Información general sobre los tumores y neoplasias trofoblásticas de la gestación

Los tumores trofoblásticos de la gestación (TTG) y las neoplasias trofoblásticas de la gestación (NTG) son poco comunes pero sumamente curables que se originan de los productos de concepción en el útero.

Los TTG incluyen las siguientes afecciones:

• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico de sitio placentario (muy poco frecuente).
• Tumor trofoblástico epitelioide (aún menos frecuente).

Las NTG incluyen las siguientes afecciones:

• TTG.
• Persistencia de molas hidatiformes de la gestación completas o parciales.
• Molas invasoras.

Todas estas entidades se agrupan con el nombre de enfermedades trofoblásticas de la gestación (ETG). La incidencia notificada de ETG varía ampliamente en todo el mundo, desde la más baja de de 23 por 100.000 embarazos (Paraguay) a la más alta de 1.299 por 100.000 embarazos (Indonesia).[1] Sin embargo, al menos parte de esta variabilidad obedece a las diferencias de los criterios de diagnóstico y notificación. La incidencia notificada en los Estados Unidos es de cerca de 110 a 120 por 100.000 embarazos. La incidencia notificada de coriocarcinoma, la forma más dinámica de TTG, en los Estados Unidos es de cerca de 2 a 7 por 100.000 embarazos. La tasa de incidencia estandarizada por edad (1960 World Population Standard) de alrededor de 0,18 por 100.000 mujeres en las edades comprendidas entre los 15 y 49 años.[1]

Hay dos factores que se han relacionado sistemáticamente con un aumento del riesgo de ETG:[1]

• Edad de la madre.
• Antecedentes de mola hidatiforme (MH).

Si a una mujer se le diagnosticó anteriormente con una MH, tiene un riesgo de 1% de MH en embarazos posteriores. Esto aumenta a aproximadamente 25% con más de una MH previa. El riesgo relacionado con la edad de la madre es bimodal, con un aumento del riesgo tanto para las madres menores de 20 años y mayores de 35 años (y, en particular, para las madres de >45 años). Los riesgos relativos oscilan entre 1,1 y 11 tanto para los rangos de edad más jóvenes como de más edad comparadas con las edades de 20 a 35 años. Sin embargo, en un estudio del registro de MH basado en la población se indica que los patrones de los dos tipos principales de MH completa y MH parcial relacionados con la edad (ver la sección sobre Clasificación celular ¹ más abajo) son inconfundibles.[2] En ese estudio, la tasa de MH completa fue más alta en las mujeres menores de 20 años, que luego disminuye monótonamente con la edad. No obstante, las tasas de MH parcial aumentaron para todo el espectro etario, lo que indica posibles diferencias de etiología. La relación con la edad del padre no es uniforme.[1] Se examinaron varias exposiciones, sin relaciones claras con el tabaquismo, el consumo de bebidas alcohólicas, el régimen de alimentación y el uso de anticonceptivos orales.[1]

Las ETG contienen cromosomas paternos y su origen es placentario más que maternal. Los síntomas más comunes en el momento de la presentación son hemorragia vaginal y útero que se agranda rápidamente; se debe considerar la presencia de una ETG toda vez que se presenta una mujer premenopáusica con estos hallazgos. Dado que la vasta mayoría de los tipos de ETG se relacionan con una concentración alta de gonadotropina coriónica humana (GCh), las primeras etapas de la evaluación diagnóstica son determinar la concentración de GCh y la realización de una ecografía. Además de la hemorragia vaginal y el aumento del tamaño del útero, otros síntomas y signos en el momento de la presentación pueden ser los siguientes:

• Dolor o sensación de presión en la pelvis.
• Anemia.
• Hiperemesis gravídica.
• Hipertiroidismo (secundario a la homología entre las subunidades β de la GCh y la hormona estimulante de la tiroides [HET], que hace que la GCh tenga actividad débil similar a la HET).
• Preeclampsia al principio del embarazo.

El antecedente más común del embarazo en las NTG es una MH.

Generalmente, el coriocarcinoma surge de un embarazo molar pero puede darse después de un embarazo normal, un embarazo ectópico o un aborto, y siempre se debe tomar en cuenta cuando una paciente tiene una hemorragia vaginal continua en el período posterior al parto. Entre otros signos posibles en una mujer dentro del grupo de edad fértil se incluyen síntomas neurológicos (que resultan de metástasis cerebrales) y lesiones asintomáticas en radiografías del tórax de rutina.

El pronóstico para la cura de las pacientes con TTG es bueno aunque la enfermedad se haya diseminado hasta órganos distantes, especialmente cuando solo los pulmones están comprometidos. Por lo tanto, el sistema tradicional de estadificación TNM tiene un valor pronóstico limitado.[3] La probabilidad de la cura depende de los siguientes aspectos:

• Tipo histológico (mola, mola invasora o coriocarcinoma).
• Grado de diseminación de la enfermedad o tamaño más grande del tumor.
• Concentración de GChβ sérica.
• Duración de la enfermedad desde el episodio inicial durante el embarazo hasta el comienzo del tratamiento.
• Número y sitios específicos de las metástasis.
• Naturaleza del embarazo anterior.
• Alcance del tratamiento previo.

La selección del tratamiento depende de estos factores y del deseo de embarazos futuros de la paciente. La GCh es un marcador sensible para indicar la presencia o ausencia de enfermedad durante el tratamiento y después del mismo. Dados los resultados terapéuticos extremadamente buenos de la mayoría de estos tumores, una meta importante es diferenciar a las pacientes que necesitan tratamientos menos intensivos de aquellas que necesitan tratamientos más intensivos para lograr la cura.

Bibliografía

1. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, et al.: Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 4 (11): 670-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Altman AD, Bentley B, Murray S, et al.: Maternal age-related rates of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 112 (2 Pt 1): 244-50, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gestational trophoblastic tumors. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 439.