¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de orofaringe: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Cáncer de orofaringe en estadio III

El manejo de carcinomas de orofaringe en estadio III es complejo y requiere la participación multidisciplinaria de opiniones para establecer el tratamiento óptimo.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Combinación de cirugía con radioterapia posoperatoria o quimiorradiación posoperatoria para determinados pacientes de riesgo alto.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. La radioterapia fraccionada modificada permite obtener tasas más altas de control local y supervivencia que la radioterapia fraccionada estándar sola en pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III.[5-9][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas.[10,11][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. Quimiorradioterapia simultánea.[12-15][Grado de comprobación: 1iiA]

En los últimos 7 a 10 años se formularon técnicas quirúrgicas nuevas para la resección y reconstrucción que proporcionan acceso y preservan la función; dichas técnicas ampliaron las opciones quirúrgicas. Se indica RTPO de acuerdo con los factores patológicos de riesgo. La adición de quimioterapia simultánea otorga control locorregional adicional y beneficio de supervivencia en el caso de características de riesgo alto, como imágenes positivas y diseminación ganglionar extracapsular.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos pacientes se pueden considera para que participen en ensayos de quimioterapia neoadyuvante.

Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se tratan aquí debido a la amplia variedad de abordajes quirúrgicos para esta área, la multiplicidad de opiniones sobre la función de las disecciones modificadas del cuello y las numerosas técnicas reconstructivas que pueden dar los mismos resultados. Este grupo de pacientes deberá estar bajo la responsabilidad de cirujanos de cabeza y cuello capacitados en los distintos procedimientos disponibles, y que se dediquen activa y frecuentemente a la atención de estos pacientes.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia posoperatoria para el carcinoma orofaríngeo de células escamosas demuestra un beneficio de control locorregional y supervivencia en comparación con la radioterapia sola en pacientes que tienen diseminación extracapsular (ECE) de un ganglio linfático o márgenes positivos.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

La adición de quimioterapia con cisplatino administrada en forma simultánea con RTPO no es clara en el caso de pacientes de enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV), infiltración perineural, embolias vasculares y ganglios linfáticos clínicamente agrandados de grado IV o grado V, secundarios a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe, así como para aquellos con dos o más ganglios linfáticos histopatológicamente comprometidos sin ECE, y márgenes estrechos de menos de 5 mm. El agregado de cetuximab con radioterapia en el entorno del tratamiento posoperatorio de estos factores de riesgo se está probando en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).

Fraccionamiento modificado

La radioterapia sola con fraccionamiento modificado se puede utilizar para pacientes de cáncer de orofaringe localmente avanzado que no son aptos para quimioterapia. La radioterapia fraccionada modificada produce una tasa más alta de control locorregional que la radioterapia fraccionada estándar para pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV. En el análisis a largo plazo del ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641), se incluyeron los siguientes grupos de tratamiento con radioterapia:

  1. Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
  2. Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones administradas 2 veces por día durante 7 semanas.
  3. Fraccionamiento acelerado (AFX-S): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
  4. Fraccionamiento acelerado continuo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

Los tres grupos experimentales se compararon con SFX. Solo el grupo de HFX exhibió control locorregional y supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (coeficiente de riesgos instantáneos [CRI], 0,79; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,62–1,00; P = 0,05). El AFX-C se relacionó con aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el SFX.[5-9,16][Grado de comparación: 1iiA]

En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con un total de 6.515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años que incluyeron la evaluación del HFX o el AFX-S en pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV, hubo un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada y un beneficio absoluto de 3,4% a los 5 años (CRI, 0,92, IC 95%, 0,86–0,97, P = 0,003). La radioterapia fraccionada modificada mejora el control locorregional y el beneficio es mayor en los pacientes más jóvenes. El HFX demostró un mayor beneficio en la supervivencia (8% a los 5 años) que el AFX-S (2​​% con fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7% con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).[17][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas

En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) con radioterapia más con cetuximab semanal (211 pacientes).[10] La dosis inicial fue de 400mg/m2 de superficie corporal una semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg/m2 de superficie corporal durante la administración de la radioterapia. Con una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia mostraron una supervivencia sin avance significativamente más alta (CRI para el avance o la muerte, 0,70; P = 0,006). Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o mayor, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos. Este estudio permitió que se usaran regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[10,11][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es la opción de tratamiento estándar para el carcinoma de orofaringe localmente avanzado (estadio III y estadio IV). En un metanálisis de 93 ensayos aleatorizados prospectivos de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5% en el subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[15][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea tuvieron un mayor beneficio de supervivencia que aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Quimioterapia neoadyuvante como se emplea en ensayos clínicos ha sido utilizada en la reducción de los tumores y de ese modo hacerlos más tratables en forma definitiva con cirugía o radiación. La quimioterapia se administra antes de las otras modalidades, de ahí la designación de neoadyuvante para distinguirla de la terapia adyuvante estándar, que se administra después o durante la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han empleado muchas combinaciones de fármacos en la quimioterapia neoadyuvante.[18-22]
  2. En un estudio aleatorizado (PARADIGM [NCT00095875]) de quimioterapia neoadyuvante con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo (TPF) seguida de quimiorradiación simultánea, no se demostró un beneficio de supervivencia en el grupo de quimioterapia neoadyuvante comparado con el grupo de quimiorradiación estándar. En este estudio no se realizó la estratificación por el virus del papiloma humano. La función de la quimioterapia neoadyuvante administrada antes de la quimiorradiación simultánea permanece poco clara.[23]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III oropharyngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al.: Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 (4): 231-41, 1992. [PUBMED Abstract]
  6. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J, et al.: Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squamous cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 24 (18): 2873-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al.: Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 (9388): 933-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006. [PUBMED Abstract]
  11. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al.: Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 22 (1): 69-76, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Olmi P, Crispino S, Fallai C, et al.: Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy--a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (1): 78-92, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Semrau R, Mueller RP, Stuetzer H, et al.: Efficacy of intensified hyperfractionated and accelerated radiotherapy and concurrent chemotherapy with carboplatin and 5-fluorouracil: updated results of a randomized multicentric trial in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1308-16, 2006. [PUBMED Abstract]
  15. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  16. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014. [PUBMED Abstract]
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  19. Stupp R, Weichselbaum RR, Vokes EE: Combined modality therapy of head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 349-58, 1994. [PUBMED Abstract]
  20. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  21. Pfister DG, Harrison LB, Strong EW, et al.: Organ-function preservation in advanced oropharynx cancer: results with induction chemotherapy and radiation. J Clin Oncol 13 (3): 671-80, 1995. [PUBMED Abstract]
  22. Dimery IW, Hong WK: Overview of combined modality therapies for head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 85 (2): 95-111, 1993. [PUBMED Abstract]
  23. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 8 de diciembre de 2014