Cáncer de laringe: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de laringe

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de laringe en los Estados Unidos en 2016:[1]

  • Casos nuevos: 13.430.
  • Defunciones: 3.620.

Características anatómicas

La laringe se divide en las tres regiones anatómicas siguientes:

  • La laringe supraglótica, que incluye la epiglotis, las cuerdas vocales falsas, los ventrículos, los pliegues aritenoepiglóticos y los aritenoides.
  • La glotis, que incluye las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior.
  • La región subglótica, que empieza cerca de 1 cm debajo de las cuerdas vocales verdaderas y se extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides o el primer anillo traqueal.

El área supraglótica es rica en drenaje linfático. Después de penetrar el espacio preepiglótico y la membrana tiroidea, el drenaje linfático inicialmente se dirige a los ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Cerca de un 25 a 50% de los pacientes presentan ganglios linfáticos comprometidos. La cantidad precisa depende del estadio T. Las cuerdas vocales verdaderas están desprovistas de vasos linfáticos. Como resultado, el cáncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se manifiesta con afectación de los ganglios linfáticos. Sin embargo, la extensión hacia arriba o abajo de las cuerdas vocales puede llevar a la afectación de los ganglios linfáticos. Los cánceres subglóticos primarios, que son muy raros, drenan a través de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, yugulares inferiores y, ocasionalmente, a los ganglios mediastínicos.[2]

Factores de riesgo

Se ha llegado a relacionar claramente el tabaquismo, la ingestión excesiva de alcohol y la aparición de cánceres escamocelulares de la vía aerodigestiva superior.[3] En los fumadores, el riesgo de cáncer de laringe disminuye una vez el paciente deja de fumar, pero permanece alto incluso años después en comparación con las personas que no fuman.[4] Si un paciente que solo tiene un cáncer continúa fumando y consumiendo bebidas alcohólicas, la posibilidad de curación del cáncer inicial, por cualquier modalidad disminuye y el riesgo de que se presente un segundo tumor aumenta. Debido a los problemas clínicos relacionados con el tabaquismo y el consumo del alcohol en esta población, muchos pacientes sucumben a una enfermedad intercurrente más que a un cáncer primario. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fumar durante el tratamiento del cáncer).

Características clínicas

Los cánceres supraglóticos se presentan típicamente con irritación de garganta, odinofagia, otalgia referida, cambio en las características de la voz o adenopatías en el cuello. Los cánceres tempranos de las cuerdas vocales se detectan generalmente debido a la presencia de ronquera. Para cuando se detectan, los cánceres que surgen en el área subglótica comúnmente afectan las cuerdas vocales; por lo tanto, generalmente los síntomas se relacionan con la propagación contigua.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos adversos de mayor importancia en el caso de los cánceres de laringe son aumento del estadio T y estadio N. Otros factores pronósticos pueden ser el sexo, edad, estado funcional y una variedad de características patológicas del tumor, como el grado y la profundidad de la invasión.[5]

El pronóstico para cánceres pequeños de laringe que no se han propagado a los ganglios linfáticos es muy bueno, con tasas de curación del 75 a 95% dependiendo del sitio, masa tumoral,[6] y del grado de infiltración. Aunque la mayoría de las lesiones tempranas pueden ser curadas por cirugía o radioterapia, la radioterapia puede ser razonable para preservar la voz, dejando la cirugía para rescate. Los pacientes con una concentración de hemoglobina preradiación mayor de 13 g/dl tienen mayor control local y mejores tasas de supervivencia que los pacientes que son anémicos.[7]

Las lesiones localmente avanzadas se tratan con una modalidad combinada que incluye radiación y quimioterapia con cirugía o sin esta, cuyo objetivo es la conservación de la laringe en personas seleccionadas de manera adecuada.[8] Las metástasis distantes son también comunes aun cuando se controle el tumor primario.

Las lesiones intermedias tienen un pronóstico intermedio, dependiendo del sitio, estadio T, estadio N y estado funcional. Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de factores anatómicos, clínicos y sociales complejos que se deberán individualizar y considerar en consulta multidisciplinaria (cirugía, radioterapia, y cirugía dental y oral) antes de prescribir un tratamiento.

Seguimiento y supervivencia

A menudo se notificaron segundos tumores primarios en la vía aerodigestiva hasta en 25% de los pacientes cuya lesión inicial está controlada. En un estudio, se observó que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderadas de isotretinoína (es decir, ácido retinoico13-cis) por 1 año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores.[9] No se ha mostrado ventaja de supervivencia, en parte, debido a recidiva y muerte por la neoplasia maligna primaria.

Los pacientes tratados por un cáncer de laringe tienen el riesgo más alto de recidiva en los primeros 2 a 3 años. Las recidivas después de 5 años son poco frecuentes y, a menudo, representan nuevas neoplasias malignas primarias. El seguimiento regular y atento es esencial para aumentar al máximo las probabilidades de recuperación. Un examen clínico exhaustivo y la repetición de cualquier estudio de estadificación con resultados anormales se incluyen en el seguimiento, junto con la atención de cualquier efecto tóxico o complicación relacionados con el tratamiento.

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online. Last accessed July 11, 2016.
  2. Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  3. Spitz MR: Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 281-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Bosetti C, Garavello W, Gallus S, et al.: Effects of smoking cessation on the risk of laryngeal cancer: an overview of published studies. Oral Oncol 42 (9): 866-72, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Yilmaz T, Hoşal S, Gedikoglu G, et al.: Prognostic significance of depth of invasion in cancer of the larynx. Laryngoscope 108 (5): 764-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Reddy SP, Mohideen N, Marra S, et al.: Effect of tumor bulk on local control and survival of patients with T1 glottic cancer. Radiother Oncol 47 (2): 161-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Fein DA, Lee WR, Hanlon AL, et al.: Pretreatment hemoglobin level influences local control and survival of T1-T2 squamous cell carcinomas of the glottic larynx. J Clin Oncol 13 (8): 2077-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 323 (12): 795-801, 1990. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de laringe

La vasta mayoría de los cánceres de laringe manifiestan una histología escamocelular. Los subtipos escamocelulares son queratinizante y no queratinizante, y de grado bien diferenciado hasta grado precariamente diferenciado. También se presenta una variedad de cánceres de laringe de células no escamosas.[1] Estos no se clasifican empleando el sistema de clasificación del American Joint Cancer Committee, y su manejo, que no se trata en este documento, puede diferir del utilizado para el cáncer de laringe de células escamosas. El carcinoma escamocelular in situ de la laringe generalmente se controla por medio de un procedimiento quirúrgico conservador tal como extirpación de la mucosa o escisión superficial con rayos láser. La radioterapia también puede ser un tratamiento apropiado para pacientes seleccionados con carcinoma in situ de laringe glótica.

Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.

Información sobre los estadios del cáncer de laringe

El sistema de estadificación para el cáncer de laringe es clínico y se basa en la mejor estimación posible del grado de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación cuando sea posible, y en la fibrolaringoscopia. La panendoscopia con anestesia general garantiza una evaluación clínica minuciosa para determinar el grado clínico de la enfermedad local. Se debe confirmar el tumor con estudio histológico y en el informe correspondiente se puede incluir cualquier otro dato patológico obtenido de la biopsia. Antes del tratamiento se debe realizar el estudio de la cabeza y el cuello con imágenes de resonancia magnética, tomografía computarizada o tomografía computarizada por emisión de positrones para complementar la inspección y palpación.[1] Se pueden incluir estudios radiográficos adicionales. Se deben examinar las áreas apropiadas de drenaje ganglionar en el cuello mediante una palpación cuidadosa.

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de laringe.[2]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de un tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Supraglotis
T1 Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T2 El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invade cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través del cartílago tiroides o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, reviste la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
Glotis
T1 El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la comisura anterior o posterior), con movilidad normal.
T1a El tumor está confinado en una cuerda vocal.
T1b El tumor compromete ambas cuerdas vocales.
T2 El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o hay deterioro de la movilidad de una cuerda vocal.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, reviste la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
Subglotis
T1 El tumor está confinado en la subglotis.
T2 El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor invade el cartílago cricoides o tiroides, o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, reviste la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionalesa,b
aReproducido con permiso del AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
bLas metástasis de nivel VII se consideran metástasis en ganglio linfático regional.
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N2a Metástasis in un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N3 Metástasis en un ganglio linfático, >6 cm en su dimensión mayor.
Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
Cuadro 4. Estadio anatómico y grupos de pronóstico
Estadio T N M
aReproducido con permiso del AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
IVB T4b Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1
Bibliografía
  1. Thabet HM, Sessions DG, Gado MH, et al.: Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 106 (5 Pt 1): 589-94, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Larynx. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 47-57.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe

Los cánceres superficiales pequeños sin fijación laríngea o compromiso de ganglios linfáticos se tratan exitosamente con radioterapia o cirugía sola, incluso cirugía de escisión con rayos láser. Se puede escoger la radioterapia para preservar la voz y reservar la cirugía para salvar los fracasos terapéuticos. El campo de radiación y las dosis se determinan de acuerdo con la localización y el tamaño del tumor primario. También se recomienda una variedad de procedimientos quirúrgicos curativos para los cánceres de laringe, algunos de los cuales preservan la función vocal. Se debe considerar un procedimiento quirúrgico apropiado para cada paciente, teniendo en cuenta el problema anatómico, el estado funcional y la pericia clínica del equipo de tratamiento. A menudo, los cánceres de laringe avanzados se tratan al combinar radiación con quimioterapia simultánea para conservar la laringe y laringectomía total para la enfermedad T4 con gran masa tumoral o tratamiento de último recurso.[1-3]

La evaluación del resultado del tratamiento se puede notificar de diversas maneras: control locorregional, supervivencia sin enfermedad, supervivencia determinada y supervivencia general (SG) de 2 a 5 años. La preservación de la voz es un parámetro importante de evaluación. Se deben notificar los resultados después de la cirugía inicial, radiación inicial, tratamiento combinado planificado o rescate quirúrgico debido a fracasos de la radiación. Se deberá consultar el material de fuente primaria para analizar estas diferencias.

En una revisión de resultados clínicos publicados sobre la radioterapia radical para el cáncer de cabeza y cuello, se indica una pérdida significativa de control local cuando la administración de radioterapia fue prolongada; por lo tanto, se deberá evitar siempre que sea posible extender la duración de los programas estándar de tratamiento.[4,5]

No se ha realizado una comparación directa de los resultados de la radioterapia con la cirugía endolaríngea (con láser o sin este) en los pacientes de cáncer de laringe en estadio temprano. Las pruebas son insuficientes para mostrar una diferencia clara de los resultados entre las opciones de tratamiento en cuanto al control local o la SG. Los datos retrospectivos indican que, en comparación con la cirugía, la radioterapia puede ser la causa de una menor perturbación de las características de la voz sin una diferencia significativa en la percepción del paciente.[6]

El Laryngeal Cancer Study Group del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) realizó una comparación directa de quimioterapia seguida de radioterapia con cirugía inicial, en un ensayo en el que se asignó al azar a 332 pacientes a tres ciclos de quimioterapia (cisplatino y fluorouracilo) y radioterapia o a cirugía y radioterapia.[7] Después de dos ciclos de quimioterapia, la respuesta clínica tumoral fue completa en 31% de los pacientes y parcial en 54% de los pacientes. La supervivencia fue similar en ambos grupos; sin embargo, se logró conservar la laringe en 64% de los pacientes del grupo de quimioterapia seguida de radioterapia.

El estudio del VA se continuó en un estudio aleatorizado, RTOG 9111 (NCT00002496), en el que el grupo de conservación de la laringe del estudio del VA se comparó con los grupos de quimiorradiación simultánea y radiación sola; el criterio de valoración primario fue la supervivencia sin laringectomía (SSL).[3] En el estudio RTOG 9111 se evaluó a 547 pacientes de cáncer de laringe localmente avanzado que se inscribieron entre agosto de 1992 y mayo de 2000, con una mediana de seguimiento para los sobrevivientes de 10,8 años (intervalo, 0,07–17 años). Se compararon tres regímenes, entre ellos, quimioterapia de inducción más radioterapia, quimiorradiación simultánea y radioterapia sola. Ambos regímenes quimioterapéuticos mejoraron la SSL en comparación con la radioterapia sola (quimioterapia de inducción vs. radioterapia sola, cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,75; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,59–0,95; P = 0,02; quimioterapia simultánea vs. radioterapia sola, CRI 0,78; IC 95%, 0,78–0,98; P = 0,03).

La radioterapia con cisplatino simultáneo condujo a un porcentaje estadísticamente significativo más alto de pacientes con la laringe intacta a los 10 años (67,5% de los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción; 81,7% de los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea y 63,8% de los pacientes que recibieron radiación sola); 80% de las laringectomías se realizaron en los 2 primeros años (84 en el primer año y 35 en el segundo año).

El cisplatino simultáneo a la radioterapia redujo en 41% el riesgo de fracaso locorregional en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,59; IC 95%, 0,43–0,82; P = 0,0015) y redujo en 34% el riesgo en comparación con la quimioterapia de inducción (CRI, 0,66; IC 95%, 0,48–0,92; P = 0,004). Ambos regímenes quimiterapéuticos tuvieron una incidencia más baja de metástasis a distancia, aunque esto no alcanzó significación estadística en comparación con la radioterapia sola.

Las tasas acumuladas de toxicidad tardía a 10 años (grados 3 a 5) fueron de 30,6% para la quimioterapia de inducción, de 33,3% para la quimioterapia simultánea y de 38% para la radiación sola, y no presentaron diferencias importantes entre los grupos.

La SG no presentó una diferencia significativa entre los grupos, aunque posiblemente se presentó un resultado más precario en los grupos simultáneos en comparación con el grupo de quimioterapia de inducción (CRI, 1,25; IC 95%, 0,98–1,61; P = 0,08). Las tasas de SG fueron de 58% (a 5 años) y de 39% (a 10 años) para la quimioterapia de inducción, de 55% (a 5 años) y de 28% (a 10 años) para la quimiorradiación simultánea, y de 54% (a 5 años) y de 32% (a 10 años) para la radiación sola. El número de muertes que no se atribuyeron al cáncer de laringe o al tratamiento fue más alto con la quimioterapia simultánea (30,8 vs. 20,8% con quimioterapia de inducción y 16,9% con radiación sola) porque después de aproximadamente 4,5 años, las curvas de supervivencia empezaron a separarse a favor de la inducción, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.[3]

El riesgo de metástasis a ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de glotis en estadio I oscila de 0 a 2%; en el caso de enfermedad más avanzada, como el cáncer glótico en estadios II y III, la incidencia es de solo 10 y 15%, respectivamente. Por lo tanto, no hay necesidad de tratar electivamente los ganglios linfáticos cervicales de un cáncer glótico en pacientes con tumores en estadio I y con tumores pequeños en estadio II. Se deberá considerar el uso de radiación electiva del cuello para los tumores glóticos T3 o T4, o para los tumores supraglóticos T1 a T4.[8]

En general, se prefiere que los pacientes de cáncer de subglotis reciban terapia de modalidad combinada para las lesiones pequeñas poco comunes (es decir, estadio I o estadio II); sin embargo, se puede emplear radioterapia sola.

Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener tasas más bajas de respuesta y duraciones más cortas de supervivencia que los que no lo hacen;[9] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes sobre el abandono del tabaquismo antes de iniciar la radioterapia.

Las pruebas acumuladas han mostrado una alta incidencia (es decir, >30–40%) de hipotiroidismo en los pacientes sometidos a radiación de haz externo dirigida a toda la glándula tiroides o a la hipófisis. Se deberá considerar la evaluación de la función de la tiroides en los pacientes antes del tratamiento y como parte del seguimiento postratamiento.[10,11]

Bibliografía
  1. Silver CE, Ferlito A: Surgery for Cancer of the Larynx and Related Structures. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1996.
  2. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  3. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Hansen O, Overgaard J, Hansen HS, et al.: Importance of overall treatment time for the outcome of radiotherapy of advanced head and neck carcinoma: dependency on tumor differentiation. Radiother Oncol 43 (1): 47-51, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Yoo J, Lacchetti C, Hammond JA, et al.: Role of endolaryngeal surgery (with or without laser) compared with radiotherapy in the management of early (T1) glottic cancer: a clinical practice guideline. Curr Oncol 20 (2): e132-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324 (24): 1685-90, 1991. [PUBMED Abstract]
  8. Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  9. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993. [PUBMED Abstract]
  10. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC: Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 279-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  11. Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio I

La selección del tratamiento debe incluir una evaluación del funcionamiento vocal y sus características después del tratamiento. Las resecciones endoscópicas con láser de CO2 también pueden lograr resultados similares en términos de control local y función [1] en comparación con la radioterapia, aunque no se han llevado a cabo estudios aleatorizados.[2] En un metanálisis de 22 series de casos consecutivos en el que se evaluó el control oncológico, no se logró demostrar diferencias claras entre la extirpación transoral con láser de CO2 y la radioterapia de haz externo en términos de control local (oportunidad relativa [OR], 0,81; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,51–1,3 y supervivencia sin laringectomía [OR, 0,84, IC 95%, 0,42–1,66]). El grupo de radioterapia presentó una tendencia a la mejora de las características de la voz después del tratamiento. La cirugía de extirpación transoral con láser de CO2 superó a la radioterapia desde la perspectiva del costo y la utilidad.[Grado de comprobación: 2C]

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Radioterapia con haz externo solamente.
  2. Laringectomía supraglótica. La laringectomía total se puede reservar para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica.

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Radioterapia.[3-6]
  2. Cordectomía en pacientes muy cuidadosamente seleccionados que tienen lesiones T1 limitadas y superficiales.[7,8]
  3. Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total, dependiendo de las consideraciones anatómicas.
  4. Extirpación endoscópica con láser de CO2.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Las lesiones se pueden tratar exitosamente mediante radioterapia sola con preservación de la voz normal.
  2. La cirugía se reserva para los casos de fracaso de la radioterapia o para pacientes que no se pueden evaluar con facilidad para radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I laryngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Agrawal A, Moon J, Davis RK, et al.: Transoral carbon dioxide laser supraglottic laryngectomy and irradiation in stage I, II, and III squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: report of Southwest Oncology Group Phase 2 Trial S9709. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133 (10): 1044-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Dey P, Arnold D, Wight R, et al.: Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002027, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Mittal B, Rao DV, Marks JE, et al.: Role of radiation in the management of early vocal cord carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (7): 997-1002, 1983. [PUBMED Abstract]
  4. Wang CC: Factors influencing the success of radiation therapy for T2 and T3 glottic carcinomas. Importance of cord mobility and sex. Am J Clin Oncol 9 (6): 517-20, 1986. [PUBMED Abstract]
  5. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001. [PUBMED Abstract]
  6. Foote RL, Olsen KD, Kunselman SJ, et al.: Early-stage squamous cell carcinoma of the glottic larynx managed with radiation therapy. Mayo Clin Proc 67 (7): 629-36, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  8. Olsen KD, Thomas JV, DeSanto LW, et al.: Indications and results of cordectomy for early glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 108 (3): 277-82, 1993. [PUBMED Abstract]
  9. Higgins KM: What treatment for early-stage glottic carcinoma among adult patients: CO2 endolaryngeal laser excision versus standard fractionated external beam radiation is superior in terms of cost utility? Laryngoscope 121 (1): 116-34, 2011. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio II

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Radioterapia de haz externo sola para las lesiones más pequeñas, en la que se abarque la enfermedad primaria y los ganglios regionales opcionales.[1]
  2. Laringectomía supraglótica o laringectomía total con disección bilateral del cuello, dependiendo de la ubicación de la lesión, del estado clínico del paciente y de la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar las funciones pulmonares y deglutorias postoperatorias.
  3. Se indica radioterapia postoperatoria (RTPO) para márgenes quirúrgicos comprometidos o estrechos, u otros factores de riesgo patológicos adversos.

Se deberá preferir la radiación debido a sus buenos resultados, la preservación de la voz y la posibilidad de rescate quirúrgico en pacientes cuya enfermedad recidiva localmente.

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Radioterapia.[1-4]
  2. Hemilaringectomía parcial o laringectomía o total, dependiendo de las consideraciones anatómicas. En algunas circunstancias, la microcirugía con láser puede ser apropiada.[5]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Las lesiones se pueden tratar exitosamente mediante radioterapia sola con preservación de la voz normal.[1]
  2. La cirugía se reserva para el fracaso de la radioterapia o para pacientes en los que es probable que el seguimiento sea difícil.

Radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta

De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se utiliza la radioterapia posoperatoria (RTPO) o quimiorradioterapia posoperatoria como tratamiento adyuvante cuando las siguientes características histológicas están presentes:

  • Enfermedad T4.
  • Invasión perineural.
  • Invasión linfovascular.
  • Márgenes comprometidos o de menos de 5 mm.
  • Extensión extracapsular en un ganglio linfático.
  • Compromiso de dos o más ganglios linfáticos.

En un análisis agrupado de los estudios llevados a cabo por la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22931 [NCT00002555] y RTOG-9501, se encontró un beneficio de supervivencia general (SG) en los pacientes con márgenes comprometidos y extensión extracapsular.[6-9][Grado de comprobación: 1iiA] No está claro si se adiciona quimioterapia a la radioterapia para otros factores de riesgo patológico. En un ensayo aleatorizado posoperatorio (RTOG-0920) se está evaluando el uso de cetuximab con radioterapia adyuvante en el ámbito posoperatorio.[6-9][Grado de comprobación: 1iiA]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II laryngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  2. Mittal B, Marks JE, Ogura JH: Transglottic carcinoma. Cancer 53 (1): 151-61, 1984. [PUBMED Abstract]
  3. Medini E, Medini I, Lee CK, et al.: Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Am J Clin Oncol 21 (3): 302-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  6. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio III

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50% de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1-6][Grado de comprobación: 1iiC]
  3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Se puede considerar la quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia para los pacientes que necesitaran una laringectomía total para controlar la enfermedad.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos de 50% de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
  3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Participación en ensayos clínicos que exploran la quimioterapia, los radiosensibilizadores o la radioterapia con haz de partículas.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Laringectomía junto con tiroidectomía aislada y disección de ganglios traqueoesofágicos generalmente seguida de radioterapia postoperatoria.[10]
  2. El tratamiento con radioterapia sola está indicado para pacientes que no son aptos para cirugía. Debe hacerse un seguimiento cuidadoso de los pacientes y debe planificarse la cirugía de rescate en el caso de recidivas locales o del cuello.
  3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[6,7]
  4. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos de 50% de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[6]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Participación en ensayos clínicos que exploran la quimioterapia, los radiosensibilizadores o la radioterapia con haz de partículas.[9]

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado (estadio III y estadio IV). En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos y aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello, publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta de 4,5% en la supervivencia en el subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[11][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio de supervivencia mayor que el de aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.

Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea

En dos ensayos aleatorizados publicados en los que se comparó la quimiorradioterapia simultánea con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, no se logró observar una ventaja de supervivencia de los regímenes de quimioterapia de inducción. La función de la quimioterapia de inducción sigue siendo incierta.[12,13][Grado de comprobación: 1iA]

Fraccionamiento modificado

La radioterapia sola con fraccionamiento modificado se puede usar para pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado que no son aptos para recibir quimioterapia. La radioterapia con fraccionamiento modificado produce una tasa de control locoregional más alta que la radioterapia fraccionada estándar en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello en estadio III y estadio IV. En un análisis a largo plazo del ensayo aleatorizado RTOG-9003 se incluyeron los siguientes cuatro grupos de tratamiento con radioterapia:

  1. Radioterapia fraccionada estándar (SFX) de 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
  2. Radioterapia hiperfraccionada (HFX) de 81,6 Gy en 68 fracciones, dos veces al día, durante 7 semanas.
  3. Radioterapia fraccionada acelerada (AFX-S) de 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas con un descanso de 2 semanas después de 38,4 Gy.
  4. Radioterapia fraccionada continua acelerada (AFX-C) de 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

Los tres grupos de tratamiento se compararon con el grupo de SFX. Solo el grupo de HFX presentó mejor control locoregional y supervivencia a 5 años comparado con el grupo de SFX (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,79; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,62–1,00; P = 0,05). La AFX-C se relacionó con un aumento en la toxicidad tardía en comparación con la SFX.[14-19][Grado de comprobación: 1iiA]

En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con 6.515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años, que supuso la evaluación de la HFX o AFX-S en pacientes con cáncer de cabeza y cuello en estadio III y estadio IV, se encontró un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada y un 3,4% de beneficio absoluto a los 5 años (CRI, 0,92; IC 95%, 0,86–0,97; P = 0,003). El fraccionamiento modificado mejora el control locoregional, y el beneficio es más alto en los pacientes jóvenes. La HFX demostró un beneficio de supervivencia más alto (8% a 5 años) que la AFX-S (2% con AFX-S sin reducción de la dosis total y 1,7% con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).[20][Grado de comprobación: 1iiA]

Cirugía seguida de radioterapia postoperatoria o quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia posoperatoria para el cáncer de cabeza y cuello tipo carcinoma escamocelular produce control locoregional y beneficio de supervivencia en comparación con la radioterapia sola en los pacientes que tienen extensión extracapsular (EEC) de un ganglio linfático o márgenes comprometidos.[5,21-23][Grado de comprobación: 1iiA]

No está claro si se debe adicionar quimioterapia con cisplatino y RTPO simultáneas a los pacientes con enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV), infiltración perineural, embolia vascular y adenopatías clínicas de grado IV–V secundarias a un tumor que surge en la cavidad oral u orofaringe; dos o más ganglios linfáticos con compromiso histopatológico sin EEC y márgenes estrechos de menos de 5 mm. En un ensayo aleatorizado (RTOG-0920) se está probando la adición de cetuximab a la radioterapia en el ámbito posoperatorio para estos factores de riesgo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III laryngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324 (24): 1685-90, 1991. [PUBMED Abstract]
  9. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  11. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]
  13. Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al.: A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 25 (1): 216-25, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000. [PUBMED Abstract]
  15. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al.: Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 (9388): 933-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al.: Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 (4): 231-41, 1992. [PUBMED Abstract]
  18. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J, et al.: Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squamous cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 24 (18): 2873-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  19. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014. [PUBMED Abstract]
  20. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010. [PUBMED Abstract]
  21. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  22. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  23. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio IV

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Se puede considerar la quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia para pacientes que necesitaran laringectomía total para controlar la enfermedad, incluidos aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos de 50% de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1-6][Grado de comprobación: 1iiC]
  3. La radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Para los pacientes con enfermedad T4 con gran masa tumoral, cirugía y RTPO con quimioterapia simultánea o sin esta, con base en los factores de riesgo de enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Participación en ensayos clínicos que exploran la quimioterapia, los radiosensibilizadores o la radioterapia con haz de partículas.[9]

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Se puede considerar quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia en los pacientes que necesitaran una laringectomía total para controlar la enfermedad, incluidos aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos de 50% de respuesta a la quimioterapia o para quienes tienen enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
  3. Radioterapia definitiva sola en los pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Para los pacientes con enfermedad T4 de gran masa tumoral, laringectomía total con radioterapia posoperatoria (RTPO) con quimioterapia simultánea o sin esta, con base en los factores de riesgo patológicos para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Participación en ensayos clínicos que exploran la quimioterapia, los radiosensibilizadores o la radioterapia con haz de partículas.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Laringectomía total junto con tiroidectomía y disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales generalmente seguidas de radioterapia postoperatoria.[10]
  2. Se indica tratamiento de radioterapia sola para los pacientes que no son aptos a la cirugía.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  1. Quimioterapia y radioterapia hiperfraccionada simultáneas.[11]
  2. Participación en ensayos clínicos que exploran la quimioterapia, los radiosensibilizadores o la radioterapia con haz de partículas.[9]

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado (estadio III y estadio IV). En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos y aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello, publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta de 4,5% en la supervivencia en el subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[12][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio de supervivencia mayor que el de aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.

Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea

En dos ensayos aleatorizados publicados en los que se comparó la quimiorradioterapia simultánea con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado no se logró observar una ventaja de supervivencia de los regímenes de quimioterapia de inducción. La función de la quimioterapia de inducción sigue siendo incierta.[13,14][Grado de comprobación: 1iA]

Cirugía seguida de radioterapia postoperatoria o quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia posoperatoria para el cáncer de cabeza y cuello tipo carcinoma escamocelular produce control locoregional y beneficio de supervivencia en comparación con la radioterapia sola en los pacientes que tienen extensión extracapsular (EEC) de un ganglio linfático o márgenes comprometidos.[5,15-17][Grado de comprobación: 1iiA]

No está claro si se debe adicionar quimioterapia con cisplatino y RTPO simultáneas en los pacientes con enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV), infiltración perineural, embolia vascular y adenopatías clínicas de grado IV–V secundarias a un tumor que surge en la cavidad oral u orofaringe; dos o más ganglios linfáticos con compromiso histopatológico sin EEC y márgenes estrechos de menos de 5 mm. En un ensayo aleatorizado (RTOG-0920) se está probando la adición de cetuximab a la radioterapia en el ámbito posoperatorio para estos factores de riesgo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV laryngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  2. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Bernier J, Cooper JS: Chemoradiation after surgery for high-risk head and neck cancer patients: how strong is the evidence? Oncologist 10 (3): 215-24, 2005. [PUBMED Abstract]
  9. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  11. Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al.: Simultaneous chemoradiation in the treatment of advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118 (8): 806-10, 1992. [PUBMED Abstract]
  12. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]
  14. Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al.: A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 25 (1): 216-25, 2014. [PUBMED Abstract]
  15. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  16. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]

Cáncer de laringe recidivante

El tratamiento de cáncer supraglótico, glótico y subglótico recidivantes consiste en cirugía adicional o ensayos clínicos.[1-3]

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía [4] o radioterapia. El rescate es posible para fracasos de la cirugía sola o la radioterapia sola, y se deberán intentar cirugías adicionales[4] o radioterapia, según se indique. Hay pacientes seleccionados que pueden ser aptos para una laringectomía parcial después del fracaso de la radioterapia de dosis altas.[5]
  2. Radioterapia. Una nueva irradiación para el rescate de la laringe después del fracaso de la radioterapia ha resultado en una supervivencia a largo plazo en un pequeño número de pacientes; esta se puede considerar para recidivas pequeñas después de la radioterapia, especialmente en pacientes que rechazan una laringectomía o que no son aptos para esta.[6]
  3. Quimioterapia. Se puede lograr una respuesta de duración variable después de la quimioterapia sistémica.[7]

El rescate después de laringectomía total y radioterapia previas combinadas es precario.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Los pacientes cuya enfermedad no responde a la radioterapia y cirugía combinadas probablemente son tratados mejor con quimioterapia paliativa en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent laryngeal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Million RR, Cassisi NJ, eds.: Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott, 1994.
  2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Paleri V, Thomas L, Basavaiah N, et al.: Oncologic outcomes of open conservation laryngectomy for radiorecurrent laryngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis of English-language literature. Cancer 117 (12): 2668-76, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Wang CC, McIntyre J: Re-irradiation of laryngeal carcinoma--techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (5): 783-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  7. Al-Sarraf M: Head and neck cancer: chemotherapy concepts. Semin Oncol 15 (1): 70-85, 1988. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (06/16/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de laringe

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2016 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Información sobre los estadios del cáncer de laringe

Se revisó texto para indicar que, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación cuando sea posible, y en la fibrolaringoscopia; también se agregó que la panendoscopia con anestesia general garantiza una evaluación clínica minuciosa para determinar el grado clínico de la enfermedad local. En otra revisión se consigna que, antes del tratamiento se deben realizar imágenes de la cabeza y el cuello con resonancia magnética, tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones para complementar la inspección y palpación.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe

Se agregó texto para indicar que, se deberá considerar la radiación electiva del cuello para los tumores glóticos T3 o T4 o tumores supraglóticos T1 a T4.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio I

Se añadió texto para indicar que la selección del tratamiento debe incluir una evaluación del funcionamiento vocal y sus características después del tratamiento; se agregó que las resecciones endoscópicas con láser de CO2 también pueden lograr resultados similares en términos de control local y función (se citó a Agrawal et al. como referencia 1) en comparación con la radioterapia, aunque no se han llevado a cabo estudios aleatorizados (se citó a Dey et al. como referencia 2). También se agregó que en un metanálisis de 22 series de casos consecutivos en el que se evaluó el control oncológico no se logró demostrar diferencias claras entre la extirpación transoral con láser de CO2 y la radioterapia de haz externo (RTHE) en términos de control local; el grupo de radioterapia presentó una tendencia a la mejora de las características de la voz después del tratamiento. La cirugía de extirpación transoral con láser de CO2 superó a la radioterapia desde la perspectiva del costo y la utilidad (se agregó un grado de comprobación 2C).

Se agregó una opción a la lista de tratamientos estándar de la glotis para incluir la extirpación endoscópica con láser de CO2 (se citó a Higgins como referencia 9).

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio II

Se agregó una opción a la lista de tratamientos estándar de la supraglotis para incluir la RTHE sola para las lesiones más pequeñas en la que se abarque la enfermedad primaria y los ganglios regionales opcionales.

Se revisó una opción en la lista de tratamiento estándar de la supraglotis para explicar que se usa la laringectomía supraglótica con disecciones bilaterales del cuello, según la ubicación de la lesión, el estado clínico del paciente y la pericia del equipo de tratamiento.

Se revisó una opción en la lista de tratamiento estándar de la supraglotis para explicar que la radioterapia postoperatoria (RTPO) se indica para los márgenes comprometidos o estrechos, o para otros factores patológicos de riesgo adverso.

Se agregó la subsección nueva Radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio III

Se añadió a Forastiere et al. como referencia 1.

Se añadió a Lefebvre et al. como referencia 6 y un grado de comprobación 1iiC.

Se revisó una opción en la lista de tratamiento estándar de la supraglotis para explicar que se usa la radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en los pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía simultáneas de rescate de fracasos de la radiación.

Se agregó una opción a la lista de tratamientos estándar de la supraglotis para incluir la cirugía con RTPO o sin esta (se citó al Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group como referencia 8).

Se revisó una opción de la lista de tratamientos estándar de la glotis para indicar que se usa la radioterapia sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía simultáneas en rescate de fracasos de la radiación.

Se agregó una opción a la lista de tratamientos estándar de la glotis para incluir la cirugía con PORT o sin esta.

Se agregó una opción a la lista de tratamientos estándar de la subglotis para incluir la radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en los pacientes que no son aptos para la quimioterapia y cirugía simultáneas (laringectomía total) para el rescate de fracasos de la radiación.

Se agregó opción a la lista de tratamientos estándar de la subglotis para incluir la quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. También se agregó que la laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50% de respuesta a la quimioterapia o quienes tienen enfermedad persistente después de la radiación.

Se agregó la subsección nueva Quimiorradioterapia simultánea.

Se agregó la subsección nueva Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea.

Se agregó la subsección nueva Fraccionamiento modificado.

Se agregó la subsección nueva Cirugía seguida de radioterapia postoperatoria o quimiorradioterapia.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio IV

Se añadió a Forastiere et al. como referencia 1.

Se añadió a Lefebvre et al. como referencia 6.

Se revisó una opción de la lista de tratamientos estándar de la supraglotis para explicar que en pacientes con enfermedad T4 con gran masa tumoral, se usa la cirugía con RTPO y quimioterapia simultánea, o sin esta, de acuerdo con los factores patológicos de riesgo para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.

Se revisó una opción de la lista de tratamientos estándar de la glotis para indicar que para los pacientes con enfermedad T4 con gran masa tumoral, la laringectomía total con RTPO y quimioterapia simultánea o sin esta se usa de acuerdo a los factores patológicos de riesgo para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.

Se agregó la subsección nueva Quimiorradioterapia simultánea.

Se añadió la subsección nueva Quimiorradioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea.

Se agregó la subsección nueva Cirugía seguida de radioterapia postoperatoria o quimiorradioterapia.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de laringe. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de laringe son:

  • Scharukh Jalisi, MD, FACS (Boston University Medical Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ® . PDQ Cáncer de laringe. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/tratamiento-laringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 16 de junio de 2016

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