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¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 19 de marzo de 2014

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas

Seguimiento
Ensayos clínicos en curso

En el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los resultados del tratamiento estándar son precarios, excepto para los cánceres más localizados. Todos los pacientes recién diagnosticados con CPCNP se pueden considerar potencialmente aptos para participar en estudios que evalúan nuevas formas de tratamiento.

La cirugía es la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta enfermedad. La quimioterapia adyuvante puede proporcionar un beneficio adicional para los pacientes de CPCNP resecado. La radioterapia combinada con quimioterapia puede producir curación en un pequeño número de pacientes y puede proveer alivio en la mayoría de ellos. La irradiación craneal profiláctica (ICP) puede reducir la incidencia de metástasis cerebrales, pero no hay indicios de un beneficio en cuanto a la supervivencia y no se conoce el efecto de la ICP en la calidad de vida.[1,2] En los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la quimioterapia o los inhibidores de la cinasa de receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ofrecen mejorías modestas en la mediana de supervivencia, aunque la supervivencia general es precaria.[3,4]

La quimioterapia ha producido una mejoría a corto plazo en los síntomas relacionados con la enfermedad en pacientes de CPCNP avanzado. En varios ensayos clínicos se intentó evaluar el efecto de la quimioterapia sobre los síntomas relacionados con el tumor y la calidad de vida. En total, estos estudios indican que los síntomas relacionados con el tumor se pueden controlar con quimioterapia sin afectar de manera adversa la calidad de vida en general;[5,6] sin embargo, el efecto de la quimioterapia sobre la calidad de vida exige más estudio. En general, los pacientes de edad avanzada en buena forma física y con buen estado general desde el punto de vista médico obtienen los mismos beneficios del tratamiento que los pacientes más jóvenes.

La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a la creación de una terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en grupos de pacientes con enfermedad metastásica.[7] En particular, las anomalías genéticas en vías de transducción de señales de EGFR, MAPK, PI3K en subgrupos de CPCNP pueden definir mecanismos de sensibilidad a fármacos y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Las mutaciones de EGFR predicen de forma considerable la tasa de respuesta mejorada y la supervivencia sin evolución de los inhibidores de EFGR. Las fusiones de los genes ALK con EML4 forman productos de las traslocaciones que oscilan entre 3 a 7% en CPCNP no seleccionados y responden a inhibición farmacológica de ALK por sustancias como crizotinib. El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con la resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa EGFR.

Las opciones de tratamiento estándar para cada estadio del CPCNP se presentan en el Cuadro 11.

Cuadro 11. Opciones de tratamiento estándar para el CPCNP
Estadio (Información sobre los estadios del CPCNP) Opciones de tratamiento estándar  
CPCNP ocultoCirugía
CPCNP en estadio 0Cirugía
Terapias endobronquiales
CPCNP en estadios IA y IBCirugía
Radioterapia
CPCNP en estadios IIA y IIBCirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia
CPCNP en estadio IIIAEnfermedad resecada o resecableCirugía
Terapia neoadyuvante
Terapia adyuvante
Enfermedad irresecableRadioterapia
Quimiorradioterapia
Tumores del surco superiorRadioterapia sola
Radioterapia y cirugía
Quimioterapia concurrente con radioterapia y cirugía
Cirugía sola (para determinados pacientes)
Tumores que invaden la pared torácicaCirugía
Cirugía y radioterapia
Radioterapia sola
Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía
CPCNP en estadio IIIBQuimioterapia y radioterapia secuenciales o simultáneas
Quimioterapia seguida de cirugía (para determinados pacientes)
Radioterapia sola
CPCNP en estadio IVQuimioterapia combinada citotóxica (primera línea)
Quimioterapia combinada con bevacizumab o cetuximab
Receptor del factor de crecimiento epidérmico inhibidor de la tirosina cinasa (para pacientes con mutaciones EGFR )
Inhibidores de EML4-ALK en pacientes con traslocaciones EML-ALK.
Terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea
Terapia láser endobronquial o braquiterapia (para lesiones obstructivas)
Radioterapia de haz externo o braquiterapia (para lesiones con obstrucción).
CPCNP recidivanteRadioterapia (paliativa)
Quimioterapia o inhibidores de la cinasa solos
Inhibidores de EGFR en pacientes con mutaciones EGFR o sin estas
Inhibidores de EML4-ALK en pacientes con traslocaciones EML-ALK
Cirugía (para metástasis cerebral aislada en pacientes altamente seleccionados)
Terapia láser o radioterapia intersticial (para lesiones endobronquiales)
Radiocirugía estereotáctica (para pacientes altamente seleccionados)

Además de las opciones de tratamiento estándar que se presentan en el cuadro 11, las opciones de tratamiento en evaluación clínica incluyen las siguientes:

  • Combinación de tratamientos locales (cirugía).
  • Tratamiento regional (radioterapia).
  • Tratamientos sistémicos (quimioterapia inmunoterapia y fármacos dirigidos).
  • Formulación de terapias sistémicas más eficaces.
Seguimiento

En varias series pequeñas se informó que una reducción de fluorodeoxiglucosa en la tomografía por emisión de positrones (TEP-FDG) después de la quimioterapia, la radioterapia o la quimiorradioterapia se correlaciona con una respuesta patológica completa y pronóstico favorable.[8-15] Los estudios han usado diferentes tiempos para las evaluaciones, parámetros FDG-PET y valores de referencia para definir la respuesta FDG-PET. La reducción máxima del valor estandarizado de captación (VEC) de más de 80% predijo una respuesta patológica completa, con 90% de sensibilidad, 100% de especificidad y 96% de precisión.[16] La mediana de supervivencia después de la resección fue mayor para los pacientes con valores tumorales VEC de menos de 4 (56 meses contra 19 meses).[15] Se informó que los pacientes con respuesta metabólica completa después de la radioterapia tuvieron medianas de supervivencia de 31 meses contra 11 meses.[17]

La FDG-TEP puede ser más sensible y específica que la tomografía computarizada para evaluar la respuesta al tratamiento de inducción. Queda por definir la sincronización óptima de la imaginología; sin embargo, un estudio indica que se logra mayor sensibilidad y especificidad en la FDG-TEP si la repetición de las pruebas de imaginología se demora por 30 días después de la radioterapia.[16]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés non-small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Lester JF, MacBeth FR, Coles B: Prophylactic cranial irradiation for preventing brain metastases in patients undergoing radical treatment for non-small-cell lung cancer: a Cochrane Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 690-4, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Pöttgen C, Eberhardt W, Grannass A, et al.: Prophylactic cranial irradiation in operable stage IIIA non small-cell lung cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy: results from a German multicenter randomized trial. J Clin Oncol 25 (31): 4987-92, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Chemotherapy for non-small cell lung cancer. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002139, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995.  [PUBMED Abstract]

  5. Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, et al.: Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 59 (10): 828-36, 2004.  [PUBMED Abstract]

  6. Clegg A, Scott DA, Hewitson P, et al.: Clinical and cost effectiveness of paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, and vinorelbine in non-small cell lung cancer: a systematic review. Thorax 57 (1): 20-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011.  [PUBMED Abstract]

  8. Curran WJ, Scott CB, Langer CJ, et al.: Long-term benefit is observed in a phase III comparison of sequential vs concurrent chemo-radiation for patients with unresected stage III nsclc: RTOG 9410. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-2499, 2003. 

  9. Fournel P, Robinet G, Thomas P, et al.: Randomized phase III trial of sequential chemoradiotherapy compared with concurrent chemoradiotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer: Groupe Lyon-Saint-Etienne d'Oncologie Thoracique-Groupe Français de Pneumo-Cancérologie NPC 95-01 Study. J Clin Oncol 23 (25): 5910-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  10. Zatloukal P, Petruzelka L, Zemanova M, et al.: Concurrent versus sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally advanced non-small cell lung cancer: a randomized study. Lung Cancer 46 (1): 87-98, 2004.  [PUBMED Abstract]

  11. Rowell NP, O'rourke NP: Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD002140, 2004.  [PUBMED Abstract]

  12. Cerfolio RJ, Bryant AS, Winokur TS, et al.: Repeat FDG-PET after neoadjuvant therapy is a predictor of pathologic response in patients with non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 78 (6): 1903-9; discussion 1909, 2004.  [PUBMED Abstract]

  13. Pöttgen C, Levegrün S, Theegarten D, et al.: Value of 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computed tomography in non-small-cell lung cancer for prediction of pathologic response and times to relapse after neoadjuvant chemoradiotherapy. Clin Cancer Res 12 (1): 97-106, 2006.  [PUBMED Abstract]

  14. Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, et al.: 18F-FDG PET for assessment of therapy response and preoperative re-evaluation after neoadjuvant radio-chemotherapy in stage III non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 34 (4): 463-71, 2007.  [PUBMED Abstract]

  15. Hellwig D, Graeter TP, Ukena D, et al.: Value of F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography after induction therapy of locally advanced bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 128 (6): 892-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  16. Cerfolio RJ, Bryant AS: When is it best to repeat a 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography scan on patients with non-small cell lung cancer who have received neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Thorac Surg 84 (4): 1092-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  17. Mac Manus MP, Hicks RJ, Matthews JP, et al.: Positron emission tomography is superior to computed tomography scanning for response-assessment after radical radiotherapy or chemoradiotherapy in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 21 (7): 1285-92, 2003.  [PUBMED Abstract]