¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de orofaringe: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

No se puede determinar con facilidad un abordaje terapéutico del cáncer de orofaringe porque no hay un solo régimen terapéutico que ofrezca una ventaja clara de supervivencia superior a otros regímenes. La bibliografía está llena de informes que destacan diversas opciones terapéuticas pero no contiene informes que presentan estudios comparativos válidos de las opciones terapéuticas. La selección terapéutica definitiva depende de la revisión cuidadosa de cada caso, la atención a la estadificación de la neoplasia, el estado físico general del paciente, el estado emocional del paciente, la experiencia del equipo de tratamiento y las instalaciones disponibles para el tratamiento.

Aspectos generales del tratamiento

Tradicionalmente, la cirugía y la radioterapia fueron los estándares de tratamiento de los cánceres de orofaringe. No se dispone de datos aleatorizados para comparar la cirugía, la radioterapia o el tratamiento combinado.

En un análisis conjunto de 51 series notificadas con 6.400 pacientes, quienes se trataron por carcinoma orofaríngeo en la base de la lengua entre 1970 y 2000, se demostraron tasas de control local de 79% (cirugía ± radiación) y de 76% (radiación), (P = 0,087); el control locorregional fue de 60 versus 69% (P = 0,009); la supervivencia a 5 años fue de 49% para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 52% (P = 0,2) para la radioterapia con disección de cuello o sin esta.[1] Las complicaciones graves fueron de 32% en el grupo de cirugía versus 3,8% en el grupo de radioterapia (P < 0,001); las complicaciones mortales fueron de 3,5% en el grupo de cirugía versus 0,4% en el grupo de radioterapia (P < 0,001). Similares hallazgos mostraron supervivencia general y supervivencia por causa específica equivalentes entre la cirugía versus la radiación para el carcinoma de amígdala; sin embargo, hubo 23% de supervivencia general y por causa específica por complicaciones graves en el grupo de cirugía versus 6% de supervivencia general y por causa específica en el grupo de radioterapia (P < 0,001).

Para los pacientes con enfermedad en estadio temprano, se prefiere el tratamiento de modalidad única; habitualmente radioterapia sola; sin embargo, nuevas técnicas quirúrgicas, incluso la cirugía transoral y la cirugía robótica transoral, están evolucionando en la actualidad. Las comparaciones no aleatorizadas indican una calidad de vida superior con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.[2] Tradicionalmente, las técnicas quirúrgicas más invasivas se relacionaron con una calidad de vida inferior y una mayor morbilidad.

Tradicionalmente, el estado de desempeño posterior a la terapia de los pacientes con tumores primarios en la base de la lengua parece ser mejor después de radioterapia que después de cirugía. El control local y la supervivencia son similares con ambas opciones de tratamiento.[3,4] En ensayos prospectivos multicéntricos, incluso el RTOG-1221 (NCT01953952) y el ECOG-3311 (NCT01898494), se están comparando los abordajes de cirugía transoral con la radiación o la quimiorradiación definitivas.

Radioterapia definitiva

En una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para el cáncer de cabeza y cuello, se indica una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; en consecuencia, no es beneficiosa la prolongación de los programas estándar de tratamiento.[5,6] Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los que no fuman;[7] por lo tanto, es beneficioso aconsejar a los pacientes que dejen de fumar al inicio de la radioterapia.

La radioterapia de intensidad modulada (RIM) ha evolucionado en la última década hasta convertirse en una técnica estándar para la radioterapia de cabeza y cuello. La RIM facilita una técnica para modelar la dosis, también conocida como una técnica de impulso simultáneo integrado (SIB) con una dosis por fracción levemente superior a 2 Gy, lo que permite un ligero acortamiento del tiempo total de tratamiento y aumenta la dosis biológicamente equivalente al tumor.

La RIM se estudió en un ensayo de fase II (RTOG-0022 [NCT00006360]) con 69 pacientes de carcinoma orofaríngeo en estadios T1-2, N0–1 y M0 tratados con radioterapia primaria sin quimioterapia.[8] La mediana de seguimiento fue de 2,8 años. Para el volumen blanco planificado (PTV, Planning Target Volume) del tumor primario y los ganglios comprometidos, las dosis prescritas fueron de 66 a 2,2 Gy por fracción durante seis semanas. Los PTV subclínicos recibieron simultáneamente 54 a 60 Gy a un intervalo de 1,8 a 2,0 Gy por fracción con la técnica SIB. La tasa estimada de fracaso locorregional a 2 años fue de 9%. Dos de cuatro pacientes (50%) con grandes desviaciones infradosis, sufrieron fracaso locorregional en comparación con 3 de 49 pacientes (6%) sin tales desviaciones (P = 0,04). Los máximos efectos tóxicos tardíos de grado 2 o mayor se presentaron en la piel (12%), la mucosa (24%), las glándulas salivales (67%), el esófago (19%); además, se presentó osteorradionecrosis (6%).

Un seguimiento más prolongado reveló una reducción de los efectos tóxicos tardíos en todas las categorías. Se observó xerostomía de grado 2 o mayor en 55% de los pacientes a los seis meses, pero esta se redujo a 25% de los pacientes a los 12 meses y a 16% de los pacientes a los 24 meses. En el estudio RTOG-0022 se observaron tasas altas de control y la viabilidad de la RIM en un entorno multinstitucional; en el estudio también se observaron tasas altas de control tumoral y reducción de los efectos tóxicos salivales en comparación con estudios RTOG anteriores. Sin embargo, las principales desviaciones del blanco de las infradosis se relacionaron con una tasa superior de fracaso locorregional. En estudios similares no aleatorizados multicéntricos en los que se utilizaron dosis fraccionadas en aumento, que oscilaron entre 2,3 y 2,5 Gy de RIM, fueron inocuas cuando se administraron sin quimioterapia simultánea para carcinomas de células escamosas faringolaríngeos en estadios T2N0 y T2N1, o laríngeos en estadio T3N0. No se observó diferencia en los efectos tóxicos entre los diferentes grupos de dosis en aumento.[9-13]

En un ensayo aleatorizado (PARSPORT [NCT00081029]) realizado en el Reino Unido en el que se comparó la radioterapia conformal tridimensional convencional con la RTIM, las tasas de xerostomía fueron significativamente más bajas en el grupo de RIM que en el grupo de tratamiento convencional.[14][Grado de comprobación: 1iiA] La fatiga fue más prevalente en el grupo de RTIM. A los 24 meses, no se observaron diferencias importantes en los efectos tóxicos distintos de la xerostomía, el control locorregional o la supervivencia general (SG).

Para los pacientes de cáncer de orofaringe bien lateralizado, tales como tumores primarios de amígdala T1 o T2 con diseminación limitada a la base del paladar o la lengua, la consideración de un tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales produce solo un riesgo mínimo de fracaso en el cuello contralateral.[15] Los ganglios linfáticos retrofaríngeos también se pueden abarcar con el tratamiento ganglionar electivo, además de la cadena del ganglio linfático cervical.

Otros efectos tardíos de la radioterapia incluyen hipotiroidismo en 30 a 40% de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo a toda la glándula tiroidea. Se debe considerar la evaluación de la función tiroidea de los pacientes antes de la terapia y como parte del seguimiento postratamiento.[16,17]

Quimiorradioterapia

Para la enfermedad localmente avanzada, los abordajes de quimiorradiación simultánea son superiores a los de radioterapia sola.[18] Con este abordaje de tratamiento, se enfatiza la preservación y el funcionamiento orgánicos.[19,20]

Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas

En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) con radioterapia más cetuximab semanal (211 pacientes).[21] La dosis inicial fue de 400 mg por metro cuadrado a la superficie corporal una semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de 250 mg por metro cuadrado semanales durante la administración de la radioterapia. A una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia demostraron una supervivencia sin avance más prolongada (cociente de riesgos instantáneos para el avance o la muerte, 0,70; P = 0,006). Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o mayor, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos. Este estudio permitió que se usaran regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[21,22][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta

De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se usan radioterapia posoperatoria (RTPO) o quimiorradiación posoperatoria en el entorno adyuvante para tratar los siguientes hallazgos histológicos:

  • Enfermedad T4.
  • Invasión perineural.
  • Invasión linfovascular.
  • Márgenes positivos o menores de 5 mm.
  • Diseminación extracapsular de un ganglio linfático.
  • Dos o más ganglios linfáticos comprometidos.

Se mostró que el uso de cisplatino en la quimiorradioterapia posoperatoria beneficia la SG; también se encontró un beneficio para la SG en el caso de márgenes positivos y diseminación extracapsular.[23-26][Grado de comprobación: 1iiA]. No es clara la utilidad de la adición de quimioterapia a la radioterapia para el tratamiento de otros factores patológicos de riesgo. En un ensayo aleatorizado posoperatorio (RTOG-0920 [NCT00956007]), se evalúa la administración de cetuximab con radioterapia adyuvante en el entorno posoperatorio.[23-26][Grado de comprobación: 1iiA]

Bibliografía

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  • Actualización: 8 de diciembre de 2014