar al inicio de la radioterapia.

La radioterapia de intensidad modulada (RIM) ha evolucionado en la última década hasta convertirse en una técnica estándar para la radioterapia de cabeza y cuello. La RIM facilita una técnica para modelar la dosis, también conocida como una técnica de impulso simultáneo integrado (SIB) con una dosis por fracción levemente superior a 2 Gy, lo que permite un ligero acortamiento del tiempo total de tratamiento y aumenta la dosis biológicamente equivalente al tumor.

La RIM se estudió en un ensayo de fase II (RTOG-0022 [NCT00006360]) con 69 pacientes de carcinoma orofaríngeo en estadios T1-2, N0–1 y M0 tratados con radioterapia primaria sin quimioterapia.[8] La mediana de seguimiento fue de 2,8 años. Para el volumen blanco planificado (PTV, Planning Target Volume) del tumor primario y los ganglios comprometidos, las dosis prescritas fueron de 66 a 2,2 Gy por fracción durante seis semanas. Los PTV subclínicos recibieron simultáneamente 54 a 60 Gy a un intervalo de 1,8 a 2,0 Gy por fracción con la técnica SIB. La tasa estimada de fracaso locorregional a 2 años fue de 9%. Dos de cuatro pacientes (50%) con grandes desviaciones infradosis, sufrieron fracaso locorregional en comparación con 3 de 49 pacientes (6%) sin tales desviaciones (P = 0,04). Los máximos efectos tóxicos tardíos de grado 2 o mayor se presentaron en la piel (12%), la mucosa (24%), las glándulas salivales (67%), el esófago (19%); además, se presentó osteorradionecrosis (6%).

Un seguimiento más prolongado reveló una reducción de los efectos tóxicos tardíos en todas las categorías. Se observó xerostomía de grado 2 o mayor en 55% de los pacientes a los seis meses, pero esta se redujo a 25% de los pacientes a los 12 meses y a 16% de los pacientes a los 24 meses. En el estudio RTOG-0022 se observaron tasas altas de control y la viabilidad de la RIM en un entorno multinstitucional; en el estudio también se observaron tasas altas de control tumoral y reducción de los efectos tóxicos salivales en comparación con estudios RTOG anteriores. Sin embargo, las principales desviaciones del blanco de las infradosis se relacionaron con una tasa superior de fracaso locorregional. En estudios similares no aleatorizados multicéntricos en los que se utilizaron dosis fraccionadas en aumento, que oscilaron entre 2,3 y 2,5 Gy de RIM, fueron inocuas cuando se administraron sin quimioterapia simultánea para carcinomas de células escamosas faringolaríngeos en estadios T2N0 y T2N1, o laríngeos en estadio T3N0. No se observó diferencia en los efectos tóxicos entre los diferentes grupos de dosis en aumento.[9-13]

En un ensayo aleatorizado (PARSPORT [NCT00081029]) realizado en el Reino Unido en el que se comparó la radioterapia conformal tridimensional convencional con la RTIM, las tasas de xerostomía fueron significativamente más bajas en el grupo de RIM que en el grupo de tratamiento convencional.[14][Grado de comprobación: 1iiA] La fatiga fue más prevalente en el grupo de RTIM. A los 24 meses, no se observaron diferencias importantes en los efectos tóxicos distintos de la xerostomía, el control locorregional o la supervivencia general (SG).

Para los pacientes de cáncer de orofaringe bien lateralizado, tales como tumores primarios de amígdala T1 o T2 con diseminación limitada a la base del paladar o la lengua, la consideración de un tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales produce solo un riesgo mínimo de fracaso en el cuello contralateral.[15] Los ganglios linfáticos retrofaríngeos también se pueden abarcar con el tratamiento ganglionar electivo, además de la cadena del ganglio linfático cervical.

Otros efectos tardíos de la radioterapia incluyen hipotiroidismo en 30 a 40% de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo a toda la glándula tiroidea. Se debe considerar la evaluación de la función tiroidea de los pacientes antes de la terapia y como parte del seguimiento postratamiento.[16,17]

Quimiorradioterapia

Para la enfermedad localmente avanzada, los abordajes de quimiorradiación simultánea son superiores a los de radioterapia sola.[18] Con este abordaje de tratamiento, se enfatiza la preservación y el funcionamiento orgánicos.[19,20]

Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas

En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) con radioterapia más cetuximab semanal (211 pacientes).[21] La dosis inicial fue de 400 mg por metro cuadrado a la superficie corporal una semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de 250 mg por metro cuadrado semanales durante la administración de la radioterapia. A una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia demostraron una supervivencia sin avance más prolongada (cociente de riesgos instantáneos para el avance o la muerte, 0,70; P = 0,006). Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o mayor, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos. Este estudio permitió que se usaran regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[21,22][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta

De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se usan radioterapia posoperatoria (RTPO) o quimiorradiación posoperatoria en el entorno adyuvante para tratar los siguientes hallazgos histológicos:

  • Enfermedad T4.
  • Invasión perineural.
  • Invasión linfovascular.
  • Márgenes positivos o menores de 5 mm.
  • Diseminación extracapsular de un ganglio linfático.
  • Dos o más ganglios linfáticos comprometidos.

Se mostró que el uso de cisplatino en la quimiorradioterapia posoperatoria beneficia la SG; también se encontró un beneficio para la SG en el caso de márgenes positivos y diseminación extracapsular.[23-26][Grado de comprobación: 1iiA]. No es clara la utilidad de la adición de quimioterapia a la radioterapia para el tratamiento de otros factores patológicos de riesgo. En un ensayo aleatorizado posoperatorio (RTOG-0920 [NCT00956007]), se evalúa la administración de cetuximab con radioterapia adyuvante en el entorno posoperatorio.[23-26][Grado de comprobación: 1iiA]

Bibliografía

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  23. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  24. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
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  26. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]

Cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II

La cirugía o la radiación tienen el mismo éxito en el control del cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Radioterapia con fraccionamiento estándar.
  2. Cirugía.

Cuando se administra radiación, es fundamental que el radioncólogo experto en el tratamiento de cánceres de cabeza y cuello escoja cuidadosamente una técnica de radiación. Los resultados funcionales y cosméticos previstos y los conocimientos especializados de los médicos determinan las opciones de tratamiento. El tratamiento se personaliza para cada paciente.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I oropharyngeal cancer y stage II oropharyngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de orofaringe en estadio III

El manejo de carcinomas de orofaringe en estadio III es complejo y requiere la participación multidisciplinaria de opiniones para establecer el tratamiento óptimo.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Combinación de cirugía con radioterapia posoperatoria o quimiorradiación posoperatoria para determinados pacientes de riesgo alto.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. La radioterapia fraccionada modificada permite obtener tasas más altas de control local y supervivencia que la radioterapia fraccionada estándar sola en pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III.[5-9][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas.[10,11][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. Quimiorradioterapia simultánea.[12-15][Grado de comprobación: 1iiA]

En los últimos 7 a 10 años se formularon técnicas quirúrgicas nuevas para la resección y reconstrucción que proporcionan acceso y preservan la función; dichas técnicas ampliaron las opciones quirúrgicas. Se indica RTPO de acuerdo con los factores patológicos de riesgo. La adición de quimioterapia simultánea otorga control locorregional adicional y beneficio de supervivencia en el caso de características de riesgo alto, como imágenes positivas y diseminación ganglionar extracapsular.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos pacientes se pueden considera para que participen en ensayos de quimioterapia neoadyuvante.

Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se tratan aquí debido a la amplia variedad de abordajes quirúrgicos para esta área, la multiplicidad de opiniones sobre la función de las disecciones modificadas del cuello y las numerosas técnicas reconstructivas que pueden dar los mismos resultados. Este grupo de pacientes deberá estar bajo la responsabilidad de cirujanos de cabeza y cuello capacitados en los distintos procedimientos disponibles, y que se dediquen activa y frecuentemente a la atención de estos pacientes.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia posoperatoria para el carcinoma orofaríngeo de células escamosas demuestra un beneficio de control locorregional y supervivencia en comparación con la radioterapia sola en pacientes que tienen diseminación extracapsular (ECE) de un ganglio linfático o márgenes positivos.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

La adición de quimioterapia con cisplatino administrada en forma simultánea con RTPO no es clara en el caso de pacientes de enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV), infiltración perineural, embolias vasculares y ganglios linfáticos clínicamente agrandados de grado IV o grado V, secundarios a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe, así como para aquellos con dos o más ganglios linfáticos histopatológicamente comprometidos sin ECE, y márgenes estrechos de menos de 5 mm. El agregado de cetuximab con radioterapia en el entorno del tratamiento posoperatorio de estos factores de riesgo se está probando en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).

Fraccionamiento modificado

La radioterapia sola con fraccionamiento modificado se puede utilizar para pacientes de cáncer de orofaringe localmente avanzado que no son aptos para quimioterapia. La radioterapia fraccionada modificada produce una tasa más alta de control locorregional que la radioterapia fraccionada estándar para pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV. En el análisis a largo plazo del ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641), se incluyeron los siguientes grupos de tratamiento con radioterapia:

  1. Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
  2. Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones administradas 2 veces por día durante 7 semanas.
  3. Fraccionamiento acelerado (AFX-S): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
  4. Fraccionamiento acelerado continuo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

Los tres grupos experimentales se compararon con SFX. Solo el grupo de HFX exhibió control locorregional y supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (coeficiente de riesgos instantáneos [CRI], 0,79; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,62–1,00; P = 0,05). El AFX-C se relacionó con aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el SFX.[5-9,16][Grado de comparación: 1iiA]

En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con un total de 6.515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años que incluyeron la evaluación del HFX o el AFX-S en pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV, hubo un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada y un beneficio absoluto de 3,4% a los 5 años (CRI, 0,92, IC 95%, 0,86–0,97, P = 0,003). La radioterapia fraccionada modificada mejora el control locorregional y el beneficio es mayor en los pacientes más jóvenes. El HFX demostró un mayor beneficio en la supervivencia (8% a los 5 años) que el AFX-S (2​​% con fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7% con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).[17][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas

En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) con radioterapia más con cetuximab semanal (211 pacientes).[10] La dosis inicial fue de 400mg/m2 de superficie corporal una semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg/m2 de superficie corporal durante la administración de la radioterapia. Con una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia mostraron una supervivencia sin avance significativamente más alta (CRI para el avance o la muerte, 0,70; P = 0,006). Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o mayor, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos. Este estudio permitió que se usaran regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[10,11][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es la opción de tratamiento estándar para el carcinoma de orofaringe localmente avanzado (estadio III y estadio IV). En un metanálisis de 93 ensayos aleatorizados prospectivos de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5% en el subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[15][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea tuvieron un mayor beneficio de supervivencia que aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Quimioterapia neoadyuvante como se emplea en ensayos clínicos ha sido utilizada en la reducción de los tumores y de ese modo hacerlos más tratables en forma definitiva con cirugía o radiación. La quimioterapia se administra antes de las otras modalidades, de ahí la designación de neoadyuvante para distinguirla de la terapia adyuvante estándar, que se administra después o durante la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han empleado muchas combinaciones de fármacos en la quimioterapia neoadyuvante.[18-22]
  2. En un estudio aleatorizado (PARADIGM [NCT00095875]) de quimioterapia neoadyuvante con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo (TPF) seguida de quimiorradiación simultánea, no se demostró un beneficio de supervivencia en el grupo de quimioterapia neoadyuvante comparado con el grupo de quimiorradiación estándar. En este estudio no se realizó la estratificación por el virus del papiloma humano. La función de la quimioterapia neoadyuvante administrada antes de la quimiorradiación simultánea permanece poco clara.[23]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III oropharyngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  12. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al.: Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 22 (1): 69-76, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Olmi P, Crispino S, Fallai C, et al.: Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy--a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (1): 78-92, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Semrau R, Mueller RP, Stuetzer H, et al.: Efficacy of intensified hyperfractionated and accelerated radiotherapy and concurrent chemotherapy with carboplatin and 5-fluorouracil: updated results of a randomized multicentric trial in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1308-16, 2006. [PUBMED Abstract]
  15. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  16. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014. [PUBMED Abstract]
  17. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010. [PUBMED Abstract]
  18. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  19. Stupp R, Weichselbaum RR, Vokes EE: Combined modality therapy of head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 349-58, 1994. [PUBMED Abstract]
  20. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  21. Pfister DG, Harrison LB, Strong EW, et al.: Organ-function preservation in advanced oropharynx cancer: results with induction chemotherapy and radiation. J Clin Oncol 13 (3): 671-80, 1995. [PUBMED Abstract]
  22. Dimery IW, Hong WK: Overview of combined modality therapies for head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 85 (2): 95-111, 1993. [PUBMED Abstract]
  23. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]

Cáncer de orofaringe en estadio IV

El manejo de carcinomas de orofaringe en estadio IV es complejo y requiere la aportación multidisciplinaria para establecer el tratamiento óptimo.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Combinación de cirugía con radioterapia posoperatoria o quimiorradiación posoperatoria para pacientes seleccionados de riesgo alto.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Quimiorradioterapia simultánea.[5]
  3. Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea.[8]
  5. Radioterapia sola (con fraccionamiento modificado) para pacientes que no son aptos para quimioterapia.[9,10] La radioterapia con fracciones modificadas produce una tasa de control y una tasa de supervivencia más altas que la radioterapia fraccionada estándar (SFX) sola para pacientes de cáncer de orofaringe en estadio IV,[9-11,11-13][Grado de comprobación: 1iiA]

Las nuevas técnicas quirúrgicas para la resección y reconstrucción desarrolladas en últimos 7 a 10 años que proporcionan acceso y preservan la función han extendido las opciones quirúrgicas. La RTPO se indica de acuerdo con los factores patológicos de riesgo. Con la adición de quimioterapia simultánea, se observa más beneficios de control locorregional y supervivencia en el caso de características de riesgo alto, como márgenes positivos y diseminación ganglionar extracapsular.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se designan aquí, debido a una amplia variedad de enfoques quirúrgicos para esta área, las opiniones en cuanto a la función de las disecciones modificadas del cuello, y las múltiples técnicas reconstructivas que pueden dar los mismos resultados. Este grupo de pacientes deberá estar bajo la responsabilidad de cirujanos de cabeza y cuello capacitados en los múltiples procedimientos disponibles y que se dedican activa y frecuentemente al cuidado de estos pacientes.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia posoperatoria para el carcinoma de células escamosas de orofaringe demuestra un beneficio de control locorregional y supervivencia en comparación con la radioterapia sola en pacientes con diseminación extracapsular (ECE) de un ganglio linfático o márgenes positivos.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

La adición de quimioterapia con cisplatino administrada en forma simultánea con RTPO no es clara en el caso de pacientes de enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV), infiltración perineural, embolias vasculares y ganglios linfáticos clínicamente agrandados de grado IV o grado V, secundarios a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe, así como para aquellos con dos o más ganglios linfáticos histopatológicamente comprometidos sin ECE, y márgenes estrechos de menos de 5 mm. El agregado de cetuximab con radioterapia en el entorno del tratamiento posoperatorio de estos factores de riesgo se está probando en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es la opción de tratamiento estándar para el carcinoma de orofaringe localmente avanzado (estadio III y estadio IV). En un metanálisis de 93 ensayos aleatorizados prospectivos de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5% en el subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[5][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea tuvieron un mayor beneficio de supervivencia que aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.

Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas

En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) con radioterapia más cetuximab semanal (211 pacientes).[6] La dosis inicial fue de 400 mg/m2 de superficie corporal una semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg2 de superficie corporal durante la administración de la radioterapia. A una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia mostraron una supervivencia sin avance significativamente más alta (cociente de riesgos instantáneos [HR] para el avance o la muerte, 0,70; P = 0,006). Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o mayor, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos. Este estudio permitió que se usaran regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea

En dos ensayos aleatorizados publicados en los que se comparó la quimiorradiación simultánea con la quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea para el cáncer de orofaringe localmente avanzado, no se logró demostrar una ventaja de supervivencia con los regímenes quimioterapéuticos de inducción.[8,14] Sin embargo, en estos estudios no se realizó la estratificación por el estado del virus del papiloma humano; la función de la quimioterapia de inducción permanece poco clara.

Fraccionamiento modificado

La radioterapia sola con fraccionamiento modificado se puede utilizar para pacientes de cáncer de orofaringe localmente avanzado que no son aptos para quimioterapia. La radioterapia fraccionada modificada produce una tasa más alta de control locorregional que la radioterapia fraccionada estándar para pacientes de cáncer de orofaringe en estadio II y estadio IV. En el análisis a largo plazo del ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641), se incluyeron los siguientes grupos de tratamiento con radioterapia:

  1. Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
  2. Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones administradas 2 veces por día durante 7 semanas.
  3. Fraccionamiento acelerado): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
  4. Fraccionamiento acelerado continuo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

Los tres grupos experimentales se compararon con EL SFX. Solo el grupo de HFX exhibió control locorregional y supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; intervalo de confianza 95%, 0,62–1,00; P = 0,05). AFX-C se relacionó con aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el SFX.[9-13,15,16][Grado de comparación: 1iiA]

Seguimiento posterior al tratamiento:

  • Un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello del paciente permite al médico determinar la recidiva cada 6 a 12 semanas durante el primer año posterior al tratamiento, cada 3 meses durante el segundo año, cada 3 o 4 meses durante el tercer año y cada 6 meses en adelante.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV oropharyngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al.: Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 (9388): 933-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000. [PUBMED Abstract]
  12. Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al.: Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 (4): 231-41, 1992. [PUBMED Abstract]
  13. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J, et al.: Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squamous cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 24 (18): 2873-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  14. Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al.: A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 25 (1): 216-25, 2014. [PUBMED Abstract]
  15. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010. [PUBMED Abstract]

Cáncer de orofaringe recidivante y metastásico

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Resección quirúrgica si fracasa la radioterapia y si es técnicamente factible.[1]
  2. Radioterapia cuando fracasa la cirugía si no ha sido utilizada anteriormente en dosis curativas que excluyan tratamiento adicional.[2]
  3. Rescate quirúrgica cuando la cirugía fracasa y si es técnicamente factible.[1]
  4. Quimioterapia para la enfermedad recidivante locorregional metastásica o irresecable.
  5. Repetición de la radioterapia con radioterapia fraccionada convencional o radioterapia hiperfraccionada (HFX) con quimioterapia simultánea.[3]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Se deberán considerar los ensayos clínicos que evalúen el uso de la quimioterapia y terapia monoclonal dirigida con receptor del factor de crecimiento antiepidérmico.[4-9]
  2. Ensayos clínicos que evalúan la radioterapia con HFX con quimioterapia simultánea, terapia dirigida o radioterapia estereotáctica dirigida al cuerpo.[10]

Seguimiento postratamiento:

  • Un examen cuidadoso de la cabeza y cuello permite que el médico determine si hubo recidiva durante el primer año postratamiento, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año y cada 6 meses en adelante. Si el paciente tiene enfermedad metastásica o recidiva local que ya no es susceptible de cirugía o radiación, a continuación se deberá considerar la quimioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent oropharyngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Spencer SA, Harris J, Wheeler RH, et al.: RTOG 96-10: reirradiation with concurrent hydroxyurea and 5-fluorouracil in patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (5): 1299-304, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med 308 (2): 75-9, 1983. [PUBMED Abstract]
  5. Kish JA, Ensley JF, Jacobs J, et al.: A randomized trial of cisplatin (CACP) + 5-fluorouracil (5-FU) infusion and CACP + 5-FU bolus for recurrent and advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 56 (12): 2740-4, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Vogl SE, Schoenfeld DA, Kaplan BH, et al.: A randomized prospective comparison of methotrexate with a combination of methotrexate, bleomycin, and cisplatin in head and neck cancer. Cancer 56 (3): 432-42, 1985. [PUBMED Abstract]
  7. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]
  8. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al.: Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 359 (11): 1116-27, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Vermorken JB, Stöhlmacher-Williams J, Davidenko I, et al.: Cisplatin and fluorouracil with or without panitumumab in patients with recurrent or metastatic squamous-cell carcinoma of the head and neck (SPECTRUM): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 14 (8): 697-710, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Tortochaux J, Tao Y, Tournay E, et al.: Randomized phase III trial (GORTEC 98-03) comparing re-irradiation plus chemotherapy versus methotrexate in patients with recurrent or a second primary head and neck squamous cell carcinoma, treated with a palliative intent. Radiother Oncol 100 (1): 70-5, 2011. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/08/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de orofaringe

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

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Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de orofaringe. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de orofaringe son:

  • Scharukh Jalisi, MD, FACS (Boston University Medical Center)
  • Eva Szabo, MD (National Cancer Institute)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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  • Actualización: 8 de diciembre de 2014