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Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 19 de marzo de 2014

Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas

Incidencia y mortalidad
Anatomía
Patogenia
Patología
Factores de riesgo
Prevención
Pruebas de detección
Características clínicas
Diagnóstico
Características moleculares
Factores pronósticos
Sumarios relacionados

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer de pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos frecuencia, y todos los tipos se presentan con variantes histológicas poco comunes. Aunque el CPCNP está relacionado al humo del cigarrillo, los adenocarcinomas se pueden presentar en pacientes que nunca han fumado. La clase denominada CPCNP es insensible a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. Los pacientes con enfermedad resecable se pueden curar con cirugía o cirugía y luego quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en una gran cantidad de pacientes con enfermedad no resecable, pero solo un pequeño grupo de pacientes logra curarse. Los pacientes con enfermedad local avanzada, irresecable, pueden alcanzar una supervivencia prolongada con la radioterapia combinada con quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada podrían lograr una mejoría en la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 224.210.
  • Defunciones: 159.260.

El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.[1] La tasa de supervivencia relativa a 5 años durante el período 1995–2001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7%. La tasa de supervivencia relativa a 5 años varía notablemente según el estadio en el momento del diagnóstico; es de 49, 16 y 2% para los pacientes con enfermedad en estadio local, regional y a distancia, respectivamente.[2]

Anatomía

El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares del bronquio central al alveolo terminal. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen, reflejando una variación en el epitelio del tracto respiratorio del bronquio al alveolo. El carcinoma de células escamosas por lo general se inicia cerca del bronquio central. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioalveolar, por lo general se originan en el tejido periférico del pulmón.

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Anatomía respiratoria; el dibujo muestra el pulmón derecho con los lóbulos superiores, medios e inferiores; el pulmón izquierdo con los lóbulos superiores e inferiores; y la tráquea, los bronquios, los ganglios linfáticos y el diafragma.  El recuadro muestra los bronquiolos, los alvéolos, la arteria y la vena.
Anatomía del sistema respiratorio.
Patogenia

La carcinogénesis del pulmón relacionada con el hábito de fumar es un proceso de etapas múltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma han definido las lesiones precursoras premalignas. Antes de convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón puede presentar cambios morfológicos que incluyen los siguientes:

  • Hiperplasia.
  • Metaplasia.
  • Displasia.
  • Carcinoma in situ.

La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque tienen mayores probabilidades de evolucionar hacia un cáncer invasivo y menos factible de remitir espontáneamente.

Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, hay entre 1 y 2% de riesgo de un segundo cáncer de pulmón por paciente por año.[3]

Patología

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) constituye un conglomerado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son las siguientes:

  • Carcinoma de células epidermoide o escamosas.
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células grandes.

Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los métodos de diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el tratamiento son similares.

Factores de riesgo

Varios factores de riesgo contribuyen a la formación de cáncer. Estos factores de riesgo podrían incluir los siguientes:

  • Fumar cigarrillos, pipas o cigarros.

  • Exposición pasiva al humo de tabaco, radón, arsénico, amianto, cromatos, éteres de clorometilo, níquel, hidrocarburos aromáticos policíclicos, progenie de radón, así como la contaminación en el aire.[4]

  • Radioterapia dirigida a la mama o el pecho.

El factor de riesgo más importante para la aparición del cáncer de pulmón es fumar. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, diez veces más alto de por vida que para los no fumadores (definidos como personas que fumaron <100 cigarrillos en toda su vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad a la que se inició el hábito.

El abandono del hábito de fumar resulta en una disminución de lesiones precancerosas y una reducción del riesgo de presentar cáncer de pulmón. Los ex fumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición a los asbestos puede ejercer un efecto sinérgico con el hábito de fumar cigarrillos con respecto al riesgo de cáncer de pulmón.[4]

Prevención

Un número significativo de pacientes que se curaron de un cáncer de pulmón relacionado con el hábito de fumar pueden presentar una segunda neoplasia maligna. En un ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8% y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6%.[5] Otros han dado cuenta sobre riesgos aún más elevados para segundos tumores en supervivientes a largo plazo, incluyendo tasas de 10% para segundos cánceres de pulmón y de 20% para todos los segundos cánceres.[6]

Debido al riesgo persistente que corren los exfumadores de presentar segundos cánceres de pulmón, se evaluaron diversas estrategias de quimioprevención en ensayos aleatorizados controlados. Ninguno de los ensayos de fase III con beta caroteno, retinol, ácido retinoico 13-cis, [α]-tocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico mostraron resultados beneficiosos y reproducibles.[7-11][Grado de comprobación: 1iiA] La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior para los pacientes de cáncer de pulmón en estadios tempranos, está en evaluación clínica para el cáncer de pulmón en etapa inicial.

Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de pulmón y Fumar durante el tratamiento del cáncer.

Pruebas de detección

En pacientes que se consideran con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón, la única modalidad de imaginología para la detección temprana que mostró alterar la mortalidad fue la exploración por TC helicoidal de dosis baja.[12] Los estudios sobre las pruebas de detección de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo no lograron mostrar que estas disminuyan la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer.

(Para mayor información, consultar la sección sobre Exámenes de detección con tomografía computarizada helicoidal de dosis bajas del sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de pulmón).

Características clínicas

El cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una imaginología del pecho. Los síntomas y signos podrían resultar de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos. Los síntomas más comunes al momento de presentarse son tos o dolor de pecho que tienden a empeorarse. Otros síntomas incluyen los siguientes:

  • Hemoptisis.
  • Malestar.
  • Pérdida de peso.
  • Disnea.
  • Irritación de la garganta.

Los síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Puede haber síntomas por metástasis a distancia y estos incluyen defectos neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis cerebral o dolor debido a metástasis ósea. Muy pocas veces, los pacientes podrían manifestar síntomas y señales de enfermedades paraneoplásicas tales como osteoartropatía con hipocratismo digital o hipercalcemia a partir de proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos relacionados con enfermedades tales como enfermedad pulmonar crónica obstructiva o fibrosis pulmonar.

Diagnóstico

Las opciones de tratamiento para los pacientes la determina la histología, estadio y la salud general y comorbilidades del paciente. La investigación de pacientes que presuntamente presentan CPCNP se enfoca en la confirmación del diagnóstico y en determinar la extensión de la enfermedad.

Entre los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer están los siguientes:

  • Antecedentes.
  • Reconocimiento físico.
  • Evaluación rutinaria de laboratorio.
  • Radiografía del pecho.
  • TC del pecho con infusión de material de contraste.
  • Biopsia.

Antes de que el paciente empiece su tratamiento de cáncer, un patólogo experimentado sobre el cáncer de pulmón, debe revisar el material patológico. Esto es de suma importancia debido a que el CPCP, el cual responde bien ante la quimioterapia y al que por lo general no se le aplica cirugía, se podría confundir durante el examen microscópico con un CPCNP.[13] La inmunohistoquímica y el uso del microscopio electrónico resultan técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores cancerígenos se pueden clasificar mediante criterios microscópicos sencillos.

(Para mayor información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección de este sumario titulada Evaluación de la estadificación).

Características moleculares

La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[14] En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las vías de transducción de señales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3Q). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.

Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones con respecto al tratamiento incluyen traslocaciones que involucran la cinasa del linfoma anaplásico (ALK)- receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los inhibidores ALK y una amplificación del MET (factor de transición epitelio-mesenquimatoso), que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación del MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.

Factores pronósticos

En estudios múltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[6,15-18] Los factores que se correlacionaron con un pronóstico adverso incluyen los siguientes:

Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado por un estado general precario y una pérdida de peso corporal de más de 10%. Estos pacientes se excluyeron de los estudios o ensayos clínicos que evaluaron intervenciones multimodales enérgicas.

En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[33]

Para mayor información sobre el pronóstico, consultar las secciones separadas sobre el tratamiento para cada estadio del CPCNP en este sumario.

Debido a que en casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes que llenen los requisitos se deben tomar en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:

Bibliografía
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