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Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lA y cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB incluyen las siguientes:

La quimioterapia y la radioterapia no mostraron mejorar los resultados en CPCNP en estadio I de CPCNP que se resecó por completo.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido en aquellos pacientes de CPCNP en estadio I. Se puede llevar a cabo una lobectomía o segmentación o resecado en cuña o en manga según resulte apropiado. Los pacientes con insuficiencia de la función pulmonar se consideran idóneos para un resecado segmentado o de cuña del tumor primario. Se debe hacer una evaluación preoperatoria cuidadosa del estado general del paciente, sobre todo de la reserva pulmonar del paciente, lo cual es de suma importancia considerando los beneficios de la cirugía. La tasa de mortalidad posoperatoria inmediata está relacionada con la edad, pero se puede esperar una tasa de mortalidad de 3 a 5% con la lobectomía.[1]

Datos probatorios (cirugía):

  1. El Lung Cancer Study Group realizó un estudio aleatorizado (LCSG-821) para comparar la lobectomía con la resección limitada en pacientes con cáncer de pulmón en estadio I. Los resultados de este estudio mostraron lo siguiente:[2]
    • Una reducción de la recidiva local en los pacientes tratados con lobectomía en comparación con los que se trataron con escisión limitada.
    • El resultado no mostró una diferencia significativa en la supervivencia general (SG).
  2. Se notificaron resultados similares de una comparación no aleatorizada de segmentectomía anatómica y lobectomía.[3]
    • Se notó una ventaja en la supervivencia con lobectomía para pacientes con tumores de más de 3 cm pero no en aquellos con tumores menores de 3 cm.
    • La tasa de recidiva locorregional fue significativamente menor luego de la lobectomía, independientemente del tamaño del tumor.
  3. En un estudio de pacientes en estadio I se observó lo siguiente:[4]
    • Aquellos tratados con resecciones en cuña o segmentarias tuvieron una tasa local de recidiva de 50% (es decir, 31 recidivas entre 62 pacientes) a pesar de haberse sometido a resecciones completas.[4]
  4. El grupo Cochrane Collaboration revisó 11 ensayos aleatorizados con un total de 1.910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[5] Un análisis conjunto de tres ensayos informó sobre lo siguiente:
    • La supervivencia a cuatro años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II, o IIIA sometidos a resección y disección ipsolateral completa de los ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) en comparación con aquellos sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; se calculó que el coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) fue de 0,78 (intervalo de confianza (IC) 95%, 0,65–0,93, P = 0,005).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo una reducción significativa de cualquier recidiva de cáncer (local o a distancia) en el grupo de DCGLM (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95%, 0,66–0,95; P = 0,01) que apareció principalmente debido a una reducción del número de recurrencias a distancia (RR = 0,78; IC 95%, 0,61–1,00; P = 0,05).
    • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
    • Una fuga de aire con más de 5 días de duración fue significativamente más común en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95%, 1,01–8,54; P = 0,05).
  5. Los datos probatorios actuales indican que la resección del cáncer de pulmón combinada con DCGLM se relaciona con una mejoría de pequeña a moderada de la supervivencia en comparación con la resección del cáncer de pulmón combinada con muestreo sistemático de ganglios mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[5][Grado de comprobación: 1iiA]
  6. En un estudio grande aleatorizado en fase III (ACOSOG-Z0030), se evaluó la DCGLM contra la toma de muestras de ganglio linfático. Los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria mostraron tasas comparables en los procedimientos.[6]
    • Los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria mostraron tasas comparables en los procedimientos.[6]

Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):

Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas por el número reducido de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia Adyuvante

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente presentaron luego metástasis regionales o a distancia.[7] Dichos pacientes son aptos para ingresar en ensayos clínicos que evalúen el tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Actualmente, se ha encontrado que ni la quimioterapia ni la radioterapia mejorarían el resultado para los pacientes de CPCNP en estadio I completamente resecado.

Radioterapia adyuvante

Se evaluó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO) y no se encontró que mejore el desenlace de pacientes de CPCNP con tumor resecado por completo en estadio I.[8]

Datos probatorios: (radioterapia adyuvante):

  1. El metanálisis, con base en los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados y 2.232 individuos, informó sobre lo siguiente:[8]
    • Un aumento relativo de 18% del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con la cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a un detrimento absoluto de 6% a los 2 años (IC 95%, 2–9%) y reduce la SG de 58 a 52%. Los análisis exploratorios de subgrupos indicaron que este efecto perjudicial fue sumamente pronunciado en los pacientes con enfermedad N0–N1 en estadio I/II, mientras que para los pacientes con enfermedad N2 en estadio III no hubo ningún dato probatorio claro de un efecto adverso.
    • Los resultados para la supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y general (CRI, 1,10; P = 0,06) muestran de igual manera un detrimento de la RTPO.[8][Grado de comprobación: 1iiA]

Se necesitan análisis adicionales para determinar si esos resultados se pueden modificar potencialmente con mejorías técnicas, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.

Quimioterapia adyuvante

Sobre la base de un metaanálisis, la quimioterapia posoperatoria no es recomendable fuera del entorno de un ensayo clínico para pacientes con CPCNP en estadio l.[9,10][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio I):

  1. En el mayor metanálisis con base en los datos de cada paciente, se recopilaron y mancomunaron datos de los cinco ensayos más amplios de quimioterapia con base en el cisplatino administrada para CPCNP completamente resecados conducidos después de 1995 (4.584 pacientes).[11]
    1. Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI general de muerte fue de 0,89 (IC 95%, 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a 5 años de la quimioterapia de 5,4%.
    2. El beneficio varió con el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95%, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95%, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95%, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95%, 0,72–0,94).
    3. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) con los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95%, 0,70–0,91), etopósido o alcaloide de vinca (CRI, 0,92; 95% IC, 0,80–1,07) u otros medicamentos (CRI, 0,97; IC 95%, 0,84–1,13).
    4. El beneficio aparentemente grande que se observa con la vinorelbina, se debe interpretar con cautela ya que la vinorelbina y las combinaciones de cisplatino que generalmente exigen que se administre una dosis más alta de cisplatino. El efecto de la quimioterapia parece mayor en los pacientes con un mejor estado general de desempeño.
    5. No ha habido interacción entre el efecto de la quimioterapia y cualquiera de los siguientes factores:
      • Género.
      • Edad.
      • Histología.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  2. En varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[11-17]

Aunque existen suficientes pruebas sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante en pacientes de CPCNP en estadio II o IIIA, su uso en pacientes con enfermedad en estadio IB es menos claro.

Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio IB):

  1. El estudio del Cancer and Leukemia Group B, CALGB-9633 abordó los resultados del carboplatino adyuvante y el paclitaxel en oposición a la SG en 344 pacientes de CPCNP en estadio IB resecado (es decir, T2, NO patológico). En un plazo de 4 a 8 semanas del resecado, los pacientes se asignaron de manera aleatorizada a quimioterapia posoperatoria u observación.[18]
    • La supervivencia no fue significativamente diferente (CRI, 0,83; IC, 0,64–1,08; P = 0,12) en una mediana de seguimiento de 74 meses.
    • El efecto tóxico predominante fue la neutropenia en grado 3 a 4, no hubo muertes relacionadas con el tratamiento.
    • Un análisis exploratorio post-hoc mostró una diferencia significativa en cuanto a la supervivencia a favor de la quimioterapia adyuvante en pacientes con tumores de cuatro centímetros o más de diámetro (CRI, 0,69; IC, 0,48–0,99; P = 0,043).

Dada la magnitud de las diferencias observadas, CALGB-9633 pudo estar subpotenciado como para detectar mejorías pequeñas pero clínicamente significativas en cuanto a la supervivencia. Además, el uso de carboplatino en oposición a una combinación con cisplatino, podría haber afectado los resultados. En estos momentos, no hay pruebas fiables de que la quimioterapia adyuvante mejore la supervivencia en los pacientes de CPCNP en estadio IB.[18][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables en quienes la cirugía está médicamente contraindicada o aquellos con enfermedad en estadio l inoperable y aquellos con reserva pulmonar suficiente podrían considerarse aptos para radioterapia con intención curativa. La radioterapia primaria frecuentemente consiste de aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen conocido del tumor empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo al campo de cono invertido del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen diana y evitar en lo posible las estructuras normales esenciales. Esto exige el uso de un simulador.

Pronóstico:

En las dos series retrospectivas más amplias de radioterapia, los pacientes con enfermedad inoperable tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10 y 27%.[19,20] En ambas series se encontró que los pacientes con tumores T1, N0 tuvieron mejores resultados y las tasas de supervivencia a 5 años de 60 y 32% en este subgrupo.

Datos probatorios (radioterapia):

  1. En un informe de pacientes mayores de 70 años que tenían lesiones resecables de menos de 4 cm, pero que eran inoperables desde el punto de vista médico o que se rehusaron a la cirugía, se informó lo siguiente:[21]
    • La supervivencia a cinco años después de la radioterapia con intención curativa fue comparable a un grupo tradicional de control de pacientes de edad similar sometidos a cirugía con intención curativa.
  2. Una serie de casos pequeños en los que se usó controles pareados se informó lo siguiente:[4]

Hay un número importante de pacientes que no son aptos para la resección quirúrgica estándar debido a afecciones comórbidas que se relacionan con un riesgo perioperatorio inaceptablemente alto. Para estos pacientes se puede considerar observación y radioterapia.[22-24] En estudios de observación no aleatorizados que compararon los resultados del tratamiento relacionados con la resección, se mostraron tasas de supervivencia más cortas y mortalidad más alta en pacientes tratados con observación sola.[22] Se cuenta con una serie de abordajes para la administración de radioterapia, como radioterapia de haz externo convencional, radioterapia estereotáctica total del cuerpo y otras, y hay datos confiables limitados de estudios comparativos para determinar cuáles producen resultados superiores.[23,24]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento estándar incluyen las siguientes:

  1. Participación en ensayos clínicos de quimioprevención preventiva (según se puede ver, por ejemplo, en el ensayo ECOG-5597).
  2. Terapia endobronquiales que incluye terapia fotodinámica para pacientes muy selectos con tumores T1, N0, M0.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I non-small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 19 de marzo de 2014