Enfermedad en estadio IIA N2 resecada o resecable
        CPCNP en estadio IIIA N2 inoperable
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA se define mediante los siguientes grupos de estadificación clínica:

• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T3, N2, M0

Los pacientes de CPCNO en estadio IIIA constituyen un grupo heterogéneo. Los pacientes pueden tener metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales o tumores T3 potencialmente resecables que invaden la pared torácica, o compromiso mediastínico con metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares (N1). Las presentaciones de la enfermedad comprenden desde tumores resecables con metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos, hasta enfermedades irresecables, voluminosas, que incluyen múltiples planos ganglionares.

Los pacientes en estadio IIIA con enfermedad N2 tienen una tasa de supervivencia general a cinco años de 10 a 15%; sin embargo, los pacientes con compromiso mediastínico voluminoso (por ejemplo, visible mediante radiografía de tórax) tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 2 a 5%. Dependiendo de las circunstancias clínicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes con CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y combinaciones de estas modalidades.

A pesar de una estadificación preoperatoria cuidadosa, se encontrará que al realizarse una toracotomía, algunos pacientes tienen metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos N2. La estadificación preoperatoria incluye normalmente los siguientes procedimientos:

• Exploración por tomografía computarizada (TC).
• Tomografía por emisión de positrones (TEP).
• Mediastinoscopia.

Cuando la resección completa del tumor y los ganglios linfáticos es posible, tales pacientes se pueden beneficiar de la cirugía seguida de quimioterapia adyuvante posoperatoria. El grupo Cochrane Collaboration examinó 11 ensayos aleatorizados con un total de 1.910 pacientes sometidos a cirugía por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[1] De un análisis conjunto de tres ensayos, la supervivencia a cuatro años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadio I a IIIA sometidos a resección y disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales (DCGLM), en comparación con los sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; el coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,65–0,93, P = 0,005).[1][Grado de comprobación: 1iiA]

Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía en los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas por el número reducido de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos. Los datos probatorios actuales indican que la resección del cáncer de pulmón combinada con DCGLM se relaciona con una mejora pequeña a moderada de la supervivencia en comparación con la resección del cáncer de pulmón combinada con muestreo sistemático de ganglios mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadio I a IIIA.[1][Grado de comprobación: 1iiA] En un amplio ensayo aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 ²), se evaluó la DCGLM frente al muestreo de ganglios linfáticos. Los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatorias mostraron que los procedimientos arrojaron tasas comparables.[2]

Los datos probatorios de los ensayos clínicos aleatorizados controlados indican que la quimioterapia que se administra después de una resección completa del CPCNP en estadio IIIA que se encuentran inesperadamente durante la cirugía, mejora la supervivencia. Varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis evaluaron el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadio I, II y IIIA.[3-9]

En el mayor metanálisis con base en los resultados de cada paciente, se recopilaron y mancomunaron datos de los cinco ensayos mayores conducidos después de 1995 (4.584 pacientes) sobre la quimioterapia con base en el cisplatino administrada a pacientes de CPCNP completamente resecado.[5] Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, los CRI generales de muerte fueron de 0,89 (IC 95%, 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a cinco años de la quimioterapia de 5,4%. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba para la interacción, P = 0,11) con los medicamentos relacionados, como la vinorelbina (CRI = 0,80; IC 95%, 0,70–0,91), etopósido o alcaloide de vinca (CRI = 0,92; IC 95%, 0,80–1,07) u otro (CRI = 0,97; IC 95%, 0,84–1,13). El efecto mayor en la supervivencia observado en la dupla de cisplatino con vinorelbina comparado con otros regímenes se debe interpretar con cautela ya que la dosis total de cisplatino administrada fue significativamente más alta para los pacientes tratados con vinorelbina. El beneficio varió con el estadio; sin embargo, el CRI en el estadio IIIA fue de 0,83; IC 95%, 0,72–0,94.

Dos ensayos (IALT ³ y ANITA ⁴) mostraron beneficios significativos para la supervivencia general (SG) relacionados con la quimioterapia adyuvante para el estadio IIIA de la enfermedad.[4,10] Para los subgrupos de pacientes en estadio IIIA en ANITA (n = 325), el CRI fue de 0,69 (IC 95%, 0,53–0,90), y el resultado del ensayo IALT (n = 728) fue CRI = 0,79 (IC 95%, 0,66–0,95). El efecto de la quimioterapia fue más alto para los pacientes con mejor GF.

No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y los siguientes factores:

• Género.
• Edad.
• Histología.
• Tipo de cirugía.
• Radioterapia planeada.
• Dosis total de cisplatino planeada.

En una análisis retrospectivo de un ensayo en fase III de cisplatino adyuvante y vinorelbina, se encontró que los pacientes mayores de 65 años se beneficiaron del tratamiento.[11] La quimioterapia prolongó significativamente la SG en los pacientes de edad avanzada (CRI = 0,61; IC 95%, 0,38–0,98; P = 0,04). No hubo diferencias significativas por grupo de edad con respecto a los efectos tóxicos, hospitalización o defunciones relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad más avanzada recibieron menos tratamiento. Con base en estos datos, los pacientes de CPCNP completamente resecado en estadio IIIA se pueden beneficiar de la quimioterapia adyuvante con base en el cisplatino.[5] [Grado de comprobación: 1iiA]

La función de la quimioterapia administrada antes de la cirugía en pacientes de CPCNP en estadio III-N2 se estudió extensamente en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos de la quimioterapia preoperatoria son los siguientes:

• Reducción del tamaño del tumor que puede facilitar la resección quirúrgica.
• Erradicación temprana de la micrometástasis.
• Mejor tolerancia.

El grupo Cochrane Collaboration proporcionó una revisión sistemática y un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 988 pacientes y una evaluación del agregado de la quimioterapia preoperatoria a la cirugía frente a la cirugía sola.[12] Los ensayos incluidos evaluaron a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA. La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto para la supervivencia de 6% en todos los estadios de la enfermedad que osciló entre 14 y 20% a cinco años (CRI = 0,82; IC 95%, 0,69–0,97; P = 0,022).[12][Grado de comprobación: 1iiA] En este análisis no se pudieron abordar preguntas tales como el tipo particular de pacientes que más o menos se pueden beneficiar con la quimioterapia preoperatoria.[10]

En el mayor ensayo del que se tiene conocimiento hasta la fecha, se asignó al azar a 519 pacientes para recibir cirugía sola o tres ciclos de quimioterapia con base en platino seguida de cirugía.[13] La mayoría de los pacientes (61%) tenían la enfermedad en estadio clínico I, 31% tenían la enfermedad en estadio II y 7% tenían la enfermedad en estadio III. Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deficiencia en la calidad de vida. No hubo indicios de beneficio en la SG (CRI = 1,02; IC 95%, 0,80–1,31; P = 0,86). La actualización de la revisión sistemática mediante la adición del presente resultado indica un beneficio relativo para la supervivencia de 12% con el agregado de quimioterapia adyuvante (1.507 pacientes, CRI = 0,88; IC 95%, 0,76–1,01; P = 0,07), lo que equivale a una mejora absoluta de la supervivencia a cinco años de 5%.[13]

Se estimó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO).[14] Aunque algunos estudios indican que la RTPO puede mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos cuyos tumores se resecaron, sigue siendo polémica su capacidad de mejorar la supervivencia. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados que evaluaron la RTPO frente a la cirugía sola no hubo ninguna diferencia en cuanto a la SG en todo el grupo de RTPO o en el subconjunto de pacientes N2.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

Los resultados de un subanálisis no aleatorizado de un ensayo aleatorizado de quimioterapia adyuvante [10] y del SEER indican que hay beneficio de la RTPO en pacientes con enfermedad en estadio IIIA-N2, y que se debe aclarar la función de la RTPO en los ensayos de fase III en curso. El amplio estudio retrospectivo de SEER (n = 7.465) encontró tasas de supervivencia superiores relacionadas con la radioterapia en la enfermedad N2 (CRI = 0,855; IC 95%, 0,762–0,959). Además, en un subanálisis no aleatorizado del ensayo ANITA en el que se comparó la SG a cinco años en pacientes N2 que recibieron o no RTPO, encontró tasas de supervivencia más altas en los pacientes que recibieron radioterapia, tanto en el grupo de observación como en el de quimioterapia (21 vs. 17% y 47 vs. 34%, respectivamente; [no se realizaron pruebas estadísticas de comparación]).[15] La mayoría de los estudios citaron el uso de dosis que oscilaron entre 30 y 60Gy, administradas normalmente en fracciones de 2 a 2,5 Gy.

Todavía no se conoce la dosis óptima de radioterapia torácica posoperatoria. Se necesita un análisis adicional para determinar si estos resultados se pueden modificar con mejoras técnicas, mejores definiciones de volúmenes diana y la limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.[4]

Según se refiere en el estudio del National Cancer Institute of Canada y el Intergroup Study JBR.10 (CAN-NCIC-BR10 y JBR.10 ⁵), se puede considerar la RTPO en determinados pacientes para reducir el riesgo de recidiva local si se cumplen las siguientes condiciones:[11]

• Compromiso de múltiples planos ganglionares.
• Diseminación extracapsular del tumor.
• Márgenes de resección cercanos o microscópicamente positivos.

En cinco estudios aleatorizados se estimó el valor de la quimiorradiación adyuvante de combinación en comparación con la radiación después de la resección quirúrgica.[12-16][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó de supervivencia sin enfermedad (SSE) solamente en un ensayo y no se notificó una mejora de la SG en ninguno de los ensayos. La quimioterapia de combinación y la radiación administrada antes o después de la cirugía se deben considerar en proceso de investigación, y es necesario evaluarlas en ensayos clínicos futuros.

En tres ensayos se comparó la quimioterapia de combinación con base en el platino seguida de cirugía con la quimiorradioterapia de combinación con platino (60–69,6 Gy) sola para determinar la modalidad de tratamiento local más eficaz (cirugía o radioterapia).[16-18] Aunque los estudios fueron pequeños —se inscribieron 73, 107 y 333 pacientes con enfermedad en estadio IIIA-N2, respectivamente— no se informó de una diferencia en el control local o la supervivencia en ninguno de los ensayos.[16-18][Grado de comprobación: 1iiA].

En la mayor de las series (EORTC-08941 ⁶) se administraron tres ciclos de quimioterapia de inducción con base en el platino a 579 pacientes de CPCNP en estadio IIIA probado mediante citología o histología.[18] A continuación, los 333 pacientes que respondieron se asignaron aleatoriamente a someterse a resección quirúrgica o radioterapia. De los 154 pacientes sometidos a cirugía (92%) 50% tuvieron una resección radical, 42% tuvieron un descenso de estadio patológico y 5% tuvieron una respuesta patológica completa; 4% murieron después de la cirugía. Se administró RTPO a 62 pacientes (40%) en el grupo de cirugía. Entre los 154 pacientes (93%) que recibieron radioterapia, el cumplimiento terapéutico general con la radiación prescrita fue de 55% y se presentaron efectos tóxicos esofágicos y pulmonares de grado 3–4 y tardíos en 4 y 7% de los pacientes; un paciente murió de neumonitis por radiación. Las medianas de SG a cinco años en los pacientes asignados aleatoriamente a resección o a radioterapia fueron de 16,4 versus 17,5 meses y de 15,7 vs. 14%, respectivamente (CRI = 1,06; IC 95%, 0,84–1,35). Las tasas de supervivencia sin evolución también fueron similares en ambos grupos. En vista de estos bajos valores de morbilidad y mortalidad, se concluyó que se debe considerar la radioterapia como el tratamiento locorregional preferido para estos pacientes.

En resumen, la preponderancia de datos probatorios indica que la quimioterapia adyuvante de combinación con cisplatino proporciona una ventaja significativa de supervivencia para los pacientes de CPCNP con enfermedad oculta N2 descubierta durante la cirugía. Todavía se debe determinar la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia, así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes de CPCNP resecable.

Opciones de tratamiento para pacientes de enfermedad resecada o resecable

1. Cirugía seguida de quimioterapia adyuvante posoperatoria.
2. Participación en ensayos clínicos de tratamiento de modalidad combinada.

La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva y simultánea con quimioterapia puede proporcionar beneficio a pacientes de CPCNP en estadio III avanzado localmente e inoperable. Sin embargo, la quimiorradioterapia de combinación aplicada simultáneamente proporciona el mayor beneficio para la supervivencia con aumento de los efectos tóxicos. La radioterapia con dosis tradicionales y un cronograma de fraccionamiento (1,8–2,0 Gy por fracción por día a 60–70 Gy en 6 a 7 semanas) resulta en un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5 a 10% de los pacientes y una paliación significativa de los síntomas.[19] En un estudio clínico aleatorizado se observó que la radioterapia administrada continuamente (incluso los fines de semana) en tres fracciones diarias (CHART) mejoró la SG en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[20][Grado de comprobación: 1iiA] Los tipos de fracaso terapéutico en los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fracasos locorregionales como fracasos distantes.

Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadio IIIA se pueden beneficiar de la radioterapia, los desenlaces a largo plazo han sido en general deficientes debido a la recaída local y sistémica. El agregado consecutivo y simultáneo de quimioterapia a la radioterapia se evaluó en ensayos aleatorizados. En un metanálisis de datos de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observó que las combinaciones con base en el cisplatino más radioterapia dieron lugar a una reducción de 10% del riesgo de muerte comparadas con la radioterapia sola.[21][Grado de comprobación: 1iiA] El metanálisis de 13 ensayos (con base en 2.214 pacientes evaluables) mostró que el agregado de quimioterapia simultáneo a la radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a dos años (RR = 0,93; IC 95%, 0,88–0,98, P = 0,01). Para los 11 ensayos de quimioterapia con base en platino, el RR fue de 0,93 (IC 95%, 0,87–0,99, P = 0,02).[22] En un metanálisis de los datos individuales de 1.764 pacientes, que se basó en nueve ensayos, los CRI de muerte entre pacientes tratados con quimioterapia de radiación en comparación con radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95%, 0,81–0,98; P = 0,02), que corresponde a un beneficio absoluto de la quimioterapia de 4% a dos años. La combinación del platino con etopósido pareció más eficaz que el platino solo. La quimiorradiación con base en platino administrada en forma simultánea puede mejorar la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con precisión el alcance de tal beneficio potencial del tratamiento y el cronograma óptimo de quimioterapia.[23]

Los resultados de dos ensayos aleatorizados (que incluye el RTOG-9410 ⁷) y un metanálisis (NPC 95-01 ⁸) indicaron que la administración simultánea de quimioterapia y radioterapia proporciona mayor beneficio de supervivencia, aunque con efectos más tóxicos, que la administración consecutiva de quimioterapia y radioterapia.[24-26][Grado de comprobación: 1iiA] En el primer ensayo, se administró la combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino simultáneamente con radioterapia diaria de un ciclo desdoblado de 56 Gy y se la comparó con quimioterapia seguida de radioterapia continua diaria de 56 Gy. El tratamiento simultáneo favoreció la SG a cinco años (27 vs. 9%). La mielodepresión fue mayor entre los pacientes del grupo de tratamiento simultáneo, pero la mortalidad relacionada con tratamiento fue menos de 1% en ambos grupos.[24]

En el segundo ensayo, se asignó aleatoriamente a 610 pacientes a la administración consecutiva de quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 60 Gy de radioterapia, o a quimioterapia simultánea con cisplatino y vinblastina y radioterapia dos veces por día. La medianas de supervivencia a cuatro años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria (17 meses versus 14,6 meses y 21 vs. 12% para el régimen consecutivo [P = 0,046]).[25] En dos estudios más pequeños también se informó de resultados en cuanto a la SG que favorecían la quimioterapia con radiación simultáneas sobre su administración consecutiva, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.[26,27][Grado de comprobación: 1iiA]

En un metanálisis de tres ensayos en los que se comparó el tratamiento consecutivo con el tratamiento simultáneo (711 pacientes) se indicó un beneficio significativo del tratamiento simultáneo sobre el consecutivo (RR = 0,86; IC 95%, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los estudios se usaron regímenes con base en cisplatino y radioterapia administrada una vez por día.[22] La mayoría de las defunciones (tasa de SG de 3%) fueron notificadas en el grupo de tratamiento simultáneo, pero esto no alcanzó significación estadística (RR = 1,60; IC 95%, 0,75–3,44; P = 0,2). Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o peor) con el tratamiento simultáneo (amplitud = 17–26%) en comparación con el tratamiento consecutivo (amplitud = 0–4%; RR= 6,77; P = 0,001). En términos generales, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o peor) fue similar en ambos grupos.

En varias series más pequeñas se informó que una reducción de fluorodeoxiglucosa en la tomografía por emisión de positrones (TEP-FDG) después de la quimioterapia, la radioterapia o la quimiorradioterapia se correlaciona con una respuesta patológica completa y pronóstico favorable.[22,25-31] En las series se usaron diferentes sincronizaciones de las evaluaciones, parámetros de tomografía por emisión de positrones (TEP) y valores de referencia para definir la respuesta en la TEP. La reducción máxima del valor estandarizado de captación (VEC) de más de 80% predijo una respuesta patológica completa, con 90% de sensibilidad, 100% de especificidad y 96% de precisión.[32] La mediana de supervivencia después de la resección fue mayor para los pacientes con valores tumorales VEC de menos de 4 (56 meses vs. 19 meses).[31] Se informó que los pacientes con respuesta metabólica completa después de la radioterapia tuvieron medianas de supervivencia de 31 meses vs. 11 meses.[33] La TEP puede ser más sensible y específica que la TC para evaluar la respuesta al tratamiento de inducción. Queda por definir la sincronización óptima de la imaginología; sin embargo, un estudio indica que se logra mayor sensibilidad y especificidad en la TEP si la repetición de las pruebas de imaginología se demora por 30 días después de la radioterapia.[32]

La radioterapia puede ser eficaz para paliar el compromiso local sintomático del CPCNP, como la compresión traqueal, esofágica o bronquial, el dolor, la parálisis de las cuerdas vocales, la hemoptisis o el síndrome de vena cava superior. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares ⁹.) En algunos casos, se ha usado la terapia láser endobronquial o la braquiterapia para aliviar las lesiones obstructivas proximales.[34] En un análisis sistemático, se identificaron seis ensayos de braquiterapia de alta tasa de dosis (BATD) sola o con radioterapia de haz externo (RHE) o terapia láser.[35] Se necesitaron mejor alivio general de los síntomas y menos retratamientos mediante el uso de RHE para pacientes sin tratamiento anterior.[35][Grado de comprobación: 1iiC] La BATD sí proporcionó alivio para pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados previamente con RHE, cuando fue técnicamente posible. Aunque la RHE se prescribe frecuentemente para el alivio de los síntomas, no hay acuerdo sobre el momento en el que se debe usar un esquema de fraccionamiento. Si bien hay regímenes de multifraccionamiento que parecen proporcionar un alivio similar de los síntomas,[36-41] la radiación de fracción simple puede resultar insuficiente para el alivio de los síntomas en comparación con los regímenes hipofraccionados o estándar, como se mostró en el ensayo NCIC-CTG-SC15 ¹⁰ del NCIC Clinical Trials' Group.[38][Grado de comprobación: 1iiC]. Hay datos probatorios disponibles de un aumento modesto de la supervivencia en pacientes con mejor GF a los que se administró radioterapia de dosis altas.[36,37][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad inoperable:

1. Cirugía, seguida de quimioterapia adyuvante de combinación con base en cisplatino para los pacientes en los que se encontró accidentalmente una enfermedad N2 oculta después de una resección completa.
2. Quimiorradioterapia para pacientes con enfermedad en estadio IIIA-N2.
3. Radioterapia sola para aquellos pacientes médicamente no aptos para un tratamiento de modalidad combinada.

Tumores del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Los CPCNP del surco superior, a los que frecuentemente se denomina tumores de Pancoast, se presentan en menos de 5% de los pacientes.[42,43] Los tumores del surco superior (TSS) habitualmente surgen del vértice del pulmón y presentan un reto al tratamiento debido a su proximidad a las estructuras del pasaje que conduce al tórax. En esta localización, los tumores pueden invadir la pleura parietal, la pared torácica, los plexos braquiales, los vasos subclavios, el ganglio estrellado y los cuerpos vertebrales adyacentes. Sin embargo, los tumores de Pancoast son susceptibles de tratamiento curativo especialmente para pacientes con enfermedad T3, N0.

Los factores pronósticos adversos incluyen la presencia de metástasis ganglionares mediastínicas (enfermedad N2), compromiso de la columna vertebral o del vaso subclavio (enfermedad T4) y resección limitada (R1 o R2).

Mientras la radioterapia es una parte integral del tratamiento de los tumores de Pancoast, las variaciones en la dosis, la técnica de tratamiento y la estadificación usadas en diversas series publicadas hacen difícil determinar su eficacia. En el entorno preoperatorio, en general se recomienda una dosis de 45 Gy sobre un período de cinco semanas, mientras que se necesita una dosis de aproximadamente 61 Gy cuando se usa radioterapia definitiva como modalidad primaria.[42,43] En series retrospectivas pequeñas de radioterapia administrada a los pacientes que solo se estadificaron clínicamente, se informó sobre tasas de supervivencia a cinco años de 0 a 40% según el estadio T, la dosis total de radiación y otros factores pronósticos. La radioterapia de inducción y la resección en bloque mostró ser potencialmente curativa. En series retrospectivas de casos se registró que la resección completa se logró en solo 64% de estadio tumoral (T) 3, estadio ganglionar (N) 0 y en 39% de tumores T4, N0.[44]

Dos ensayos amplios multicéntricos en fase II evaluaron la quimiorradioterapia de inducción seguida de resección.[42,45] En el primer ensayo (SWOG-9416 ¹¹) se inscribieron 110 pacientes aptos con mediastinocospia negativa y tumores clínicos T3–4 N0-1 del surco superior.[46] El tratamiento de inducción consistió en dos ciclos de etopósido y cisplatino con 45 Gy de radioterapia simultánea. El régimen de inducción fue bien tolerado y solo cinco participantes sufrieron efectos tóxicos de grado 3 o más altos. La quimiorradioterapia de inducción puede esterilizar la lesión primaria. El tratamiento de inducción se completó en 104 pacientes (95%). De 95 pacientes aptos para cirugía, 88 (80%) se sometieron a toracotomía, dos (1,8%) murieron después de la cirugía y 83 (76%) se sometieron a resecciones completas. La respuesta completa patológica o la enfermedad microscópica mínima se observó en 61 muestras de resección (56%). La supervivencia a cinco años fue de 44% para todos los pacientes y de 54% después de la resección completa, sin diferencia entre tumores T3 y T4. La respuesta patológica completa condujo a una supervivencia mejor que cuando estuvo presente alguna enfermedad residual (P = 0,02). La evolución de la enfermedad se presentó principalmente en sitios distantes.

En el segundo ensayo, se inscribió a 75 pacientes y se los trató con terapia de inducción con mitomicina C, vindesina y cisplatino combinada con 45 Gy de radioterapia.[45] Cincuenta y siete pacientes (76%) se sometieron a resección quirúrgica y se logró la resección completa en 51 pacientes (68%). Hubo 12 pacientes con respuesta patológica completa. La morbilidad posoperatoria principal incluyó quilotórax, enfisema, neumonitis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto; se observó hemorragia en ocho pacientes. Hubo tres defunciones relacionadas con el tratamiento. Las tasas de supervivencia sin enfermedad y de SG a tres años fueron de 49 y 61%, respectivamente; a cinco años, fueron de 45 y 56%, respectivamente.[45][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Opciones de tratamiento para pacientes con tumores del surco superior

1. Radioterapia y cirugía.
2. Radioterapia sola.
3. Cirugía sola (casos selectos).
4. Quimiterapia simultánea con radioterapia y cirugía.
5. Participación en ensayos clínicos de tratamientos de modalidad combinada.

Tumor de la pared torácica (T3, N0 o N1, M0)

Algunos pacientes determinados con tumores primarios voluminosos que invaden directamente la pared del tórax pueden lograr una supervivencia a largo plazo con manejo quirúrgico, siempre que la resección de sus tumores sea completa.

Opciones de tratamiento para pacientes con tumores de la pared torácica:

1. Cirugía.[47,48]
2. Cirugía y radioterapia.
3. Radioterapia sola.
4. Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIIA non-small cell lung cancer ¹². La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹³.

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Glosario

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con evaluación cuidadosa de la calidad de vida como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin complicaciones como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).