In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de marzo de 2014

Opciones

  • Imprimir página
  • Imprimir documento
  • Ver documento
  • Enviar este documento

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIA N2 resecado o resecable
        Cirugía
        Terapia neoadyuvante
        Terapia adyuvante
Opciones de tratamiento estándar para tumores no resecables de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA N2
        Radioterapia
        Quimiorradioterapia
Opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior (T3, N0 o N1, M0)
        Radioterapia sola
        Cirugía
        Quimiorradioterapia
Opciones de tratamiento estándar para los tumores que invaden la pared torácica (T3, N0 o N1, M0)
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA constituyen un grupo heterogéneo. Los pacientes pueden tener metástasis en los ganglios mediastínicos ipsolaterales o tumores T3 potencialmente resecables que invaden la pared torácica, o compromiso mediastínico con metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares (N1). Las presentaciones de la enfermedad comprenden desde tumores resecables con metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos, hasta enfermedades irresecables, voluminosas, que incluyen múltiples planos ganglionares.

Pronóstico:

Los pacientes en estadio IIIA con enfermedad N2 tienen una tasa de supervivencia general a 5 años de 10 a 15%; sin embargo, los pacientes con compromiso mediastínico voluminoso (por ejemplo, visible mediante radiografía de tórax) tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 2 a 5%. Dependiendo de las circunstancias clínicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes con CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y combinaciones de estas modalidades.

Las opciones de tratamiento varían de acuerdo a la ubicación del tumor y si este es resecable.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIA N2 resecado o resecable

A pesar de una estadificación preoperatoria cuidadosa, se encontrará que al realizarse una toracotomía, algunos pacientes tienen metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos N2.

Las opciones de tratamiento estándar para la enfermedad resecada o resecable incluyen las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Terapia neoadyuvante.
  3. Terapia adyuvante.

La preponderancia de datos probatorios indica que la quimioterapia adyuvante combinada con cisplatino proporciona una ventaja significativa de supervivencia para los pacientes de CPCNP con enfermedad oculta N2 descubierta durante la cirugía. Todavía se debe determinar la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia, así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes de CPCNP resecable.

Cirugía

Si la resección completa del tumor y los ganglios linfáticos es posible, tales pacientes se pueden beneficiar de la cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria. Las pruebas actuales indican que el resecado de cáncer de pulmón combinado con disección completa del ganglio linfático mediastínico ipsolateral (DGLMI) está relacionado con mejoría en cuanto a la supervivencia que va de pequeña a moderada en comparación con el resecado de cáncer pulmonar combinado con un muestreo sistemático de ganglios mediastínicos en pacientes con CPCNP en estadio l, ll y lllA.[1][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (cirugía):

  1. El grupo Cochrane Collaboration revisó 11 ensayos aleatorizados con un total de 1.910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[1] De un análisis conjunto de tres ensayos, se informó lo siguiente:
    • La supervivencia a cuatro años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II, o IIIA sometidos a resección y disección ipsolateral completa de los ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) en comparación con aquellos sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; se calculó que el coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) fue de 0,78 (intervalo de confianza (IC) 95%, 0,65–0,93, P = 0,005).[1][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. En un estudio grande aleatorizado en fase III (ACOSOG-Z0030), se evaluó la DCGLM contra la toma de muestras de ganglio linfático. Los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria mostraron tasas comparables en los procedimientos.[2]

Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):

Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas por el número reducido de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia neoadyuvante

Quimioterapia neoadyuvante

La función de la quimioterapia administrada antes de la cirugía en pacientes de CPCNP en estadio III-N2 se estudió extensamente en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos de la quimioterapia preoperatoria son los siguientes:

  • Reducción del tamaño del tumor que puede facilitar la resección quirúrgica.
  • Erradicación temprana de la micrometástasis.
  • Mejor tolerancia.

Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):

  1. El grupo Cochrane Collaboration proporcionó una revisión sistemática y un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 988 pacientes y una evaluación del agregado de la quimioterapia preoperatoria a la cirugía frente a la cirugía sola.[3] Los ensayos incluidos evaluaron a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.
    • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto para la supervivencia de 6% en todos los estadios de la enfermedad que osciló entre 14 y 20% a 5 años (CRI, 0,82; IC 95%, 0,69–0,97; P = 0,022).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Este análisis no pudieron abordar preguntas tales como el tipo particular de pacientes que más o menos se pueden beneficiar con la quimioterapia preoperatoria.[4]

  2. En el mayor ensayo del que se tiene conocimiento hasta la fecha, se asignaron de forma aleatorizada a 519 pacientes para recibir cirugía sola o tres ciclos de quimioterapia con base en platino seguida de cirugía.[5] La mayoría de los pacientes (61%) tenían la enfermedad en estadio clínico I, 31% tenían la enfermedad en estadio II y 7% tenían la enfermedad en estadio III.
    • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deficiencia en la calidad de vida.

    • No hubo indicios de beneficio en la SG (CRI, 1,02; IC 95%, 0,80–1,31; P = 0,86).

    • La actualización de la revisión sistemática mediante la adición del presente resultado indica un beneficio relativo para la supervivencia de 12% con el agregado de quimioterapia adyuvante (1.507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95%, 0,76–1,01; P = 0,07), lo que equivale a una mejoría absoluta de la supervivencia a 5 años de 5%.[5]

Terapia adyuvante

Quimioterapia adyuvante

Los pacientes de CPCNP completamente resecados en estadio lllA, se pueden beneficiar la quimioterapia posoperatoria con base en el cisplatino.[6][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):

Los datos probatorios de los ensayos clínicos aleatorizados controlados indican que cuando el CPCNP en estadio IIIA se encuentran inesperadamente durante la cirugía, la quimioterapia que se administra después de una resección completa mejora la supervivencia.

Varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis evaluaron el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadio I, II y IIIA.[6-12]

  1. Con base en los resultados en cada paciente, se recopilaron y mancomunaron datos de los 5 ensayos más amplios de quimioterapia con base en el cisplatino administrada para CPCNP completamente resecados conducidos después de 1995 (4.584 pacientes).[6]
    1. Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI general de muerte fue de 0,89 (95% IC , 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a 5 años de la quimioterapia de 5,4%.

    2. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba para la interacción, P = 0,11) con los medicamentos asociados, incluso vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95%, 0,70–0,91), etopósido o alcaloide de vinca (CRI, 0,92; 95% IC, 0,80–1,07) u otro (CRI, 0,97; IC 95%, 0,84–1,13).

    3. El beneficio varió con el estadio (CRI para el estadio IllA = 0,83; IC 95%, 0,72–0,94).

    4. El mayor efecto observado sobre la supervivencia con la dupla de cisplatino más vinorelbina comparada con otros regímenes se debe interpretar cautelosamente porque la dosis de cisplatino administrada fue significativamente más alta para los pacientes tratados con vinorelbina.

  2. Dos ensayos (FRE-IALT y ANITA) muestran beneficios significativos para la supervivencia general (SG) relacionados con la quimioterapia adyuvante para el estadio IIIA de la enfermedad.[4,8]
    1. Para los subgrupos de pacientes en estadio IIIA en ANITA (n = 325), el CRI fue de 0,69 (IC 95%, 0,53–0,90) y el resultado del ensayo IALT (n = 728) fue CRI, 0,79 (IC 95%, 0,66–0,95).

    2. El efecto de la quimioterapia fue más alto para los pacientes con mejor GF.

    3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y los siguientes factores:
      • Género.
      • Edad.
      • Histología.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planeada.
      • Dosis total de cisplatino planeada.

  3. En una análisis retrospectivo de un ensayo en fase III de cisplatino posoperatorio y vinorelbina, se encontró que los pacientes mayores de 65 años se beneficiaron del tratamiento.[13]
    1. La quimioterapia prolongó significativamente la SG en los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; IC 95%, 0,38–0,98; P = 0,04).

    2. No hubo diferencias significativas por grupo de edad con respecto a los efectos tóxicos, hospitalización o muertes relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad más avanzada recibieron menos tratamiento.

Quimiorradioterapia adyuvante

La quimioterapia combinada y la radiación administrada antes o después de la cirugía se deben considerar en proceso de investigación, y es necesario evaluarlas en ensayos clínicos futuros.

Datos probatorios (quimiorradioterapia adyuvante):

  1. En cinco estudios aleatorizados se estimó el valor de la quimiorradiación adyuvante combinada en comparación con la radiación después de la resección quirúrgica.[3,5,14-16][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. Se informó de supervivencia sin enfermedad (SSE) solamente en un ensayo y no se dio cuenta de mejoría alguna en cuanto a la SG en ninguno de los ensayos.
  2. En tres ensayos se comparó la quimioterapia combinada con base en el platino seguida de cirugía con la quimiorradioterapia combinada con platino (60–69,6 Gy) sola para determinar la modalidad de tratamiento local más eficaz (cirugía o radioterapia).[16-18] Aunque los estudios fueron pequeños —se inscribieron 73, 107 y 333 pacientes con enfermedad en estadio IIIA-N2, respectivamente— no se informó de una diferencia en el control local o la supervivencia en ninguno de los ensayos.[16-18][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. En la mayor de las series (EORTC-08941), se administraron tres ciclos de quimioterapia de inducción con base en el platino a 579 pacientes de CPCNP en estadio IIIA probado mediante citología o histología.[18] A continuación, los 333 pacientes que respondieron se asignaron de forma aleatorizada a someterse a resección quirúrgica o radioterapia. De los 154 pacientes sometidos a cirugía (92%) 50% tuvieron una resección radical, 42% tuvieron un descenso de estadio patológico y 5% tuvieron una respuesta patológica completa; 4% murieron después de la cirugía. Se administró RTPO a 62 pacientes (40%) en el grupo de cirugía. Entre los 154 pacientes (93%) que recibieron radioterapia, el cumplimiento terapéutico general con la radiación prescrita fue de 55% y se presentaron efectos tóxicos esofágicos y pulmonares de grado 3–4 y tardíos en 4 y 7% de los pacientes; un paciente murió de neumonitis por radiación.
      • Las medianas de SG a 5 años en los pacientes asignados de forma aleatorizada a resección o a radioterapia fueron de 16,4 contra 17,5 meses y de 15,7 contra 14%, respectivamente (CRI, 1,06; IC 95%, 0,84–1,35).[18]

      • Las tasas de supervivencia sin evolución también fueron similares en ambos grupos. En vista de estos valores bajos de morbilidad y mortalidad, se concluyó que se debe considerar la radioterapia como el tratamiento locorregional preferido para estos pacientes.[18]

Radioterapia adyuvante

Se evaluó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO).[14] Aunque algunos estudios indican que la RTPO puede mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos cuyos tumores se resecaron, sigue siendo polémica su capacidad de mejorar la supervivencia. La mayoría de los estudios citaron el uso de dosis que oscilaron entre 30 y 60 Gy, administradas normalmente en fracciones de 2 a 2,5 Gy.[14]

Según se hace referencia en el estudio del National Cancer Institute of Canada y el Intergroup Study JBR.10 (NCT00002583), se puede considerar la RTPO en determinados pacientes para reducir el riesgo de recidiva local si se cumplen las siguientes condiciones:[13]

  • Compromiso de múltiples planos ganglionares.
  • Diseminación extracapsular del tumor.
  • Márgenes de resección cercanos o microscópicamente positivos.

Datos probatorios (radioterapia adyuvante):

Los datos probatorios provenientes de un metaanálisis numeroso, análisis de subconjuntos de ensayos aleatorizados y un estudio numeroso de población, indicaron que el PORT podría reducir la recurrencia local. Los resultados de estos estudios sobre los efectos del PORT en la SG resultan contradictorios.

  1. En un metanálisis de diez ensayos aleatorizados que evaluaron la RTPO frente a la cirugía sola mostró lo siguiente:

  2. Los resultados de un subanálisis no aleatorizado del ensayo ANITA en el que se comparó la SG a 5 años en pacientes N2 que recibieron o no RTPO, encontró lo siguiente:[4]
    • Tasas de supervivencia más altas en los pacientes que recibieron radioterapia, tanto en el grupo de observación como en el de quimioterapia (21 contra 17% y 47 contra 34%, respectivamente; [no se realizaron pruebas estadísticas de comparación]).[4]

  3. Los resultados del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) [15] indicó lo siguiente:
    • Un estudio retrospectivo amplio de SEER (n = 7.465) encontró tasas de supervivencia superiores relacionadas con la radioterapia en la enfermedad N2 (CRI, 0,855; IC 95%, 0,762–0,959).

Hay un beneficio en el uso de PORT en el estadio lllA-N2 de la enfermedad, y de la función de PORT en los estadios iniciales de CPCNP que debe clarificarse en un ensayo en fase en curso. Se necesitan análisis adicionales para determinar si estos resultados se pueden modificar con mejorías técnicas, mejores definiciones de volúmenes diana y la limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.[8]

Opciones de tratamiento estándar para tumores no resecables de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA N2

Las opciones de tratamiento estándar para los estadios no resecables de CPCNP incluyen las siguientes:

  1. Radioterapia.
    • Para el tratamiento del tumor no resecable con avance local en pacientes no aptos para la quimiorradiación.

    • Para pacientes que requieren tratamiento paliativo.

  2. Quimiorradioterapia.
Radioterapia

Para el tratamiento de un tumor no resecable localmente avanzado

La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva y simultánea con quimioterapia puede proporcionar beneficio a pacientes de CPCNP en estadio III avanzado localmente e inoperable.

Pronóstico:

La radioterapia con dosis tradicionales y un cronograma de fraccionamiento (1,8–2,0 Gy por fracción por día a 60–70 Gy en 6 a 7 semanas) resulta en un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5 a 10% de los pacientes y una paliación significativa de los síntomas.[19]

Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento de un tumor no resecable localmente avanzado):

  1. En un estudio clínico prospectivo aleatorizado se observó lo siguiente:[20]
    • La radioterapia administrada continuamente (incluso los fines de semana) en tres fracciones diarias (CHART) mejoró la SG en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[20][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Los tipos de fallas terapéuticas en los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fallas locorregionales como a distancias.

Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadio IIIA se pueden beneficiar de la radioterapia, los resultados a largo plazo han sido en general desalentadores debido a la recaída local y sistémica.

Como tratamiento paliativo

La radioterapia puede ser eficaz para paliar el compromiso local sintomático del CPCNP como las siguientes:

  • Compresión traqueal, esofágica o bronquial.
  • Dolor.
  • Parálisis de las cuerdas vocales.
  • Hemoptisis.
  • Síndrome de vena cava superior.

En algunos casos, se ha usado la terapia láser endobronquial o la braquiterapia para aliviar las lesiones obstructivas proximales.[21]

Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento paliativo):

  1. En un análisis sistemático, se identificaron seis ensayos de braquiterapia con alta tasa de dosis (BATD) sola o con radioterapia de haz externo (RHE) o terapia láser.[22]
    • Se necesitó un mejor alivio general de los síntomas y menos repetición de tratamientos mediante el uso de RHE para pacientes sin tratamiento anterior.[22][Grado de comprobación: 1iiC]

    • Aunque la RHE se prescribe con frecuencia para el alivio de los síntomas, no hay acuerdo sobre el momento en que se debe usar un esquema de fraccionamiento.

    • Para la RHE, hay regímenes multifraccionados que parecen proporcionar un alivio similar de los síntomas,[23-28] sin embargo, la radiación fraccionada simple puede resultar insuficiente para el alivio de los síntomas en comparación con los regímenes hipofraccionados o estándar, como se mostró en el ensayo NCT00003685 del NCIC Clinical Trials' Group.[25][Grado de comprobación: 1iiC]

    • Hay datos probatorios disponibles de un aumento modesto de la supervivencia en pacientes con mejor GF a los que se administró RHE de dosis altas.[23,24][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La BATD sí proporcionó alivio para pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados previamente con RHE, cuando fue técnicamente posible.

Quimiorradioterapia

La adición de quimioterapia administrada secuencial o simultáneamente con radioterapia ha sido evaluada en ensayos prospectivos aleatorizados y metaanálisis en general, el tratamiento simultáneamente proporciona un beneficio mayor de supervivencia con aumento de los efectos tóxicos.

La quimiorradioterapia con base en el platino administrada en forma simultánea puede mejorar la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con precisión el tamaño de dicho beneficio potencial del tratamiento y el cronograma óptimo para la quimioterapia.[29]

Datos probatorios (quimiorradioterapia):

  1. En un metanálisis de datos de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observó lo siguiente:[30]
    • Las combinaciones con base en el cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.[30][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. El metanálisis de 13 ensayos (con base en 2.214 pacientes evaluables) mostró lo siguiente:[31]
    • Añadir quimioterapia simultánea a la radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a 2 años (RR = 0,93; IC 95%, 0,88–0,98, P = 0,01).

    • En los 11 ensayos de quimioterapia con base en el platino, el RR fue de 0,93 (IC 95%, 0,87–0,99, P = 0,02).[31]

  3. En un metanálisis de los datos individuales de 1.764 pacientes, con base en 9 ensayos mostró lo siguiente:[29]
    • El CRI de muerte entre los pacientes tratados con quimiorradioterapia comparada con la de radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95%, 0,81–0,98; P = 0,02) que correspondió a un beneficio absoluto de la quimioterapia de 4% a los 2 años.

    • La combinación del platino con etopósido pareció más eficaz que el platino solo.

Terapia de quimiorradiación simultánea contra secuencial

Los resultados sobre dos ensayos aleatorizados (que incluye el RTOG-9410) y un metanálisis indican que la quimioterapia y la radioterapia simultáneas proporcionan un beneficio superior de supervivencia que la quimioterapia y la radioterapia consecutivas, aunque más efectos tóxicos.[32-35][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (terapia de quimiorradiación simultánea contra secuencial):

  1. En el primer ensayo, se administró la combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino simultáneamente con 56 Gy de radioterapia diaria de ciclo dividido en comparación con quimioterapia seguida de 56 Gy de radioterapia diaria continua.[32]
    • El tratamiento simultáneo favoreció la SG a cinco años (27 contra 9%).

    • La mielodepresión fue mayor entre los pacientes del grupo simultáneo, pero la mortalidad relacionada con el tratamiento fue de menos de 1% en ambos grupos.[32]

  2. En el segundo ensayo, se asignaron de forma aleatorizada a 610 pacientes para recibir quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 60 Gy de radioterapia, quimioterapia simultánea o quimioterapia con cisplatino y vinblastina simultáneamente con radioterapia administrada dos veces por día.[33]
    • La mediana de supervivencia y la supervivencia a 4 años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria (17 meses contra 14,6 meses y 21 contra 12% para el régimen consecutivo [P = 0,046]).[33]

  3. Dos estudios más pequeños también informaron resultados de SG que favorecieron la quimioterapia simultánea con la radiación contra la quimioterapia y la radiación consecutiva, aunque los resultados no alcanzaron significación estadística.[34,36][Grado de comparación: 1iiA]

  4. En un metanálisis de tres ensayos de tratamiento simultáneo opuesto al secuencial (711 pacientes).[31]
    • El análisis indicó un beneficio significativo del tratamiento simultáneo sobre el secuencial (RR = 0,86; IC 95%, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los ensayos se usaron regímenes con base en el cisplatino y radioterapia una vez por día.[31]

    • Se registraron más muertes (3% en total) en el grupo de tratamiento simultáneo, pero esto no alcanzó importancia estadística (RR = 1,60; IC 95%, 0,75–3,44; P = 0,2).

    • Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o peor) con el tratamiento simultáneo (variación de 17 a 26%) en comparación con el tratamiento secuencial [variación de 0 a 4%]; RR = 6,77; P = 0,001). En términos generales, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o peor) fue similar en ambos grupos.

Opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior incluyen las siguientes:

  1. Radioterapia sola.
  2. Radioterapia y cirugía.
  3. Quimioterapia simultánea con radioterapia y cirugía.
  4. Cirugía sola (en determinados pacientes).

Los CPCNP del surco superior, a los que frecuentemente se denomina tumores de Pancoast, se presentan en menos de 5% de los pacientes.[37,38] Los tumores del surco superior (TSS) habitualmente surgen del vértice del pulmón y presentan un reto al tratamiento debido a su proximidad a las estructuras del pasaje que conduce al tórax. En esta localización, los tumores pueden invadir la pleura parietal, la pared torácica, los plexos braquiales, los vasos subclavios, el ganglio estrellado y los cuerpos vertebrales adyacentes. Sin embargo, los tumores de Pancoast son susceptibles de tratamiento curativo especialmente para pacientes con enfermedad T3, N0.

Los factores pronósticos adversos incluyen la presencia de metástasis ganglionares mediastínicas (enfermedad N2), compromiso de la columna vertebral o del vaso subclavio (enfermedad T4) y resección limitada (R1 o R2).

Radioterapia sola

Si bien la radioterapia es una parte integral del tratamiento de los tumores de Pancoast, las variaciones en la dosis, la técnica de tratamiento y la estadificación usadas en diversas series publicadas hacen difícil determinar su eficacia.[37,38]

Pronóstico:

En series retrospectivas pequeñas de radioterapia administrada a los pacientes que solo se estadificaron clínicamente, se informó sobre tasas de supervivencia a 5 años de 0 a 40% según el estadio T, la dosis total de radiación y otros factores pronósticos. La radioterapia de inducción y la resección en bloque mostró ser potencialmente curativa.

Datos probatorios (radioterapia):

  1. En el entorno preoperatorio, en general se recomienda una dosis de 45 Gy sobre un período de 5 semanas, mientras que se necesita una dosis de aproximadamente 61 Gy cuando se usa radioterapia definitiva como modalidad primaria.[37,38]
Cirugía

Datos probatorios (cirugía):

  1. En series retrospectivas de casos se registró que la resección completa se logró en solo 64% de estadio tumoral T3, estadio ganglionar N0 y en 39% de tumores T4, N0.[39]

Quimiorradioterapia

Datos probatorios (quimiorradioterapia):

  1. Dos ensayos multicéntrico grandes en fase II evaluaron la quimiorradioterapia de inducción seguida de resección.[40,41]
    1. En el primer ensayo (NCT00002642), se inscribieron 110 pacientes aptos con mediastinoscopia negativa y tumores clínicos T3–4 N0-1 del surco superior.[41] El tratamiento de inducción consistió en dos ciclos de etopósido y cisplatino con 45 Gy de radioterapia simultánea.
      • El régimen de inducción fue bien tolerado y solo cinco participantes sufrieron efectos tóxicos de grado 3 o más altos.

      • El tratamiento de inducción se completó en 104 pacientes (95%). De 95 pacientes aptos para cirugía, 88 (80%) se sometieron a toracotomía, dos (1,8%) murieron después de la cirugía y 83 (76%) se sometieron a resecciones completas.

      • Se observó una respuesta patológica completa o una enfermedad microscópica mínima en 61 muestras de especímenes resecados (56%). La respuesta patológica completa condujo a una supervivencia mejor que cuando estuvo presente alguna enfermedad residual (P = 0,02).

      • La supervivencia a cinco años fue de 44% para todos los pacientes y de 54% después de la resección completa, sin diferencia entre tumores T3 y T4. La evolución de la enfermedad se presentó principalmente en los sitios distantes.

    2. En el segundo ensayo, se inscribió a 75 pacientes y se los trató con terapia de inducción con mitomicina C, vindesina y cisplatino combinada con 45 Gy de radioterapia.[40] Cincuenta y siete pacientes (76%) se sometieron a resección quirúrgica y se logró la resección completa en 51 pacientes (68%).
      • Hubo 12 pacientes con respuesta patológica completa.

      • La morbilidad posoperatoria principal incluyó quilotórax, enfisema, neumonitis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto; se observó hemorragia en ocho pacientes. Hubo tres muertes relacionadas con el tratamiento.

      • Las tasas de supervivencia sin enfermedad y de SG a 3 años fueron de 49 y 61%, respectivamente; a 5 años, fueron de 45 y 56%, respectivamente.[40][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores que invaden la pared torácica (T3, N0 o N1, M0)

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores que invaden la pared torácica incluyen las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Cirugía y radioterapia.
  3. Radioterapia sola.
  4. Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.

Determinados pacientes con tumores primarios voluminosos que invaden directamente la pared torácica pueden lograr una supervivencia a largo plazo con manejo quirúrgico, siempre que la resección de sus tumores sea completa. La cirugía radical incluyendo el resecado de la pared torácica, podría resultar en una tasa de supervivencia a 5 años de hasta 50%.

Datos probatorios (cirugía radical):

  1. En dos ensayos pequeños de 97 y 104 pacientes, respectivamente, las tasas de supervivencia a 5 años de pacientes con enfermedad T3, N0, M0 resecada por completo fueron 44,2 % y 67,3%; para la enfermedad T3, N1, M0, 40,0%; y para la enfermedad N2, M0, 6,2 y 17,9%.[42,43][Grado de comprobación: 3iiiDi]

  2. En una serie de casos de 309 pacientes que se trataron en tres centro, los pacientes que se sometieron a un resecado en bloque tuvieron resultados superiores a los pacientes que se sometieron a resecados pleurales (60,3% vs. 39,1%; P = 0,03).[44][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Se recomienda quimioterapia adyuvante y se reserva la radioterapia para los casos en que el resecado de los márgenes no resulta claro. Las tasas de supervivencia fueron menores en los pacientes sometidos a resecado incompleto y que tenían compromiso mediastínico de ganglio linfático. Los enfoques de modalidad combinada han sido evaluados a fin de mejorar la capacidad de lograr un resecado completo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica incluyen las siguientes:

  1. Tratamiento de modalidad combinada, como quimioterapia, radioterapia y cirugía en varias combinaciones.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIIA non-small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Manser R, Wright G, Hart D, et al.: Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004699, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al.: Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 81 (3): 1013-9; discussion 1019-20, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L: Chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006157, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al.: Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 7 (9): 719-27, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Gilligan D, Nicolson M, Smith I, et al.: Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 369 (9577): 1929-37, 2007.  [PUBMED Abstract]

  6. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, et al.: Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 26 (21): 3552-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. Winton T, Livingston R, Johnson D, et al.: Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 352 (25): 2589-97, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al.: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 350 (4): 351-60, 2004.  [PUBMED Abstract]

  9. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 22 (19): 3860-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  11. Edell ES, Cortese DA: Photodynamic therapy in the management of early superficial squamous cell carcinoma as an alternative to surgical resection. Chest 102 (5): 1319-22, 1992.  [PUBMED Abstract]

  12. Corti L, Toniolo L, Boso C, et al.: Long-term survival of patients treated with photodynamic therapy for carcinoma in situ and early non-small-cell lung carcinoma. Lasers Surg Med 39 (5): 394-402, 2007.  [PUBMED Abstract]

  13. Pepe C, Hasan B, Winton TL, et al.: Adjuvant vinorelbine and cisplatin in elderly patients: National Cancer Institute of Canada and Intergroup Study JBR.10. J Clin Oncol 25 (12): 1553-61, 2007.  [PUBMED Abstract]

  14. PORT Meta-analysis Trialists Group: Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002142, 2005.  [PUBMED Abstract]

  15. Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, et al.: Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database. J Clin Oncol 24 (19): 2998-3006, 2006.  [PUBMED Abstract]

  16. Johnstone DW, Byhardt RW, Ettinger D, et al.: Phase III study comparing chemotherapy and radiotherapy with preoperative chemotherapy and surgical resection in patients with non-small-cell lung cancer with spread to mediastinal lymph nodes (N2); final report of RTOG 89-01. Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (2): 365-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Taylor NA, Liao ZX, Cox JD, et al.: Equivalent outcome of patients with clinical Stage IIIA non-small-cell lung cancer treated with concurrent chemoradiation compared with induction chemotherapy followed by surgical resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (1): 204-12, 2004.  [PUBMED Abstract]

  18. van Meerbeeck JP, Kramer GW, Van Schil PE, et al.: Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 99 (6): 442-50, 2007.  [PUBMED Abstract]

  19. Komaki R, Cox JD, Hartz AJ, et al.: Characteristics of long-term survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 8 (5): 362-70, 1985.  [PUBMED Abstract]

  20. Saunders M, Dische S, Barrett A, et al.: Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small-cell lung cancer: a randomised multicentre trial. CHART Steering Committee. Lancet 350 (9072): 161-5, 1997.  [PUBMED Abstract]

  21. Miller JI Jr, Phillips TW: Neodymium:YAG laser and brachytherapy in the management of inoperable bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 50 (2): 190-5; discussion 195-6, 1990.  [PUBMED Abstract]

  22. Ung YC, Yu E, Falkson C, et al.: The role of high-dose-rate brachytherapy in the palliation of symptoms in patients with non-small-cell lung cancer: a systematic review. Brachytherapy 5 (3): 189-202, 2006 Jul-Sep.  [PUBMED Abstract]

  23. Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebø U, et al.: Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial. J Clin Oncol 22 (5): 801-10, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Lester JF, Macbeth FR, Toy E, et al.: Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD002143, 2006.  [PUBMED Abstract]

  25. Bezjak A, Dixon P, Brundage M, et al.: Randomized phase III trial of single versus fractionated thoracic radiation in the palliation of patients with lung cancer (NCIC CTG SC.15). Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 719-28, 2002.  [PUBMED Abstract]

  26. Erridge SC, Gaze MN, Price A, et al.: Symptom control and quality of life in people with lung cancer: a randomised trial of two palliative radiotherapy fractionation schedules. Clin Oncol (R Coll Radiol) 17 (1): 61-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  27. Kramer GW, Wanders SL, Noordijk EM, et al.: Results of the Dutch National study of the palliative effect of irradiation using two different treatment schemes for non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 23 (13): 2962-70, 2005.  [PUBMED Abstract]

  28. Senkus-Konefka E, Dziadziuszko R, Bednaruk-Młyński E, et al.: A prospective, randomised study to compare two palliative radiotherapy schedules for non-small-cell lung cancer (NSCLC). Br J Cancer 92 (6): 1038-45, 2005.  [PUBMED Abstract]

  29. Aupérin A, Le Péchoux C, Pignon JP, et al.: Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients. Ann Oncol 17 (3): 473-83, 2006.  [PUBMED Abstract]

  30. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995.  [PUBMED Abstract]

  31. Rowell NP, O'rourke NP: Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD002140, 2004.  [PUBMED Abstract]

  32. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al.: Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 17 (9): 2692-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  33. Curran WJ, Scott CB, Langer CJ, et al.: Long-term benefit is observed in a phase III comparison of sequential vs concurrent chemo-radiation for patients with unresected stage III nsclc: RTOG 9410. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-2499, 2003. 

  34. Fournel P, Robinet G, Thomas P, et al.: Randomized phase III trial of sequential chemoradiotherapy compared with concurrent chemoradiotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer: Groupe Lyon-Saint-Etienne d'Oncologie Thoracique-Groupe Français de Pneumo-Cancérologie NPC 95-01 Study. J Clin Oncol 23 (25): 5910-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  35. Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al.: Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst 103 (19): 1452-60, 2011.  [PUBMED Abstract]

  36. Zatloukal P, Petruzelka L, Zemanova M, et al.: Concurrent versus sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally advanced non-small cell lung cancer: a randomized study. Lung Cancer 46 (1): 87-98, 2004.  [PUBMED Abstract]

  37. Rusch VW: Management of Pancoast tumours. Lancet Oncol 7 (12): 997-1005, 2006.  [PUBMED Abstract]

  38. Narayan S, Thomas CR Jr: Multimodality therapy for Pancoast tumor. Nat Clin Pract Oncol 3 (9): 484-91, 2006.  [PUBMED Abstract]

  39. Rusch VW, Parekh KR, Leon L, et al.: Factors determining outcome after surgical resection of T3 and T4 lung cancers of the superior sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 119 (6): 1147-53, 2000.  [PUBMED Abstract]

  40. Kunitoh H, Kato H, Tsuboi M, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiotherapy followed by surgical resection in patients with superior sulcus non-small-cell lung cancers: report of Japan Clinical Oncology Group trial 9806. J Clin Oncol 26 (4): 644-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  41. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al.: Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 25 (3): 313-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  42. Matsuoka H, Nishio W, Okada M, et al.: Resection of chest wall invasion in patients with non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 26 (6): 1200-4, 2004.  [PUBMED Abstract]

  43. Facciolo F, Cardillo G, Lopergolo M, et al.: Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection. J Thorac Cardiovasc Surg 121 (4): 649-56, 2001.  [PUBMED Abstract]

  44. Doddoli C, D'Journo B, Le Pimpec-Barthes F, et al.: Lung cancer invading the chest wall: a plea for en-bloc resection but the need for new treatment strategies. Ann Thorac Surg 80 (6): 2032-40, 2005.  [PUBMED Abstract]