Tratamiento de la neoplasia trofoblástica de la gestación de riesgo alto (puntaje FIGO ≥7)

Ensayos clínicos en curso

La quimioterapia multifarmacológica es estándar para el manejo inicial de la neoplasia trofoblástica de la gestación (NTG) de riesgo alto. Una revisión sistemática de la bibliografía reveló solamente un ensayo controlado aleatorizado (y no ensayos de alta calidad) conducido en la década de 1980 en el que se comparó regímenes quimioterapéuticos multifarmacológicos para las NTG de riesgo alto.[1] En el ensayo, solo se asignó al azar a 42 mujeres al régimen CHAMOMA (es decir, metotrexato, ácido folínico, hidroxiurea, dactinomicina, vincristina, melfalán y doxorrubicina) o al régimen MAC (es decir, metotrexato, dactinomicina y clorambucilo).[2] Hubo sustancialmente más toxicidad peligrosa para la vida en el grupo de CHAMOMA sin datos probatorios de una eficacia más alta. Sin embargo, hubo graves problemas metodológicos en este ensayo. Supuestamente estuvo diseñado como un ensayo de equivalencia pero, debido al tamaño pequeño de la muestra, el ensayo tuvo un poder estadístico inadecuado para evaluar equivalencia. Además, no se informó sobre las características de las pacientes asignadas al azar a los dos grupos del estudio (aunque los autores indicaron que no hubo ninguna diferencia importante entre las poblaciones de pacientes asignadas a cada grupo) ni se describió el método de aleatorización o encubrimiento de las asignaciones.

No hay ensayos aleatorizados que comparen los regímenes de uso común para establecer la superioridad de uno sobre otro. En consecuencia, la bibliografía no permite extraer conclusiones firmes acerca del mejor régimen quimioterapéutico.[1][Grado de comprobación: 3iiiDii] No obstante, dado que el régimen EMA/CO (es decir, etopósido, metotrexato y dactinomicina-vincristina y ciclofosfamida) es el régimen más comúnmente usado, se proporcionan las características específicas en el Cuadro 5 ¹ a continuación.[3-5]

Los ciclos se repiten cada dos semanas (los días 15, 16 y 22) hasta que desaparece cualquier metástasis presente en el momento del diagnóstico y la gonadotropina coriónica humana β (GChβ) sérica se normaliza; luego, el tratamiento habitualmente continúa durante 3 a 4 ciclos adicionales.

Los resultado de una serie grande de casos consecutivos de 272 pacientes con hasta 16 años de seguimiento mostraron una tasa de remisión completa de 78% con este régimen; estos resultados concuerdan con otras series de casos en la bibliografía en las que se empleó EMA/CO.[3] En más de dos tercios de las mujeres que no tuvieron una respuesta completa o que sufrieron posteriormente una recidiva de la enfermedad, se logró el rescate con regímenes basados en cisplatino (con resección de la metástasis o sin ella), lo que rindió una tasa de curación a largo plazo de 86,2% (IC 95%, 81,9%–90,5%).[3][Grado de comprobación: 3iiA] Entre las mujeres con útero intacto, cerca de la mitad retuvo su fecundidad. Las pacientes con metástasis cerebrales documentadas recibieron dosis más altas de metotrexato sistémico como parte del componente EMA (es decir, etopósido, metotrexato, ácido folínico y dactinomicina) del régimen EMA/CO (1 gm/m² IV durante 24 horas, seguido por rescate con 12 dosis de 15 mg orales cada 6 horas de ácido folínico 32 horas después del metotrexato). Las pacientes con metástasis cerebrales recibieron una dosis aumentada de metotrexato sistémico de 1 gm/m² durante 24 horas, seguido de ácido folínico ((12 dosis de 15 mg orales cada 6 horas empezando 32 horas después del metotrexato). Las pacientes con metástasis pulmonares recibieron profilaxis craneal con irradiación y ciclos de 12,5 mg de metotrexato intratecal cada dos semanas con el régimen CO (es decir, ciclofosfamida y vincristina).

Entre los ejemplos de otros regímenes que se han usado se incluyen los siguientes:[1]

• MAC: metotrexato, ácido folínico, dactinomicina y ciclofosfamida.
• Otro MAC: metotrexato, dactinomicina y clorambucilo.
• EMA: etopósido, metotrexato, ácido folínico y dactinomicina (EMA/CO sin el CO).
• CHAMOCA: metotrexato, dactinomicina, ciclofosfamida, doxorrubicina, melfalán, hidroxiurea y vincristina.
• CHAMOMA: metotrexato, ácido folínico, hidroxiurea, dactinomicina, vincristina, melfalán y doxorrubicina.

Las metástasis cerebrales se relacionan con un pronóstico precario, particularmente cuando están presentes metástasis hepáticas.[6-8] Sin embargo, incluso las pacientes con metástasis cerebrales pueden lograr una remisión a largo plazo en 50 a 80% de los casos.[3,4,8] Las pacientes con metástasis en el sistema nervioso central (SNC) reciben tratamiento adicional simultáneamente con la iniciación de la quimioterapia sistémica. En algunos centros se usa la irradiación total del cerebro (30 Gy en fracciones de 2 Gy), con metotrexato intratecal o sin este. [6] Sin embargo, algunos investigadores omiten la radiación craneal y se apoyan en la sustitución de la dosis estándar de metotrexato del régimen EMA/CO con la dosis más alta de 1000 mg/m² IV durante 24 horas en el primer día, tal como se indicó más arriba, para lograr niveles terapéuticos en el SNC.[8]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés high risk metastatic gestational trophoblastic tumor ³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Deng L, Yan X, Zhang J, et al.: Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev (2): CD005196, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Curry SL, Blessing JA, DiSaia PJ, et al.: A prospective randomized comparison of methotrexate, dactinomycin, and chlorambucil versus methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide, doxorubicin, melphalan, hydroxyurea, and vincristine in "poor prognosis" metastatic gestational trophoblastic disease: a Gynecologic Oncology Group study. Obstet Gynecol 73 (3 Pt 1): 357-62, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Bower M, Newlands ES, Holden L, et al.: EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol 15 (7): 2636-43, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Escobar PF, Lurain JR, Singh DK, et al.: Treatment of high-risk gestational trophoblastic neoplasia with etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, and vincristine chemotherapy. Gynecol Oncol 91 (3): 552-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Lurain JR, Singh DK, Schink JC: Management of metastatic high-risk gestational trophoblastic neoplasia: FIGO stages II-IV: risk factor score > or = 7. J Reprod Med 55 (5-6): 199-207, 2010 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Small W Jr, Lurain JR, Shetty RM, et al.: Gestational trophoblastic disease metastatic to the brain. Radiology 200 (1): 277-80, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Crawford RA, Newlands E, Rustin GJ, et al.: Gestational trophoblastic disease with liver metastases: the Charing Cross experience. Br J Obstet Gynaecol 104 (1): 105-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Newlands ES, Holden L, Seckl MJ, et al.: Management of brain metastases in patients with high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med 47 (6): 465-71, 2002.  [PUBMED Abstract]