Leucemia mielógena crónica

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la Leucemia mielógena crónica ¹.

Policitemia verdadera

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia verdadera (p. verdadera) requiere de dos criterios principales y un criterio menor o el primer criterio mayor con dos criterios menores.[1]

Criterios principales

1. Hemoglobina de más de 18,5 g/dL en hombres, 16,5 g/dL en mujeres o un conjunto de glóbulos rojos elevado que sea de más de 25% sobre la mediana normal del valor pronóstico.
2. Presencia de JAK2 617V mayor que F u otra mutación de funcionamiento similar, como la mutación 12 en el exón de JAK2.

Criterios menores

1. Biopsia de médula ósea que presente hipercelularidad con proliferación prominente de eritrocitos, granulocítos y megacariocitos.
2. Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del rango normal.
3. Formación de colonia eritroide endógena in vitro.

Los siguientes hallazgos confirmatorios ya no se requieren para emitir un diagnóstico::[2-4]

• Saturación de oxígeno con gasometría arterial venosa >92%.
• Esplenomegalia.
• Trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm³).
• Leucocitosis (>12.000/mm³).
• Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Los pacientes corren un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares y trombóticas y transformaciones a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria.[5-7] Entre los factores pronósticos independientes de una trombosis están tener una edad mayor de 65 años y antecedentes de complicaciones vasculares.[5,8]

El tratamiento de la p. verdadera incluye flebotomía crónica e intermitente, para mantener los hematocritos por debajo de 45% en el hombre.[9] La meta podría ser mantener dicha concentración en las mujeres más baja (por ejemplo, hematocritos <40%), pero no existen datos empíricos que confirmen esta recomendación.[10]

Entre las complicaciones de la flebotomía están las siguientes:

• Trombocitosis evolutiva y algunas veces extrema y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, que incluye pica, estomatitis angular y glositis.
• Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco común).
• Posible debilidad muscular.

(Para mayor información, consultar el sumario Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello ³.)

Además, la esplenomegalia evolutiva o prurito que no se controla con antihistamínicos, puede persistir a pesar del control de hematocrito con flebotomía. (Para mayor información, consultar el sumario sobre Prurito ⁴.) Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, puede añadirse hidroxiurea o interferón-α para controlar la enfermedad.

El Grupo de Estudio de la Policitemia verdadera asignó de forma aleatorizada a más de 400 pacientes para someterse a flebotomía (meta de concentración de hematocrito <45), radioisótopo fósforo 32 (2,7 mg/m² administrado por vía intravenosa cada 12 semanas según se necesite) o clorambucilo (10 mg administrado por vía oral diariamente por 6 semanas y luego administrado diariamente un mes sí y otro no).[11] La mediana de supervivencia del grupo que se sometió a flebotomía (13,9 años) y del grupo tratado con el radioisótopo fósforo 32 (11,8 años) fue significativamente mejor que la del grupo tratado con clorambucilo (8,9 años), principalmente debido a las defunciones excesivas tardías por leucemia u otros cánceres hematológicos.[11][Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea en pacientes que requieren un tratamiento citorreductor debido a esplenomegalia masiva, requisitos de flebotomía muy altos o trombocitosis excesiva.[11]

En un análisis conjunto de 16 ensayos diferentes, el tratamiento con interferón-α dio como resultado la evasión de flebotomía en 50% de los pacientes, donde 80% de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o con los asuntos relacionados con una esplenomegalia masiva o con la leucocitosis, o les sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado, a los pacientes menores de 50 años (los cuales tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse del hecho que no se le convierta en leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta en los pacientes mayores de 50 años.[2,13]

Un estudio en fase II (PVN1 ⁵) presentó pruebas de la mutación JAK2 V617F como marcador molecular confiable de la p. verdadera que resulta potencialmente beneficioso en la vigilancia de los efectos del tratamiento.

En un análisis de Cochrane de dos estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras en cuanto al uso de Aspirina, aquellos que utilizaron 100 mg de Aspirina versus placebo, observaron una reducción en las complicaciones trombóticas mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (OR = 0,20; IC 95% , 0,03–1,14).[14] Una revisión retrospectiva con 105 pacientes que se sometieron a cirugía, documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia mayor con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[15].

Se han elaborado ciertas pautas con base en informes anecdóticos para el manejo de pacientes embarazadas con p. verdadera.[3]

Opciones de tratamiento:

1. Flebotomía.[9]

2. Hidroxiurea (sola o con flebotomía).[10,11]

3. Interferón α [12,16,17] e interferon α pegilado.[18]

4. Rara vez, se requiere clorambucilo o busulfán, sobre todo si no se tolera el interferón o la hidroxiurea, como por lo general se observa en pacientes mayores de 70 años.[2]

5. Aspirina de dosis baja (≤100 mg) diariamente, a menos que se contraindique debido a sangrados mayores o intolerancia estomacal.[8,14]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés polycythemia vera ⁶. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

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Mielofibrosis primaria

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

La mielofibrosis primaria (también conocida como metaplasia mieloide agnogénica, mielofibrosis crónica idiopática, mieloesclerosis con metaplasia mieloide, y mielofibrosis idiopática) está caracterizada por esplenomegalia, granulocitos y eritrocitos inmaduros en la sangre periférica, y por glóbulos rojos en forma de lágrimas.[1] En su fase temprana, esta enfermedad se caracteriza por un número elevado de células positivas CD34 en la médula, mientras que las fases posteriores implican fibrosis medular con disminución de células CD34 en la médula y el correspondiente aumento en la congestión esplénica y hepática con células CD34.

A diferencia de la leucemia mielógena crónica (LMC), la mielofibrosis primaria por lo general se presenta de la siguiente forma:[2]

• Recuento de glóbulos blancos menor de 30.000/mm³.
• Lágrimas prominentes en un frotis periférico.
• Médula normocelular o hipocelular con fibrosis de moderada a pronunciada.
• Ausencia del cromosoma Filadelfia en el desplazamiento BCR/ABL.
• Positividad frecuente a la mutación JAK2.

Además de la proliferación clonal de una célula progenitora hematopoyética pluripotente, un asunto común en todos los casos de trastornos mieloproliferativos crónicos, la metaplasia mieloide se caracteriza por la colonización de sitios extramedulares, como el bazo o el hígado.[3,4]

La mayoría de los pacientes cuentan con más de 60 años al momento del diagnóstico y 33% de los pacientes son asintomáticos al momento de presentarse. La esplenomegalia, algunas veces masiva, es uno de los hallazgos característicos.

Los síntomas constan de:

• Dolor esplénico.
• Saciedad temprana.
• Anemia.
• Dolores óseos.
• Fatiga.
• Fiebre.
• Sudaciones nocturnas.
• Pérdida de peso.

(Para mayor información sobre mucho de los síntomas mencionados anteriormente, consultar los sumarios sobre el Dolor ⁸; Fatiga ⁹; Fiebre, Sudación y crisis vasomotoras ¹⁰; y Nutrición ¹¹.)

Los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la mielofibrosis requieren de los tres criterios principales y dos criterios menores.[5]

Criterios principales

1. Proliferación de megacariocitos y atipia, por lo general acompañada ya sea por reticulina o fibrosis colágena; o en ausencia de fibrosis de reticulina significativa, los cambios de megacariocitos deben estar acompañados de un aumento en la celularidad de la médula ósea que se caracteriza por la proliferación granulocítica y con frecuencia disminución de la eritropoyesis (llamada también enfermedad prefibrótica en fase celular).
2. No satisfacer el criterio para la policitemia verdadera, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico, u otro neoplasma mieloide.
3. Demostración del JAK2 617V mayor que F u otro marcador clonal, o, en ausencia de otro marcador clonal, que no haya prueba de fibrosis en la médula ósea por causa de una enfermedad inflamatoria subyacente u otra enfermedad neoplásica.

Criterios menores

1. Leucoeritroblastosis.
2. Aumento de la dehidrogenasa láctica en la concentración sérica.
3. Anemia.
4. Esplenomegalia palpable.

Distinguir la mielofibrosis prefibrótica de la trombocitemia esencial resulta difícil debido a que entre los observadores existe una variabilidad de opinión importante y a la falta de diferencia en cuanto al resultado clínico.[6]

La mediana de supervivencia es de 3,5 años a 5,5 años, pero los pacientes menores de 55 años tienen una mediana de supervivencia de 11 años.[3,4] Las principales causas de muerte son:[7]

• Insuficiencia medular evolutiva.
• Transformación en leucemia no linfoblástica aguda.
• Infección.
• Complicaciones trombohemorágicas.
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipertensión portal.

En un análisis multifactorial con 707 pacientes a los que se les dio seguimiento de 1973 a 2008, las trombosis mortales y no mortales estuvieron relacionadas con una edad de más de 60 años y positividad al JAK2.[8] Los exámenes de médula ósea, incluso los exámenes citogenéticos, podrían excluir otras causas de mielotisis como la LMC, síndrome mielodisplásico, cáncer metastático, linfomas y trastornos de células plasmáticas.[4] En los casos de mielofibrosis aguda, los pacientes presentan pancitopenia pero no esplenomegalia o mielotisis de sangre periférica. Las monositosis medular o de la sangre periférica son un indicio de mielodisplasia en este entorno.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Entre los factores pronósticos tenemos:[9-13]

• Edad 65 años o más.

• Anemia (hemoglobina <10 g/dl).

• Síntomas generales: fiebre, sudoración noctura o pérdida de peso.

• Leucocitosis (GB >25 × 10⁹/L).

• Blastocitos circulantes de al menos 1%.

Los pacientes sin ninguna de estas características excepto la edad, tienen una mediana de supervivencia de más de 10 años, mientras que la presencia de dos de estas características adversas, reduce la mediana de supervivencia a menos de tres años.[14] El Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment propuso un sistema internacional de puntuación para los pronósticos.[14]

Las anomalías cariotípicas también pueden afectar el pronóstico. En una serie retrospectiva de 220 pacientes, las eliminaciones 13q y 20q y la trisomía 9 se correlacionaron con una mejoría en la supervivencia y ninguna transformación leucémica en comparación con la trisomía 8 o un cariotipo complejo.[8]

La anemia profunda que se presenta en esta enfermedad por lo general requiere transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de los glóbulos rojos se reduce de forma pronunciada en algunos pacientes; esto a veces se puede tratar con glucocorticoides. La anemia relacionada con la enfermedad podría ocasionalmente responder a lo siguiente:[4,15-17]

• Factores de crecimiento eritropoyéticos.
• Hidroxiurea.
• Cladribina.
• Talidomida.
• Lenalidomida.
• Interferón.

Los inhibidores de JAK 2 están bajo evaluación in ensayos aleatorizados, y los pacientes podrían considerarse aptos para participar en ausencia de la mutación JAK2. Ensayo (COMFORT-I ¹² [NCT00952289])

La esplenomegalia dolorosa se puede tratar temporalmente con quimioterapia (hidroxiurea), interferón, talidomida, lenalidomida, o radioterapia, pero a menudo requiere de una esplenectomía.[17,18] La decisión de llevar a cabo una esplenectomía, implica el sopesar los beneficios (como la reducción de síntomas, disminución de la hipertensión portal y menor necesidad de transfusión de glóbulos rojos) contra los riesgos (es decir,10% de mortalidad y 30% de morbilidad posoperatorias debido a infecciones, sangrado o trombosis; no hay beneficios para la trombocitopenia; evolución acelerada hacia una crisis de blastocitos, según lo perciben algunos investigadores, pero otros no).[4,18]

La hidroxiurea es útil en los pacientes con esta enfermedad, pero podría tener un efecto leucomogénico potencial.[4] La cladribina ha obtenido respuesta favorable como alternativa a la hidroxiurea en aquellos pacientes con trombocitosis y hepatomegalia después de una esplenectomía.[19] El uso del interferón α puede resultar en respuestas hematológicas como la reducción en el tamaño del bazo en 30 a 50% de los pacientes, a pesar de que muchos pacientes no toleran este medicamento.[20,21] Se tienen informes de una respuesta favorable a la talidomida y la lenalidomida en alrededor de 20 a 60% de los pacientes.[15-17,22,23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Un tercio de 34 pacientes asintomáticos que usaron tipifarnib lograron una respuesta que se definió como una reducción de 50% de la esplenomegalia o llegar a prescindir de las transfusiones.[24][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Un enfoque más dinámico, implica el trasplante de células madre periféricas alógenas o trasplante de médula ósea cuando hay un hermano donante idóneo disponible.[25-27] La localización de la mutación JAK2 después de un trasplante es factible, pero no hay datos que confirmen que un cambio de terapia con base en la persistencia de este marcador podría incidir en los resultados.[28] En un análisis retrospectivo de 150 pacientes que se sometieron a cirugía, se documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia mayor con citorreducción previa y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[29]

Opciones de tratamiento:

1. Ensayos clínicos con los inhibidores JAK2. Ensayo (COMFORT-I ¹² [NCT00952289])
2. Interferón α.[20,21]
3. Esplenectomía.[18,30]
4. Radioterapia esplénica.[4]
5. Hidroxiurea.[3,4]
6. Trasplante alogénico de células madres periféricas o de médula ósea.[26,27,31,32]
7. Talidomida.[15,22,23,25]
8. Lenalidomida.[17,33]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés primary myelofibrosis ¹³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

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29. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Tefferi A, Silverstein MN, Li CY: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment after splenectomy in patients who have myelofibrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 99 (2): 352-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Deeg HJ, Appelbaum FR: Stem-cell transplantation for myelofibrosis. N Engl J Med 344 (10): 775-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Kröger N, Holler E, Kobbe G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 114 (26): 5264-70, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Manshouri T, et al.: Lenalidomide plus prednisone results in durable clinical, histopathologic, and molecular responses in patients with myelofibrosis. J Clin Oncol 27 (28): 4760-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Trombocitemia esencial

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la trombocipeniaesencial requiere los cuatro criterios.[1]

Criterios

1. Recuento plaquetario sostenido de por lo menos 450 X 10 ⁹/L.
2. Biopsia de médula ósea que presenta una proliferación predominante de megacariocitos maduros agrandados; sin aumento significativo de precursores granulocíticos o eritroides.
3. No cumplir con los criterios para la policitemia verdadera (p. verdadera), mielofibrosis primaria, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico u otro neoplasma mieloide.
4. Presentación del JAK2 617V mayor que F u otro marcador clonal.[2] Ante la ausencia de un marcador clonal, no debe haber constancia de trombocitosis reactiva. En particular, con la disminución de la ferritina sérica, no debe haber aumento en las concentraciones de hemoglobina a rangos de p. verdadera con un tratamiento de restitución de hierro.

Los pacientes mayores de 60 años o aquellos que hayan tenido un episodio trombótico en el pasado, tienen hasta un 25% de posibilidad de desarrollar trombosis arteriales cerebrales, cardiacas o periféricas y, con menor frecuencia, la posibilidad de desarrollar un embolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda.[3] A semejanza de los otros síndromes mieloproliferativos, la transformación en leucemia aguda se encuentra en un porcentaje pequeño de pacientes (<10%) con un seguimiento a largo plazo.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

La trombocitemia esencial no tratada corresponde al paciente que ha sido recién diagnosticado y que no ha tenido ningún tratamiento previo con excepción de cuidado complementario.

Existe una considerable polémica sobre si los pacientes asintomáticos con trombocitemia esencial requieren de tratamiento. Un ensayo aleatorizado con pacientes con trombocitemia esencial y un alto riesgo de trombosis, comparó el tratamiento con hidroxiurea con ajuste de la dosis para obtener un recuento plaquetario por debajo de los 600.000/mm³, con un grupo de control que no recibió terapia alguna. Se encontró que la hidroxiurea era eficaz en la prevención de los episodios trombóticos (4 vs. 24%).[3][Grado de comprobación: 1iiDiv] Un análisis retrospectivo de este ensayo encontró que los medicamentos antiplaquetarios no tuvieron influencia significativa alguna en los resultados. La resistencia a la hidroxiurea se define como un recuento plaquetario mayor de 600,000/mcL luego de 3 meses con al menos 2 g por día de hidroxiurea o un recuento plaquetario mayor de 400,000/µL y un recuento de glóbulos blancos de menos de 2,500/µL o hemoglobina menor de 10 g/dL con cualquier dosis de hidroxiurea.[4]

En un estudio de observación de caso controlado con 65 pacientes de bajo riesgo (<60 años de edad, recuento de plaquetario <1.500 × 10⁹/L, y sin antecedentes de trombosis o hemorragia) con seguimiento promedio de 4,1 años, el riesgo trombótico de 1,91 casos por cada 100 años-pacientes y riesgo hemorrágico de 1,12 casos por 100 años-pacientes, no aumentó sobre los controles normales.[5] Un ensayo aleatorio de 809 pacientes comparó la hidroxiurea más Aspirina vs. anagrelida más Aspirina.[6] A pesar de que el efecto de disminución plaquetaria fue equivalente, el grupo con anagrelida resultó tener significativamente más episodios trombóticos y hemorrágicos (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,57; P = 0,03) y más mielofibrosis (CRI = 2,92; P = 0,01). No se observaron diferencias en cuanto a la mielodisplasia o la leucemia aguda.[7][Grado de comprobación: 1iiA] Muchos médicos usan hidroxiurea o aféresis de plaquetas antes de la cirugía electiva para reducir el recuento plaquetario y evitar tromboembolismos postoperatorios. Ninguno de los ensayos aleatorios documenta el valor de este enfoque.

Entre los pacientes de riesgo bajo (que se definen como edad 60 años o menos sin episodios trombóticos previos), una revisión retrospectiva de 300 pacientes mostró beneficiarse del uso de fármacos antiplaquetarios para reducir las trombosis venosas en los casos positivos para JAK2 y para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.[8]

Opciones de tratamiento:

1. No tratamiento, a menos que se presenten complicaciones si los pacientes son asintomáticos, menores de 60 años, y tienen un recuento plaquetario de menos de 1.500 × 10⁹/L.

2. Hidroxiurea.[3]

3. Interferón α[9,10] o interferón α pegilado.[11]

4. Anagrelida.[7,12]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés essential thrombocythemia ¹⁴. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 332 (17): 1132-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Barosi G, Besses C, Birgegard G, et al.: A unified definition of clinical resistance/intolerance to hydroxyurea in essential thrombocythemia: results of a consensus process by an international working group. Leukemia 21 (2): 277-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, et al.: No treatment for low-risk thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 103 (3): 772-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.: Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 353 (1): 33-45, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Green A, Campbell P, Buck G: The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythemia. [Abstract] Blood 104 (11): A-6, 2004. 
   
   
8. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 116 (8): 1205-10; quiz 1387, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med 92 (1): 69-76, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    

Leucemia neutrofílica crónica

La leucemia neutrofílica crónica (LNC) es un trastorno mieloproliferativo crónico poco común de etiología desconocida, que se caracteriza por una neutrofilia sanguínea periférica (>25 × 10⁹/L) y hepatosplenomegalia.[1,2] La médula ósea es hipercelular. No hay displacia significativa en ninguno de los linajes celulares y la fibrosis de médula ósea es poco común.[1,2] Los estudios citogenéticos son normales en casi el 90% de los pacientes. En el resto de los pacientes, las anomalías cariotípicas clonales, podrían incluir +8, +9, del (20q) y del(11q).[1,3-5] No hay cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR/ABL. LNC es un trastorno que evoluciona lentamente y la supervivencia de los pacientes es variable, esta oscila entre seis meses y más de 20 años.

Hasta hace pocos años, el tratamiento de la LNC se centró en el control de la enfermedad en vez de la cura. Cuando la leucemia se tornaba más grave, generalmente había pocas probabilidades de obtener una remisión duradera debido a que la mayoría de los pacientes contaban con una edad evanzada, así como la presencia de anomalías citogenéticas múltiples de pronóstico precario. Los trasplantes de médula ósea alogénica, representan un tratamiento de modalidad potencialmente curativa en el manejo de este trastorno.[6-8] Se tienen informes sobre resultados positivos con el uso de quimioterapias tradicionales como la hidroxiurea y el interferón.[9]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés chronic neutrophilic leukemia ¹⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Imbert M, Bain B, Pierre R, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 27-8. 
   
   
2. Zittoun R, Réa D, Ngoc LH, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. A study of four cases. Ann Hematol 68 (2): 55-60, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Froberg MK, Brunning RD, Dorion P, et al.: Demonstration of clonality in neutrophils using FISH in a case of chronic neutrophilic leukemia. Leukemia 12 (4): 623-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Yanagisawa K, Ohminami H, Sato M, et al.: Neoplastic involvement of granulocytic lineage, not granulocytic-monocytic, monocytic, or erythrocytic lineage, in a patient with chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 57 (3): 221-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Matano S, Nakamura S, Kobayashi K, et al.: Deletion of the long arm of chromosome 20 in a patient with chronic neutrophilic leukemia: cytogenetic findings in chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 54 (1): 72-5, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Piliotis E, Kutas G, Lipton JH: Allogeneic bone marrow transplantation in the management of chronic neutrophilic leukemia. Leuk Lymphoma 43 (10): 2051-4, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hasle H, Olesen G, Kerndrup G, et al.: Chronic neutrophil leukaemia in adolescence and young adulthood. Br J Haematol 94 (4): 628-30, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Böhm J, Schaefer HE: Chronic neutrophilic leukaemia: 14 new cases of an uncommon myeloproliferative disease. J Clin Pathol 55 (11): 862-4, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Elliott MA, Dewald GW, Tefferi A, et al.: Chronic neutrophilic leukemia (CNL): a clinical, pathologic and cytogenetic study. Leukemia 15 (1): 35-40, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   

Leucemia eosinofílica crónica

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

La leucemia eosinofílica crónica (LEC) es un trastorno mieloproliferativo crónico de etiología desconocida en el cual la proliferación clonal de precursores eosinofílicos resulta en un aumento persistente de eosinófilos en la sangre, médula ósea y tejidos periféricos. En la LEC, el recuento de eosinófilos es igual o mayor de 1,5 × 10⁹/L en la sangre.[1] Para hacer un diagnóstico de la LEC, debe existir alguna prueba de clonalidad de los eosinófilos o un aumento de los blastocitoss en la sangre o médula ósea. En muchos casos, sin embargo, es imposible probar la clonalidad de los eosinófilos, en cuyo caso, si no hay un aumento de blastocitos se prefiere un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático (HES). Debido a la dificultad que presenta el distinguir la LEC del SHI, y a lo poco común, se desconoce la verdadera incidencia de esta enfermedad. En alrededor de 10% de los pacientes, la eosinofilia se localiza de forma incidental. En otros casos, encontramos síntomas constitucionales como:[1,2]

• Fiebre.
• Fatigua.
• Tos.
• Angioedema.
• Dolores musculares.
• Prurito.
• Diarrea.

No se ha identificado en la LEC anomalía citogenética alguna o genético molecular específica.

(Para mayor información sobre los síntomas mencionados anteriormente, consultar los sumarios sobre Fiebre, Sudación, y crisis vasomotoras ¹⁰; Fatiga ¹⁶; Síndromes cardiopulmonares ¹⁷; Dolor ¹⁸; Prurito ⁴ y Complicaciones gastrointestinales ¹⁹.)

Se desconoce el tratamiento óptimo de la LEC, en parte por lo poco común que resulta este trastorno mieloproliferativo crónico y lo variable de su curso clínico, el cual puede oscilar entre décadas de enfermedad estable a casos que evolucionan rápidamente a una leucemia aguda. Los estudios de casos indican que entre las opciones de tratamiento están el trasplante de médula ósea e interferón α.[3,4]

El tratamiento del SHI incluye lo siguiente:[5,6]

• Corticosteroides.
• Sustancias quimioterapéuticas como la hidroxiurea, ciclofosfamida y vincristina.
• Interferón α.

Informes de casos dan cuenta de una respuesta sintomática ante el mesilato de imatinib en aquellos pacientes de SHI que no han respondido ante las opciones convencionales.[6-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El mesilato de imatinib actúa como inhibidor de una fusión novedosa de tirosina cinasa, de fusión α FIP1L1-PDGFR que resulta como consecuencia de la supresión del cromosoma intersticial.[6,9][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El SHI con desplazamiento de tirosina cinasa de fusión α FIP1L1-PDGFR ha mostrado responder ante dosis bajas del mesilato de imatinib.[9]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés chronic eosinophilic leukemia ²⁰. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁷.

Bibliografía

1. Bain B, Pierre P, Imbert M, et al.: Chronic eosinophillic leukaemia and the hypereosinophillic syndrome. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 29-31. 
   
   
2. Weller PF, Bubley GJ: The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 83 (10): 2759-79, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Basara N, Markova J, Schmetzer B, et al.: Chronic eosinophilic leukemia: successful treatment with an unrelated bone marrow transplantation. Leuk Lymphoma 32 (1-2): 189-93, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Yamada O, Kitahara K, Imamura K, et al.: Clinical and cytogenetic remission induced by interferon-alpha in a patient with chronic eosinophilic leukemia associated with a unique t(3;9;5) translocation. Am J Hematol 58 (2): 137-41, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Butterfield JH, Gleich GJ: Interferon-alpha treatment of six patients with the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med 121 (9): 648-53, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Gotlib J, Cools J, Malone JM 3rd, et al.: The FIP1L1-PDGFRalpha fusion tyrosine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia: implications for diagnosis, classification, and management. Blood 103 (8): 2879-91, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A, et al.: Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet 359 (9317): 1577-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Ault P, Cortes J, Koller C, et al.: Response of idiopathic hypereosinophilic syndrome to treatment with imatinib mesylate. Leuk Res 26 (9): 881-4, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al.: A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 348 (13): 1201-14, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

Modificaciones a este sumario (08/12/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Policitemia verdadera ²¹

Se añadió a Tefferi et al. como referencia 1 ²².

Se añadió texto ²³ para incluir al interferón α pegilado con el interferón α entre las opciones de tratamiento y se citó a Quintás-Cardama como referencia 18.

Mielofibrosis primaria ²⁴

Se añadió a Tefferi et al. como referencia 5 ²⁵.

Se añadió texto ²⁶ para indicar que en un análisis multifactorial con 707 pacientes a los que se les dio seguimiento de 1973 a 2008, las trombosis mortales y no mortales estuvieron relacionadas con una edad de más de 60 años y positividad al JAK2 (se citó a Hussein et al. como referencia 8).

Se añadió a Tam et al. como referencia 12 ²⁷.

Se añadió a Morel et al. como referencia 13 ²⁷. También se añadió texto a la lista de factores pronósticos para incluir: tener 65 años o más de edad; síntomas generales: fiebre, sudoración noctura o pérdida de peso; y blastocitos circulantes de al menos 1%.

Se añadió a Cevantes et al. como referencia 14 ²⁸. También se añadió que el Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment propuso un sistema internacional de puntuación para los pronósticos.

Se añadió texto ²⁹ para indicar que las anomalías cariotípicas también pueden afectar el pronóstico. En una serie retrospectiva de 220 pacientes, las eliminaciones 13q y 20q y la trisomía 9 se correlacionaron con una mejoría en la supervivencia y ninguna transformación leucémica en comparación con la trisomía 8 o un cariotipo complejo.

Se añadió texto ³⁰ para indicar que los inhibidores de JAK 2 están bajo evaluación in ensayos aleatorizados y los pacientes podrían considerarse aptos para participar en ausencia de la mutación JAK2.

Se añadió texto ³¹ para incluir ensayos clínicos con inhibidores JAK2 entre las opciones de tratamiento. Al trasplante alogénico de células madres periféricas o a la opción de tratamiento de trasplante de médula ósea se añadió a Kröger et al. como referencia 32.

Se añadió a Quintás-Cardama et al. como referencia 33 ³¹.

Trombocipenia esencial ³²

Se añadió a Tefferi et al. como referencia 1 ³³.

Se añadió texto ³⁴ para indicar que entre los pacientes de riesgo bajo, una revisión retrospectiva de 300 pacientes mostró beneficiarse del uso de fármacos antiplaquetarios al reducir las trombosis venosas en los casos positivos al JAK2 y en reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (se citó a Alvarez-Larrán et al. como referencia 8).

Se añadió texto ³⁵ para incluir al interferón α pegilado con el interferón α entre las opciones de tratamiento y se citó a Quintás-Cardama como referencia 11).

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los trastornos mieloproliferativos crónicos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ³⁶ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Trastornos mieloproliferativos crónicos son:

• Steven D. Gore, MD (Johns Hopkins University)
• Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)
• Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
• Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación ³⁷ (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Trastornos mieloproliferativos crónicos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/trastornosmieloproliferativos/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online ³⁸, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer ³⁹ disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle? ⁴⁰. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación ³⁷.