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Cáncer de orofaringe: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 4 de septiembre de 2014

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Cáncer de orofaringe en estadio IV

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia
Quimiorradioterapia simultánea
Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas
Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea
Fraccionamiento modificado
Ensayos clínicos en curso

El manejo de carcinomas de orofaringe en estadio IV es complejo y requiere la aportación multidisciplinaria para establecer el tratamiento óptimo.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Combinación de cirugía con radioterapia posoperatoria o quimiorradiación posoperatoria para pacientes seleccionados de riesgo alto.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. Quimiorradioterapia simultánea.[5]

  3. Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA]

  4. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea.[8]

  5. Radioterapia sola (con fraccionamiento modificado) para pacientes que no son aptos para quimioterapia.[9,10] La radioterapia con fracciones modificadas produce una tasa de control y una tasa de supervivencia más altas que la radioterapia fraccionada estándar (SFX) sola para pacientes de cáncer de orofaringe en estadio IV,[9-11,11-13][Grado de comprobación: 1iiA]

Las nuevas técnicas quirúrgicas para la resección y reconstrucción desarrolladas en últimos 7 a 10 años que proporcionan acceso y preservan la función han extendido las opciones quirúrgicas. La RTPO se indica de acuerdo con los factores patológicos de riesgo. Con la adición de quimioterapia simultánea, se observa más beneficios de control locorregional y supervivencia en el caso de características de riesgo alto, como márgenes positivos y diseminación ganglionar extracapsular.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se designan aquí, debido a una amplia variedad de enfoques quirúrgicos para esta área, las opiniones en cuanto a la función de las disecciones modificadas del cuello, y las múltiples técnicas reconstructivas que pueden dar los mismos resultados. Este grupo de pacientes deberá estar bajo la responsabilidad de cirujanos de cabeza y cuello capacitados en los múltiples procedimientos disponibles y que se dedican activa y frecuentemente al cuidado de estos pacientes.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia posoperatoria para el carcinoma de células escamosas de orofaringe demuestra un beneficio de control locorregional y supervivencia en comparación con la radioterapia sola en pacientes con diseminación extracapsular (ECE) de un ganglio linfático o márgenes positivos.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]

La adición de quimioterapia con cisplatino administrada en forma simultánea con RTPO no es clara en el caso de pacientes de enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV), infiltración perineural, embolias vasculares y ganglios línfáticos clínicamente agrandados de grado IV o grado V, secundarios a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe, así como para aquellos con dos o más ganglios linfáticos histopatológicamente comprometidos sin ECE, y márgenes estrechos de menos de 5 mm. El agregado de cetuximab con radioterapia en el entorno del tratamiento posoperatorio de estos factores de riesgo se está probando en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920).

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es la opción de tratamiento estándar para el carcinoma de orofaringe localmente avanzado (estadio III y estadio IV). En un metanálisis de 93 ensayos aleatorizados prospectivos de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5% en el subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[5][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea tuvieron un mayor beneficio de supervivencia que aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.

Radioterapia simultánea con sustancias dirigidas

En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) con radioterapia más cetuximab semanal (211 pacientes).[6] La dosis inicial fue de 400 mg/m2 de superficie corporal una semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg2 de superficie corporal durante la administración de la radioterapia. A una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia mostraron una supervivencia sin avance significativamente mas alta (cociente de riesgos instantáneos [HR] para el avance o la muerte, 0,70; P = 0,006). Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o mayor, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos. Este estudio permitió que se usaran regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea

En dos ensayos aleatorizados publicados en los que se comparó la quimiorradiación simultánea con la quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea para el cáncer de orofaringe localmente avanzado, no se logró demostrar una ventaja de supervivencia con los regímenes quimioterapéuticos de inducción.[8,14] Sin embargo, en estos estudios no se realizó la estratificación por el estado del virus del papiloma humano; la función de la quimioterapia de inducción permanece poco clara.

Fraccionamiento modificado

La radioterapia sola con fraccionamiento modificado se puede utilizar para pacientes de cáncer de orofaringe localmente avanzado que no son aptos para quimioterapia. La radioterapia fraccionada modificada produce una tasa más alta de control locorregional que la radioterapia fraccionada estándar para pacientes de cáncer de orofarinfe en estadio II y estadio IV. En el análisis a largo plazo del ensayo aleatorizado RTOG-9003, se incluyeron los siguientes grupos de tratamiento con radioterapia:

  1. Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
  2. Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones administradas 2 veces por día durante 7 semanas.
  3. Fraccionamiento acelerado): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
  4. Fraccionamiento acelerado continuo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

Los tres grupos experimentales se compararon con EL SFX. Solo el grupo de HFX exhibió control locorregional y supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; intervalo de confianza 95%, 0,62–1,00; P = 0,05). AFX-C se relacionó con aumento de efectos tóxicos tardíos comparado conel SFX.[9-13,15,16][Grado de comparación: 1iiA]

Seguimiento posterior al tratamiento:

  • Un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello del paciente permite al médico determinar la recidiva cada 6 a 12 semanas durante el pimer año posterior al tratamiento, cada 3 meses durante el segundo año, cada 3 o 4 meses durante el tercer año y cada 6 meses en adelnte.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Quimiterapia neoadyuvante antes de la cirugía.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV oropharyngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012.  [PUBMED Abstract]

  3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004.  [PUBMED Abstract]

  4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.  [PUBMED Abstract]

  5. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006.  [PUBMED Abstract]

  7. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013.  [PUBMED Abstract]

  9. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al.: Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 (9388): 933-40, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010.  [PUBMED Abstract]

  11. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al.: Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 (4): 231-41, 1992.  [PUBMED Abstract]

  13. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J, et al.: Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squamous cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 24 (18): 2873-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  14. Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al.: A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 25 (1): 216-25, 2014.  [PUBMED Abstract]

  15. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014.  [PUBMED Abstract]

  16. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010.  [PUBMED Abstract]