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Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de marzo de 2014

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios llA y IIB

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios llA y IIB
        Cirugía
        Radioterapia
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios llA y IIB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio llA y cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIB incluyen las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia neoadyuvante.
  3. Quimioterapia adyuvante.
  4. Radioterapia.

La radioterapia adyuvante no mostró mejorar los resultados en los pacientes de CPCNP en estadio II.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes de CPCNP en estadio II. Se puede llevar a cabo una lobectomía, neumonectomía o resección segmentaria, en cuña o en manguito, según resulte apropiado. Es fundamental realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa del estado médico general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar tomando en cuenta los beneficios de la cirugía. A pesar de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y la relacionada con la edad, se puede esperar una tasa de mortalidad de 5 a 8% con neumonectomía o una tasa de mortalidad de 3 a 5% con lobectomía.

Datos probatorios (cirugía):

  1. El grupo Cochrane Collaboration revisó 11 ensayos aleatorizados con un total de 1.910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[1] Un análisis conjunto de tres ensayos informó lo siguiente:
    • La supervivencia a cuatro años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadio I, ll o IIIA sometidos a resección y disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales (DCGLM), en comparación con los sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; el coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,65–0,93, P = 0,005).[1][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Hubo una reducción significativa de cualquier recidiva de cáncer (local o a distancia) en el grupo de DCGLM (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95%, 0,66–0,95; P = 0,01) que apareció principalmente debido a una reducción del número de recurrencias a distancia (RR = 0,78; IC 95%, 0,61–1,00; P = 0,05).

    • No hubo diferencia en cuanto a la mortalidad operatoria.

    • Una fuga de aire con más de 5 días de duración fue significativamente más común en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95%, 1,01–8,54; P = 0,05).

  2. Los datos probatorios actuales indican que la resección del cáncer de pulmón combinada con DCGLM se relaciona con una mejoría de pequeña a moderada de la supervivencia en comparación con la resección del cáncer de pulmón combinada con muestreo sistemático de ganglios mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadios I, ll y IIIA.[1][Grado de comprobación: 1iiA]

  3. En un estudio grande aleatorizado en fase III (ACOSOG-Z0030), se evaluó la DCGLM contra la toma de muestras de ganglio linfático.[2]
    • Los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria mostraron tasas comparables en los procedimientos.[2]

Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):

Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas por el número reducido de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Quimioterapia neoadyuvante

La función de la quimioterapia antes de la cirugía se probó en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos de la quimioterapia preoperatoria incluyen los siguientes:

  • Una reducción del tamaño del tumor que puede facilitar la resección quirúrgica.
  • La erradicación temprana de micrometástasis.
  • Mejor tolerancia.

La quimioterapia preoperatoria puede, sin embargo, retrasar una cirugía potencialmente curativa.

Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):

  1. El grupo Cochrane Collaboration proporcionó una revisión sistemática y un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 988 pacientes y una evaluación del agregado de la quimioterapia preoperatoria a la cirugía frente a la cirugía sola. Estos ensayos evaluaron a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[3]
    • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto para la supervivencia de 6% en todos los estadios de la enfermedad que osciló entre 14 y 20% a 5 años (CRI, 0,82; IC 95%, 0,69–0,97; P = 0,022).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

    • En este análisis no se pudieron abordar preguntas como el tipo particular de pacientes que más o menos se pueden beneficiar con la quimioterapia preoperatoria.

  2. En el mayor ensayo del que se tiene conocimiento hasta la fecha, se asignaron de forma aleatorizada a 519 pacientes para recibir cirugía sola o tres ciclos de quimioterapia con base en platino seguida de cirugía. La mayoría de los pacientes (61%) tenían la enfermedad en estadio clínico I, 31% tenían la enfermedad en estadio II y 7% tenían la enfermedad en estadio III.[4]
    • No se observó ventaja alguna.[4]

    • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deficiencia en la calidad de vida.

    • No hubo indicios de beneficio en términos de SG (CRI, 1,02; IC 95%, 0,80–1,31; P = 0,86).

    • La actualización de la revisión sistemática mediante la adición del presente resultado indica un beneficio relativo para la supervivencia de 12% con el agregado de quimioterapia adyuvante (preoperatoria) (1.507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95%, 0,76–1,01; P = 0,07), lo que equivale a una mejoría absoluta de la supervivencia a 5 años de 5%.

Radioterapia adyuvante

Se evaluó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO).[5]

Datos probatorios (radioterapia adyuvante):

  1. El metanálisis, con base en los resultados de diez ensayos controlados aleatorizados y 2.232 individuos, informó sobre lo siguiente:[5]
    • Un aumento relativo de 18% del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con la cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a un detrimento absoluto de 6% a 2 años (IC 95%, 2–9%) y reduce la SG de 58 a 52%. Los análisis exploratorios de subgrupos indicaron que este efecto perjudicial fue sumamente pronunciado en los pacientes con enfermedad N0–N1 en estadio I/II, mientras que para los pacientes con enfermedad N2 en estadio III no hubo ningún dato probatorio claro de un efecto adverso.

    • Los resultados para la supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y general (CRI, 1,10; P = 0,06) muestran de igual manera un detrimento de la RTPO.[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Se necesitan análisis adicionales para determinar si esos resultados se pueden modificar potencialmente con mejorías técnicas, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.

Quimioterapia adyuvante

La preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia adyuvante en combinación con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP resecado en estadio II. La quimioterapia preoperatoria también puede proporcionar un beneficio para la supervivencia. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia ni los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes de CPCNP resecable.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente presentaron luego metástasis regionales o a distancia.[6] En varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[7-13]

Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):

  1. En el mayor metanálisis con base en los resultados de cada paciente, se recopilaron y mancomunaron datos de los cinco ensayos más amplios de quimioterapia con base en el cisplatino administrada para CPCNP completamente resecados conducidos después de 1995 (4.584 pacientes).[9]
    1. Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI general de muerte fue de 0,89 (95% IC , 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a 5 años de la quimioterapia de 5,4%.

    2. El beneficio varió con el estadio (prueba para la tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95%, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95%, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95%, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95%, 0,72–0,94).

    3. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba para la interacción, P = 0,11) con los medicamentos asociados, incluso vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95%, 0,70–0,91), etopósido o alcaloide de vinca (CRI, 0,92; 95% IC, 0,80–1,07) u otro (CRI, 0,97; IC 95%, 0,84–1,13).

    4. El mayor beneficio que aparentemente se observa en el duplo de cisplatino más vinorelbina, comparado con otros regímenes, se debe interpretar cautelosamente, ya que las dosis de cisplatino recibida fue significativamente más alta en pacientes tratados con vinorelbina.

  2. Tanto el metanálisis como los estudios individuales [7,14] apoyan la administración de quimioterapia adyuvante con base en el cisplatino en combinación con vinorelbina.
    1. Para estos estudios, el análisis conjunto de LACE (NCT00576914), ANITA y NCIC-CTG JBR.10 (NCT00002583) todos dieron cuenta de una SG superior para la población del ensayo así como para los pacientes con enfermedad en estadio II (CRI conjunto = 0,83, IC 95%, 0,73–0,95; CRI, 0,71, IC 95%, 0,49–1,03; CRI, 0,59, IC 95%, 0,42–0,85), respectivamente.

    2. El efecto de la quimioterapia fue mayor en los pacientes con mejor GF.

    3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y cualquiera de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Histología.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.

  3. En un análisis retrospectivo de un ensayo de fase III de cisplatino adyuvante y vinorelbina, se encontró que los pacientes mayores de 65 años se beneficiaron del tratamiento.[15]
    • La quimioterapia prolongó significativamente la SG de los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; CI 95%, 0,38–0,98; P = 0,04).

    • No hubo diferencias significativas con respecto a los efectos tóxicos, la hospitalización o las muertes por grupo de edad relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad avanzada recibieron menos tratamiento.[15]

  4. Varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis evaluaron el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadio I, II y IIIA.[7-13]

Con base en estos datos, los pacientes de cáncer de pulmón completamente resecado en estadio II se pueden beneficiar de la quimioterapia posoperatoria con base en el cisplatino.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables en quienes la cirugía está médicamente contraindicada o aquellos con enfermedad en estadio ll inoperable y aquellos con reserva pulmonar suficiente podrían considerarse aptos para radioterapia con intención curativa.[16] La radioterapia primaria deberá ser de aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen del tumor conocido, empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo dirigida al campo del cono inferior del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento, con definición precisa del volumen proyectado y, dentro de lo posible, sin perturbar las estructuras normales esenciales. Esto exige el uso de un simulador.

Pronóstico:

Entre los pacientes con estado general (EG) excelente, se puede esperar una tasa de supervivencia a tres años de 20% si se administra un ciclo completo de irradiación con intención curativa.

Datos probatorios (radioterapia):

  1. En la mayor serie retrospectiva de que se tiene informe hasta hoy, 152 pacientes con CPCNP inoperable se trataron con radioterapia definitiva. El estudio indicó lo siguiente:[17]
    • Una tasa de SG a cinco años de 10%.

    • Cuarenta y cuatro pacientes con tumores T1 lograron una tasa actual de supervivencia sin enfermedad (SSE) de 60%.

    • Este estudio retrospectivo también indicó que la mejoría en la SSE se obtiene con radioterapia en dosis mayores de 60 GY.[17]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica incluyen lo siguiente:

  1. Ensayos clínicos con radioterapia luego de una cirugía curativa.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II non-small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  3. Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L: Chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006157, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Gilligan D, Nicolson M, Smith I, et al.: Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 369 (9577): 1929-37, 2007.  [PUBMED Abstract]

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