¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Clasificación celular del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Los tumores malignos epiteliales de células no pequeñas del pulmón, están clasificados por La Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (AISCP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Existen tres subtipos principales de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), que incluyen los siguientes:

  • Carcinoma de células escamosas (25% de los cánceres de pulmón).
  • Adenocarcinoma (40% de los cánceres de pulmón).
  • Carcinoma de células grandes (10% de los cánceres de pulmón).

Hay numerosos subtipos adicionales que disminuyen en cuanto a frecuencia.[1]

Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas por la OMS/AISCP

  1. Carcinoma de células escamosas.
    1. Papilar.
    2. Célula clara.
    3. Célula pequeña.
    4. Basaloide.
  2. Adenocarcinoma.
    1. Acinar.
    2. Papilar.
    3. Carcinoma bronquioloalveolar.
      1. No mucinoso.
      2. Mucinoso.
      3. Mucinoso y no mucinoso mixto o de tipo celular indeterminado.
    4. Adenocarcinoma sólido con mucina.
    5. Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
    6. Variantes.
      1. Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
      2. Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
      3. Cistoadenocarcinoma mucinoso.
      4. Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
      5. Adenocarcinoma de células claras.
  3. Carcinoma de células grandes.
    1. Variantes.
      1. Carcinoma neuroendocrino de células grandes (CCNEG).
      2. CCNEG combinado.
      3. Carcinoma basaloide.
      4. Carcinoma de tipo linfoepitelioma.
      5. Carcinoma de células claras.
      6. Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoideo.
  4. Carcinoma adenoescamoso.
  5. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoideos o sarcomatosos.
    1. Carcinoma de células fusiformes o gigantes.
    2. Carcinoma fusiforme.
    3. Carcinoma de células gigantes.
    4. Carcinosarcoma.
    5. Blastoma pulmonar.
  6. Tumor carcinoide.
    1. Carcinoide típico.
    2. Carcinoide atípico.
  7. Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
    1. Carcinoide atípico.
    2. Carcinoma quístico adenoideo.
    3. Carcinoma quístico adenoideo.
  8. Carcinoma no clasificado.

Carcinoma de células escamosas

La mayoría de los carcinomas de células escamosas de pulmón se ubican de manera central, en el bronquio mayor del pulmón. Los carcinomas de células escamosas están más fuertemente relacionados con el fumar que otras formas de CPCNP. La incidencia del carcinoma de células escamosas de pulmón ha ido descendiendo en años recientes.

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países, y los asuntos relacionados con la subclasificación del adenocarcinoma son muy importantes. Uno de los problemas mayores con los adenocarcinomas de pulmón es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho, es más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en un solo patrón de acinar, papilar, bronquioloalveolar, y el adenocarcinoma sólido con formación mucinosa.

Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La definición actual de la OMS/AIECP es mucho más restringida que la usada previamente por muchos patólogos porque se limita solo a los tumores no invasivos.

Si se identifican invasiones estromales, vasculares o pleurales en un adenocarcinoma que tiene un componente extenso de carcinoma bronquioloalveolar, la clasificación sería un adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de una estructura bronquioloalveolar, ya sea de estructura acinar focal, sólida o papilar, según la estructura que se observe en el componente invasivo. Sin embargo, no está claro el futuro del carcinoma bronquioalveolar como una entidad clínica bien diferenciada, un panel multidisciplinario de expertos representantes de la IASLC, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society propusieron una revisión a fondo de la clasificación de los adenocarcinomas en 2011, que implica la reclasificación de lo que solía denominarse carcinoma bronquioalveolar en subgrupos histológicos definidos de forma reciente.

En la clasificación, OMS/AIECP se reconocen variantes del adenocarcinoma, como las siguientes:

  • Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
  • Adenocarcinoma mucinoso (coloideo).
  • Cistoadenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
  • Adenocarcinoma de células claras.

Carcinoma de células grandes

Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, se reconocen algunas variantes poco comunes en la OMS/AIECP como las siguientes:

  • CNECG.
  • Carcinoma basaloide.
  • Carcinoma semejante al linfoepitelioma.
  • Carcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoideo.

El carcinoma basaloide también se reconoce como una variante del carcinoma de células escamosas y, raras veces, los adenocarcinomas pueden presentar una estructura basaloide; sin embargo, se considera que los tumores sin ninguna de estas características son variantes del carcinoma de células grandes.

Tumores neuroendocrinos

El LCNEC se reconoce histológicamente como un carcinoma de células no pequeñas de grado alto. Presenta un pronóstico muy precario similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Al carcinoide atípico se le reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio cuyo pronóstico se encuentra entre el carcinoide típico y el CPCP de grado alto y el CNECG.

La diferenciación neuroendocrina se puede mostrar mediante análisis inmunohistoquímico o microscopía electrónica en 10 a 20% de los CPCNP comunes que no tienen morfología neuroendocrina. Estos tumores no se reconocen formalmente dentro del esquema de clasificación de la OMS/IASLC, ya que no se ha establecido firmemente la importancia clínica y terapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores son conocidos colectivamente como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.

Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Este es un grupo de tumores poco frecuentes. Los carcinomas fusiformes y de células gigantes y los carcinosarcomas comprenden solo 0,4% y los adenocarcinomas comprenden solo el 0,1% de todas las neoplasias malignas de pulmón. Además, este grupo de tumores refleja un continuo de heterogeneidad histológica, así como diferenciación mesenquimatoso y epitelial. Con base en los datos moleculares, se considera que el blastoma pulmonar bifásico forma parte del espectro de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoideos o sarcomatosos.

Características moleculares

La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear a terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[2] En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las vías de transducción de señales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3C). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Otras mutaciones de posible importancia con respecto a las decisiones del tratamiento incluyen:

  • Oncogén viral del sarcoma de rata Kirsten (KRAS).
  • Receptor de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
  • Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2).
  • V-raf oncogén viral del sarcoma murino homólogo B1 (BRAF).
  • PIK3 proteína catalítica α (PI3KCA).
  • AKT1.
  • MAPK cinasa 1 (MAP2K1 o MEK1).
  • MET, que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos (HGFR).

Estas mutaciones son mutuamente excluyentes, excepto por aquellas en PIK3CA y EGFR y traslocaciones ALK.[3]

Las mutaciones de EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas que se presentan en los no fumadores, y las mutaciones KRAS y BRAF son más comunes en fumadores y aquellos que dejaron de fumar. Las mutaciones EGFR predicen considerablemente la tasa de respuesta mejorada y la supervivencia sin evolución de los inhibidores de EGFR. En un conjunto de 2.142 especímenes de adenocarcinoma de pulmón de pacientes tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se encontraron eliminaciones del exón 19 de EGFR y L858R en 15% de los tumores de aquellos que dejaron de fumar (181 de 1.218; IC 95% 13-17), 6% de los fumadores actuales (20 de 344; IC 95%, 4-9), y 52% de aquellos que nunca fumaron (302 de 580; IC 95%, 48-56; P< 0,001 para los que alguna vez fumaron contra los que nunca fumaron).[4]

Las fusiones de los genes ALK con EML4 forman productos de las traslocaciones que oscilan entre 3 y 7% en CPCNP no seleccionado y responden a inhibición farmacológica de ALK por sustancias como crizotinib. Otras mutaciones que se presentan en menos de 5% de los tumores de CPCNP incluyen:

  • HER2, presente en 2% de los tumores.
  • PI3KCA, presente en 2% de los tumores.
  • AKT1, presente en 1% de los tumores.
  • Mutaciones BRAF, presentes en 1 a 3% de los tumores.

Las mutaciones BRAF son mutuamente excluyentes de las mutaciones EGFR y KRAS. Las mutaciones somáticas en MAP2K1 (también conocidas como MEK) se identificaron en 1% de los CPCNP. El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con una resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa de EFGR.

Bibliografía

  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.
  2. Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Tiseo M, Gelsomino F, Boggiani D, et al.: EGFR and EML4-ALK gene mutations in NSCLC: a case report of erlotinib-resistant patient with both concomitant mutations. Lung Cancer 71 (2): 241-3, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. D'Angelo SP, Pietanza MC, Johnson ML, et al.: Incidence of EGFR exon 19 deletions and L858R in tumor specimens from men and cigarette smokers with lung adenocarcinomas. J Clin Oncol 29 (15): 2066-70, 2011. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 19 de marzo de 2014