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Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®)     
Actualizado: 05/21/2008
Versión Profesional De Salud
Índice

Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios
Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado
Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Cáncer oculto de pulmón de células no pequeñas
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV
Ensayos clínicos en curso
Cáncer recidivante de pulmón de células no pequeñas
Ensayos clínicos en curso
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (05/21/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 1 revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

  • Factores pronósticos.
  • Clasificación celular.
  • Estadificación.
  • Opciones de tratamiento por estadios del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 2 para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés 3, y también en una versión para pacientes 4 escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales que contienen información por separado sobre el Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas 5, la Prevención del cáncer del pulmón 6 y los Exámenes para la detección del cáncer del pulmón 7. Nota: estos sumarios solo están disponibles en inglés.

Nota: número estimado de casos nuevos y de defunciones por cáncer de pulmón (células no pequeñas y células pequeñas combinadas) en los Estados Unidos de América en 2008:[1]

  • Casos nuevos: 215.020.
  • Defunciones: 161.840.

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es un agregado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son la epidermoide o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los enfoques para el diagnóstico, estadificación, prognosis y tratamiento son similares. Los pacientes con enfermedad resecable podrían curarse mediante cirugía o cirugía con quimioterapia adyuvante. El control local podría lograrse con radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad no resecable, pero la cura solo se obtiene en un número muy pequeño de pacientes. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada no resecable podrían llegar a vivir por largo tiempo mediante la radioterapia combinada con quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada podrían lograr una mejoría en la supervivencia y paliación de los síntomas con la quimioterapia.

En el momento del diagnóstico, los pacientes con CPCNP pueden dividirse en tres grupos que reflejan tanto el grado de la enfermedad como el enfoque de tratamiento. El primer grupo de pacientes presenta tumores que son quirúrgicamente resecables (generalmente tumores en estadio I, estadio II y pacientes seleccionados en estadio III). Este grupo tiene el mejor pronóstico el cual depende de una variedad de factores de tumor y huésped. Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas a la cirugía son candidatos para recibir radioterapia curativa. La quimioterapia combinada adyuvante basada en el cisplatino, podría proveer una ventaja en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP en estadio IB resecado, estadio II o estadio IIIA.

El segundo grupo incluye a los pacientes con cáncer de pulmón avanzado localmente (T3–T4), regionalmente (N2–N3) o ambos. Este grupo tiene una evolución natural diversa. Los pacientes seleccionados con tumores localmente avanzados podrían beneficiarse de los tratamientos de modalidad combinada. Los pacientes con enfermedad no resecable o N2–N3, se tratan con radioterapia en combinación con quimioterapia. Algunos pacientes seleccionados con enfermedad T3–T4 o N2–N3 pueden ser tratados eficazmente con resección quirúrgica y ya sea quimiorradiación o quimioterapia preoperatoria o postoperatoria.

El último grupo incluye a pacientes con metástasis distantes (M1), descubiertos en el momento del diagnóstico. Este grupo puede tratarse con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario. Los pacientes con buen estado de rendimiento (PS, por sus siglas en inglés), las mujeres y los pacientes con metástasis distantes confinadas a un solo sitio viven más que otros.[2] La quimioterapia con base en platino ha sido relacionada con el alivio a corto plazo de los síntomas y con una ventaja de supervivencia. Actualmente no existe ningún régimen de quimioterapia sola que pueda recomendarse para uso rutinario. Los pacientes previamente tratados con quimioterapia combinada con platino, podrían obtener control de los síntomas y beneficios de supervivencia mediante docetaxel, pemetrexed o el inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Estudios múltiples han intentado identificar los determinantes pronósticos después de la cirugía y han presentado pruebas conflictivas sobre la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[2-6] Los factores que se han correlacionado con un pronóstico adverso incluyen los siguientes:

  • Presencia de síntomas pulmonares.
  • Tumor de tamaño grande (>3 cm).
  • Histología no escamosa.
  • Metástasis a múltiples ganglios linfáticos con estación nodal definida mediante TNM.[7-17]
  • Invasión vascular.[3,18-20]
  • Aumento del número de vasos sanguíneos tumorales en el espécimen del tumor.

De forma similar, se ha informado de resultados conflictivos en cuanto a la importancia pronóstica de expresiones aberrantes de un número de proteínas en los cánceres de pulmón. En los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado mediante un estado de desempeño precario (PS, por sus siglas en inglés) y una pérdida de peso corporal de más de10%. Estos pacientes han sido excluidos de ensayos clínicos que evaluaban las intervenciones intensivas multimodales. En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, el solo hecho de tener una edad avanzada no ha mostrado influir en la respuesta o la supervivencia con la terapia.[21]

Debido a que el tratamiento no es satisfactorio en casi todos los pacientes con CPCNP, los pacientes que llenen los requisitos deben tomarse en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI 8. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Bibliografía

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. 9 Last accessed May 30, 2008. 

  2. Albain KS, Crowley JJ, LeBlanc M, et al.: Survival determinants in extensive-stage non-small-cell lung cancer: the Southwest Oncology Group experience. J Clin Oncol 9 (9): 1618-26, 1991.  [PUBMED Abstract]

  3. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al.: Blood vessel invasion by tumor cells predicts recurrence in completely resected T1 N0 M0 non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 106 (1): 80-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  4. Ichinose Y, Yano T, Asoh H, et al.: Prognostic factors obtained by a pathologic examination in completely resected non-small-cell lung cancer. An analysis in each pathologic stage. J Thorac Cardiovasc Surg 110 (3): 601-5, 1995.  [PUBMED Abstract]

  5. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  6. Fontanini G, Bigini D, Vignati S, et al.: Microvessel count predicts metastatic disease and survival in non-small cell lung cancer. J Pathol 177 (1): 57-63, 1995.  [PUBMED Abstract]

  7. Sayar A, Turna A, Kiliçgün A, et al.: Prognostic significance of surgical-pathologic multiple-station N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 25 (3): 434-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Osaki T, Nagashima A, Yoshimatsu T, et al.: Survival and characteristics of lymph node involvement in patients with N1 non-small cell lung cancer. Lung Cancer 43 (2): 151-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  9. Ichinose Y, Kato H, Koike T, et al.: Overall survival and local recurrence of 406 completely resected stage IIIa-N2 non-small cell lung cancer patients: questionnaire survey of the Japan Clinical Oncology Group to plan for clinical trials. Lung Cancer 34 (1): 29-36, 2001.  [PUBMED Abstract]

  10. Tanaka F, Yanagihara K, Otake Y, et al.: Prognostic factors in patients with resected pathologic (p-) T1-2N1M0 non-small cell lung cancer (NSCLC). Eur J Cardiothorac Surg 19 (5): 555-61, 2001.  [PUBMED Abstract]

  11. Asamura H, Suzuki K, Kondo H, et al.: Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Ann Thorac Surg 70 (6): 1839-45; discussion 1845-6, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Riquet M, Manac'h D, Le Pimpec-Barthes F, et al.: Prognostic significance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 67 (6): 1572-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. van Velzen E, Snijder RJ, Brutel de la Rivière A, et al.: Lymph node type as a prognostic factor for survival in T2 N1 M0 non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 63 (5): 1436-40, 1997.  [PUBMED Abstract]

  14. Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ, et al.: Survival and prognostic factors in resected N2 non-small cell lung cancer: a study of 140 cases. Leuven Lung Cancer Group. Ann Thorac Surg 63 (5): 1441-50, 1997.  [PUBMED Abstract]

  15. Izbicki JR, Passlick B, Karg O, et al.: Impact of radical systematic mediastinal lymphadenectomy on tumor staging in lung cancer. Ann Thorac Surg 59 (1): 209-14, 1995.  [PUBMED Abstract]

  16. Martini N, Burt ME, Bains MS, et al.: Survival after resection of stage II non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 54 (3): 460-5; discussion 466, 1992.  [PUBMED Abstract]

  17. Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, et al.: Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96 (3): 440-7, 1988.  [PUBMED Abstract]

  18. Thomas P, Doddoli C, Thirion X, et al.: Stage I non-small cell lung cancer: a pragmatic approach to prognosis after complete resection. Ann Thorac Surg 73 (4): 1065-70, 2002.  [PUBMED Abstract]

  19. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al.: Relation of neovascularisation to metastasis of non-small-cell lung cancer. Lancet 340 (8812): 145-6, 1992.  [PUBMED Abstract]

  20. Khan OA, Fitzgerald JJ, Field ML, et al.: Histological determinants of survival in completely resected T1-2N1M0 nonsmall cell cancer of the lung. Ann Thorac Surg 77 (4): 1173-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  21. Earle CC, Tsai JS, Gelber RD, et al.: Effectiveness of chemotherapy for advanced lung cancer in the elderly: instrumental variable and propensity analysis. J Clin Oncol 19 (4): 1064-70, 2001.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular

Un patólogo con experiencia en cáncer de pulmón debe revisar el material patológico de todo paciente con cáncer de pulmón antes de iniciar el tratamiento. Esto es fundamental pues el cáncer de células pequeñas, que responde bien a la quimioterapia y generalmente no se trata de forma quirúrgica, puede ser confundido en el examen microscópico con un carcinomas de células no pequeñas.[1]

En 1999, la clasificación de la Organización Mundial para la Salud (OMS) para los tumores pulmonares fue actualizada.[1] Entre los cambios significativos introducidos en comparación con la clasificación de la revisión anterior (OMS1981), tenemos la inclusión de dos lesiones preinvasoras de la displasia escamosa y el carcinoma in situ: hiperplasia adenomatosa atípica e hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonar idiopática difusa. Otro cambio significativo es la subclasificación del adenocarcinoma: la definición del carcinoma bronco alveolar ha sido limitada a los tumores no invasores. Ha habido una evolución sustancial en la clasificación de los conceptos sobre los tumores pulmonares neuroendocrinos. Los carcinomas neuroendocrinos de células grandes (CNECG) se reconoce ahora como un carcinoma de células no pequeñas, histológicamente de grado alto, que muestra características histopatológicas de diferenciación neuroendocrina a la vez que marcadores neuroendocrinos inmunohistoquímicos. La clase de carcinomas de células grandes, ahora incluye algunas variantes, como el CNECG y el carcinoma basaloide, ambas con un pronóstico lúgubre. Finalmente, se definió una nueva clase llamada carcinoma con elementos sarcomatoides o sarcomatosos que se caracterizan mediante un espectro de diferenciación epitelial o mesenquimal. La inmunohistoquímica y la microscopia electrónica constituyen técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores pulmonares pueden clasificarse mediante un criterio microscópico ligero.

Los tumores epiteliales no pequeños, malignos del pulmón se detallan en la siguiente lista.

Los cambios en la clasificación de la OMS se describen con más detalles en las siguientes secciones.

LA NUEVA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE LA OMS PARA EL ESTUDIO DE LA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL CÁNCER DE PULMÓN, DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP)

  1. Carcinoma de células escamosas.
    • Papilar.
    • Células claras.
    • Células pequeñas.
    • Basaloides.


  2. Adenocarcinoma.
    • Acinar.
    • Papilar.
    • Carcinoma bronquioloalveolar.
      • No mucinoso.
      • Mucinoso.
      • Mezcla de mucinoso y no mucinoso o de tipo celular indeterminado.
    • Adenocarcinoma sólido con mucina.
    • Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
    • Variantes.
      • Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
      • Adenocarcinoma mucinoso ("coloide").
      • Cistoadenocarcinoma mucinoso.
      • Adenocarcinoma de anillo de sello.
      • Adenocarcinoma de células claras.


  3. Carcinoma de células grandes.
    • Variantes.
      • Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
      • Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado.
      • Carcinoma basaloide.
      • Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma.
      • Carcinoma de células claras.
      • Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.


  4. Carcinoma adenoescamoso.


  5. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
    • Carcinoma de células fusiformes o gigantes.
    • Carcinoma fusiforme.
    • Carcinoma de células gigantes.
    • Carcinosarcoma.
    • Blastoma pulmonar.


  6. Tumor carcinoide.
    • Carcinoide típico.
    • Carcinoide atípico.


  7. Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
    • Carcinoma mucoepidermoide.
    • Carcinoma cístico adenoide.
    • Otros.


  8. Carcinoma no clasificado.


Adenocarcinoma

El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países, y los asuntos relacionados con la subclasificación del adenocarcinoma son muy importantes. Uno de los problemas mayores con el adenocarcinoma pulmonar es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho, es más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en un solo patrón de acinar, papilar, bronquioloalveolar y adenocarcinoma sólido con formación mucinosa. Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La definición actual de la OMS y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC, por sus siglas en inglés) es mucho más restringida que la utilizada previamente por muchos patólogos porque está limitada solo a tumores no invasores. Si se identifican invasiones estromales, vasculares o pleurales en un adenocarcinoma que tiene un componente extensivo de carcinoma bronquiolo alveolar, la clasificación será un adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de patrón bronquioloalveolar ya sea acinar focal, sólido o de patrón papilar, dependiendo del patrón que se vea en el componente invasor. Algunas variantes de adenocarcinoma se reconocen en la nueva clasificación, que incluye el adenocarcinoma fetal bien diferenciado, mucinoso (coloide) adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma en anillo de sello y adenocarcinoma de células claras.

Tumores neuroendocrinos

Ha habido una evolución sustancial de conceptos en cuanto a la clasificación de tumores pulmonares neuroendocrinos. El CNECG se reconoce actualmente como un carcinoma de células no pequeñas, histológicamente de grado alto. Este cuenta con un pronóstico muy precario, similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC). El carcinoide atípico se reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio con un pronóstico que cae entre el carcinoide atípico y el SCLC de grado alto y el CNECG. La diferenciación neuroendocrina puede ser demostrada mediante inmunohistoquímica o microscopía electrónica en 10% a 20% de los CPCNP que no tienen ninguna morfología neuroendocrina. Estos tumores no son reconocidos formalmente dentro del esquema de clasificación de la OMS/IASLC, ya que no se ha establecido firmemente la importancia clínicoterapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores son conocidos colectivamente como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.

Carcinoma de células grandes

Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, se reconocen algunas variantes poco comunes, como el CNECG, carcinoma basaloide, carcinoma tipo linfoepitelioma, carcinoma de células claras y carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide. El carcinoma basaloide también se reconoce como una variante de células escamosas y, raras veces, los adenocarcinomas podrían presentar un patrón basaloide; sin embargo, en los tumores sin ninguna de estas características, se les considera como variantes del carcinoma de células grandes.

Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Este es un grupo de tumores poco comunes. Los carcinomas fusiformes y de células gigantes y los carcinosarcomas comprenden solo entre el 0,4% y 0,1% de todos los cánceres pulmonares respectivamente. Además, este grupo de tumores refleja un continuo de heterogeneidad histológica al igual que una diferenciación mesenquimal y epitelial. El blastoma pulmonar bifásico se le considera como parte del espectro de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos, y esto con base en los datos moleculares.

Bibliografía

  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. 

Información sobre los estadios

La determinación del estadio es importante en términos de las implicaciones terapéuticas y pronósticas. Es crítico llevar a cabo una cuidadosa evaluación diagnóstica inicial para definir la ubicación y determinar el grado de compromiso del tumor primario y metastásico con el fin de ofrecer el cuidado apropiado a los pacientes.

El estadio desempeña una función fundamental en la selección de la terapia. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos; clasificación clínica (por ejemplo, examen físico, estudios radiológicos y de laboratorio) y factores patológicos (por ejemplo, biopsia de ganglios linfáticos, broncoscopía, mediastinoscopía, o mediastinotomía anterior).[1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.

Los procedimientos de estadificación incluyen los antecedentes, examen físico, evaluaciones rutinarias de laboratorio, radiografías de pecho, y tomografías computarizadas del pecho (TC) con infusión de material de contraste. El TC, debería extenderse a la parte inferior para incluir el hígado, y las glándulas suprarrenales. La imaginería por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior, no parecen ceder ventajas sobre la TC.[2] En general, los síntomas, señales físicas, hallazgos de laboratorio o percepción de riesgo de metástasis distante, conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad con metástasis distante. Las pruebas adicionales como gammagrafías óseas, y TC/IRM del cerebro podrían llevarse a cabo si las evaluaciones iniciales indican metástasis, o para los pacientes con enfermedad en estadio III que están siendo considerados para un tratamiento agresivo, local y de modalidad combinada. La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar si se necesita una evaluación precisa del estado nodal para determinar la terapia. La amplia disponibilidad y uso de la tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) para la estadificación ha modificado este enfoque para la estadificación de los ganglios linfáticos del mediastino y la metástasis distante.

Si no existe prueba de enfermedad con metástasis distante en la TC, la gammagrafía FDG-PET complementa la estadificación TC del mediastino. La combinación de gammagrafías TC y PET tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la gammagrafía TC sola.[3] Numerosos estudios no aleatorios de FDG-PET han evaluado los ganglios linfáticos del mediastino utilizando cirugía (por ejemplo, la mediastinocospia o la toracotomía con disección de los ganglios linfáticos del mediastino) como el tratamiento de referencia al momento de comparar. Un ensayo clínico estudió el impacto de FDG-PET en la estadificación de 102 pacientes con CPCNP y encontró que la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo del FDG-PET solo, en la detección de la metástasis mediastinal fue de 91%, 86%, 95% y 74% respectivamente en comparación con la TC sola, que tuvo una sensibilidad de 75% y una especificidad de 66%.[4] Los resultados falsos negativos del FDG-PET se observaron en tumores pequeños y cuando el FDG-PET fue incapaz de distinguir la lesión primaria de linfadenopatía contigua. Los falsos positivos fueron generalmente ocasionados por la presencia de enfermedad inflamatoria benigna. Estos resultados han sido corroborados por otros estudios.[5,6] Para los pacientes con CPCNP clínicamente operable, se recomienda biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos, que hayan sido encontrados en las TC del pecho y que sean mayores de 1 cm en su eje transverso más corto o positivo en la gammagrafía FDG-PET. Las gammagrafías negativas del FDG-PET no excluye la biopsia de los ganglios linfáticos del mediastino radiográficamente aumentados. La mediastinoscopía es necesaria en la detección del cáncer en los ganglios linfáticos, cuando los resultados de la gammagrafía TC y FDG-PET no corroboran una con otra.

Numerosos estudios no aleatorios prospectivos y retrospectivos han mostrado que la FDG-PET parece ofrecer ventajas diagnósticas sobre la imaginería convencional en la estadificación de la enfermedad metastásica distante; sin embargo, la gammagrafía FDG-PET estándar, tienen limitaciones. La gammagrafía FDG-PET no debería extenderse por debajo de la pelvis y podría no detectar las metástasis óseas en los huesos grandes de las extremidades inferiores. Debido a que los marcadores metabólicos utilizados en la FDG-PET se acumulan en el cerebro y las vías urinarias, la FDG-PET no es confiable para la detección de metástasis en estos lugares.[7]

Los análisis de decisiones muestran que la FDG-PET podría reducir el costo en general de los cuidados médicos mediante la identificación de pacientes con TC del mediastino falsas negativas o de otra manera sitios de metástasis no detectados.[8-10] Los estudios concluyeron que el dinero ahorrado en obviar la mediastinoscopía en las lesiones mediastínicas positivas al FDG-PET, no era justificable debido a lo inaceptable del alto número de resultados falso positivos.[8-10] Un ensayo clínico aleatorio que evaluaba el impacto de PET en el manejo clínico, encontró que PET proveyó información adicional en relación con la estadificación apropiada, pero no condujo a toracotomías significativamente menores.[11]

Los pacientes en riesgo de desarrollar metástasis cerebrales podrían ser estadificados mediante gammagrafías TC, o IRM. Un estudio agrupó de forma aleatoria a 332 pacientes con CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterlos a TC cerebral o imaginología IRM para detectar metástasis cerebrales ocultas antes de la cirugía pulmonar. El IRM mostró una tendencia hacia una mayor tasa de detección preoperatoria que la TC (P = 0,069), con una tasa general de detección de aproximadamente 7% a partir del pretratamiento a 12 meses después de la cirugía.[7] Los pacientes con enfermedad en estadios I y II, tuvieron una tasa de detección de 4% (por ejemplo, 8 detecciones en 200 pacientes), sin embargo en los individuos con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4% (por ejemplo, 15 detecciones en 132 pacientes). El diámetro máximo promedio de la metástasis cerebral fue significativamente menor en el grupo del IRM. Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traducirá en mejores resultados. No todos los pacientes están capacitados para tolerar un IRM, y para estos pacientes, constituye un sustituto razonable la utilización de una gammagrafía TC de contraste mejorado.

Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado

El Sistema Internacional de Clasificación para el Cáncer de Pulmón Revisado fue adoptado en 1997 por el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la Union Internationale Contre Le Cancer.[12,13] Estas revisiones proveen una mayor especificidad pronóstica para los grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior a la amplia disponibilidad de la imaginería con PET. El estadio I está dividido en dos categorías según el tamaño del tumor: IA (T1, N0, M0) y IB (T2, N0, M0). El estadio II está dividido en dos según el tamaño del tumor y según el estado nodal: IIA (T1, N1, M0) y IIB (T2, N1, M0). T3, N0 ha sido cambiado del estadio IIIA en la versión de 1986 del sistema de clasificación a estadio IIB de la última versión. Este cambio refleja el pronóstico ligeramente superior de estos pacientes y muestra que muchos pacientes con invasión de la pleura parietal o pared pectoral debido a tumores basados en la pleura o el surco superior (T3), pero con ganglios linfáticos negativos (NO), son generalmente tratados con cirugía, algunas veces combinada con radioterapia o quimioradioterapia, y los resultados son similares a aquellos de pacientes con enfermedad resecada en estadio II. El otro cambio clarifica la clasificación de nódulos de tumor múltiple. Los tumores satélites que están en el mismo lóbulo que la lesión primaria pero que no son ganglios linfáticos deben clasificarse como lesiones T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe clasificar como lesión M1 (estadio IV).

El AJCC ha designado los estadios mediante clasificación TNM.[13]

Definiciones TNM

Tumor primario (T)

  • TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopía o imágenes


  • T0: No hay prueba de tumor primario


  • Tis: Carcinoma in situ


  • T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin prueba broncoscópica de invasión más proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal).  [Nota: tumor superficial no común de cualquier tamaño con su componente invasor limitado a la pared bronquial, que puede extenderse proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1.]


  • T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:
    • Mayor de 3 cm en su dimensión mayor
    • Compromete el bronquio principal y está 2 cm o más distal de la carina
    • Invade la pleura visceral
    • Está relacionado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón


  • T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón


  • T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno.  [Nota: la mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón se deben a un tumor; sin embargo, en unos pocos pacientes, los exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para tumor. En estos casos el líquido no tiene sangre y no es exudativo. Dichos pacientes serán evaluados más a fondo por medio de una videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando estos elementos y los criterios clínicos dicen que la efusión no está relacionada con el tumor, deberá ser excluida como un elemento de clasificación y el paciente deberá ser clasificado como T1, T2 o T3.]


Ganglios linfáticos regionales (N)

  • NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
  • N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
  • N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos y los ganglios intrapulmonares incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario
  • N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastínico ipsilateral, subcarinal o ambos
  • N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular

Metástasis distantes (M)

  • MX: La presencia de metástasis distante no puede ser evaluada
  • M0: No hay metástasis distante
  • M1: Hay metástasis distante  [Nota: en M1, se incluyen glándulas tumorales separadas en lóbulos diferentes (ipsilateral o contralateral).]

Especifica los sitios de acuerdo con las siguientes notas:

Clave de abreviaciones para el sitio tumoral
BRA = cerebro EYE = ojo HEP = hepático
LYM = ganglios linfáticos MAR = médula ósea OSS = óseo
OTH = otro OVR = ovario PER = peritoneal
PLE = pleura PUL = pulmonar SKI = piel

Agrupación por estadios del AJCC

Carcinoma oculto

  • TX, N0, M0

Estadio 0

  • Tis, N0, M0

Estadio IA

  • T1, N0, M0

Estadio IB

  • T2, N0, M0

Estadio IIA

  • T1, N1, M0

Estadio IIB

  • T2, N1, M0
  • T3, N0, M0

Estadio IIIA

  • T1, N2, M0
  • T2, N2, M0
  • T3, N1, M0
  • T3, N2, M0

Estadio IIIB

  • Cualquier T, N3, M0
  • T4, cualquier N, M0

Estadio IV

  • Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía

  1. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, et al.: American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 22 (2): 330-53, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  11. Viney RC, Boyer MJ, King MT, et al.: Randomized controlled trial of the role of positron emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 22 (12): 2357-62, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  13. Lung. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 167-181. 

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

En el cáncer del pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los resultados del tratamiento estándar son precarios, excepto en los más localizados. Todos los pacientes recién diagnosticados con CPCNP pueden ser considerados aptos potenciales para estudios que evalúan nuevas formas de tratamiento. La cirugía es la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta enfermedad, mientras que la radioterapia puede producir curación en un pequeño número de pacientes y puede proveer paliación en la mayoría de ellos. La quimioterapia adyuvante podría proveer beneficios adicionales a los pacientes con CPCNP resecado. En enfermedad de estadio avanzado, la quimioterapia ofrece mejoras modestas en la supervivencia media, aunque la supervivencia general es precaria.[1,2] La quimioterapia ha producido mejora a corto plazo en los síntomas relacionados con la enfermedad. Varios ensayos clínicos han intentado evaluar el impacto de la quimioterapia en los síntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En total, estos estudios indican que los síntomas relacionados con el tumor podrían ser controlados con quimioterapia sin afectar de manera adversa la calidad de vida en general;[3-5] sin embargo, el efecto de la quimioterapia en la calidad de vida requiere más estudio.

Las áreas que están en evaluación incluyen la combinación de tratamientos locales (cirugía), tratamientos regionales (radioterapia) y sistémicos (quimioterapia inmunoterapia, y fármacos seleccionados) y el desarrollo de terapias sistémicas más eficaces. Varios fármacos como el cisplatino, carboplatino, paclitaxel (Taxol), el docetaxel (Taxotere), el topotecán, el irinotecán, la vinorelbina y la gemcitabina, son activos en el tratamiento del CPCNP avanzado. La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior, está bajo evaluación clínica en aquellos pacientes en estadios tempranos del cáncer de pulmón.

Bibliografía

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  3. Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, et al.: Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 59 (10): 828-36, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  5. Klastersky J, Paesmans M: Response to chemotherapy, quality of life benefits and survival in advanced non-small cell lung cancer: review of literature results. Lung Cancer 34 (Suppl 4): S95-101, 2001.  [PUBMED Abstract]

Cáncer oculto de pulmón de células no pequeñas



El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) oculto se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

  • TX, N0, M0

En el cáncer oculto de pulmón, un examen de diagnóstico incluye con frecuencia rayos X del tórax y broncoscopía selectiva con un seguimiento estrecho (por ejemplo, con exploración por tomografía computarizada), cuando sea necesario, para definir el sitio y la naturaleza del tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma generalmente están en un estadio inicial y pueden curarse con cirugía. Después de descubrir el tumor primario, el tratamiento implica establecer el estadio del tumor. La terapia es idéntica a la que se recomienda para otros pacientes con CPCNP con la enfermedad en estadio similar.

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés occult non-small cell lung cancer 11. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 12.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0



El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio 0 se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

  • Tis, N0, M0

El CPCNP en estadio 0 es lo mismo que el carcinoma de pulmón in situ. Debido a que estos tumores son, por definición, no invasores e incapaces de tener metástasis, su curación debe ser posible con resección quirúrgica. No obstante, hay una incidencia alta de segundos cánceres primarios, muchos de los cuales no son resecables. La fototerapia endoscópica con un derivado de hematoporfirina ha sido descrita como una alternativa a la resección quirúrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados.[1-3] Este tratamiento, bajo evaluación clínica, parece ser más eficaz en tumores centrales muy tempranos que se extienden menos de 1 cm dentro del bronquio.[2] La eficacia de esta modalidad de tratamiento en el manejo del CPCNP precoz aún no está probada.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Resección quirúrgica usando la técnica menos extensa posible (segmentectomía o resección de cuña) para preservar el máximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer cánceres segundos de pulmón.


  2. Terapia endoscópica fotodinámica.[2,3]


Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 non-small cell lung cancer 13. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 12.

Bibliografía

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  3. Edell ES, Cortese DA: Photodynamic therapy in the management of early superficial squamous cell carcinoma as an alternative to surgical resection. Chest 102 (5): 1319-22, 1992.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 2.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con CPCNP en estadio I. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. La mortalidad postoperatoria inmediata está relacionada con la edad del paciente, pero se puede esperar que haya de un 3% de mortalidad a un 5% de mortalidad con lobectomía.[1] Los pacientes con deficiencia de la función pulmonar pueden ser considerados para resección segmental o de cuña del tumor primario. El Grupo de Estudios del Cáncer de Pulmón realizó un estudio aleatorio (LCSG-821 14) para comparar la lobectomía con la resección limitada en pacientes con cáncer de pulmón en estadio I. Los resultados de este estudio mostraron una reducción en recidiva local para los pacientes tratados con lobectomía en comparación con los que se tratan con escisión limitada, pero el resultado no mostró diferencias significativas en la supervivencia total (SG).[2] Se ha informado de resultados similares provenientes de una comparación no aleatoria de segmentectomía anatómica y lobectomía.[3] Se notó una ventaja de supervivencia con lobectomía para pacientes con tumores más de 3 cm, pero no para aquellos con tumores menos de 3 cm; sin embargo, la tasa de recidiva local y regional fue significativamente menor después de la lobectomía, sin importar el tamaño del tumor primario.

Otro estudio de pacientes en estadio I mostró que aquellos tratados con resecciones segmental o en cuña tuvieron una tasa de recidiva local de 50% (por ejemplo, 31 recidivas en 62 pacientes) a pesar de haber tenido resecciones completas.[4] La prueba de ejercicio puede ayudar en la selección de pacientes con deficiencia de la función pulmonar que pueden tolerar la resección pulmonar.[5] La disponibilidad de resección toracoscópica de cuña auxiliada con video permite resecciones limitadas en pacientes con función pulmonar precaria que generalmente no son candidatos para una lobectomía.[6]

Los pacientes inoperables con enfermedad en estadio I y con reserva pulmonar suficiente pueden ser candidatos para radioterapia con intención curativa. En un informe de pacientes mayores de 70 años que tenían lesiones resecables menor de 4 cm, pero quienes eran médicamente inoperables o que rehusaron la cirugía, la supervivencia a 5 años después de la radiación con intención curativa fue comparable a un grupo histórico de control de pacientes de edad similar que se sometieron a cirugía con intención curativa.[7] En las dos serie retrospectivas de radioterapia más grandes, los pacientes inoperables tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10% y 27%.[8,9] En ambas series se encontró que los pacientes con tumores T1, N0 tuvieron mejores resultados y con tasas de supervivencia a 5 años de 60% y 32% en este subgrupo.

La radioterapia primaria deberá consistir de aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen conocido del tumor empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo al campo de cono invertido del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible. Esto requiere el uso de un simulador.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente subsecuentemente desarrollan metástasis regionales o distantes.[4] Dichos pacientes son candidatos para el ingreso a ensayos clínicos que evalúan el tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Un metanálisis de nueve ensayos clínicos aleatorios que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la SG con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II.[10][Grado de comprobación: 1iiA] Se necesitan mas análisis para determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.

Los pacientes con enfermedad en estadio IB podrían beneficiarse de quimioterapia adyuvante de combinación con base en el platino según se evidencia en los ensayos INT-JBR-10 15 y el CALGB-9633 16.[11-15] Un metanálisis de ensayos clínicos quimioterapéuticos adyuvantes un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) de muerte de 0,87 para pacientes tratados con quimioterapia basada en cisplatino;[16] sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significativo. Se ha informado de cuatro estudios grandes aleatorios y un metanálisis adicional que evaluaba los beneficios de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino. Tres de estos ensayos y el metanálisis han mostrado que la quimioterapia adyuvante basada en el cisplatino mejora la SG en pacientes seleccionados de CPCNP.

En el ensayo mayor, el International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), 1.867 pacientes con CPCNP resecada en estadio I, estadio II, o estadio III, fueron asignados de forma aleatoria para recibir quimioterapia de combinación con cisplatino, o seguimiento.[12] Los pacientes asignados a quimioterapia tuvieron una supervivencia significativamente más alta que los asignados a observación (supervivencia a 5 años, 44,5% vs. 40,4%; TR de muerte = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,76–0,98; P < 0,03).[12][Grado de comprobación: 1iiA] Siete pacientes (0,8%) murieron a consecuencia de los efectos tóxicos de la quimioterapia.

En el segundo ensayo, 482 pacientes con CPCNP completamente resecado en estadio I (T2N0) o estadio II (excluyendo T3N0) fueron agrupados de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos de vinolrebina y cisplatino u observación.[11] La SG fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron quimioterapia (promedio de 94 meses vs. 73 meses; TR 0,69; P = 0,011).[11][Grado de comprobación: 1iiA] Dos pacientes murieron a causa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

En el tercer ensayo, 344 pacientes con NSCL en estadio IB (T2N0M0) fueron aleatorizados para recibir cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino u observación.[13] No se informó de muertes relacionadas con la toxicidad de la quimioterapia. La tasa de riesgo de muerte fue significativamente más baja entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante (TR = 0,62; 95% IC, 0,41–0,95; P = 0,028).[13][Grado de comprobación: 1iiA] La SG a 4 años fue de 71% (95% IC, 62%–81%) en el grupo de quimioterapia y 59% (95% CI, 50%–69%) en el grupo de observación.

En el cuarto ensayo del proyecto Adyuvant Lung Project Italy (ALPI), 1.209 pacientes con CPCNP en estadio I, estadio II, o estadio IIIA fueron asignados de manera aleatoria para recibir mitomicina C, vindesina y cisplatino cada tres semanas o ningún tratamiento después de un resecado completo.[14][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un tiempo de seguimiento promedio de 64,5 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en cuanto a SG (TR = 0,96; 95% IC, 0,81–1,13; P = 0,589) o supervivencia sin evolución (TR = 0,89; 95% IC, 0,76–1,03; P = 0,128).

El metanálisis con base en la literatura sobre los ensayos clínicos aleatorios del que informó después de la publicación del metanálisis de 1995, identificó 11 ensayos clínicos conducidos con un total de 5.716 pacientes. Este análisis incluye los ensayos IALT y ALPI mencionados más arriba. En este análisis, los estimados de TR indicaron que la quimioterapia adyuvante rindió una ventaja en cuanto a la supervivencia sobre la cirugía sola (TR = 0,872; 95% IC, 0,805-0,944; P = 0,001). En un subconjunto de análisis, tanto la quimioterapia basada en el cisplatino (TR = 0,891; 95% IC, 0,815–0,975; P = 0,012) y la terapia con los fármacos únicos tegafur y uracilo (UFT) (TR = 0,799; 95% IC, 0,668–0,957; P = 0,015) en los que se encontró que dieron como beneficio una supervivencia significativa.[15,17]

En resumen, la preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia con cisplatino adyuvante provee una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP resecado. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante en los pacientes con CPCNP resecable.

Un número significativo de pacientes que se curaron del cáncer de pulmón relacionado con el hábito de fumar, podrían desarrollar un segundo cáncer. En un ensayo clínico donde se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores en estadio T1, N0 resecados, la tasa fue de 1,8% al año de cánceres segundos no pulmonares y de 1,6% al año de nuevos cánceres pulmonares.[18] Otros han informado de riesgos aún más elevados de segundos tumores en supervivientes a largo plazo, incluyendo tasas del 10% para segundos cánceres pulmonares y 20% para todos los segundos cánceres.[4] Un ensayo clínico aleatorio de vitamina A versus observación de pacientes resecados en estadio I mostró una tendencia a disminuir los segundos cánceres primarios en el grupo de vitamina A y ninguna diferencia en las tasas generales SG.[19] Sin embargo, un estudio aleatorio grande con beta-caroteno y suplementos de retinol utilizados en la prevención primaria de cáncer de pulmón, mostró un aumento de la mortalidad y de la incidencia de cáncer.[20][Grado de comprobación: 1iA]

Un ensayo clínico intergrupal evaluó la función de la isotretinoína en la quimioprevención de cánceres secundarios en pacientes con CPCNP en estadio I resecado. En el ensayo, 1.116 pacientes fueron asignados al azar para recibir isotretinoína retinoide (30 mg por día) por un periodo de tres años o un placebo.[21][Grado de comprobación: 1iiA] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Prevención del cáncer del pulmón 6.) Después de un seguimiento medio de 3,5 años, no se encontró ninguna diferencia entre los grupos al tiempo que tomó en desarrollarse la enfermedad de segundos tumores primarios, recidiva de la enfermedad o supervivencia.

Opciones de tratamiento:

  1. Lobectomía o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.


  2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).


  3. Quimioterapia adyuvante después de resección.


  4. Ensayos clínicos de quimioprevención adyuvante según se evidencia en el ensayo ECOG-5597 17.


  5. Terapia endoscópica fotodinámica (bajo evaluación clínica en pacientes con tumores T1, N0, M0 altamente seleccionados).[22]


Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I non-small cell lung cancer 18. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 12.

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Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 2.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio II se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0
  • T3, N0, M0

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con CPCNP en estadio II. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición médica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. A pesar de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y la relacionada con la edad, se puede esperar una tasa de mortalidad de 5% a un 8% con neumonectomía o una tasa de mortalidad de 3% a un 5% con lobectomía.

Los pacientes inoperables con enfermedad en estadio II y con reserva pulmonar suficiente son candidatos para radioterapia con intención curativa.[1] Entre los pacientes que tienen un desempeño excelente, se puede esperar una tasa de supervivencia a tres años de 20% si se lleva a término un curso de irradiación con intención curativa. En la serie retrospectiva más grande de la que se ha informado hasta hoy, 152 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas médicamente inoperables y que fueron tratados con radioterapia definitiva, la tasa de SG de 5 años fue solamente del 10%. Sin embargo, los 44 pacientes con tumores T1 lograron una tasa de supervivencia sin enfermedad del 60%. Este estudio retrospectivo también indicó que la mejor manera de obtener una supervivencia sin enfermedades, fue con dosis de radioterapia mayor de 60 Gy.[2] La radioterapia primaria deberá consistir en aproximadamente 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen del tumor conocido empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis adicional al campo del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible, lo que requiere el uso de un simulador.

Después de la cirugía, muchos pacientes desarrollan metástasis distal o regional.[3] Por décadas, se llevan a cabo ensayos clínicos aleatorios que evalúan el papel de la quimioterapia postoperatoria adyuvante en pacientes con CPCNP. Un metanálisis de un ensayo con quimioterapia adyuvante del que se mostró una taza de riesgo (TR) de muerte de 0,87 para pacientes tratados con quimioterapia basada en el cisplatino;[4] sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos. Se ha informado de cuatro ensayos aleatorios y un metanálisis adicional que evaluaba los beneficios de la quimioterapia de combinación adyuvante con cisplatino. Tres de los ensayos y el metanálisis han mostrado que la quimioterapia adyuvante basada en el cisplatino mejora la SG en pacientes de CPCNP seleccionados.

En el mayor ensayo, el International Adyuvant Lung Cancer Trial (IALT), 1.867 pacientes con CPCNP resecado en estadio I, estadio II o estadio III, fueron agrupados de manera aleatoria para recibir quimioterapia de combinación con cisplatino, o seguimiento.[5] Los pacientes asignados a quimioterapia tuvieron una tasa de supervivencia significativamente mayor que los asignados a observación (supervivencia a 5 años 44,5% vs. 40,4%, TR de muerte = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,76–0,98; P < 0,03).[5][Grado de comprobación: 1iiA] Siete pacientes (0,8%) murieron a consecuencia de los efectos tóxicos de la quimioterapia.

En el segundo ensayo (INT-JBR-10) 15, 482 pacientes con CPCNP completamente resecado en estadio I (T2N0) o estadio II (excluyendo T3N0) fueron agrupados de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos de vinolrebina y cisplatino u observación. [6] La SG fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron quimioterapia (promedio de 94 meses vs. 73 meses; TR 0,69; P = 0,011).[6][Grado de comprobación: 1iiA] Dos pacientes murieron a causa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco.

En el tercer ensayo (CALGB-9633) 16, 344 pacientes con CPCNP en estadio IB (T2N0M0) fueron asignados de forma aleatoria a cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino u observación.[7] No se presentaron muertes a causa de la toxicidad quimioterapéutica. La tasa de riesgo fue significativamente más baja entre los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante (HR = 0,62; 95% CI, 0,41-0,95; P = 0,028).[7][Grado de comprobación: 1iiA] La SG de 4 años fue de 71% (95% IC, 62%–81%) en el grupo de quimioterapia y 59% (95% CI, 50%–69%) en el grupo de observación.

En el cuarto ensayo, el Adyuvant Lung Project Italy trial (ALPI), 1.209 pacientes con CPCNP en estadio I, estadio II, o estadio IIIA fueron asignados al azar para recibir mitomicina C, vindesina y cisplatino cada tres semanas o ningún tratamiento después de una resección completa.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un seguimiento medio de 64,5 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en cuanto a la SG (TR = 0,96; 95% IC, 0,81–1,13; P = 0,589) o supervivencia sin evolución (TR = 0,89; 95% IC, 0,76–1,03; P = 0,128).

El metanálisis con base en la literatura sobre los ensayos aleatorios identificó 11 ensayos realizados con un total de 5.716 pacientes. Este análisis incluye los ensayos IALT y ALPI mencionados más arriba. En este análisis, los estimados de TR indicaron que la quimioterapia adyuvante rindió una ventaja de la supervivencia sobre la cirugía sola (TR = 0,872; 95% IC, 0,805–0,944; P = 0,001). En un subconjunto de análisis, tanto la quimioterapia basada en el cisplatino (TR = 0,891; 95% IC, 0,815–0,975; P = 0,012) y la terapia con los fármacos únicos tegafur y uracilo (UFT) (TR = 0,799; 95% IC, 0,668–0,957; P = 0,015) se encontró que rindieron una supervivencia significativa.[9,10]

En resumen, la preponderancia de pruebas indica que la quimioterapia con cisplatino adyuvante provee una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia en los pacientes con CPCNP resecado. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante en los pacientes con CPCNP resecable.

Opciones de tratamiento:

  1. Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.


  2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).


  3. Quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.[5-10]


  4. Ensayos clínicos de radioterapia después de cirugía curativa.[11]


Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II non-small cell lung cancer 19. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 12.

Bibliografía

  1. Komaki R, Cox JD, Hartz AJ, et al.: Characteristics of long-term survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 8 (5): 362-70, 1985.  [PUBMED Abstract]

  2. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al.: Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (1): 3-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995.  [PUBMED Abstract]

  5. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al.: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 350 (4): 351-60, 2004.  [PUBMED Abstract]

  6. Winton TL, Livingston R, Johnson D, et al.: A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine (VIN) and cisplatin (CIS) in completely resected stage 1B and II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR.10. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7018, 621s, 2004. 

  7. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al.: Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-7019, 621s, 2004. 

  8. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003.  [PUBMED Abstract]

  9. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 22 (19): 3860-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  10. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al.: A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 350 (17): 1713-21, 2004.  [PUBMED Abstract]

  11. Holmes EC: Adjuvant treatment in resected lung cancer. Semin Surg Oncol 6 (5): 263-7, 1990.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica 2.)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA se define mediante el siguiente grupo de estadificación clínica:

  • T1, N2, M0
  • T2, N2, M0
  • T3, N1, M0
  • T3, N2, M0

Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 10% al 15% en general; sin embargo, los pacientes con compromiso mediastinal (por ejemplo, visible mediante radiografía del pecho) tienen una tasa de supervivencia a cinco años del 2% al 5%. Dependiendo de las circunstancias clínicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes con CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y combinaciones de estas modalidades. Aunque la mayoría de pacientes no logran una respuesta completa a la radiación, existe un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5% a 10% de los pacientes tratados con fraccionamiento estándar a 60 Gy y con frecuencia hay resultados significativos de paliación. Los pacientes con un buen estado de rendimiento (PS, por sus siglas en inglés) y los que requieren toracotomía para demostrar que está presente un tumor quirúrgicamente no resecable tienen más probabilidades de beneficiarse de la radioterapia.[1]

Debido a los resultados precarios a largo plazo, los pacientes con CPCNP en estadio IIIA deberán ser tomados en cuenta para recibir tratamiento en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos que examinan programas de fraccionamiento, la braquiterapia y estrategias de modalidad combinada pueden llevar a una mejora en el control de esta enfermedad.[2] Un estudio clínico aleatorio demostró que la radioterapia administrada en tres fracciones diarias mejoraba la SG, cuando se comparaba con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Se ha informado en estudios clínicos, RTOG-8808 20 y ECOG-4588 20 que el añadir quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia que han empleado regímenes modernos de quimioterapia basados en cisplatino.[4-7] Un metanálisis de datos de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorios mostró que las combinaciones basadas en cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte comparadas con radioterapia sola.[8] La secuencia óptima de las modalidades y el programa de administración de los fármacos quedan por determinarse y está en estudio en ensayos clínicos actuales (RTOG-9410 21).

Dos estudios pequeños aleatorios de un total de 120 pacientes con CPCNP en estadio IIIA mostraron que el uso de quimioterapia preoperatoria (por ejemplo, neoadyuvante) es beneficioso en estas situaciones clínicas.[9,10] Los 58 pacientes seleccionados al azar para tres ciclos de quimioterapia basada en cisplatino seguida de la cirugía tuvieron una supervivencia media tres veces mayor que los pacientes tratados con cirugía pero no quimioterapia en estos dos estudios. Dos estudios adicionales de un solo brazo que incluyen el SWOG-8805 22 han evaluado ya sea de dos a cuatro ciclos de quimioterapia de c