Información sobre los estadios del CPCNP

Antecedentes
Evaluación de la estadificación
        Evaluación de la metástasis al ganglio linfático del mediastino
        Evaluación de la metástasis cerebral
        Evaluación de la metástasis a distancia no cerebral
Revisión del sistema internacional para la estadificación del cáncer de pulmón
Grupos de estadificación de la AJCC y definiciones por TNM

Antecedentes

En el caso del CPCNP, la determinación del estadio es importante en términos de las consecuencias terapéuticas y pronósticas. Es fundamental una evaluación diagnóstica cuidadosa inicial para definir la localización y determinar el grado del tumor primario y metastásico para proporcionar la atención adecuada a los pacientes.

En general, los síntomas, señales físicas, hallazgos de laboratorio o la percepción de riesgo de metástasis a distancia conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad metastásica a distancia. Las pruebas adicionales como las exploraciones óseas y las tomografías computarizadas (TC) e imaginología por resonancia magnética (IRM) del cerebro se pueden llevar a cabo si las evaluaciones iniciales indican metástasis o si los pacientes con enfermedad en estadio III se están tomando en cuenta para tratamientos enérgicos de modalidad local y combinada.

El estadio desempeña una función decisiva en la selección del tratamiento. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos y patológicos.[1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.

Entre los procedimientos que se utilizan para determinar el estadio están los siguientes:

• Anamnesis.
• Examen físico.
• Evaluaciones rutinarias de laboratorio.
• Radiografías de tórax.
• Exploración por TC del tórax con infusión de material de contraste.
• Tomografía por emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa (TEP-FDG).

Entre los procedimientos que se usan para obtener las muestras tenemos la broncoscopia, mediastinoscopia o mediastinotomía anterior. La estadificación patológica del CPCNP requiere de lo siguiente:

• Examen del tumor.
• Resección de los márgenes.
• Ganglios linfáticos.

El pronóstico y las decisiones de tratamiento se fundamentan en algunos de los siguientes factores:

• Conocimiento del tipo histológico.
• Tamaño y localización del tumor.
• Compromiso de la pleura.
• Márgenes quirúrgicos.
• Estado y localización de los ganglios linfáticos por plano.
• Grado del tumor.
• Invasión linfovascular.

En el momento del diagnóstico los pacientes con CPCNP se pueden dividir en los siguientes tres grupos que refleja tanto la extensión de la enfermedad y el enfoque de tratamiento:

• La enfermedad quirúrgicamente resecable (generalmente estadio l, estadio ll y algunos tumores del estadio lll).
  • Cuenta con el mejor pronóstico, el que depende de una variedad de factores relacionados con el tumor y el anfitrión de este.
  • Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas para la cirugía son aptos para radioterapia curativa.
  • La quimioterapia combinada adyuvante con base en el cisplatino puede proveer una ventaja en cuanto a la supervivencia de los pacientes de CPCNP resecado en estadio II o estadio IIIA.
• Enfermedad avanzada local (T3–T4) o regional (N2–N3).
  • Cuenta con una evolución espontánea diversa.
  • Determinados pacientes con tumores locales avanzados se pueden beneficiar de los tratamientos de modalidad combinada.
  • Los pacientes con enfermedad no resecable o N2–N3 se tratan con radioterapia en combinación con quimioterapia.
  • Algunos pacientes con enfermedad T3 o N2 se pueden tratar eficazmente con resección quirúrgica y quimioterapia preoperatoria o posoperatoria o con quimiorradiación.
• La enfermedad con metástasis a distancia (incluye metástasis a distancia [M1] descubiertas en el momento del diagnóstico).
  • Se puede tratar con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario
  • Los pacientes con buen estado general, las mujeres y los pacientes con metástasis a distancia confinadas a un solo sitio viven más que otros.[2]
  • La quimioterapia con base en el platino se ha relacionado con el alivio a corto plazo de los síntomas y con una ventaja en la supervivencia.
  • En la actualidad, no hay ningún régimen de quimioterapia sola que se pueda recomendar para uso rutinario.
  • Los pacientes previamente tratados con quimioterapia combinada con platino pueden obtener un control de los síntomas y un beneficio para la supervivencia con docetaxel, pemetrexed o un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Evaluación de la estadificación

Evaluación de la metástasis al ganglio linfático del mediastino

Evaluación quirúrgica

La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar si se necesita una evaluación precisa del estado nodal para determinar el tratamiento.

La estadificación precisa de los ganglios linfáticos mediastínicos proporciona información pronóstica importante. En la base de datos Surveillance, Epidemiology and End Results, se evaluó la relación entre la supervivencia y el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de pacientes de CPCNP en estadio I tratados con resección quirúrgica definitiva durante el período 1990–2000.[3] En el estudio se incluyó un total de 16.800 pacientes.

El análisis de la supervivencia general para los pacientes que no recibieron radioterapia mostró que, en comparación con el grupo de referencia (1–4 ganglios linfáticos), los pacientes con cinco a ocho ganglios linfáticos examinados durante la cirugía tuvieron un aumento modesto, pero estadísticamente significativo, de la supervivencia, con un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) proporcional de 0,90 (IC 95%, 0,84–0,97). Para los pacientes con 9 a 12 ganglios linfáticos y 13 a 16 ganglios linfáticos examinados, los CRI fueron de 0,86 (IC 95%, 0,79–0,95) y 0,78 (IC 95%, 0,68–0,90), respectivamente. No pareció haber una mejoría gradual después de la evaluación de más de 16 ganglios linfáticos. Los resultados correspondientes a una mortalidad específica por cáncer de pulmón y en pacientes que recibieron radioterapia no fueron sustancialmente diferentes.

Estos resultados indican que la supervivencia de los pacientes después de la resección del CPCNP se relaciona con el número de ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía.[3] Debido a que este es muy probablemente el resultado de una reducción en el error de estadificación, es decir, una disminución de la probabilidad de pasar por alto los ganglios linfáticos positivos con un número cada vez mayor de muestras de ganglios linfáticos, se indica que una evaluación del estado ganglionar debe incluir entre 11 a 16 ganglios linfáticos.

Imaginología por TC

La exploración por TC se usa primordialmente para determinar el tamaño del tumor. Se debería extender hacia la parte inferior para incluir el hígado y las glándulas suprarrenales. Las IRM del tórax y el abdomen superior no parecen ofrecer ventajas sobre las exploraciones por TC.[4]

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía médica en relación con la precisión de la exploración por TC para la estadificación no invasora del mediastino en pacientes de cáncer de pulmón.[5] En los 35 estudios publicados desde 1991 hasta junio de 2006, se identificaron 5.111 pacientes evaluables. La mediana de prevalencia de metástasis mediastínica fue de 28% (rango, 18–56%). Casi todos los estudios especificaron que la exploración por TC se realizó después de la administración IV del material de contraste y que un resultado positivo se definió como la presencia de uno o más ganglios linfáticos que midieran más de 1 cm de diámetro en el eje corto. La sensibilidad y especificidad conjuntas de la exploración por TC para identificar una metástasis mediastínica de ganglios linfáticos fue de 51% (IC 95%, 47–54%) y 86% (IC 95%, 84–88%), respectivamente. Los coeficientes de probabilidad positivos y negativos fueron de 3,4 y 0,6, respectivamente.

Estos resultados son similares a aquellos de un metanálisis amplio que dio cuenta de que la mediana de sensibilidad y especificidad de la exploración por TC para identificar los nódulos mediastínicos malignos fue de 61 y 79%, respectivamente.[6]

Un metanálisis anterior informó que el promedio de sensibilidad y especificidad fue de 64 y 74%, respectivamente.[7]

Exploración TEP-FDG

La extensa disponibilidad y uso de las exploraciones TEP-FDG para la estadificación ha modificado el enfoque de estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos de la metástasis a distancia.

Los ensayos aleatorizados que evaluan la utilidad de las exploraciones TEP-FDG en los CPCNP potencialmente resecables dan cuenta de resultados contradictorios en términos de reducción en el número de toracotomías no curativas.

Aunque los resultados actuales resultan contradictorios, las exploraciones TEP-FDG podrían mejorar los resultados en los cánceres de pulmón en estadio temprano mediante la identificación de pacientes que presentan pruebas obvias de enfermedad metastásica que van más allá del rango de la resección quirúrgica que no resultan evidentes mediante los procedimientos de estadificación preoperatoria estándar.

Datos probatorios:

1. Una revisión sistemática, que constituyó una ampliación de una evaluación de tecnologías de la salud realizada en 2001 por el Institute for Clinical and Evaluative Sciences, evaluó el grado de precisión y utilidad de la exploración por TEP-FDG para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón.[8] Mediante una búsqueda sistemática de la bibliografía, se identificaron 12 resúmenes de datos probatorios y 15 estudios prospectivos sobre la precisión diagnóstica de la exploración por TEP-FDG. La exploración TEP-FDG parece tener superioridad sobre la imaginología por TC para la estadificación mediastínica del CPCNP. La exploración por TEP-FDG también parece mostrar una sensibilidad alta y una especificidad razonable para diferenciar las lesiones benignas de las malignas en casos tan pequeños como 1 cm.

2. En una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre la precisión de la exploración TEP-FDG para la estadificación de pacientes de cáncer de pulmón que no invade el mediastino, se identificaron 44 estudios publicados entre 1994 y 2006, con 2.865 pacientes evaluables.[5] La mediana de prevalencia de metástasis mediastínicas fue de 29% (rango, 5–64%). Los cálculos conjuntos de sensibilidad y especificidad para identificar una metástasis mediastínica fueron de 74% (IC 95%, 69–79%) y 85% (IC 95%, 82–88%), respectivamente. Los coeficientes de probabilidad positivos y negativos correspondientes para la estadificación mediastínica mediante exploración por TEP-FDG fueron de 4,9 y 0,3, respectivamente. Estos hallazgos demuestran que la exploración por TEP-FDG consta de una mayor precisión que la exploración por TC para la estadificación mediastínica de los pacientes de cáncer de pulmón.

Rentabilidad de la exploración TEP-FDG

Los análisis de decisión muestran que la TEP-FDG puede reducir el costo global de la atención médica al identificar a los pacientes con exploraciones por TC falsamente negativas del mediastino o sitios de metástasis no detectados de otra manera.[9-11] Los estudios concluyeron que el dinero ahorrado para obviar la mediastinoscopia en las lesiones mediastínicas positivas al TEP-FDG no se justificaba debido al número inaceptablemente alto de resultados falsamente positivos.[9-11] En un estudio aleatorizado, se encontró que la adición de TEP-FDG a la estadificación convencional se relacionó con un número significativamente menor de toracotomías.[12] En un segundo ensayo aleatorizado que evaluó el efecto de la exploración por TEP-FDG en el manejo clínico, encontró que la exploración TEP-FDG proveyó información adicional en relación con el estadio correcto, pero no condujo a un número significativamente menor de toracotomías.[13]

Combinación de las exploraciones de imaginología por TC y TEP-FDG

La combinación de exploraciones por TC y TEP tiene mayor sensibilidad y especificidad que la exploración por TC sola.[14]

Datos probatorios:

1. Si no existe prueba de enfermedad con metástasis a distancia en la exploración por TC, la exploración TEP-FDG complementa la estadificación por TC del mediastino. Numerosos estudios no aleatorizados de exploraciones por TEP-FDG evaluaron los ganglios linfáticos del mediastino utilizando cirugía (es decir, mediastinocospia o toracotomía con disección de los ganglios linfáticos mediastínicos) como el tratamiento de referencia con fines de comparación.

2. En un metanálisis realizado para evaluar el rendimiento condicional de las pruebas de TEP-FDG y de exploración por TC, se dio cuenta de que las medianas de sensibilidad y especificidad de las exploraciones por TEP fueron de 100 y 78%, respectivamente, en los pacientes con ganglios linfáticos agrandados.[6] La exploración por FDG-PET se considera muy precisa para identificar un compromiso ganglionar maligno cuando los ganglios linfáticos están agrandados. Sin embargo, la exploración por FDG-PET identificará de forma errónea una neoplasia maligna en aproximadamente un cuarto de los pacientes con ganglios que se agrandan por otras razones, generalmente como resultado de una inflamación o infección.[15,16]

3. Las medianas de sensibilidad y especificidad de las exploraciones por FDG-PET de pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos de tamaño normal fueron de 82 y 93%, respectivamente.[6] Estos datos indican que casi 20% de pacientes con ganglios de tamaño normal, pero con compromiso maligno, tuvieron hallazgos falsamente negativos en la exploración por TEP-FDG.

Para los pacientes con CPCNP clínicamente operable, la recomendación es una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos que se encontraron que medían más de 1 cm en el eje transverso más corto mediante exploración por la tomografía computarizada o que resultaron ser positivos en la exploración por TEP-FDG. El resultado negativo de la exploración por TEP-FDG no excluye biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados detectados radiográficamente. La mediastinoscopia es necesaria para detectar el cáncer en los ganglios linfáticos mediastínicos cuando los resultados de las exploraciones por TC y TEP-FDG no concuerdan entre sí.

Evaluación de la metástasis cerebral

Los pacientes con riesgo de metástasis cerebrales se pueden estadificar mediante exploraciones por TC o IRM. En un estudio, se agrupó de forma aleatorizada a 332 pacientes de CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterlos a una exploración por TC del cerebro o a la exploración por IRM para detectar metástasis cerebrales ocultas antes de la cirugía del pulmón. Las IRM mostraron una tendencia hacia una tasa de detección preoperatoria más alta que la exploración por TC (P = 0,069), con una tasa global de detección de aproximadamente 7% desde el pretratamiento hasta 12 meses después de la cirugía.[17] Los pacientes con enfermedad en estadios I y II tuvieron una tasa de detección de 4% (es decir, 8 detecciones en 200 pacientes); sin embargo, para las personas con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4% (es decir, 15 detecciones en 132 pacientes). La mediana del diámetro máximo de la metástasis cerebral fue significativamente menor en el grupo de la IRM. Se desconoce si esta mejoría en la tasa de detección con IRM se traduce en mejores desenlaces. No todos los pacientes son capaces de tolerar una prueba de IRM; en estos pacientes, el uso de una exploración por TC de contraste mejorada constituye un sustituto razonable.

Evaluación de la metástasis a distancia no cerebral

Numerosos estudios no aleatorizados prospectivos y retrospectivos mostraron que la TEP-FDG parece ofrecer ventajas diagnósticas sobre la imaginología convencional para estadificar la enfermedad metastásica a distancia; sin embargo, las exploraciones por TEP-FDG estándares presentan limitaciones. Las exploraciones por TEP-FDG no se deberían extender por debajo de la pelvis y podrían no detectar las metástasis óseas en los huesos largos de las extremidades inferiores. Debido a que el marcador metabólico utilizado en la TEP-FDG se acumula en el cerebro y las vías urinarias, la TEP-FDG no es confiable para localizar metástasis en estos sitios.[17]

Revisión del sistema internacional para la estadificación del cáncer de pulmón

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer adoptaron en 2010 el Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado.[18,19] Estas revisiones proveen una mayor especificidad pronóstica para los grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior a la amplia disponibilidad de imágenes por TEP.

Resumen de cambios

Ahora se recomienda este sistema de estadificación para la clasificación tanto para los CPCNP como para los de células pequeñas y para los tumores carcinoides de pulmón.[19]

Las clasificaciones T (tumor primario) se han redefinido de la siguiente forma:[19]

• T1 se ha subclasificado en T1a (≤2 cm de tamaño) y T1b (>2–3 cm de tamaño).
• T2 se ha subclasificado en T2a (>3-5 cm de tamaño) y T2b (>5–7 cm de tamaño).
• T2 (>7 cm de tamaño) ha sido reclasificado como T3.
• Ganglios tumorales múltiples en el mismo lóbulo se han reclasificados de T4 a T3.
• Ganglios tumorales múltiples en el mismo pulmón pero en diferente lóbulo se han reclasificado de M1 a T4.

No se han realizado cambios en la clasificación N (nódulos linfáticos regionales). Sin embargo, acaba de realizarse una cartografía internacional nueva de los ganglios linfáticos que define los límites anatómicos de las estaciones ganglionares.

Las clasificaciones M (metástasis a distancia) han sido redefinidas de la siguiente forma:

• M1 ha sido subdividido en M1a y M1b.
• Las efusiones pleurales y pericárdicas malignas han sido reclasificadas de T4 a M1a.
• Los nódulos tumorales separados en el pulmón contralateral se consideran M1a.
• M1b se usa para designar las metástasis a distancia.

Cuadro 1. Comparaciones de la agrupación por estadios: Descriptores de la 6^ta. edición contra la 7^ma. edición, categorías T y M, y agrupación por estadios^a,b

Sexta edición descriptor T/M (cm)	7ma Edición T/M	N0	N1	N2	N3
T1 (≤2)	T1a	IA	IIA	IIIA	IIIB
T1 (>2–3)	T1b	IA	IIA	IIIA	IIIB
T2 (≤5)	T2a	IB	IIA	IIIA	IIIB
T2 (>5–7)	T2b	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T2 (>7)	T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
Invasión T3	T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
T4 (nódulos del mismo lóbulo)	T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
T4 (extensión)	T4	IIIA	IIIA	IIIB	IIIB
M1 (pulmón ipsilateral)	T4	IIIA	IIIA	IIIB	IIIB
T4 (efusión pleural)	M1a	IV	IV	IV	IV
M1 (pulmón contralateral)	M1a	IV	IV	IV	IV
M1 (a distancia)	M1b	IV	IV	IV	IV

T = tumor primario; M = metástasis a distancia; N0 = No metástasis en ganglio linfático regional; N1 = Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliar y nódulos intrapulmonares incluyendo compromiso por extensión directa; N2 = Metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinos; N3 = Metastasis en los ganglios linfáticos contralaterales mediastínicos, contralaterales hiliares, ipsilaterales o contralaterales escalenos, o supraclavicularares.

aLas celdas en negrita indican cambio realizado en la 6ta edición en una categoría TNM en particular.

bReproducido con permiso de Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals para la revisión de los grupos de estadificación TNM en la próxima (séptima) edición de la clasificación TNM para los tumores malignos. J. Thorac Oncol 2:706-14, 2007.

Grupos de estadificación de la AJCC y definiciones por TNM

El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el CPCNP.[19]

Cuadro 2. Definiciones del carcinoma oculto TNM^a

Estadio	TNM	Descripción
aReproducido con permiso del AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
Carcinoma oculto	TX, N0, M0	TX = No se puede evaluar el tumor primario, o el tumor se prueba mediante la presencia de células malignas en el esputo o lavados bronquiales pero sin visualización mediante imaginología o broncoscopia.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		M0 = No hay metástasis a distancia.

Cuadro 3. Definiciones del estadio TNM 0^a

Estadio	TNM	Descripción
aReproducido con permiso del AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
0	Tis, N0, M0	Tis = Carcinoma in situ.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		M0 = No hay metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones del estadio TNM l^a

Estadio	TNM	Descripción	Ilustración
aReproducido con permiso del AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
IA	T1a, N0, M0	T1a = Tumor ≤2 cm en su dimensión mayor.	Ampliar
	T1b, N0, M0	T1b = Tumor >2 cm pero ≤3 en su dimensión mayor.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		M0 = No hay metástasis a distancia.
IB	T2a, N0, M0	T2a = Tumor >3 cm ≤5 cm en su dimensión mayor.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		M0 = No hay metástasis a distancia.

Cuadro 5. Definiciones del estadio TNM ll^a

Estadio	TNM	Descripción	Illustración
IIA	T2b, N0, M0	T1a = Tumor ≤2 cm en su dimensión mayor.	Ampliar
	T1a, N1, M0	Tumor >2 cm pero ≤3 en su dimensión mayor.
	T1b, N1, M0	Tumor >3 cm ≤5 cm en su dimensión mayor.
	T2a, N1, M0	Tumor >5 cm pero ≤7 cm en su dimensión mayor.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilares hiliares y nódulos intrapulmonares, incluyendo un compromiso por extensión directa.
		M0 = No hay metástasis a distancia.
IIB	T2b, N1, M0	T2b = Tumor >5 cm pero ≤7 cm en su dimensión mayor.	Ampliar
	T3, N0, M0	T3 = Tumor >7 cm o el que invade directamente uno de los siguientes: pared torácica parietal pleural (PL3) pared torácica (que incluye los tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica o pericardio parietal.
		Tumor en el bronquio principal (<2 cm distante de la carinab pero sin comprometer la carina).
		Atelectasia relacionada o pneumonitis obstructiva de todo el pulmón o nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilares hiliares y nódulos intrapulmonares, incluyendo un compromiso por extensión directa.
		M0 = No hay metástasis a distancia.

aReproducido con permiso del AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.

bLa diseminación superficial de un tumor de cualquier tamaño (la cual es poco común) con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que podría extenderse de manera proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1a.

Cuadro 6. Definiciones del estadio TNM lll^a

Estadio	TNM	Descripción	Illustración
IIIA	T1a, N2, M0	T1a = Tumor ≤2 cm en su dimensión mayor.	Ampliar Ampliar Ampliar
	T1b, N2, M0	T1b = Tumor >2 cm pero ≤3 en su dimensión mayor.
	T2a, N2, M0	T2a = Tumor >3 cm ≤5 cm en su dimensión mayor.
	T2b, N2, M0	T2b = Tumor >5 cm pero ≤7 cm en su dimensión mayor.
	T3, N1, M0	T3 = Tumor >7 cm o el que invade directamente uno de los siguientes: pared torácica parietal pleural (PL3) pared torácica (que incluye los tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica o pericardio parietal.
	T3, N2, M0	Tumor en el bronquio principal (<2 cm a distancia de la carinab pero sin compromiso de la carina.
	T4, N0, M0	Atelectasia relacionada u obstructiva pneumonitis del pulmón completo o nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo.
	T4, N1, M0	T4 = Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón, vasos grandes, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, nódulo tumoral separado en un lóbulo ipsilateral diferente.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		N1 = Metástasis a los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilares hiliares y nódulos intrapulmonares, incluyendo un compromiso por extensión directa.
		N2 = Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales mediatínicos o subcarina.
		M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIB	T1a, N3, M0	T1a = Tumor ≤2 cm en su dimensión mayor.	Ampliar Ampliar
	T1b, N3, M0	T1b = Tumor >2 cm pero ≤3 en su dimensión mayor.
	T2a, N3, M0	T2a = Tumor >3 cm ≤5 cm en su dimensión mayor.
	T2b, N3, M0	T2b = Tumor >5 cm pero ≤7 cm en su dimensión mayor
	T3, N3, M0	T3 = Tumor >7 cm o el que invade directamente uno de los siguientes: pared torácica parietal pleural (PL3) pared torácica (que incluye los tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica o pericardio parietal.
	T4, N2, M0	Tumor en el bronquio principal (<2 cm distante de la carinab pero sin comprometer la carina).
	T4, N3, M0	Atelectasis relacionada o neumonitis obstructiva del pulmón completo o nódulo tumoral separado en el mismo lóbulo.
		T4 = Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón, vasos grandes, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, nódulo tumoral separado en un lóbulo ipsilateral diferente.
		N2 = Metástasis en el ipsilateral mediastínico o en ganglio linfático de la subcarina.
		N3 = Metástasis en el contralateral mediastínico, contralateral hilar, ipsilateral o contralateral escaleno, o ganglio linfático supraclavicular.
		M0 = No hay metástasis a distancia.

aReproducido con permiso del AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.

bLa diseminación superficial de un tumor de cualquier tamaño (la cual es poco común) con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que podría extenderse de manera proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1a.

Cuadro 7. Definiciones del estadio TNM lV^a

Estadio	TNM	Descripción	Illustración
IV	Cualquier T, cualquier N, M1a	TX = No se puede evaluar el tumor primario, o el tumor se prueba mediante la presencia de células malignas en el esputo o lavados bronquiales pero sin visualización mediante imaginología o broncoscopia.	Ampliar
	Cualquier T, cualquier N, M1b	T0 = No hay prueba de tumor primario.
		Tis = Carcinoma in situ.
		T1 = Tumor ≤3 cm en su dimensión mayor, rodeado por el pulmón o pleura visceral, sin pruebas mediante broncoscopia de invasión más proximal que el lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquioprincipal).b
		T1a = Tumor ≤2 cm en su dimensión mayor.
		T1b = Tumor >2 cm pero ≤3 en su dimensión mayor.
		T2 = Tumor >3 cm pero ≤7 cm o tumor con cualquiera de las siguientes características (tumores T2 con estas características son clasificados T2a si son de ≤5 cm): compromete los bronquios principales. ≥2 cm a distancia de la carina; compromete la pleura visceral (PL1 o PL2); o está relacionado con la atelectasis o pneumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón.
		T2a = Tumor >3 cm ≤5 cm en su dimensión mayor.
		T2b = Tumor >5 cm pero ≤7 cm en su dimensión mayor.
		T3 = Tumor >7 cm o el que invade directamente uno de los siguientes: pared torácica parietal pleural (PL3) pared torácica (que incluye los tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica o pericardio parietal.
		Tumor en el bronquio principal (<2 cm distante de la carinab pero sin comprometer la carina).
		Atelectasia relacionada o pneumonitis obstructiva del pulmón completo o nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo.
		T4 = Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: Mediastino, corazón, vasos grandes, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, nódulo tumoral separado en un lóbulo ipsilateral diferente.
		NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
		N0 = No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
		N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilares hiliares y nódulos intrapulmonares, incluyendo un compromiso por extensión directa.
		N2 = Metástasis en el mediastino ipsilateral o ganglios linfáticos de la subcarina.
		N3 = Metástasis en el mediastino contralateral, hiliar contralateral, ipsiliar o escaleno contralateral o ganglios linfáticos supraclaviculares.
		M0 = No hay metástasis a distancia.
		M1 = Metástasis a distancia.
		M1a = Nódulos tumorales separados en un tumor lobular contralateral con nódulos pleurales o pleura maligna (o efusión pericárdica).c
		M1b = Metástasis a distancia..

aReproducido con permiso del AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.

bLa diseminación superficial de un tumor de cualquier tamaño (la cual es poco común) con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que podría extenderse de manera proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1a.

cLa mayoría de las efusiones pleurales (y pericárdicas) con cáncer de pulmón se deben a un tumor. En algunos pacientes, sin embargo, los exámenes citopatológicos múltiples de los líquidos pleurales o (pericárdicos) son tumoralmente negativos, y los líquidos no contienen sangre y no es un exudado. Si bien estos elementos y juicios clínicos dictan que las efusiones no se relacionan con el tumor, las efusiones se deben excluir como elemento de estadificación, y el paciente se debe clasificar como MO.

Bibliografía

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