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Enfermedad trofoblástica de la gestación: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 6 de mayo de 2014

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Tratamiento de la neoplasia trofoblástica de la gestación de riesgo bajo (puntaje FIGO 0–6)

Ensayos clínicos en curso

No hay consenso sobre el mejor régimen de quimioterapia para el tratamiento inicial de la neoplasia trofoblástica de la gestación (NTG) de riesgo bajo; los regímenes de primera línea varían según la geografía y la preferencia institucional. La mayoría de los regímenes no se compararon entre sí y, por consiguiente, el nivel de los datos probatorios para la eficacia son a menudo limitados al grado de comprobación 3iiDii, excepto como se observa a continuación. Es importante señalar que, aunque hay diferencias en la tasa de remisión inicial entre los regímenes, el rescate con los regímenes alternativos es muy eficaz, y las tasas máximas de curación son generalmente de 99% o más. El régimen inicial se administra en general hasta que se logra una concentración normal de gonadotropina coriónica humana beta (GCh beta) (según la institución) y se mantiene durante tres semanas consecutivas (o por lo menos durante un ciclo de tratamiento posterior a la normalización de la GCh beta). Se instituye un régimen de rescate si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Meseta de la GCh beta durante tres semanas (definida como una disminución de 10% o menos durante tres semanas consecutivas).
  • Aumento de más de 20% de la GCh beta durante dos semanas consecutivas.
  • Aparición de metástasis.

En una revisión sistemática realizada por el Cochrane Collaboration, se evaluó el uso de la quimioterapia en el tratamiento de primera línea de las NTG de riesgo bajo.[1] En esta revisión sistemática, se identificaron cuatro estudios o ensayos clínicos aleatorizados controlados.[2-5]

En tres de los ensayos aleatorizados,[3-5] se compararon los mismos dos regímenes de uso común:

  • Dactinomicina en pulsos (1,25 mg/m2por vía intravenosa [IV]) dos veces por semana .
  • Metotrexato por vía intramuscular (30 mg/m2) una vez por semana.

Estos tres ensayos incluyeron un total de 392 pacientes. Los tres ensayos mostraron mejores tasas de respuesta completa (RC) primaria sin la necesidad de terapia adicional de rescate relacionada con la dactinomicina en pulsos (riesgo relativo [RR] de curación = 3,00; IC 95% intervalo de confianza [IC], 1,10–8,17), a pesar de que la magnitud del beneficio mostró una heterogeneidad significativa (I2 estadístico = 79%).[3-5][Grado de comprobación: 1iiDii] También se necesitaron menos ciclos de terapia para lograr una RC y cura con el tratamiento con dactinomicina. Como era de esperar, la quimioterapia de rescate fue casi uniformemente exitosa, dado que casi todas las pacientes de NTG de riesgo bajo en definitiva se curan, independientemente del régimen quimioterapéutico inicial. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la mayor parte de las toxicidades, incluso las siguientes:

  • Náuseas y vómitos.
  • Diarrea.
  • Toxicidad hematológica.
  • Toxicidad hepática.

Hubo un aumento estadísticamente significativo de toxicidad dermatológica relacionado con la dactinomicina, incluso alopecia,. Sin embargo, en el estudio más grande,[5] hubo más toxicidad gastrointestinal estadísticamente significativa, náuseas de grado 2, vómitos de grados 1 a 2, y neutropenia de grados 1 a 3 en el grupo de dactinomicina. En ese estudio, las pacientes de coriocarcinoma y las pacientes con puntaje de riesgo de 5 a 6 tuvieron una tasa de RC peor al tratamiento inicial con un solo fármaco y el metotrexato fue virtualmente ineficaz.[5]

El cuarto ensayo aleatorizado fue un estudio muy pequeño de 45 pacientes en el que se comparó un régimen de cinco días de dactinomicina (10 μg/kg) con un régimen de ocho días de metotrexato (1 mg/kg) y ácido folínico (0,1 mg/kg) en días alternados. En el grupo de dactinomicina, hubo una disminución estadísticamente significativa de riesgo de fracaso de lograr una cura primaria sin necesidad de terapia de rescate (RR = 0,57; IC 95%, 0,40–0,81).[2][Grado de comprobación: 1iiDii] Hubo menos alopecia relacionada con el metotrexato, pero más toxicidad hepática.

En la revisión sistemática de Cochrane también se resumieron los datos probatorios de cuatro ensayos no aleatorizados, pero las comparaciones entre los estudios son difíciles. Los regímenes evaluados en esos estudios se incluyen en la lista siguiente:[1][Grado de comprobación: 3iiDii]

Entre los tratamientos más comúnmente usados se incluyen los siguientes:

  1. Régimen Charing Cross de ocho días. Metotrexato (50 mg por vía intramuscular [IM] los días 1, 3, 5 y 7) y ácido folínico (7,5 mg por vía oral los días 2, 4, 6 y 8). Este puede ser el régimen más común en todo el mundo,[1,6] pero no se comparó directamente con otros regímenes.

  2. Dactinomicina en pulsos (1,25 mg/m2 por vía IV) cada dos semanas.

  3. Metotrexato semanal (30 mg/m2 IM). La eficacia de este régimen parece ser baja para los coriocarcinomas y para las pacientes con puntajes de riesgo de 5 a 6 según la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO).

Entre otros tratamientos de uso menos común se incluyen los siguientes:[1]

  • Un régimen de ocho días de metotrexato ( 1 mg/kg IM los días 1, 3, 5 y 7) y ácido folínico (0,1 mg/kg IM los días 2, 4, 6 y 8).
  • Metotrexato (20 mg/m2 IM los días 1 a 5), repetido cada 14 días.
  • Dactinomicina (12 μg/kg/día IV los días 1 a 5), repetido cada 2 a 3 semanas. Este régimen ha caído en desgracia debido a la alopecia y las náuseas sustanciales que provoca.
  • Metotrexato (20 mg IM diarios los días 1 a 5) y dactinomicina (500 μg IV diarios los días 1 a 5), repetido cada 14 días.
  • Dactinomicina (10 μg/kg/día, los días 1 a 5), repetido cada dos semanas.
  • Metotrexato (0,4 mg/kg/día IM diario los días 1 a 5), repetido cada siete días.
  • Etopósido (100 mg/m2/día IV los días 1 a 5 o 250 mg/m2 IV los días 1 y 3) en intervalos de 10 días.[7]

Es inusual que un paciente se presente con un tumor que se vuelve resistente al tratamiento quimioterapéutico con un fármaco único se trata con uno de los regímenes combinados descritos a continuación para las NTG de riesgo alto. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de la neoplasia trofoblástica de la gestación de riesgo alto (puntaje FIGO ≥7).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés low risk metastatic gestational trophoblastic tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, et al.: First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (1): CD007102, 2009.  [PUBMED Abstract]

  2. Lertkhachonsuk AA, Israngura N, Wilailak S, et al.: Actinomycin d versus methotrexate-folinic acid as the treatment of stage I, low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer 19 (5): 985-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Gilani MM, Yarandi F, Eftekhar Z, et al.: Comparison of pulse methotrexate and pulse dactinomycin in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 45 (2): 161-4, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Yarandi F, Eftekhar Z, Shojaei H, et al.: Pulse methotrexate versus pulse actinomycin D in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 103 (1): 33-7, 2008.  [PUBMED Abstract]

  5. Osborne RJ, Filiaci V, Schink JC, et al.: Phase III trial of weekly methotrexate or pulsed dactinomycin for low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 29 (7): 825-31, 2011.  [PUBMED Abstract]

  6. Khan F, Everard J, Ahmed S, et al.: Low-risk persistent gestational trophoblastic disease treated with low-dose methotrexate: efficacy, acute and long-term effects. Br J Cancer 89 (12): 2197-201, 2003.  [PUBMED Abstract]

  7. Hitchins RN, Holden L, Newlands ES, et al.: Single agent etoposide in gestational trophoblastic tumours. Experience at Charing Cross Hospital 1978-1987. Eur J Cancer Clin Oncol 24 (6): 1041-6, 1988.  [PUBMED Abstract]