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Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lllB

De acuerdo con el Surveillance, Epidemiology, and End Registry, la incidencia que se calcula para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB es de 17,6%.[1] La supervivencia a 5 años que se anticipa para la mayoría de los pacientes de CPCNP en estadio clínico IIIB es de 3 a 7%.[2] En series pequeñas de casos, se dio cuenta de que determinados pacientes con T4, N0-1 exclusivamente debido a un nódulo o nódulos tumorales satélites dentro del lóbulo primario tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de 20%.[3,4][Grado de comprobación: 3iiiA]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lllB

Las opciones de tratamiento para el CPCNP en estadio IIIB incluyen las siguientes:

  1. Quimioterapia y radioterapia secuenciales o simultáneas.
  2. Quimioterapia seguida de cirugía (para determinados pacientes).
  3. Radioterapia sola.
    • Para el tratamiento localmente avanzado para tumores no resecables en pacientes que no son aptos para quimioterapia.
    • Para los pacientes que requieren cuidados paliativos.

En general, los pacientes de CPCNP en estadio IIIB no se benefician de la cirugía sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia más radioterapia o radioterapia sola, dependiendo de lo siguiente:

  • Sitios de compromiso tumoral.
  • Estado general del paciente (EG).

La mayoría de los pacientes que tienen un GF excelente son aptos para quimioterapia y radioterapia de modalidad combinada con las siguientes excepciones:

  • Hay determinados pacientes con enfermedad T4, N0 que se pueden tratar con terapia de modalidad combinada y cirugía, de modo similar a los pacientes con tumores del surco superior.

Quimioterapia y radioterapia secuenciales o simultáneas

Muchos estudios aleatorizados con pacientes de CPCNP con enfermedad no resecable en estadio lll, muestran que el tratamiento preoperatorio o simultáneo de quimiorradioterapia con base en el cisplatino dirigido al pecho, se relaciona con una mejoría en la supervivencia en comparación con los tratamientos que usan radioterapia sola. Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadio lllB se pueden beneficiar con la radioterapia, los resultados a largo plazo han sido por lo general precarios, con frecuencia el resultado de recaída local o sistémica. El añadir quimioterapia de forma secuencial o simultáneamente a la radioterapia, ha sido evaluado en ensayos aleatorizados prospectivos.

Datos probatorios (quimioterapia secuencial o simultánea, y radioterapia):

  1. En un metanálisis de datos con pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observó lo siguiente:[5]
    1. Combinaciones con base en el cisplatino más radioterapia dieron lugar a una reducción de 10% del riesgo de muerte comparadas con la radioterapia sola.[5][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Un metanálisis de 13 ensayos (con base en 2.214 pacientes evaluables) mostró lo siguiente:[6]
    1. El agregado de quimioterapia simultáneo a la radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a 2 años (riesgo relativo [RR] = 0,93; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,88–0,98, P = 0,01).
    2. Para los 11 ensayos de quimioterapia con base en platino, el RR fue de 0,93 (IC 95%, 0,87–0,99, P = 0,02).[6]
  3. En un metanálisis de los datos individuales de 1.764 pacientes, evaluó nueve ensayos.[7]
    1. El coeficiente de riesgo instantáneo de muerte entre pacientes tratados con quimioterapia de radiación en comparación con radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95%, 0,81–0,98; P = 0,02).
    2. La combinación del platino con etopósido pareció más eficaz que el platino solo. La quimiorradiación con base en platino administrada en forma simultánea puede mejorar la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con precisión el alcance de tal beneficio potencial del tratamiento y el cronograma óptimo de quimioterapia.[7]
  4. Los resultados de dos ensayos aleatorizados (que incluye el RTOG-9410) y un metanálisis indicaron que la administración simultánea de quimioterapia y radioterapia proporciona mayor beneficio de supervivencia, aunque con efectos más tóxicos, que la administración consecutiva de quimioterapia y radioterapia.[8-10][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. En el primer ensayo, se administró la combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino simultáneamente con radioterapia diaria de un ciclo desdoblado de 56 Gy y se la comparó con quimioterapia seguida de radioterapia continua diaria de 56 Gy.[8]
      • El tratamiento simultáneo favoreció la SG a 5 años (27 contra 9%).
      • La mielodepresión fue mayor entre los pacientes del grupo de tratamiento simultáneo, pero la mortalidad relacionada con tratamiento fue menos de 1% en ambos grupos.[8]
    2. En el segundo ensayo, se asignaron de forma aleatorizada a 610 pacientes a la administración consecutiva de quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 60 Gy de radioterapia, o a quimioterapia simultánea con cisplatino y vinblastina y radioterapia dos veces por día.[10]
      • La medianas de supervivencia a 4 años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria (17 meses contra 14,6 meses y 21 contra 12% para el régimen consecutivo [P = 0,046]).
    3. En dos estudios más pequeños también se informó de resultados en cuanto a la SG que favorecían la quimioterapia con radiación simultáneas sobre su administración consecutiva, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.[10][Grado de comprobación: 1iiA][11]
  5. Un metanálisis de tres ensayos en los que se comparó el tratamiento consecutivo con el tratamiento simultáneo (711 pacientes).[6]
    1. El análisis indicó un beneficio significativo un beneficio significativo del tratamiento simultáneo sobre el consecutivo (RR = 0,86; IC 95%, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los estudios se usaron regímenes con base en cisplatino y radioterapia administrada una vez por día.[6]
    2. Se informó de más muertes (3% en general) en el grupo de tratamiento simultáneo, pero esto no alcanzó significación estadística (RR = 1,60; IC 95%, 0,75–3,44; P = 0,2).
    3. Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o más precaria aún) con el tratamiento simultáneo (amplitud = 17–26%) en comparación con el tratamiento consecutivo (amplitud = 0–4%; RR= 6,77; P = 0,001). En términos generales, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o peor) fue similar en ambos grupos.

Radioterapia sola

Para el tratamiento del tumor irresecable con avance local

La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva y simultánea con quimioterapia puede proporcionar beneficio a pacientes de CPCNP en estadio III avanzado localmente e inoperable. Sin embargo, la quimiorradioterapia combinada aplicada simultáneamente proporciona el mayor beneficio para la supervivencia con aumento de los efectos tóxicos.

Pronóstico:

La radioterapia con dosis tradicionales y un cronograma de fraccionamiento (1,8–2,0 Gy por fracción por día a 60–70 Gy en 6 a 7 semanas) resulta en un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5 a 10% de los pacientes y una paliación significativa de los síntomas.[12]

Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento del tumor irresecable con avance local):

  1. Un estudio clínico aleatorizado prospectivo mostró lo siguiente:
    • La radioterapia administrada en tres fracciones diarias mejoró la SG, en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los patrones de fracaso terapéutico en los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fracasos locorregionales como fracasos a distancias.
Para el tratamiento paliativo

La radioterapia puede ser eficaz en la paliación de los pacientes sintomáticos con compromiso local, de CPCNP como los siguientes:

  • Tráquea, esófago o compresión bronquial.
  • Dolor.
  • Parálisis de las cuerdas vocales.
  • Hemoptisis.
  • Síndrome de la vena cava superior.

En algunos casos, la terapia láser endobronquial o braquiterapia se usa para el alivio proximal obstruyendo las lesiones.[14]

Datos probatorios (radiación para el tratamiento paliativo):

  1. En una revisión sistemática se identificaron seis ensayos aleatorizados de braquiterapia con alta tasa de dosis (BATD) sola o con radioterapia de haz externo (RHE), o terapia láser.[15]
    • Se necesitó mejor paliación general de los síntomas y menos repeticiones de tratamientos para los pacientes no tratados previamente mediante RHE sola.[15][Grado de comprobación: 1iiC]
    • La BATD sí proporcionó paliación a pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados previamente con RHE cuando fue posible técnicamente.
    • Aunque la RHE se prescribe con frecuencia para el alivio de los síntomas, no hay acuerdo sobre el cronograma de fraccionamiento que se debe utilizar.
    • Aunque los diferentes regímenes de multifraccionados parecen ofrecer un alivio de los síntomas similar,[16-21] la radiación de dosis simples puede ser suficiente para aliviar los síntomas si se la compara con regímenes hiperfraccionados o estándar, como se mostró en el ensayo del NCT00003685 del NCIC Clinical Trials' Group.[18][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Se dispone de datos probatorios de un aumento modesto de la supervivencia en pacientes con mejor GF a los que se les administró radioterapia de dosis altas.[16,17][Grado de comprobación: 1iiA]

Los pacientes con enfermedad en estadio IIIB con GF precario son aptos para radioterapia del tórax para aliviar los síntomas pulmonares (por ejemplo, tos, falta de aliento, hemoptisis o dolor).[12][Grado de comprobación: 3iiiC] (Para mayor información sobre la tos y el dolor, consultar los sumarios del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares y Dolor).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Debido a los resultados globales desalentadores, estos pacientes son aptos para participar en ensayos clínicos que conllevarían mejorías en el control de la enfermedad.

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica incluyen las siguientes:

  1. Nuevos cronogramas de fraccionamiento.
  2. Radiosensibilizadores.
  3. Abordajes de modalidad combinada.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIIB non-small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  2. Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 111 (6): 1710-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  3. Deslauriers J, Brisson J, Cartier R, et al.: Carcinoma of the lung. Evaluation of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. J Thorac Cardiovasc Surg 97 (4): 504-12, 1989. [PUBMED Abstract]
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  5. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 19 de marzo de 2014