Cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo: Tratamiento–para profesionales de salud (PDQ®)

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Información general sobre el cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

Este sumario del PDQ trata sobre la estadificación y el tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo.

El carcinoma epitelial de ovario es una de las neoplasias malignas ginecológicas más comunes y la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres; 50% de todos los casos se presentan en mujeres mayores de 65 años.[1] Los hallazgos de cirugías para reducir el riesgo en mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 han reforzado la hipótesis de que muchos cánceres serosos de grado alto —que son el subtipo histológico más frecuente de cáncer de ovario— pueden surgir en lesiones precursoras que se originan en las fimbrias de las trompas de Falopio.[2] Además, los cánceres con características histológicas similares que se diagnostican como carcinomas primarios de peritoneo comparten hallazgos moleculares, como la pérdida o inactivación de tumores supresores del gen p53, y las proteínas BRCA1 o BRCA2.[3] En consecuencia, los adenocarcinomas serosos de grado alto que surgen de la trompa de Falopio y en otras partes de la cavidad peritoneal, junto con la mayoría de los cánceres epiteliales de ovario, representan "adenocarcinomas extrauterinos de origen epitelial de Müller" y se estadifican y tratan de modo similar al cáncer de ovario; desde el año 2000, se incluyeron habitualmente en los ensayos clínicos de cáncer de ovario.[4] Por otra parte, los cánceres de ovario de células claras y de endometrio vinculados con la endometriosis tienen diferentes características de expresión génica del mismo modo que los subtipos mucinosos.[3]

Los tumores estromales y de células germinativas son relativamente poco comunes y comprenden menos de 10% de los casos. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario y Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovarios en los Estados Unidos en 2015:[5]:

  • Casos nuevos: 21.290.
  • Defunciones: 14.180.

Factores de riesgo

El factor de riesgo más importante del cáncer de ovario es un antecedente familiar de una pariente de primer grado (por ejemplo, madre, hija o hermana) con la enfermedad. Aproximadamente 20% de los cánceres de ovario son de origen familiar y, aunque la mayoría se vinculan con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, varios otros genes se involucraron en cánceres de ovario familiares.[6,7] Las mujeres con dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario parecen tener el riesgo más alto.[8] El riesgo es algo menor para las mujeres con un familiar de primer grado y uno de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario.

En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome del cáncer de mama y ovario, o el cáncer de ovario localizado en un lugar específico, se encontró una relación con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21.[9-11] El BRCA2, también responsable de algunos casos de cáncer de mama y ovario hereditarios, se vinculó por identificación genética con el cromosoma 13q12.[12] El riesgo de padecer de cáncer de ovario en el transcurso de la vida de pacientes con mutaciones en la línea germinal del BRCA1 aumenta sustancialmente en comparación con el de la población general.[13,14] En dos estudios retrospectivos de pacientes con mutaciones de la línea germinal del BRCA1, se indica que estas mujeres tienen mejor supervivencia que las mujeres sin mutación del BRCA1.[15,16][Grado de comprobación: 3iiiA] Es probable que la mayoría de las mujeres con la mutación del BRCA1 tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario o de mama; por lo tanto, estas mujeres pueden haber estado más pendientes e inclinadas a participar en programas de detección que pueden haber conducido a la detección temprana.

Para las mujeres con mayor riesgo se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los 35 años, si se completó su ciclo reproductivo. En un estudio con base en la familia de mujeres con mutaciones en el BRCA1 o el BRCA2, de las 259 mujeres sometidas a una ooforectomía profiláctica bilateral, 2 de ellas (0,8%) presentaron después un carcinoma papilar seroso del peritoneo y 6 de ellas (2,8%) tenían cáncer de ovario en estadio I en el momento de la cirugía. De los 292 controles compatibles, 20% de quienes no se sometieron a cirugía profiláctica contrajeron cáncer de ovario. La cirugía profiláctica se relacionó con una reducción de más de 90% del riesgo de cáncer de ovario (riesgo relativo [RR] = 0,04; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,01–0,16) con un seguimiento promedio de 9 años.[17] Sin embargo, los estudios con base en la familia se pueden relacionar con un sesgo de selección de casos y otros factores que pueden influir en el cálculo del beneficio.[18] (Para mayor información, consultar la sección Descripción de las pruebas en el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo).

Después de la ooforectomía profiláctica, un porcentaje pequeño de mujeres puede presentar un carcinoma primario del peritoneo, similar en apariencia al cáncer de ovario.[19]

Características histopatológicas

El cáncer de ovario habitualmente se disemina por desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal —seguido de implantación en el peritoneo— y por invasión local del intestino y la vejiga. Se notificó que la incidencia de ganglios positivos en el momento de la cirugía primaria afecta hasta 24% de las pacientes con enfermedad en estadio I, 50% de las pacientes con enfermedad en estadio II, 74% de las pacientes con enfermedad en estadio III y 73% de las pacientes con enfermedad en estadio IV.[20] En este estudio, los ganglios pélvicos estuvieron afectados con la misma frecuencia que los ganglios paraórticos. Las células tumorales también pueden bloquear los ganglios linfáticos diafragmáticos. Se cree que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta desempeña una función en el desarrollo de ascitis en el caso de cáncer de ovario. Además, es común la diseminación transdiafragmática hasta la pleura.

Pronóstico

Para las pacientes de enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante es el grado, seguido de adherencias densas y gran volumen de ascitis.[21] El uso de análisis del ADN por citometría de flujo de pacientes en estadio I y estadio II, permite identificar a un grupo de pacientes de riesgo alto.[22] Las pacientes con características histológicas de células claras parecen tener el pronóstico más precario.[23] Las pacientes con un componente importante de carcinoma de células de transición parecen tener un pronóstico mejor.[24] Los tumores en estadio I tienen una proporción alta de cánceres serosos de grado bajo y tienen una derivación distintiva diferente que los cánceres serosos de grado alto, que por lo general, se presentan en los estadios III y IV. Muchos cánceres serosos de grado alto se originan en la trompa de Falopio y otras áreas extrauterinas de origen epitelial mülleriano.

Varios factores afectan el pronóstico de pacientes de cáncer de ovario, pero diferentes análisis multifactoriales indican que los factores favorables más importantes son los siguientes:[25-29]

  • Edad joven.
  • Buen nivel funcional.
  • Tipos de células que no son mucinosas o claras.
  • Estadio más temprano.
  • Tumor bien diferenciado.
  • Menor volumen de la enfermedad antes de cualquier citorreducción quirúrgica.
  • Ausencia de ascitis.
  • Residuos tumorales más pequeños después de la cirugía citorreductora primaria.

A pesar de que el antígeno relacionado con el cáncer de ovario, CA-125 no tiene una significación pronóstica cuando se mide en el momento del diagnóstico, tiene una correlación alta con la supervivencia cuando se mide un mes después del tercer ciclo de quimioterapia en pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV.[30] En las pacientes cuyo CA-125 elevado se normaliza con quimioterapia, más de una medida que indique CA-125 elevado en los exámenes subsiguientes constituye un elemento pronóstico alto de enfermedad activa, pero no supone la necesidad de tratamiento inmediato.[31,32]

Los estudios de casos y controles indican que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2 presentan mejores respuestas a la quimioterapia, en comparación con aquellas que presentan cáncer epitelial de ovario esporádico. Esto puede ser el resultado de un mecanismo de reparación de ADN homólogo deficiente en estos tumores, lo que lleva a una sensibilidad incrementada a los fármacos quimioterapéuticos.[33,34]

Supervivencia y seguimiento

La mayoría de las pacientes de cáncer de ovario tienen enfermedad ampliamente diseminada en el momento de presentación. Esto se puede explicar en parte por la diseminación relativamente temprana —y la implantación— de cánceres serosos papilares de grado alto hasta el resto de la cavidad peritoneal.[35] Por el contrario, síntomas tales como dolor abdominal e hinchazón, síntomas gastrointestinales y dolor pélvico a menudo pasan desapercibidos y llevan demoras en el diagnóstico. Los procedimientos de detección, como la evaluación ginecológica, la ecografía vaginal y la prueba de CA-125 tuvieron un valor pronóstico bajo para detectar cáncer de ovario en las mujeres sin factores de riesgo especiales.[36,37] Se han realizado esfuerzos para crear mayor conciencia en los médicos y las pacientes sobre la manifestación de estos síntomas inespecíficos.[38-42] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor y Complicaciones gastrointestinales). Como resultado de estos factores de confusión, la mortalidad anual por cáncer de ovario es de aproximadamente 65% de la tasa de incidencia.

Un seguimiento a largo plazo de pacientes en estadio III y IV con citorreducción subóptima mostró una tasa de supervivencia a 5 años de menos de 10% con terapia combinada con base en platino antes de la generación de ensayos clínicos actuales que incluyen taxanos.[25] En contraste, en un ensayo del Gynecologic Oncology Group, las pacientes en estadio III sometidas a citorreducción óptima tratadas con una combinación de taxano intravenoso y platino intraperitoneal más taxano alcanzaron una mediana de supervivencia de 66 meses.[43]

Se están llevando a cabo numerosos estudios o ensayos clínicos para refinar el tratamiento actual y probar el valor de diferentes abordajes de terapia posoperatoria con fármacos y radioterapia. Las pacientes en cualquier estadio de cáncer de ovario son aptas para participar en ensayos clínicos.[44,45] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer epitelial de ovarios, de trompas de Falopio y primario de peritoneo son los siguientes:

Bibliografía
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  30. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44 (3): 207-12, 1992. [PUBMED Abstract]
  31. Högberg T, Kågedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  32. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 361-4, 1996. [PUBMED Abstract]
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  42. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al.: Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer 109 (2): 221-7, 2007. [PUBMED Abstract]
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Clasificación celular del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

La siguiente es una lista de las clasificaciones histológicas del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo.

  • Cistomas serosos:
    • Cistadenomas serosos benignos.
    • Cistadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas serosos.
  • Cistomas mucinosos:
    • Cistadenomas mucinosos benignos.
    • Cistadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas mucinosos.
  • Tumores endometrioides (similares a los adenocarcinomas del endometrio):
    • Quistes endometrioides benignos.
    • Tumores endometrioides con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Adenocarcinomas endometrioides.
  • Tumores de células claras (mesonefroides):
    • Tumores de células claras benignos.
    • Tumores de células claras con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas de células claras.
  • Tumores no clasificados que no se pueden ubicar en ninguno de los grupos anteriores.
  • Sin histología.
  • Otros tumores malignos (los tumores malignos distintos de aquellos de los tipos epiteliales comunes no se deben incluir en las categorías indicadas más arriba).

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno).

Información sobre los estadios del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

En ausencia de enfermedad metastásica extrabdominal, la estadificación definitiva de cáncer de ovario exige una cirugía. Aún no se estableció la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV y con enfermedad extrabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que en el momento de efectuar la laparotomía se examine el diafragma y se realice una biopsia, o se obtengan raspados citológicos del diafragma, tanto de ambos conductos paracólicos, el peritoneo pélvico, los ganglios paraórticos y pélvicos, y el omento infracólico, así como lavados peritoneales.[1]

La concentración sérica del CA-125 es valiosa para el seguimiento y la restadificación de las pacientes con una concentración elevada de CA-125 en el momento del diagnóstico.[2-4] Mientras que una concentración elevada de CA-125 indica una alta probabilidad de cáncer epitelial de ovario, no se puede usar una concentración negativa de CA-125 para excluir la presencia de enfermedad residual.[5] Las concentraciones de CA-125 también pueden ser elevadas por otras neoplasias malignas y problemas ginecológicos benignos como la endometriosis. Las concentraciones de CA-125 se deberán usar con un diagnóstico histológico del cáncer epitelial de ovario.[6,7]

Definiciones de FIGO

La Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir el cáncer epitelial de ovarios. La FIGO aprobó recientemente un nuevo sistema de estadificación para el cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (ver el Cuadro 1). El sistema FIGO es el más comúnmente usado.[8,9]

Cuadro 1. Sistema de estadificación FIGO de 2014 del cáncer de ovario, de trompas de Falopio y de peritoneo, y definiciones TNM correspondientesc
Estadio Definición
aIncluye diseminación del tumor a la cápsula del hígado y el bazo sin compromiso parenquimatoso de ninguno de estos órganos.
bLas metástasis parenquimatosas corresponden al estadio IVB.
cAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[8]
I Tumor confinado en los ovarios o la(s) trompa(s) de Falopio.
IA Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o una trompa de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio; no hay células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
IB Tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o las trompas de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o las trompas de Falopio; no hay células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio con cualquiera de lo siguiente:
IC1: derrame quirúrgico intraoperatorio.
IC2: ruptura de la cápsula antes de la cirugía, o tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio.
IC3: presencia de células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
II Tumor que compromete uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio con diseminación pelviana (debajo del borde de la pelvis) o cáncer de peritoneo (Tp).
IIA Diseminación o implantes en el útero, las trompas de Falopio o los ovarios.
IIB Diseminación a otros tejidos pélvicos intraperitoneales.
III El tumor compromete uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio, o hay un cáncer primario de peritoneo, con diseminación confirmada mediante pruebas citológicas o histológicas al peritoneo fuera de la pelvis, o metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales.
IIIA Metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales, con compromiso peritoneal microscópico más allá de la pelvis o sin este.
IIIA(i) Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (comprobados mediante pruebas citológicas o histológicas).
IIIA(ii) Metástasis >10 mm en su mayor dimensión.
IIIA2 Compromiso peritoneal extrapelviano microscópico (encima del borde de la pelvis), con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales positivos o sin estas.
IIIB Metástasis peritoneales macroscópicas más allá del borde de la pelvis ≤2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.
IIIC Metástasis peritoneales macroscópicas más allá del borde de la pelvis >2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.a
IV Metástasis a distancia con exclusión de metástasis peritoneales.
IVA Derrame pleural con características histológicas positivas.
IVB Metástasis en los órganos extrabdominales (incluso en los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).b
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  9. Ovary and primary peritoneal carcinoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 419-28.

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en estadio temprano

Las opciones de tratamiento para las pacientes en todos los estadios de cáncer epitelial de ovario, de trompa de Falopio y primario de peritoneo han consistido en cirugía seguida de quimioterapia con base en platino. El estadio temprano se refiere a los estadios I y II pero, debido a una tasa alta de recidiva en las pacientes en estadio II, en todos los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere su tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Opciones de tratamiento:

  1. Si el tumor está bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado, la cirugía sola puede ser el tratamiento adecuado para las pacientes con enfermedad en estadio IA y IB. La cirugía debe incluir histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía. Asimismo, se deberá visualizar la cara inferior del diafragma y realizarle una biopsia. Es necesario hacer biopsias del peritoneo pélvico y abdominal, y biopsias de los ganglios linfáticos pélvicos y paraórticos; asimismo, se deben obtener lavados peritoneales en forma rutinaria.[1] Para pacientes seleccionadas que desean tener hijos y tienen tumores de grado I, la salpingooforectomía unilateral se puede relacionar con un riesgo bajo de recidiva.[2]
  2. Si el tumor es de grado III, es densamente pegajoso o está en estadio IC, la probabilidad de recaída y muerte por cáncer de ovario es de 30% como máximo.[3-6] Se realizaron ensayos clínicos que evaluaron los siguientes abordajes de tratamiento:
    • P-32 intraperitoneal o radioterapia.[1,7,8]
    • Quimioterapia sistémica con base en platinos solos o en combinación con alquilantes.[1,7,9-11]
    • Quimioterapia sistémica con base en platinos, con paclitaxel.

En dos ensayos europeos grandes, la European Organisation for Research and Treatment of Cancer–Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm (EORTC–ACTION) y el International Collaborative Ovarian Neoplasm (MRC-ICON1 [NCT00002477]), se asignó al azar a pacientes con carcinoma de células claras en estadios IA y IB (grados II y III), en todo el estadio IC y estadio II, en todo el estadio I y el estadio IIA a recibir quimioterapia adyuvante o someterse a observación. Los datos se notificaron en forma individual y en forma agrupada.[12-14]

En el ensayo EORTC–ACTION, se exigió como tratamiento por lo menos cuatro ciclos de carboplatino o quimioterapia con base en cisplatino. A pesar de que se supervisaron los criterios de estadificación quirúrgica, la estadificación inadecuada no se consideró un criterio de exclusión. La supervivencia sin recidiva (SSR) mejoró en el grupo de quimioterapia adyuvante (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,63; P = 0,02), pero la supervivencia general (SG) no resultó afectada (CRI = 0,69; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,44–1,08; P = 0,10). La SG mejoró con la quimioterapia en el subconjunto de pacientes con estadificación quirúrgica inadecuada.

En el ensayo MRC-ICON1, se asignó al azar a las pacientes a seis ciclos de carboplatino o cisplatino como sustancias únicas, o a quimioterapia con base en platino (habitualmente, ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) versus observación. Si bien se usó un criterio de inscripción similar al del ensayo EORTC–ACTION, en el ensayo MRC-ICON1 no se comprobó si se llevó a cabo una estadificación quirúrgica adecuada. Tanto la SSR como la SG mejoraron de forma significativa: los porcentajes de supervivencia a 5 años fueron de 79% con quimioterapia adyuvante versus 70% sin quimioterapia adyuvante.

Los datos agrupados de ambos estudios indicaron una mejora significativa de la SSR (CRI = 0,64; IC 95%, 0,50–0,82; P = 0,001) y la SG (CRI = 0,67; IC 95%, 0,50–0,90; P = 0,008). Dichos datos agrupados indicaron una SG a 5 años de 82% con quimioterapia y de 74% con observación, con un IC de 95% para la diferencia de 2 a 12%. En un editorial adjunto se enfatizó que el foco de ensayos posteriores debe ser la identificación de pacientes que no necesitan tratamiento adicional dentro del subconjunto de pacientes de cáncer de ovario en estadio temprano.[15][Grado de comprobación: 1iA] La estadificación óptima es una forma de identificar mejor a estas pacientes. Excepto para el subconjunto de pronóstico más favorable (pacientes en estadio IA con enfermedad bien diferenciada), los ensayos del GOG y los datos probatorios arriba mencionados, que se basan en ensayos doble ciego, aleatorizados controlados con criterios de valoración de mortalidad total, apoyan el tratamiento con cisplatino, carboplatino y paclitaxel (en los Estados Unidos).

En el GOG-0157, se evaluó si la administración de seis ciclos de quimioterapia después de la cirugía primaria era superior a tres ciclos para las pacientes de cáncer epitelial de ovario de riesgo alto en estadio temprano. Las pacientes que se consideraron aptas fueron aquellas con enfermedad en estadio IA de grado 3 o característica histológicas de células claras, estadio IB de grado 3 o características histológicas de células claras, todas las pacientes en estadio IC y todas aquellas en estadio II. Las pacientes se asignaron al azar a 3 o 6 ciclos de la combinación de paclitaxel (175 mg/m2 administrados durante 3 horas) y carboplatino dosificado (área bajo la curva, 7,5) durante 30 minutos y administrado cada 21 días. El criterio primario de valoración fue la SSR y el estudio se diseñó con una potencia para detectar una disminución de 50% en la tasa de recidiva a los 5 años. Se consideró aptas a 427 pacientes en toral. No se encontraron diferencias significativas cuando se compararon tres ciclos (incidencia acumulada de recidiva, 25,4%) versus seis ciclos (incidencia acumulada de recidiva, 20,1%) (CRI, 0,76; [0,5 – 1,13]) y la SG para tres ciclos (81%) versus seis ciclos (83%) (CRI, 1,02; P = 0,94).[16][Grado de comprobación: 1iiDi]

Como era de esperar, el uso de seis ciclos se relacionó con un aumento de efectos tóxicos neurológicos de grado 3 o 4 y un aumento de efectos tóxicos hematológicos de grado 4. Aunque la estadificación quirúrgica fue un requisito para entrar en el estudio, una auditoría reveló que 29% de las pacientes en el estudio no contaban con documentación completa de su cirugía o la cirugía había sido insuficiente. En un análisis posterior de las pacientes sometidas a estadificación quirúrgica completa, tres ciclos adicionales de quimioterapia disminuyeron el riesgo de recidiva en sólo 3%. La incidencia acumulada de recidiva a los 5 años fue de 18% para las mujeres con enfermedad en estadio I y de 33% para las mujeres con enfermedad en estadio II. Dado el aumento del riesgo de recidiva en pacientes con enfermedad en estadio II y en combinación con un ensayo anterior, el Ovarian Committee del GOG optó por incluir a las pacientes con enfermedad en estadio II en ensayos de cáncer de ovario en estadio avanzado. La interpretación de este estudio, incluso los hallazgos de los análisis de subconjuntos, ha sido fuente de controversia.

En un estudio del Japanese Gynecology Oncology Group (JGOG-3601 [NCT00226915]) también se registraron pacientes con cáncer de ovario en estadio II y se probó un esquema de dosificación semanal versus el esquema de dosificación convencional de primera línea cada tres semanas para el cáncer de ovario.[17-19] Estos resultados se analizan en la sección sobre Tratamiento de los cánceres epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en estadio avanzado.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés fallopian tube cancer y primary peritoneal cavity cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al.: Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 250 (22): 3072-6, 1983. [PUBMED Abstract]
  2. Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al.: Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 104 (9): 1030-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  3. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990. [PUBMED Abstract]
  4. Ahmed FY, Wiltshaw E, A'Hern RP, et al.: Natural history and prognosis of untreated stage I epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 14 (11): 2968-75, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Monga M, Carmichael JA, Shelley WE, et al.: Surgery without adjuvant chemotherapy for early epithelial ovarian carcinoma after comprehensive surgical staging. Gynecol Oncol 43 (3): 195-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Kolomainen DF, A'Hern R, Coxon FY, et al.: Can patients with relapsed, previously untreated, stage I epithelial ovarian cancer be successfully treated with salvage therapy? J Clin Oncol 21 (16): 3113-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Vergote IB, Vergote-De Vos LN, Abeler VM, et al.: Randomized trial comparing cisplatin with radioactive phosphorus or whole-abdomen irradiation as adjuvant treatment of ovarian cancer. Cancer 69 (3): 741-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  8. Piver MS, Lele SB, Bakshi S, et al.: Five and ten year estimated survival and disease-free rates after intraperitoneal chromic phosphate; stage I ovarian adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 11 (5): 515-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  9. Bolis G, Colombo N, Pecorelli S, et al.: Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). G.I.C.O.G.: Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica. Ann Oncol 6 (9): 887-93, 1995. [PUBMED Abstract]
  10. Piver MS, Malfetano J, Baker TR, et al.: Five-year survival for stage IC or stage I grade 3 epithelial ovarian cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 46 (3): 357-60, 1992. [PUBMED Abstract]
  11. McGuire WP: Early ovarian cancer: treat now, later or never? Ann Oncol 6 (9): 865-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  12. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 95 (2): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  13. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al.: Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 95 (2): 113-25, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 95 (2): 125-32, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. Young RC: Early-stage ovarian cancer: to treat or not to treat. J Natl Cancer Inst 95 (2): 94-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Bell J, Brady MF, Young RC, et al.: Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 102 (3): 432-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  17. Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, et al.: Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 374 (9698): 1331-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  18. Katsumata N, Yasuda M, Isonishi S, et al.: Long-term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary peritoneal cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Oncol 14 (10): 1020-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  19. Scambia G, Salutari V, Amadio G: Controversy in treatment of advanced ovarian cancer. Lancet Oncol 14 (10): 920-1, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en estadio avanzado

Las opciones de tratamiento para las pacientes de cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en todos los estadios consistieron en cirugía seguida de quimioterapia con base en platino. Debido a una tasa alta de recidiva en las pacientes en estadio II, en todos los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere su tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Cirugía

Citorreducción quirúrgica primaria

Las pacientes diagnosticadas con enfermedad en estadios III y IV se tratan con cirugía y quimioterapia; sin embargo, el resultado es, por lo general, menos favorable para las pacientes con enfermedad en estadio IV. No resulta clara la función de la cirugía en las pacientes con enfermedad en estadio IV pero, en la mayoría de los casos, el espesor de la enfermedad es intrabdominal y se aplican procedimientos quirúrgicos similares a los usados en el tratamiento de las pacientes con enfermedad en estadio III. Es menos probable que las opciones para los regímenes intraperitoneales (IP) se apliquen tanto en la práctica (llegar a insertar un catéter IP en el momento del inicio) como en la teoría (que se dirige a destruir la enfermedad microscópica en la cavidad peritoneal) en las pacientes con enfermedad en estadio IV.

La cirugía se ha utilizado como modalidad terapéutica así como una forma apropiada de estadificar la enfermedad. La cirugía debe incluir una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral con omentectomía y citorreducción de la mayor cantidad macroscópica del tumor que se pueda realizar de forma segura. Si bien es posible que la cirugía citorreductora primaria no corrija las características biológicas del tumor, hay pruebas considerables que indican que el volumen de enfermedad residual al final del procedimiento quirúrgico primario se relaciona con la supervivencia de la paciente.[1] En una revisión bibliográfica, se observó que las pacientes con citorreducción óptima tuvieron una mediana de supervivencia de 39 meses comparada con la supervivencia de solo 17 meses de las pacientes con enfermedad residual subóptima.[1][Grado de comprobación: 3iA]

Los resultados de un análisis retrospectivo de 349 pacientes con masas residuales posoperatorias no mayores de 1 cm indicaron que las pacientes que presentan inicialmente una enfermedad de volumen alto y logran tener una enfermedad de volumen bajo con citorreducción quirúrgica tienen resultados más adversos que las pacientes similares con enfermedad de volumen bajo.[2] Es probable una mejora gradual en la supervivencia con una disminución del volumen tumoral. A pesar de que la relación no sea casual, en análisis retrospectivos, incluso en un metanálisis de pacientes que recibieron quimioterapia a base de platino, se encontró que la citorreducción es una variable pronóstica independiente de la supervivencia.[3,4]

En los últimos 30 años, el GOG ha realizado ensayos separados con mujeres cuya enfermedad se sometió a una citorreducción óptima (definida de modo más reciente como residuo ≤1 cm) y con aquellas con citorreducciones subóptimas (residuo >1 cm). La extensión de la enfermedad residual seguida de la cirugía inicial es un factor determinante del resultado en la mayoría de las series [1-4] y se ha usado en el diseño de ensayos clínicos, en particular, del GOG.

Con base en estos hallazgos, los abordajes de tratamiento estándar se subdividen de la siguiente forma:

  1. Opciones de tratamiento para las pacientes con enfermedad en estadio III y citorreducción óptima.
  2. Opciones de tratamiento para las pacientes con enfermedad en estadio III y IV y citorreducción subóptima.

Sin embargo, no se puede predecir el grado de la citorreducción y, en la mayoría de los estudios actuales, no se siguen las trayectorias de los ensayos clínicos, con la excepción de aquellos estudios en los que se utiliza el tratamiento IP (consultar la sección Cirugía seguida de quimioterapia intraperitoneal).

Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía

En un estudio liderado por el European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) Gynecological Cancer Group, junto con el National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (EORTC-55971 [NCT00003636]) entre 1998 y 2006, se incluyó a 670 mujeres con cáncer de ovario, de trompas de Falopio y de peritoneo primario en estadio lllC y lV.[5] Se asignó al azar a mujeres a cirugía de citorreducción primaria seguida de por lo menos seis ciclos de quimioterapia a base de platino o tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante a base de platino, a lo que siguió lo que se llama una cirugía de citorreducción a intervalos y, por lo menos, tres ciclos más de quimioterapia a base de platino. Los métodos incluyeron esfuerzos para asegurar la precisión del diagnóstico (en relación con carcinomatosis peritoneal de origen gastrointestinal) y una estratificación por el mayor de los tumores preoperatorios (excluidos los ovarios) (<5 cm, >5 cm–10 cm, >10 cm–20 cm, o >20 cm). Otros factores de estratificación fueron por institución, método de biopsia, (es decir, laparoscopia, laparotomía o aspiración por aguja fina guiadas por imágenes), y estadio tumoral (es decir, lllC o IV). El criterio de valoración primario del estudio fue la supervivencia general (SG), con cirugía citorreductora primaria que se considera el estándar.

La mediana de SG de una cirugía citorreductora primaria fue de 29 meses, en comparación con 30 meses en las pacientes asignadas a quimioterapia neoadyuvante. El cociente de riesgos instantáneos (CRI) de muerte en el grupo asignado a quimioterapia neoadyuvante seguido de citorreducción a intervalos, en comparación con los grupos asignados a cirugía de citorreducción primaria seguida de quimioterapia, fue de 0,98 (intervalo de confianza [IC] 90%, 0,84–1,13; P = 0,01 para no inferioridad).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La morbilidad y mortalidad posoperatoria fueron más altas en el grupo de cirugía primaria (7,4% con hemorragia grave y 2,5% de muertes, que contrasta con 4,1% de hemorragia grave y 0,7% de muerte en el grupo neoadyuvante). El factor pronóstico independiente más fuerte de supervivencia prolongada fue la ausencia de tumor residual luego de la cirugía. El subconjunto de pacientes que obtuvo una citorreducción óptima (residuo ≤1 cm) luego de una cirugía citorreductora primaria o luego de una quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora a intervalos, tuvieron la mejor mediana de SG.

Cirugía seguida de quimioterapia intraperitoneal

La base farmacológica para administrar fármacos anticancerosos vía IP se estableció a finales de la década de 1970 y a principio de la década de 1980. Cuando se estudiaron varios fármacos, en mayor parte, en el entorno de enfermedad residual mínima en el momento de la revaluación, después de que las pacientes recibieran su quimioterapia inicial, el cisplatino solo o combinado fue el que recibió la mayor atención. Los resultados favorables con el cisplatino IP se observaron, más a menudo, cuando los tumor habían respondido a los platinos y con tumores de volumen bajo (habitualmente definidos como tumores <1 cm).[6] En la década de 1990, se realizaron ensayos aleatorizados para evaluar si la vía IP era superior a la vía intravenosa (IV). El cisplatino IP fue el denominador común de estos ensayos aleatorizados.

El uso de cisplatino IP como parte de un abordaje inicial en pacientes de cáncer de ovario en estadio III con citorreducción óptima se sustenta principalmente en los resultados de tres ensayos aleatorizados (SWOG-8501, GOG-0114 y GOG-0172).[7-9] En estos ensayos, se probó la función de los fármacos IP (cisplatino IP en los tres ensayos y paclitaxel IP en el último ensayo) en comparación con el régimen IV estándar. En los tres ensayos, se documentaron supervivencia sin avance (SSA) y SG superiores en favor del grupo de terapia IP. En particular, el estudio más reciente, GOG-0172, arrojó una tasa de mediana de supervivencia de 66 meses para pacientes en el grupo de terapia IP versus 50 meses para pacientes que recibieron cisplatino y paclitaxel IV (P = 0,03).[9][Grado de comprobación: 1iiA] Los efectos tóxicos fueron mayores en el grupo de terapia IP, en gran parte, por la dosis de cisplatino por ciclo (100 mg/m2) y por la neuropatía sensorial de la administración adicional de paclitaxel por vía IP, así como por vía IV. La tasa de finalización de seis ciclos de tratamiento también resultó más baja en el grupo de terapia IP (42 vs. 83%) debido a los efectos tóxicos y problemas relacionados con el catéter.[10]

A pesar de estos problemas, la terapia IP para pacientes de cáncer de ovario con citorreducción goza una adopción más amplia y el GOG trabaja para analizar algunas modificaciones del régimen IP utilizado en el GOG-0172 para hacerlo más tolerable (por ejemplo, reducir en ≥25% el total de tres horas de cisplatino total administrada; un cambio del paclitaxel IV por 24 horas, que es menos práctica a tres horas). En un metanálisis patrocinado por Cochrane de todos los ensayos aleatorizados que compararon el régimen IP versus los ensayos con IV, se observó un CRI de 0,79 para la SSE y de 0,79 para la SG que favoreció al grupo de IP.[11] En otro metanálisis de siete ensayos aleatorizados con IP versus ensayos aleatorizados con IV realizados por el Cancer Care of Ontario, el riesgo relativo (RR) de avance a 5 años con base en los tres ensayos en los que se notificó este criterio de valoración fue de 0,91 (IC 95%, 0,85–0,98) y la RR de muerte a 5 años con base en seis ensayos fue de 0,88 (IC 95%, 0,81–0,95).[10]

Terapia adyuvante

Para pacientes que no se pueden someter a cirugía o para aquellas con enfermedad residual de más de 1 cm después de la cirugía, la quimioterapia IV es el estándar. El fundamento son las sustancias de platino: cisplatino o su análogo de segunda generación, carboplatino, administrados solos o en combinación con otros medicamentos. En los 20 años siguientes, varios grupos cooperativos realizaron ensayos en los que se abordó el asunto de la intensidad óptima de la dosis [12-14] tanto del cisplatino como del carboplatino,[15] el plan,[16] y los resultados equivalentes obtenidos con cualquiera de estos fármacos del platino, a menudo, combinados con ciclofosfamida.[17] Con la introducción del taxano paclitaxel, en dos ensayos, se confirmó la superioridad del cisplatino combinado con paclitaxel comparado con paclitaxel en comparación con el régimen estándar anterior de cisplatino más ciclofosfamida; sin embargo, en dos ensayos en los que se comparó el fármaco con cisplatino o carboplatino como fármacos únicos, no se logró confirmar dicha superioridad en todos los parámetros de resultados (es decir, respuesta, tiempo hasta el avance y supervivencia) (Ver Cuadro 2).

No obstante, se ha usado la combinación de cisplatino o carboplatino y paclitaxel en pacientes con cáncer de ovario como tratamiento inicial (definido como quimioterapia de inducción) por varias razones:

  • Muchos consideraron que el GOG-132 mostraba que el tratamiento en secuencia con cisplatino y paclitaxel equivalía a la combinación porque muchas pacientes se cruzaron antes del avance; además, el grupo de cisplatino solo presentó más efectos tóxicos porque se utilizaba una dosis de 100 mg/m2.
  • Aunque el estudio llevado a cabo por el Medical Research Council (MRC-ICON3) sufrió menos cruces tempranos, se podría interpretar de manera similar en relación con el efecto del tratamiento en secuencia sobre la supervivencia.
  • Los datos del MRC-ICON4 han mostrado ventaja en la supervivencia de pacientes tratadas con un régimen combinado versus aquellas tratadas con carboplatino como monoterapia cuando se presenta la recidiva (ver el Cuadro 2).
  • En ensayos anteriores, los platinos como monoterapia no fueron superiores al platino combinando con un fármaco alquilante; por tanto, no es probable la explicación que asevera un efecto perjudicial con la ciclofosfamida.

Desde que se adoptó la combinación de platino más taxano como terapia estándar en casi todo el mundo, los ensayos clínicos mostraron lo siguiente:

  • Ausencia de inferioridad del carboplatino más paclitaxel versus cisplatino más paclitaxel.[18-20]
  • Ausencia de inferioridad de carboplatino más paclitaxel versus carboplatino más docetaxel.[21]
  • Ninguna ventaja, pero un aumento de efectos tóxicos al añadir epirrubicina al carboplatino más doblete de paclitaxel.[22]
  • Ausencia de inferioridad del carboplatino más paclitaxel versus con dobletes de carboplatino en secuencia, así como gemcitabina o topotecán, o tripletes con adición de gemcitabina o doxorrubicina liposomal pegilada al doblete de referencia como se muestra a continuación:[23,24]
    • De febrero de 2001 a septiembre de 2004, en el ensayo del Gynecologic Cancer InterGroup GOG-0182, se asignó al azar a 4.312 mujeres con cáncer epitelial de ovario, de trompa de Falopio o cáncer primario de peritoneo en estadios III o IV a cuatro grupos experimentales diferentes y a un tratamiento de referencia con carboplatino (área bajo la curva [ABC] 6) y paclitaxel (175 mg/m2) cada tres semanas por ocho ciclos.[23] Los factores de estratificación fueron el estado de enfermedad residual y la intención de llevar a cabo una cirugía citorreductora de intervalo. Se presentaron episodios mortales atribuibles al tratamiento en menos de 1% de las pacientes sin apego a ningún régimen. Ninguno de los regímenes experimentales fue inferior. Con una mediana de duración del seguimiento de 3,7 años, el riesgo relativo de muerte ajustado osciló entre 0,952 y 1,114 donde el grupo de control logró una SSA de 16,0 meses y una mediana de SG de 44,1 meses.

      En este estudio grande que incluyó a 84 a 87% de las pacientes en la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique con enfermedad en estadio lll, como se preveía, la extensión de la citorreducción fue un factor pronóstico importante de la SG. La SSA de las pacientes con residuos mayores de 1 cm fue de 13 meses, pero la SG fue de 33 meses; con residuos menores o iguales a 1 cm, la SSA fue de 16 meses, pero la SG fue de 40 meses y con residuos microscópicos, la SSA fue de 29 meses, pero la SG fue de 68 meses.[23]

En un ensayo del Japanese Gynecologic Oncology Group (JGOG-3601 [NCT00226915]), se inscribieron 637 pacientes que se asignaron al azar a un intervalo de 6 a 9 ciclos de 80 mg/m2 de paclitaxel semanales (llamado "dosis densa") o al plan habitual de 180 mg/m2 de paclitaxel cada 21 días. Ambos regímenes se administraron con carboplatino (ABC 6) en ciclos de tres semanas. Con un criterio de valoración primario de SSA, se buscó un aumento de la SSA de 16 a 21 meses del régimen semanal a base de paclitaxel.

La SSA superó las expectativas a los 1,5 años de seguimiento tras la suspensión del tratamiento. El régimen semanal tuvo una mediana de SSA de 28,0 meses (IC 95%, 22,3–35,4 meses) y la mediana de SSA del régimen intermitente fue de 17,2 meses (15,7–21,1; CRI, 0,71), lo que favoreció el régimen semanal (P = 0,0015). La SG a 3 años también favoreció el régimen semanal (P = 0,03). Los resultados actualizados en 2013 revelaron datos inesperados sobre la mediana de supervivencia del régimen semanal (mediana de SG, 8,3 vs. 5,1 años; P = 0,040); los resultados del régimen intermitente también son dignos de tener en cuenta, en relación con otros ensayos clínicos de planes de dosificación semanales.

Además del grupo étnico, esta población difirió de otros ensayos de las siguientes formas:

  • Una mediana de edad más baja (57 años).
  • 20% en estadio II.
  • 11% tratadas en el entorno neoadyuvante.
  • 33% sin características histológicas serosas, de grado alto o endometrioides.
  • 33% sin características histológicas de grado alto.

Este ensayo incentivó la realización de una cantidad de otros ensayos que abordan planes de dosificación semanal versus la dosificación convencional cada tres semanas para el tratamiento de primera línea del cáncer epitelial de ovario.[25-27]

En un ensayo de fase III (MITO-7 [NCT00660842]), se compararon los resultados en 406 pacientes asignadas a paclitaxel semanal (60 mg/m2) administrado con carboplatino semanal (ABC, 2) con los de 404 pacientes que recibieron el régimen convencional de paclitaxel y carboplatino cada tres semanas.[28][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados no permitieron confirmar la superioridad de este plan semanal especial (SSA, 18,3 meses [CRI, 0,96; IC 95%, 0,80–1,16]) versus 17,3 meses de SSA en el grupo de régimen estándar. Sin embargo, el tratamiento no difirió en términos de efectos tóxicos y, en el grupo semanal, no se observó una disminución de la calidad de vida (cuestionario FACT-O) con el ciclo cada tres semanas.

Cuadro 2. Estudios seleccionados de fase III de terapia adyuvante intravenosa administrada después de la cirugía inicial
Ensayo Regímenes de tratamiento No. de pacientes Supervivencia sin avance (meses) Supervivencia general (meses)
ABC = área bajo la curva; EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; GOG = Gynecologic Oncology Group; ICON = International Collaboration on Ovarian Neoplasms; JGOG = Japanese Gynecologic Oncology Group; MITO = Multicentre Italian Trials in Ovarian cancer; MRC = Medical Research Council; MRC-ICON = Medical Research Council-International Collaboration on Ovarian Neoplasms; SN = sin notificación.
aLos grupos de control están en negrita.
bResultado estadísticamente inferior (P < 0,001–< 0,05).
cSolo citorreducción óptima.
dCada 3 semanas durante 6 ciclos, a menos que se especifique.
eJGOG-3016 incluyó a pacientes en estadio II.
GOG-111 (1990–1992)a [18] Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2) 184 18 38
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) 202 13b 24b
EORTC-55931 [19] Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y cisplatino (75 mg/m2) 162 15,5 35,6
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) 161 11,5 b 25,8b
GOG-132 (1992–1994) Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2) 201 14,2 26,6
Cisplatino (100 mg/m2) 200 16,4 30,2
Paclitaxel (200 mg/m2, 24 h) 213 11,2b 26
MRC-ICON3[29] Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino (ABC, 6) 478 17,3 36,1
Carboplatino (ABC, 6) 943 16,1 35,4
Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino (ABC, 6) 232 17 40
Ciclofosfamida (500 mg/m2) y doxorrubicina (50 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) 421 17 40
GOG-158 (1995-1998)c Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2)d 425 14,5 48
Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino (ABC, 6) 415 15,5 52
JGOG-3016 (2002–2004) e Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6)d   17,5 62,2
Paclitaxel (80 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6)   28,5 100,5
MITO-7 Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6)d 404 17,3 SN
Paclitaxel (60 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) 406 18,3 SN
Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) (× 6 ciclos) y placebo ciclos 2 a 22 625 10,3 39,3
GOG-218 Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) (× 6 ciclos) y bevacizumab ciclos 2 a 6, and placebo ciclos 7 a 22 625 11,2 38,7
Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) (× 6 ciclos) y bevacizumab ciclos 2 a 22 623 14,1 29,7
Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 5 o 6) × 6 ciclos 764 17,3 SN
ICON-7 Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 5 o 6) y bevacizumab 7,5 mg/kg × 6 ciclos y bevacizumab solo ciclos 7 a 18 764 19,0 SN

Terapia de consolidación o mantenimiento

Se realizaron ensayos de terapia de consolidación o mantenimiento con fármacos que contribuyen al tratamiento del cáncer de ovario recidivante. En este momento, ninguno de los tratamientos administrados luego de la inducción inicial con platino y paclitaxel mostró mejorar la supervivencia. Estos tratamientos son los siguientes:

  • Cisplatino IP (cuatro ciclos).[30]
  • Itrio marcado radioinmunoconjugado más quimioterapia IP.[31]
  • Topotecán IV (cuatro ciclos).[32]
  • Vacunación con oregovomab (ensayo aleatorizado vs. placebo).[33]
  • Quimioterapia de dosis alta con apoyo hematopoyético.[34]
  • Paclitaxel mensual (12 ciclos).[35,36]
  • Olaparib, un inhibidor poli (adenosina difosfato [ADP]-ribosa) polimerasa (PARP) oral (ensayo de fase II).[37]
  • Erlotinib.[38]

En el estudio GOG-178 con 277 pacientes, se compararon 3 dosis versus 12 dosis mensuales de paclitaxel administradas cada cuatro semanas después de lograrse una respuesta completa clínicamente definida en el momento de concluir la inducción con platino/paclitaxel. Sin embargo, el estudio se interrumpió temprano debido a una importante diferencia en la SSA (28 vs. 21 meses).[35][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las actualizaciones posteriores de estos datos plantearon la posibilidad de que un subconjunto de pacientes con concentraciones de CA-125 bajo podría mostrar un beneficio para la supervivencia.[39] En este momento, el GOG conduce un ensayo para confirmar el valor del mantenimiento con taxanos versus observación.

En un estudio italiano pequeño, se registró a 200 pacientes durante siete años y se asignaron al azar a 12 ciclos similares de paclitaxel mensual u observación; las pacientes exhibían una respuesta clínica completa (n = 95) o a una respuesta patológica completa (n = 105) luego de la terapia de inducción en el momento de su asignación al azar.[36] El mayor efecto tóxico fue la neuropatía sensorial, que fue de grado 2 en 21,3% de las pacientes y de grado 3 en 6,7 de las pacientes. La mediana de SSA en el grupo de mantenimiento con paclitaxel fue de 34 meses (IC 95%, 20–43 meses) y de 30 meses (IC 95%, 17–53 meses) en el grupo de observación. Ni la SSA ni la SG fueron significativamente diferentes.[36]

En un editorial adjunto se destacan las debilidades de ambos estudios para sacar conclusiones (ambos se interrumpieron temprano y no aportaron información sobre la supervivencia como criterio de valoración).[40] Además, a pesar de que ambos estudios abordaron el tema del mantenimiento mensual con paclitaxel, las poblaciones de pacientes diferían. Esto se reflejó en los resultados considerablemente mejores de los dos grupos del estudio italiano. Cuando se consideran juntos, el mantenimiento con paclitaxel tiene un valor que todavía no fue probado y necesita ser validado en el estudio GOG-178 más grande ya citado que terminó.

Bevacizumab

En dos ensayos de fase III (GOG-0218 [NCT00262847] y ICON 7 [NCT00483782]) se evaluó la función de bevacizumab como tratamiento de primera línea para el cáncer de ovario, de trompa de Falopio y primario de peritoneo después de una citorreducción quirúrgica.[41,42] Ambos ensayos mostraron una mejoría ligera en la SSP cuando se añadió bevacizumab a la quimioterapia inicial y se continuó hacia una fase prolongada de mantenimiento con la administración cada tres semanas de 16 y 12 ciclos adicionales.

GOG-0218 , fue un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado que incluyó a 1 873 mujeres con enfermedad en estadio lll o lV, todas las cuales recibieron quimioterapia—carboplatino (AUC 6) y paclitaxel (175 mg/m2 por seis ciclos).[41] A las participantes se los asignó al azar a recibir:

  • Quimioterapia más placebo (ciclos 2 hasta el 22) (es decir, control).
  • Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg ciclos 2 hasta el 6), seguido de placebo (cursos 7 hasta el 22) (es decir iniciación con bevacizumab).
  • Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg ciclos 2 hasta el 22) (es decir, bevacizumab durante todo el transcurso).

Las mujeres fueron inscritas con un objetivo principal de SSP; 40% de las pacientes presentaron enfermedad en estadio lll resecada de forma subóptima y 26% presentaron enfermedad en estadio lV. No hubo diferencia en cuanto a la SSP entre el grupo de control y el grupo de iniciación a bevacizumab. Hubo un aumento estadísticamente significativo en cuanto a la SSP en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso cuando se le comparó con el grupo de control (14,1 vs. 10,3 meses), con un CRI de avance o muerte de 0,717 en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso (IC 95%, 0,625–0,824; P < 0,001). La mediana de SG fue 39,3 meses en el grupo de control, 38,7 meses en el grupo de iniciación a bevacizumab y de 39,7 meses en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso. No hubo diferencia en cuanto a la calidad de vida entre los tres grupos. La hipertensión en grado 2 o más alto fue más común en el grupo de bevacizumab que en el placebo. Hubo más defunciones relacionadas con el tratamiento en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso (10 de 607, 2,3%) que en el grupo de control (6 de 601, 1,0%).[41][Grado de comprobación: 1iDiii]

En el ICON 7, se asignó al azar a 1.528 mujeres luego de la cirugía inicial a la quimioterapia—carboplatino (AUC 5 o 6) más paclitaxel (175 mg/m2 por seis ciclos), o a quimioterapia más bevacizumab (7,5 mg/kg por seis ciclos), seguido de bevacizumab por si solo por 12 ciclos adicionales. Las mujeres fueron asignadas al azar y la SSP constituyó la medida principal de los resultados; 9% de las pacientes presentaron tumores de grado alto en su etapa inicial y 70% presentaron enfermedad en estadios lllC o lV. Veinte seis por ciento presentaron más de 1 cm de tumor residual antes de iniciar la quimioterapia. La mediana de SSP fue de 17,3 meses en el grupo de control y 19 meses en el grupo de bevacizumab. El CRI de evolución o defunción en el grupo de bevacizumab fue de 0,81 (IC 95%, 0,70–0,94; P = 0,004). El bevacizumab se relacionó con un aumento de hemorragia, hipertensión (de grado 2 o más alto), episodios tromboembólicos (grado 3 o más alto) y perforaciones gastrointestinales. Los episodios adversos de grado 3 o más alto fueron más comunes en el grupo de bevacizumab. La calidad de vida no fue diferente entre los dos grupos.[42][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un tercer ensayo, OCEANS (Ovarian Cancer Study Comparing Efficacy and Safety of Chemotherapy and Anti-Angiogenic Therapy in Platinum-Sensitive Recurrent Diseases) [NCT00434642], se evaluó el papel del bevacizumab en el tratamiento de recidivas sensibles al platino (ver Cuadro 3 por otros ensayos en este entorno). En este ensayo de fase III, controlado con placebo, doble ciego, de quimioterapia (gemcitabina + carboplatino) con bevacizumab o sin este para el tratamiento del cáncer epitelial de ovarios recidivante o cáncer de la trompa de Falopio, se asignó al azar a 242 pacientes por grupo.[43] La mediana de SSA para las pacientes que recibieron bevacizumab fue de 12,4 meses versus 8,4 meses para quienes recibieron un placebo. El efecto del bevacizumab en el CRI para el avance en las pacientes asignadas al grupo de bevacizumab en comparación con el placebo fue de 0,484 (IC 95%, 0,388–0,605; P <0,0001). Las respuestas objetivas a la quimioterapia aumentaron cuando se combinó con bevacizumab (78,5 vs. 57,4%; P < 0,0001).

En contraste con los estudios de primera línea, se permitió continuar con el tratamiento más allá de los 6 a 10 ciclos a las pacientes que respondieron, pero no se realizó mantenimiento. En un análisis posterior se presentarán datos de supervivencia en la medida que estos sean definitivos; sin embargo, en el momento de la publicación, las diferencias en la mediana de supervivencia no eran aparentes y 31% de las pacientes cambiaron del grupo de placebo al de bevacizumab. Las toxicidades relacionadas con el bevacizumab, como la hipertensión y la proteinuria fueron más prominentes que en los ensayos de primera línea, pero los aspectos temidos con respecto a la inocuidad, como las perforaciones del aparato digestivo, no se presentaron durante el estudio. La interrupción del tratamiento por episodios adversos fue más común con el bevacizumab (n = 55 vs. n = 12 para el placebo), pero menos pacientes interrumpieron el tratamiento por el avance de la enfermedad (n = 104 vs. n = 160 para el placebo).[43][Grado de comprobación: 1iiDiii]

El ensayo AURELIA (Avastin Use in Platinum-Resistant Epithelial Ovarian Cancer) (NCT00976911) fue un ensayo sin anonimato aleatorizado diseñado para evaluar el efecto de la adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar para pacientes de cáncer de ovario recidivante resistente al platino.[44] Las pacientes aptas tenían enfermedad resistente al platino (avance en el término de seis meses de terminar un régimen que contenía platino), y no se habían sometido antes a más de dos regímenes. Las pacientes de enfermedad con resistencia primaria al platino (aquellas con avance mientras recibían un régimen que contenía platino), así como aquellas con signos clínicos y radiológicos de compromiso intestinal no fueron aptas. Se prescribió a las pacientes 1 de 3 regímenes quimioterapéuticos según la preferencia del médico:

  1. PLD IV 40 mg/m2, el día 1 cada 4 semanas.
  2. Paclitaxel IV 80 mg/m2, los días 1, 8, 15 y 22 cada 4 semanas.
  3. Topotecán IV 4 mg/m2, los días 1, 8 y 15 cada 4 semanas, o 1,25 mg/m2, los días 1 a 5 cada 3 semanas.

Las pacientes se asignaron al azar para recibir quimioterapia sola o quimioterapia con bevacizumab (10 mg/kg cada 2 semanas, o 15 mg/kg cada 3 semanas, si estaban en el esquema de dosificación de 3 semanas). Se permitió pasar al régimen con bevacizumab en el momento del avance a las pacientes del grupo de quimioterapia sola. El resultado primario fue la SSA, con tasa de respuesta, SG, inocuidad y calidad de vida como criterios secundarios de valoración. La inscripción incluyó a 361 pacientes con una mediana de seguimiento de 13,9 meses en el grupo de quimioterapia sola y 13,0 meses en el grupo de quimioterapia más bevacizumab. Las pacientes en el grupo de bevacizumab exhibieron una SSA más extensa (CRI, 0,48; IC 95%, 0,38 a 0,60); la mediana de SSA fue de 3,4 meses en el grupo de quimioterapia sola versus 6,7 ​​meses en el grupo de quimioterapia más bevacizumab. La tasa de respuesta objetiva fue de 12,6% en el grupo de quimioterapia sola versus 30,9% en el grupo de quimioterapia más bevacizumab. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la SG entre los regímenes (13,3 meses para la quimioterapia sola vs. 16,6 meses para la quimioterapia más bevacizumab). Las pacientes del grupo de quimioterapia más bevacizumab tuvieron un aumento de la incidencia de hipertensión y proteinuria, en comparación con las pacientes del grupo de quimioterapia sola. La perforación gastrointestinal (GI) solo se observó en 2% de las pacientes que recibieron quimioterapia más bevacizumab, que refleja los criterios de exclusión estrictos del estudio. La calidad de vida, medida por la mejoría en la subescala de síntomas GI, también mejoró en las pacientes del grupo de bevacizumab más quimioterapia.

El criterio principal de valoración de la parte del estudio sobre la calidad de vida fue de 15% o más de mejora absoluta en la porción de síntomas abdominales GI de los módulos de evaluación en la semana 8 a la semana 9 del protocolo para pacientes del grupo de quimioterapia más bevacizumab. En el estudio se utilizaron los resultados informados por las pacientes del EORTC Ovarian Cancer Module 28 y del índice de síntomas Functional Assessment of Cancer Therapy-Ovarian Cancer (FOSI) al inicio del estudio y cada 8 a 9 semanas hasta el avance de la enfermedad. Aunque hubo algunas limitaciones en el diseño del estudio,[45] más pacientes del grupo de quimioterapia más bevacizumab tuvieron 15% o más de mejora en sus puntajes GI en comparación con el valor inicial: para el grupo de quimioterapia más bevacizumab, 34 de 115 pacientes (29,6%) mostraron una mejora en comparación con 15 de 118 (12,7%) pacientes que exhibieron una mejora en el grupo de quimioterapia sola (diferencia, 16,9%; IC 95%, 6,1 a 27,6%; P = 0,002).

Como consecuencia de estos ensayos, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos aprobó el uso de bevacizumab en combinación con PLD, paclitaxel o topotecán.

Estos estudios confirman el efecto del bevacizumab en la mejora de la SSA, cuando el fármaco se agrega a la quimioterapia para el cáncer de ovario. En el ensayo OCEANS, el CRI para el avance fue incluso destacado que en los ensayos de primera línea, y se observó un efecto significativo cuando la combinación de bevacizumab y quimioterapia se extendió más allá de los seis ciclos hasta el avance.

En resumen, se han observado efectos concordantes de que el bevacizumab mejora las tasas de riesgo relativo y la SSA en las recidivas sensibles al platino y resistentes al platino superiores a las que se logran con la quimioterapia sola; sin embargo, hay un costo de efectos tóxicos previstos relacionados con el bevacizumab. En este momento, las pruebas no apoyan el uso de bevacizumab como tratamiento de primera línea, debido a que lo que se gana en términos de SSP conlleva un aumento en la toxicidad sin mejora de la SG o la calidad de vida.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Los radioinmunoconjugados IP adicionales, las vacunas y los fármacos dirigidos se encuentran bajo evaluación clínica, principalmente como terapia de consolidación.

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II ovarian epithelial cancer, stage III ovarian epithelial cancer, stage IV ovarian epithelial cancer, fallopian tube cancer y primary peritoneal cavity cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  44. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al.: Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol 32 (13): 1302-8, 2014. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo recidivante o persistente

En general, aproximadamente 80% de las pacientes diagnosticadas con cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo sufrirán una recaída después de recibir quimioterapia de primera línea con base en platino y taxano, y se pueden beneficiar de tratamientos posteriores. Ya no se lleva a cabo la detección temprana de enfermedad persistente durante laparotomías de segunda exploración después de completar el tratamiento de primera línea. Cuando se compararon de manera informal los resultados en 50% de las instituciones que practican dichos procedimientos con los resultados en instituciones que no los utilizan, aumentó la falta de apoyo adicional para ellos, tal como se encontró en el caso de pacientes que participaron en el GOG-0158.[1] No obstante, la práctica de hacer un seguimiento cercano de CA-125 seriado a intervalos de 1 a 3 meses a las pacientes que finalizan el tratamiento se adoptó casi universalmente. En las pacientes con remisión clínica completa, el método más común para detectar la enfermedad que presentará con el tiempo una recaída clínica es el seguimiento de los aumentos de CA-125 a partir del tratamiento inicial.

En un ensayo del Medical Research Council y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (MRC-OV05, que ya se cerró) se examinaron las consecuencias de instituir un tratamiento temprano para la recidiva versus un tratamiento demorado hasta que aparecieran síntomas clínicos.[2] Las pacientes en remisión clínica completa luego de una quimioterapia con base en el platino se inscribieron y se les hizo un seguimiento solo del CA-125 solamente y visitas clínicas. Al detectarse una elevación doble sobre el rango normal, las pacientes se asignaron ala azar a la revelación del resultado (y tratamiento temprano para la recidiva) versus continuar en el ensayo ciego y tratamiento una vez que se presentaran signos y síntomas indicativos de una recaída clínica. El número de pacientes asignadas al azar debía exceder de 500 a fin de lograr como resultado una mayor supervivencia a 2 años con administración temprana de tratamiento. Esto exigió la inscripción de 1.400 pacientes entre mayo 1996 y agosto de 2005. Entre las 1.442 inscritas, 29% continuó sin indicación alguna de recaída, 19% recayó sin prueba de que el CA-125 se hubiese duplicado más allá de lo normal o al mismo tiempo, y otro 4% murió antes de ser aptas para ser asignados al azar. Si bien las participantes tenían la enfermedad estadio III y estadio IV en 67% de los casos, estos estadios representaron el 80% de las pacientes asignadas al azar. La mediana de supervivencia de todas las pacientes participantes fue de 70,8 meses.

La mediana de supervivencia de las pacientes asignadas al azar a un tratamiento temprano (n = 265) fue 25,7 meses comparado con 27,1 meses para aquellas pacientes en el grupo de tratamiento diferido (n = 264) (coeficiente de riesgos instantáneo [CRI] = 0,98; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,8–1,2). La mediana de demora para administrar quimioterapia de segunda línea fue de 4,8 meses y la mediana de demora en administrar quimioterapia de tercera línea fue de 4,6 meses. Los tratamientos de quimioterapia de segunda línea fueron comparables entre los dos grupos (en su mayoría con base en platino o en el taxano), mientras que los tratamientos de tercera línea se aplicaron con menos frecuencia al grupo bajo demora. El estudio concluyó que no hubo beneficio de la detección temprana de la enfermedad mediante la medición del CA-125; ello es congruente con el fracaso de las cirugías exploratorias para proveer mejoría en los resultados después de la detección temprana de una enfermedad persistente. La monitorización de los índices de CA-125 en el seguimiento podría desempeñar una función en la identificación de las pacientes aptas para una citorreducción secundaria, aunque esta estrategia está a la espera de una confirmación mediante un ensayo aleatorizado.

Modalidades locales: cirugía y radioterapia

Con frecuencia se emplea la citorreducción,[3] pero dicha intervención recién ahora se comienza a estudiar en el entorno de un ensayo clínico aleatorizado (GOG-0213). No se ha definido la función de la radioterapia en pacientes con cáncer de ovario recidivante.

Las opciones de tratamiento sistémico para las pacientes con enfermedad recidivante se subdividen de la siguiente forma:

  1. Recidiva sensible al platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad recidiva más de seis meses después de terminar la inducción (por lo general, se repite el tratamiento con un platino [cisplatino o carboplatino] y se cataloga como sensible al platino).
  2. Recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad avanza antes de terminar la terapia de inducción (resistencia primaria al platino) o dentro de los seis meses de terminar la misma (resistencia secundaria al platino). Generalmente, se considera que el uso del platino para estas pacientes no es suficientemente útil como para incorporarlo en el plan de tratamiento.

Recidiva sensible al platino

Cuadro 3. Regímenes usados en la primera recaída
Elegibilidad (meses) Régimen No. de pacientes Comparador Comentarios sobre los resultados (meses)
SG = supervivencia general; SSA = supervivencia sin avance; DLP = doxorrubicina liposomal pegilada.
aTrabectedina se aprobó para el uso en el tratamiento de cáncer de ovario recidivante en Europa y Canadá.
bLos datos sobre la SG no estaban suficientemente confirmados al momento en que se publicó el manuscrito.[4]
Los que se usan con más comúnmente
Sensible al platino (>6) Cisplatino o carboplatino + paclitaxel 802 Solo o sin taxano + platinos SSA 11 vs. 9; SG 24 vs. 19 [5]
Sensible al platino (>6) Carboplatino + gemcitabina 356 Carboplatino SSA 8,6 vs. 5,8; OS 18 vs. 17 [6]
Sensible al platino (>6) Carboplatino + doxorrubicina liposomal pegilada 976 Carboplatino + paclitaxel SSA 11,3 vs 9,4; SG 30,7 vs. 33,0 [7,8]
 
Otros regímenes
Sensible al platino (>6) Carboplatino + epirrubicina 190 Carboplatino Potenciado para diferencias en respuestas; SG 17 vs. 15 [9]
Sensible al platino (≥12) Cisplatino + doxorrubicina + ciclofosfamida 97 Paclitaxel SSA 15,7 vs. 9; OS 34,7 vs. 25,8 [6]
Sensible al platino + resistente PLD + trabectedinaa 672 DLP SSA 7,3 vs. 5,8; SG 20,5 vs. 19,4b

El carboplatino se aprobó en 1987 para el tratamiento de pacientes de cáncer de ovario cuya enfermedad recidivó después del tratamiento con cisplatino, sobre la base de una mejoría en la supervivencia con etopósido o 5-fluorouracilo.[10] En un ensayo aleatorizado de fase ll con paclitaxel, un medicamento de segunda línea de uso actual, la combinación que contiene cisplatino más doxorrubicina más ciclofosfamida (CAP), rindió un resultado superior para la supervivencia. Este y otros ensayos posteriores (ver Cuadro 3), reforzaron el uso del carboplatino como tratamiento central para pacientes con recidivas sensibles al platino. Ocasionalmente, se usa cisplatino, particularmente en combinación con otros fármacos, porque produce menor mielodepresión; sin embargo, esta ventaja sobre el carboplatino resulta contrarrestada por su mayor intolerancia en la paciente. El oxaliplatino, que si bien se introdujo inicialmente con la esperanza de vencer la resistencia al platino, exhibe mayor actividad en pacientes sensibles al platino;[11] sin embargo, no se comparó con el carboplatino solo o en combinación.

Con todos los platinos, el resultado por lo general es mejor mientras mayor haya sido el intervalo inicial sin recidiva desde los regímenes iniciales que contienen platino.[12] Por lo tanto y, en ocasiones, las pacientes con recidivas sensibles al platino que recayeron en un plazo de un año se incluyeron en ensayos con fármacos sin platino. En uno de tales ensayos, que comparó la doxorrubicina liposomal pegilada (DLP) con el topotecán, el subconjunto de pacientes sensibles al platino tuvo mejores resultados con cualquiera de los dos fármacos (y en particular con la DLP) que la cohorte resistente al platino.[13]

En varios ensayos aleatorizados se consideró si el uso del platino en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos es superior a los fármacos solos (ver el Cuadro 3). En un análisis de datos que examinaron para de forma conjunta los resultados de tres ensayos llevados a cabo por investigadores del Medical Research Council/Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (MRC/AGO) y del ICON (conocido como ICON-4), una combinación de platino con paclitaxel tuvo un resultado superior en términos de tasas de respuesta, supervivencia sin avance (ESA) y supervivencia general (SG), en comparación con el carboplatino como fármaco único u otras combinaciones con platino como controles. Se comparó el platino con el paclitaxel con varios regímenes de control, aunque 71% contenían carboplatino como fármaco único y 80% contenían carboplatino más paclitaxel. La SSA prolongada (CRI = 0,76; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,66–0,89; P = 0,004) y la SG (CRI = 0,82; IC 95%, 0,69–0,97; P = 0,023) mejoraron en el grupo de platino más paclitaxel.[9]; [5][Grado de comprobación: 1iiA] El AGO había comparado previamente la combinación de epirrubicina más carboplatino con el carboplatino solo y no encontró diferencias significativas en los desenlaces.

En otro ensayo llevado a cabo por grupos europeos y canadienses, se comparó la gemcitabina más carboplatino con el carboplatino. La SSA de 8,6 meses con la combinación fue significativamente superior a la SSA de 5,8 meses para el carboplatino solo (CRI = 0,72; IC 95%, 0,58–0,90; P = 0,003.) El estudio no estuvo potenciado para detectar diferencias significativas en la SG; la mediana de supervivencia en ambos grupos fue de 18 meses, (CRI = 0,96; IC 95%, 0,75–1,23; P = 0,73).[7]

El carboplatino con paclitaxel se ha considerado el régimen estándar para las recidivas sensibles al platino en ausencia de efectos neurotóxicos residuales. En el ensayo GOG-0213 se está comparando este régimen con el grupo experimental al que se le añade bevacizumab al carboplatino más paclitaxel.

En un ensayo en fase lll, carboplatino más DLP (CD) se comparó con el carboplatino más paclitaxel (CP) en pacientes con recidivas sensible al platino (>6 meses). El objetivo primario fue una SSA con una mediana de SSA para el grupo de CD de 11,3 meses versus 9,4 meses para el grupo CP (CRI = 0,823; IC 95% , 0,72–0,94; P = 0,005).[14][Grado de comprobación: 1iiDiii] El seguimiento a largo plazo no reveló diferencias en las tasas de SG entre los dos grupos (30,7 meses para CD vs. 33,0 meses para CP).[8] El grupo de CP se relacionó con un aumento grave de la neutropenia, alopecia, neuropatía y reacción alérgica; el grupo CD se relacionó con un aumento de trombocitopenia grave, náuseas y el síndrome mano-pie. Dado su perfil tóxico y ausencia de inferioridad ante el régimen estándar, CD es una opción importante para las pacientes con recidiva sensible al platino.

Recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino

Las recidivas clínicas que tienen lugar en un plazo de seis meses de haberse completado un régimen con platino se consideran como resistentes o que no responden al platino. Las antraciclinas (particularmente cuando se formulan como la DLP), los taxanos, el topotecán y la gemcitabina se usan como fármacos únicos para estas recidivas con base en su actividad y sus índices terapéuticos favorables relacionados con los fármacos listados en el Cuadro 4. Esta larga lista enfatiza el beneficio marginal, si existe, que confieren estos fármacos. Se debe alentar a las pacientes con enfermedad que no responde al platino a participar en un ensayo clínico.

Históricamente, el tratamiento con paclitaxel proporcionó el primer fármaco que mostró una actividad constante en las pacientes con recidivas que presentan resistencia primaria o secundaria al platino.[15-19] Posteriormente, los estudios aleatorizados indicaron que el uso de topotecán logró resultados que fueron comparables a los logrados con paclitaxel.[20] El topotecán se comparó con la DLP en un ensayo aleatorizado con 474 pacientes y se demostraron tasas similares de respuesta, SSA y SG en el momento del informe inicial, a las que contribuyó principalmente el subconjunto resistente al platino.[21]

Fármacos utilizados para tratar la recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino

  1. Topotecán. En estudios de fase II, el topotecán intravenoso administrado los días 1 y 5 de un ciclo de 21 días, rindió tasas de respuesta objetiva que oscilaron entre 13 y 16,3% y otros resultados que fueron equivalentes o superiores al paclitaxel.[20,22-24] Se notificaron respuestas objetivas en pacientes con enfermedad con resistencia primaria al platino. Después de la administración sigue una mielodepresión sustancial. Otros efectos tóxicos incluyen náuseas, vómitos, alopecia y astenia. Cierta cantidad de programas y formulaciones orales se encuentran en evaluación. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

    En un estudio de fase II, se evaluó la combinación de topotecán semanal y bevacizumab dos veces a la semana, que mostró una tasa de respuesta objetiva de 25% (todas las respuestas parciales) en una población de pacientes resistentes al platino.[25] Las toxicidades más comunes de grado 3 y grado 4 fueron hipertensión, neutropenia y toxicidad gastrointestinal (GI), aunque no se presentaron perforaciones intestinales.

  2. DLP. En un estudio en fase II de doxorrubicina encapsulada intravenosa (IV) administrada una vez cada 21 o 28 días, se demostró una respuesta completa y ocho respuestas parciales en 35 pacientes con enfermedad resistente al platino o resistente al paclitaxel (tasa de respuesta = 25,7%).[26] En general, la doxorrubicina liposomal provoca pocos efectos secundarios agudos que no sean hipersensibilidad. Los efectos secundarios tóxicos más frecuentes se observan generalmente después del primer ciclo, son más pronunciados después de la administración de dosis que exceden los 10 mg/m2 por semana e incluyen estomatitis y síndrome mano-pie. La neutropenia y la náusea son mínimas y raras veces se produce alopecia.[26]

    La doxorrubicina liposomal y el topotecán se compararon en un ensayo aleatorizado de 474 pacientes de cáncer de ovario recidivante.[21] Las tasas de respuesta (19,7 vs. 17,0%, P = 0,390), la SSA (16,1 semanas vs. 17,0 semanas; P = 0,095), y la SG (60 semanas vs. 56,7 semanas, P = 0,341) no difirieron de manera significativa entre los grupos de doxorrubicina liposomal y topotecán.[21][Grado de comprobación: 1iiA] La supervivencia fue más prolongada en las pacientes con enfermedad sensible al platino que recibieron doxorrubicina liposomal.[13]

  3. Docetaxel. Este medicamento ha mostrado actividad en pacientes tratadas previamente con paclitaxel y es una alternativa razonable al paclitaxel semanal en el entorno recidivante.[27]
  4. Gemcitabina. Se notificaron varios ensayos de fase II con gemcitabina IV como fármaco único administrado los días 1, 8 y 15 de un ciclo de 28 días. La tasa de respuesta varía entre 13 y 19% en las pacientes evaluables. Se observaron respuestas en pacientes cuya enfermedad es resistente al platino o al paclitaxel, así como en pacientes con enfermedad macrocítica. Los efectos tóxicos secundarios más comunes son leucopenia, anemia, y trombocitopenia. Muchas pacientes informan que experimentan síntomas pasajeros parecidos a la gripe y exantema que aparecen después de la administración del medicamento. Otros efectos secundarios como la náusea son generalmente muy leves.[28-30] (Para mayor información, consultar la sección sobre Anemia en el sumario del PDQ sobre la Fatiga y el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

    En un ensayo aleatorizado de gemcitabina versus DLP, no se observó inferioridad ni ventaja en el índice terapéutico de un fármaco sobre el otro.[31]

  5. Paclitaxel. Las pacientes por lo general recibieron paclitaxel en regímenes de inducción de primera línea. La repetición del tratamiento con paclitaxel, particularmente en horarios semanales, indica una actividad comparable a aquellas de los fármacos precedentes. Si se presenta una neuropatía residual con la recidiva, esto puede ocasionar un cambio en la elección del tratamiento en favor de otros fármacos.

    En un estudio de fase III, se asignó al azar a 235 pacientes que no respondieron al tratamiento inicial con un régimen con base en platino, pero que no habían recibido previamente paclitaxel o topotecán, a recibir topotecán por infusión de 30 minutos diarios durante 5 días cada 21 días o paclitaxel por infusión de 3 horas cada 21 días.[20] La tasa de respuesta objetiva en general fue de 20,5% para las pacientes asignadas al azar al tratamiento con topotecán y de 13,2% para las pacientes asignadas al azar al tratamiento con paclitaxel (P = 0,138). Ambos grupos presentaron mielodepresión y efectos tóxicos gastrointestinales (GI). Se observaron náuseas, vómitos, fatiga e infección con más frecuencia después del tratamiento con topotecán, mientras que se observaron con mayor frecuencia alopecia, artralgia, mialgia y neuropatía después de administrarse paclitaxel.[20] (Para mayor información sobre complicaciones gastrointestinales, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales, Náuseas y vómitos y Fatiga; para mayor información sobre artralgia, mialgia y neuropatía, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

  6. Bevacizumab más quimioterapia.

    El ensayo AURELIA (Avastin Use in Platinum-Resistant Epithelial Ovarian Cancer) (NCT00976911) fue un ensayo sin anonimato aleatorizado diseñado para evaluar el efecto de la adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar para pacientes de cáncer de ovario recidivante resistente al platino.[32] Las pacientes aptas tenían enfermedad resistente al platino (avance en el término de seis meses de terminar un régimen que contenía platino), y no se habían sometido a más de dos regímenes. Las pacientes con enfermedad con resistencia primaria al platino (aquellas con avance mientras recibían un régimen que contenía platino), así como aquellas con signos clínicos y radiológicos de compromiso intestinal no fueron elegibles. Se indicó a las pacientes uno de tres regímenes quimioterapéuticos según la preferencia del médico:

    1. PLD IV 40 mg/m2, el día 1 cada 4 semanas.
    2. Paclitaxel IV 80 mg/m2, los días 1, 8, 15 y 22 cada 4 semanas.
    3. Topotecán IV 4 mg/m2, los días 1, 8 y 15 cada 4 semanas, o 1,25 mg/m2, los días 1 a 5 cada 3 semanas.

    Las pacientes se asignaron al azar para recibir quimioterapia sola o quimioterapia con bevacizumab (10 mg/kg cada 2 semanas, o 15 mg/kg cada 3 semanas, si estaban en el esquema de dosificación de 3 semanas). Se permitió pasar al régimen con bevacizumab en el momento del avance a las pacientes del grupo de quimioterapia sola. El resultado primario fue la SSA, con tasa de respuesta, SG, inocuidad y calidad de vida como criterios secundarios de valoración. La inscripción incluyó a 361 pacientes con una mediana de seguimiento de 13,9 meses en el grupo de quimioterapia sola y 13,0 meses en el grupo de quimioterapia más bevacizumab. Las pacientes en el grupo de bevacizumab exhibieron una SSA más extensa (CRI, 0,48; IC 95%, 0,38 a 0,60); la mediana de SSA fue de 3,4 meses en el grupo de quimioterapia sola versus 6,7 ​​meses en el grupo de quimioterapia más bevacizumab. La tasa de respuesta objetiva fue de 12,6% en el grupo de quimioterapia sola versus 30,9% en el grupo de quimioterapia más bevacizumab. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la SG entre los regímenes (13,3 meses para la quimioterapia sola vs. 16,6 meses para la quimioterapia más bevacizumab). Las pacientes del grupo de quimioterapia más bevacizumab tuvieron un aumento de la incidencia de hipertensión y proteinuria, en comparación con las pacientes del grupo de quimioterapia sola. La perforación gastrointestinal (GI) solo se observó en 2% de las pacientes que recibieron quimioterapia más bevacizumab, que refleja los criterios de exclusión estrictos del estudio.

  7. Bevacizumab. En tres estudios de fase ll se observó actividad para este anticuerpo del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV).

    El primer estudio (GOG-0170D) incluyó a 62 pacientes que habían recibido solamente uno o dos tratamientos previos (estas últimas pacientes habían recibido un régimen adicional con base en platino debido a un intervalo inicial de 12 meses o más luego de recibir el régimen de primera línea y tenían un nivel funcional de 0 o 1).[33] Las pacientes recibieron una dosis de 15 mg/kg cada 21 días: se obtuvieron dos respuestas completas y 11 respuestas parciales, una mediana de SSA de 4,7 meses y una SG de 17 meses. Esta actividad se notó tanto en los subconjuntos sensibles al platino como en los que no respondían al platino.

    El segundo estudio solo incluyó a pacientes con enfermedad resistente al platino y se utilizó un programa de dosificación idéntico, pero el estudio se suspendió debido a que 5 de las 44 pacientes sufrieron perforaciones intestinales, una de las cuales fue mortal. Se observaron siete respuestas parciales.[34] Este mayor riesgo de perforación intestinal se relacionó con tres o más tratamientos previos.[35-37][Grado de comprobación: 3iiiDii]

    El tercer estudio (CCC-PHII-45) incluyó a 70 pacientes que recibieron 50 mg de ciclofosfamida oral diaria, además de bevacizumab (10 mg/kg cada dos semanas). Se observaron 17 respuestas parciales y cuatro pacientes sufrieron perforaciones intestinales.[38]

  8. Pemetrexed. Un ensayo europeo aleatorizado, doble ciego de fase II con 102 pacientes evaluó el pemetrexed en dos dosis: estándar (500 mg/m2), versus una dosis alta (900 mg/m2) por vía intravenosa cada 3 semanas.[39] La tasa de respuesta fue de 9,3% para la dosis estándar y 10,4% para la dosis alta. El perfil de toxicidad favoreció la dosis estándar con fatiga, náuseas y vómitos como los efectos secundarios más graves.

    En un estudio de fase II del Gynecologic Oncology Group, se utilizó pemetrexed (900 mg/m2) por vía intravenosa cada 3 semanas en 51 pacientes con enfermedad recidivante resistente al platino.[40] La tasa de respuesta fue de 21% en una población pretratada muchas veces, en la cual el 39% de las pacientes recibió cinco o más regímenes previos. La mielosupresión y el cansancio fueron los efectos secundarios graves más comunes.

Otros fármacos utilizados para tratar recidivas con muestras de resistencia primaria o secundaria al platino

Este grupo incluye fármacos cuya actividad, en un entorno resistente al platino, no ha sido totalmente confirmada; tienen un índice terapéutico menos aconsejable y un grado de comprobación científica inferior a 3iiiDiv.

Cuadro 4. Otros fármacos que se usaron en el entorno del cáncer recidivante de ovario: (eficacia no bien definida luego del fracaso de regímenes que contienen platino)
Fármacos Clase de fármaco Toxicidades importantes Comentarios
Etopósido Inhibidor de la topoisomerasa II Mielodepresión; alopecia Oral; leucemia poco frecuente opaca el interés
Ciclofosfamida y varias bicloroetilaminas Alquilantes Mielodepresión; alopecia (solo con las oxazafosforinas) Leucemia y cistitis; actividad incierta después de los platinos
Hexametilmelamina (Altretamine) Desconocido, pero probablemente profármacos alquilantes Emesis y efectos tóxicos neurológicos Oral; actividad incierta después de los platinos
Irinotecán Inhibidor de la topoisomerasa I Diarrea y otros síntomas gastrointestinales Resistencia cruzada al topotecán
Oxaliplatino Platino Neuropatía, emesis, mielodepresión Resistencia cruzada a los platinos habituales, pero menor
Vinorelbina Inhibidor mitótico Mielodepresión Actividad errática
Fluorouracilo y capecitabina Antimetabolitos de fluoropirimidina Síntomas gastrointestinales y mielodepresión La capecitabina es oral; puede ser útil para tumores mucinosos
Tamoxifeno Antiestrógeno Tromboembolismo Oral; actividad mínima, quizás más en subconjuntos

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad recidivante o persistente

  1. Se ha abogado por una citorreducción secundaria, pero esto sigue siendo polémico.[3] En el ensayo GOG-0213, en curso desde 2008, se intenta definir su función.
  2. Para pacientes con enfermedad sensible al platino (es decir, ≥6–12 meses entre el término de un régimen con base en platino y la presentación de enfermedad recidivante), se deberá considerar la repetición del tratamiento con platino o una combinación que contenga platino, como el carboplatino (ver el Cuadro 3).
  3. Para pacientes que tienen enfermedad con resistencia primaria o secundaria al platino (es decir, enfermedad que avanzó mientras se administraba un régimen basado en platino o que recidivó en un plazo de seis meses después de terminar un régimen con base en platino), se deberá considerar su participación en ensayos clínicos. Para las pacientes que no participan en un ensayo clínico, se debe considerar el tratamiento con uno de los fármacos listados más arriba.
  4. Otras sustancias que mostraron actividad en los ensayos de fase II se enumeran en el Cuadro 4 y se pueden utilizar solos o en combinación con otros fármacos, pero es mejor llevar a cabo tales tratamientos en el marco de ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés recurrent ovarian epithelial cancer, fallopian tube cancer y primary peritoneal cavity cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  13. Gordon AN, Tonda M, Sun S, et al.: Long-term survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin compared with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 95 (1): 1-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  14. Pujade-Lauraine E, Wagner U, Aavall-Lundqvist E, et al.: Pegylated liposomal Doxorubicin and Carboplatin compared with Paclitaxel and Carboplatin for patients with platinum-sensitive ovarian cancer in late relapse. J Clin Oncol 28 (20): 3323-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  15. Kohn EC, Sarosy G, Bicher A, et al.: Dose-intense taxol: high response rate in patients with platinum-resistant recurrent ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 86 (1): 18-24, 1994. [PUBMED Abstract]
  16. McGuire WP, Rowinsky EK, Rosenshein NB, et al.: Taxol: a unique antineoplastic agent with significant activity in advanced ovarian epithelial neoplasms. Ann Intern Med 111 (4): 273-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  17. Einzig AI, Wiernik PH, Sasloff J, et al.: Phase II study and long-term follow-up of patients treated with taxol for advanced ovarian adenocarcinoma. J Clin Oncol 10 (11): 1748-53, 1992. [PUBMED Abstract]
  18. Thigpen JT, Blessing JA, Ball H, et al.: Phase II trial of paclitaxel in patients with progressive ovarian carcinoma after platinum-based chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 12 (9): 1748-53, 1994. [PUBMED Abstract]
  19. Trimble EL, Adams JD, Vena D, et al.: Paclitaxel for platinum-refractory ovarian cancer: results from the first 1,000 patients registered to National Cancer Institute Treatment Referral Center 9103. J Clin Oncol 11 (12): 2405-10, 1993. [PUBMED Abstract]
  20. ten Bokkel Huinink W, Gore M, Carmichael J, et al.: Topotecan versus paclitaxel for the treatment of recurrent epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 15 (6): 2183-93, 1997. [PUBMED Abstract]
  21. Gordon AN, Fleagle JT, Guthrie D, et al.: Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 19 (14): 3312-22, 2001. [PUBMED Abstract]
  22. Kudelka AP, Tresukosol D, Edwards CL, et al.: Phase II study of intravenous topotecan as a 5-day infusion for refractory epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 14 (5): 1552-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  23. Creemers GJ, Bolis G, Gore M, et al.: Topotecan, an active drug in the second-line treatment of epithelial ovarian cancer: results of a large European phase II study. J Clin Oncol 14 (12): 3056-61, 1996. [PUBMED Abstract]
  24. Bookman MA, Malmström H, Bolis G, et al.: Topotecan for the treatment of advanced epithelial ovarian cancer: an open-label phase II study in patients treated after prior chemotherapy that contained cisplatin or carboplatin and paclitaxel. J Clin Oncol 16 (10): 3345-52, 1998. [PUBMED Abstract]
  25. McGonigle KF, Muntz HG, Vuky J, et al.: Combined weekly topotecan and biweekly bevacizumab in women with platinum-resistant ovarian, peritoneal, or fallopian tube cancer: results of a phase 2 study. Cancer 117 (16): 3731-40, 2011. [PUBMED Abstract]
  26. Muggia FM, Hainsworth JD, Jeffers S, et al.: Phase II study of liposomal doxorubicin in refractory ovarian cancer: antitumor activity and toxicity modification by liposomal encapsulation. J Clin Oncol 15 (3): 987-93, 1997. [PUBMED Abstract]
  27. Berkenblit A, Seiden MV, Matulonis UA, et al.: A phase II trial of weekly docetaxel in patients with platinum-resistant epithelial ovarian, primary peritoneal serous cancer, or fallopian tube cancer. Gynecol Oncol 95 (3): 624-31, 2004. [PUBMED Abstract]
  28. Friedlander M, Millward MJ, Bell D, et al.: A phase II study of gemcitabine in platinum pre-treated patients with advanced epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 9 (12): 1343-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  29. Lund B, Hansen OP, Theilade K, et al.: Phase II study of gemcitabine (2',2'-difluorodeoxycytidine) in previously treated ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 86 (20): 1530-3, 1994. [PUBMED Abstract]
  30. Shapiro JD, Millward MJ, Rischin D, et al.: Activity of gemcitabine in patients with advanced ovarian cancer: responses seen following platinum and paclitaxel. Gynecol Oncol 63 (1): 89-93, 1996. [PUBMED Abstract]
  31. Mutch DG, Orlando M, Goss T, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 25 (19): 2811-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  32. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al.: Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol 32 (13): 1302-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  33. Burger RA, Sill MW, Monk BJ, et al.: Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 25 (33): 5165-71, 2007. [PUBMED Abstract]
  34. Cannistra SA, Matulonis UA, Penson RT, et al.: Phase II study of bevacizumab in patients with platinum-resistant ovarian cancer or peritoneal serous cancer. J Clin Oncol 25 (33): 5180-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  35. Vasey PA, McMahon L, Paul J, et al.: A phase II trial of capecitabine (Xeloda) in recurrent ovarian cancer. Br J Cancer 89 (10): 1843-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  36. Monk BJ, Han E, Josephs-Cowan CA, et al.: Salvage bevacizumab (rhuMAB VEGF)-based therapy after multiple prior cytotoxic regimens in advanced refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 102 (2): 140-4, 2006. [PUBMED Abstract]
  37. Kaye SB: Bevacizumab for the treatment of epithelial ovarian cancer: will this be its finest hour? J Clin Oncol 25 (33): 5150-2, 2007. [PUBMED Abstract]
  38. Garcia AA, Hirte H, Fleming G, et al.: Phase II clinical trial of bevacizumab and low-dose metronomic oral cyclophosphamide in recurrent ovarian cancer: a trial of the California, Chicago, and Princess Margaret Hospital phase II consortia. J Clin Oncol 26 (1): 76-82, 2008. [PUBMED Abstract]
  39. Vergote I, Calvert H, Kania M, et al.: A randomised, double-blind, phase II study of two doses of pemetrexed in the treatment of platinum-resistant, epithelial ovarian or primary peritoneal cancer. Eur J Cancer 45 (8): 1415-23, 2009. [PUBMED Abstract]
  40. Miller DS, Blessing JA, Krasner CN, et al.: Phase II evaluation of pemetrexed in the treatment of recurrent or persistent platinum-resistant ovarian or primary peritoneal carcinoma: a study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 27 (16): 2686-91, 2009. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/31/2015)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

El título de este sumario y los títulos y subtítulos de las secciones principales se cambiaron para incluir el tratamiento del cáncer de trompas de Falopio y el tratamiento del cáncer de peritoneo.

Información general sobre el cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo de casos nuevos y defunciones en 2015 (se citó a la American Cancer Society como referencia 5).

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en estadio temprano

Se agregó texto para indicar que las opciones de tratamiento para las pacientes en todos los estadios de cáncer epitelial de ovario, de trompa de Falopio y primario de peritoneo consistieron en cirugía seguida de quimioterapia con base en platino; además, que el estadio temprano se refiere a los estadios I y II pero, debido a una tasa alta de recidiva en las pacientes en estadio II, en todos los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. También se indicó que, en el futuro, el estadio I se mantendrá como categoría separada cuando se considere su tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Se agregó texto para indicar que, en el ensayo GOG-0157, se evaluó si seis ciclos de quimioterapia eran superiores a tres ciclos para las pacientes de cáncer epitelial de ovario de riesgo alto en estadio temprano administrados después de la cirugía primaria. Las pacientes elegibles fueron aquellas con enfermedad en estadio IA de grado 3 o característica histológicas de células claras, estadio IB de grado 3 o características histológicas de células claras, todas las pacientes en estadio IC y todas aquellas en el estadio II; no se encontraron diferencias significativas en la recidiva o la supervivencia general (SG) cuando se compararon tres ciclos con seis ciclos (se citó a Bell et al. como referencia 16 y grado de comprobación científica 1iiDi).

Se agregó texto para indicar que, como era de esperar, el uso de seis ciclos se relacionó con un aumento de efectos tóxicos neurológicos de grado 3 o 4 y un aumento de efectos tóxicos hematológicos de grado 4. Dado el aumento del riesgo de recidiva en pacientes con enfermedad en estadio II y en combinación con un ensayo anterior, el Ovarian Committee del GOG optó por incluir a las pacientes con enfermedad en estadio II en ensayos de cáncer de ovario en estadio avanzado. La interpretación de este estudio, incluso los hallazgos de los análisis de subconjuntos, ha sido fuente de controversia.

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en estadio avanzado

Se agregó texto para indicar que, debido a una tasa alta de recidiva en las pacientes en estadio II, en todos los ensayos de enfermedad en estadio temprano del GOG realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. También se añadió que, en el futuro, el estadio I se mantendrá como categoría separada cuando se considere su tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Se agregó texto para indicar que no se puede predecir el grado de la citorreducción y, en la mayoría de los estudios actuales, no se siguen las trayectorias de los ensayos clínicos, con la excepción de aquellos estudios en los que se utiliza el tratamiento IP.

Se agregó texto para indicar que, para pacientes que no se pueden someter a cirugía o para aquellas con enfermedad residual de más de 1 cm después de la cirugía, la quimioterapia IV es el estándar. También se añadió que el fundamento son las sustancias de platino: cisplatino o su análogo de segunda generación, carboplatino, administrados solos o en combinación con otros medicamentos.

Se revisó el texto para indicar que, en el ensayo del Japanese Gynecologic Oncology Group (JGOG-3601), se inscribieron 637 pacientes que se asignaron al azar a un intervalo de 6 a 9 ciclos de 80 mg/m2 de paclitaxel semanales o al plan habitual de 180 mg/m2 de paclitaxel cada 21 días.

Se agregó texto para indicar que este ensayo estimuló una cantidad de otros ensayos que abordan planes de dosificación semanal versus la dosificación convencional cada tres semanas para el tratamiento de primera línea del cáncer epitelial de ovario (se citó a 2009 Katsumata et al. como referencia 25, a 2013 Katsumata et al. como referencia 26 y a Scambia et al. como referencia 27).

Se agregó texto para indicar que, en un ensayo de fase III (MITO-7) los desenlaces para 406 pacientes asignadas a paclitaxel semanal administrado con carboplatino semanal se compararon con los de 404 pacientes que recibieron el régimen convencional de paclitaxel y carboplatino cada tres semanas (se citó a Pignata et al. como referencia 28 y grado de comprobación científica 1iiA).

Se revisó el título del cuadro sobre Estudios seleccionados de fase III de terapia adyuvante intravenosa administrada después de la cirugía inicial y se agregaron datos sobre regímenes nuevos.

Se agregó texto para agregar el erlotinib en la lista de tratamientos que no han mostrado mejorar la supervivencia y se administran después de la combinación de platino y paclitaxel en los ensayos de inducción (se citó a Vergote et al. como referencia 38).

Se agregó texto para indicar que AURELIA fue un ensayo sin anonimato aleatorizado diseñado para evaluar el efecto de la adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar para pacientes de cáncer de ovario recidivante resistente al platino (se citó a Pujade-Lauraine et al. como referencia 44); además, se describen los criterios de elegibilidad y tres regímenes quimioterapéuticos.

Se agregó texto para indicar que las pacientes se asignaron al azar para recibir quimioterapia sola o quimioterapia con bevacizumab, y se describieron los requisitos para pasar al otro grupo, el resultado primario y los criterios secundarios de valoración.

Se agregó texto para indicar que el criterio principal de valoración de la parte del estudio sobre la calidad de vida fue de 15% o más de mejora absoluta en la porción de síntomas abdominales GI de los módulos de evaluación en la semana 8 a la semana 9 del protocolo para pacientes del grupo de quimioterapia más bevacizumab.

Se agregó texto para indicar que, como resultado de estos ensayos, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos aprobó el uso de bevacizumab en combinación con doxorrubicina liposomal pegilada, paclitaxel o topotecán.

Se agregó texto para indicar que se han observado efectos concordantes de que el bevacizumab mejora las tasas de riesgo relativo y SSA en las recidivas sensibles al platino y resistentes al platino superiores a las que se logran con la quimioterapia sola; sin embargo, hay un costo de efectos tóxicos previstos relacionados con el bevacizumab.

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo recidivante o persistente

Se agregó texto para incluir bevacizumab más quimioterapia a la lista de sustancias utilizadas para tratar la recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino, y se describió el ensayo AURELIA (consultar la descripción más arriba).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer epitelial de ovarios. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo son:

  • Leslie R. Boyd, MD (New York University Medical Center)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/ovario/pro/tratamiento-epitelial-ovario-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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  • Actualización: 31 de marzo de 2015