Deterioro cognitivo en adultos con cánceres fuera del sistema nervioso central (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el deterioro cognitivo en sobrevivientes de cáncer

Los sobrevivientes de cáncer experimentan una cantidad mayor de síntomas que la esperada y que posiblemente se relacionen con un deterioro cognitivo.[1] Las pruebas neuropsicológicas formales demuestran un rango de déficits cognitivos objetivos en algunos, pero no en todos los sobrevivientes que notifican síntomas, en comparación con participantes de control sanos; estos déficits son memoria defectuosa, déficits en la concentración, tasas reducidas de procesamiento de la información y reducción de la función ejecutiva.[1-3] Además, los informes subjetivos de deterioro cognitivo a menudo no se correlacionan con los resultados de las pruebas neuropsicológicas formales.[4,5] Por último, los factores de riesgo de deterioro cognitivo subjetivo u objetivo, como la edad, el funcionamiento intelectual anterior a la enfermedad, el tipo de cáncer, el tipo de quimioterapia y la evolución natural de los deterioros continúan siendo un tema de investigación activa.

Como el oncólogo atenderá a los sobrevivientes con deterioro cognitivo objetivo o subjetivo, se le recomienda considerar lo siguiente:

  • Debido a que anormal se define como una desviación significativa de la media poblacional, es posible que las pruebas neuropsicológicas formales sean insensibles a los cambios sutiles del funcionamiento cognitivo desde el prediagnóstico o el pretratamiento.
  • Hay una correlación fuerte entre los informes subjetivos del paciente sobre su deterioro cognitivo y la disminución del funcionamiento cotidiano,[6] o la disminución de la calidad de vida.[7]
  • No se sabe si el deterioro cognitivo influye en el sufrimiento psicológico o es un signo del mismo.[4] En los estudios, se observó que el deterioro cognitivo se vincula con estados emocionales negativos, como la ansiedad y la depresión,[6,8,9] el rasgo de la personalidad de afectividad negativa [10] y la carga autopercibida del tratamiento.[8]
  • Los tratamientos para pacientes con deterioro cognitivo relacionado con el cáncer han demostrado un beneficio de mínimo a moderado. Por lo tanto, el reconocimiento compasivo de las preocupaciones y un enfoque de apoyo son esenciales.
Bibliografía
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  3. Scherwath A, Schirmer L, Kruse M, et al.: Cognitive functioning in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients and its medical correlates: a prospective multicenter study. Psychooncology 22 (7): 1509-16, 2013. [PUBMED Abstract]
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Funcionamiento intelectual normal

El funcionamiento intelectual es el proceso mental de adquirir conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia y los sentidos. Los seis dominios del funcionamiento cognitivo que se resumen a continuación se proponen en la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para ayudar a establecer las causas y la gravedad de los trastornos neurocognitivos.[1]

  • Atención y concentración: capacidad de clasificar información, pensamientos y acciones importantes sin tener en cuenta las distracciones, junto con la capacidad de mantener la atención durante un período prolongado.
  • Función ejecutiva: capacidad de iniciar y generar hipótesis, planificar y tomar decisiones.
  • Velocidad de procesamiento de la información: capacidad de procesar información de manera rápida y eficiente.
  • Habilidad visuoespacial: capacidad de procesar e interpretar información visual sobre la ubicación de las cosas en el espacio.
  • Lenguaje: capacidad de comprender y comunicar información simbólica, ya sea en forma verbal o por escrito.
  • Aprendizaje y memoria: capacidad de adquirir nueva información, así como capacidad para almacenar y recordar información nueva, ya sea a corto o largo plazo.

Los dominios son interdependientes y cualquier taxonomía propuesta es provisoria y dependerá de las pruebas neuropsicológicas específicas empleadas en la evaluación. Además, los estudios publicados son heterogéneos con respecto a las escalas que se combinan en un solo puntaje y el límite para el deterioro. Si bien los dominios capturan de modo razonable la amplitud de afecciones que experimentan las personas con cáncer, es importante elucidar el deterioro específico a través del análisis cuidadoso de la historia clínica o las pruebas formales. Por otra parte, las diferentes escalas y definiciones obstaculizan las comparaciones entre los estudios.

Bibliografía
  1. Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al.: Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5 approach. Nat Rev Neurol 10 (11): 634-42, 2014. [PUBMED Abstract]

Respuesta a los informes de deterioro cognitivo de los pacientes

Los pacientes de cáncer suelen tener las siguientes dificultades:

  • Problemas para concentrarse.
  • Problemas para recordar.
  • Incapacidad para fijar la atención en las tareas.
  • Dificultad para seguir instrucciones.
  • Disminución de la capacidad para manejar las finanzas personales.
  • Comportamiento o pensamiento desorganizado.
  • Pérdida de iniciativa.
  • Dificultad para recordar palabras comunes.
  • Incapacidad para reconocer objetos familiares.
  • Percepción alterada.

Antes de derivar a un paciente para someterlo a una prueba neuropsicológica formal, el médico oncólogo puede realizar una evaluación completa de la posible contribución de los medicamentos y las comorbilidades médicas a la experiencia del paciente. Está bien establecido que una enfermedad preexistente puede contribuir al deterioro cognitivo antes de que se diagnostique o trate a un paciente por cáncer.[1] Es posible que los pacientes que notifican síntomas o inquietudes que indican deterioro cognitivo se beneficien de la evaluación de causas reversibles y de la adopción de medidas apropiadas. Los posibles factores contribuyentes son los siguientes:

  • Medicamentos y sus efectos secundarios.
  • Estado hormonal y estado de la menopausia.
  • Sufrimiento emocional.
  • Carga de síntomas; por ejemplo, dolor, fatiga y trastornos del sueño.
  • Enfermedades concomitantes.
  • Consumo de alcohol u otras sustancias que alteran el funcionamiento intelectual.

Validación de la experiencia del sobreviviente

La experiencia de los cambios cognitivos después del tratamiento del cáncer se documenta en la investigación cualitativa.[2-5] Las preocupaciones sobre las que informan los sobrevivientes incluyen problemas de memoria, incapacidad para concentrarse y disminución de la capacidad para funcionar durante las actividades diarias, incluso en la órbita laboral.[2] Los sobrevivientes expresaron su frustración con la falta de reconocimiento del problema por parte de los proveedores de atención de la salud, así como la necesidad de que se los informara antes sobre la posibilidad de tenerlo, y de su validación posterior cuando este se presenta.[3,4] Los pacientes encontraron reconfortante el hecho de que estos cambios mentales sutiles se hubieran observado antes y que se anticiparan. La respuesta menos útil de los profesionales fue minimizar los cambios o no tomarlos en serio.[3]

Evaluación de informes subjetivos de deterioro cognitivo

Al igual que con todos los síntomas y signos notificados por los pacientes, una evaluación exhaustiva ayudará a determinar la causa del deterioro cognitivo y a definir posibles intervenciones para revertir los síntomas o estabilizar al paciente. Con una historia clínica y un examen físico específicos se evaluarán los siguientes aspectos:

  • Medición del funcionamiento intelectual de referencia, como los logros educativos, las responsabilidades laborales y el funcionamiento premórbido.
  • Probabilidad de deterioro cognitivo basado en posibles factores de riesgo como la edad, el tipo y el estadio del cáncer, y los antecedentes de tratamiento —incluso el tiempo transcurrido desde el último tratamiento y los medicamentos utilizados.
  • Uso o abuso de medicamentos y suplementos recetados y de venta libre.
  • Déficits neurológicos focales. Los defectos motores focales o los defectos corticales discretos, como la afasia o la apraxia, son poco frecuentes en el deterioro cognitivo vinculado al cáncer.[6]
  • Signos de enfermedad metastásica en el cerebro o las meninges.

No se justifica el uso rutinario de las neuroimágenes a menos que haya preocupaciones por complicaciones específicas del cáncer o su tratamiento; por ejemplo, cáncer metastásico en el encéfalo.

Bibliografía
  1. Mandelblatt JS, Stern RA, Luta G, et al.: Cognitive impairment in older patients with breast cancer before systemic therapy: is there an interaction between cancer and comorbidity? J Clin Oncol 32 (18): 1909-18, 2014. [PUBMED Abstract]
  2. Myers JS: Chemotherapy-related cognitive impairment: the breast cancer experience. Oncol Nurs Forum 39 (1): E31-40, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Boykoff N, Moieni M, Subramanian SK: Confronting chemobrain: an in-depth look at survivors' reports of impact on work, social networks, and health care response. J Cancer Surviv 3 (4): 223-32, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Von Ah D, Habermann B, Carpenter JS, et al.: Impact of perceived cognitive impairment in breast cancer survivors. Eur J Oncol Nurs 17 (2): 236-41, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Munir F, Burrows J, Yarker J, et al.: Women's perceptions of chemotherapy-induced cognitive side affects on work ability: a focus group study. J Clin Nurs 19 (9-10): 1362-70, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Wefel JS, Witgert ME, Meyers CA: Neuropsychological sequelae of non-central nervous system cancer and cancer therapy. Neuropsychol Rev 18 (2): 121-31, 2008. [PUBMED Abstract]

Abordajes proactivos del deterioro cognitivo

Además de responder con respeto y compasión a las preocupaciones de los pacientes sobre el deterioro cognitivo, el oncólogo se enfrenta a preguntas sobre cómo informar mejor a los pacientes sobre los riesgos de deterioro cognitivo y, si es necesario, evaluar de modo rutinario a todos los pacientes o restringir las pruebas de detección a los pacientes con riesgo más alto.

Educación sobre el riesgo de deterioro cognitivo

En las entrevistas exhaustivas con los sobrevivientes de cáncer, se descubrió que había pocos materiales disponibles para educarlos sobre los problemas cognitivos.[1] La preferencia sobre la cantidad de información que los sobrevivientes querían recibir osciló de extensa a breve y general.[2] Tampoco fue claro el método óptimo de entrega de la información. Los pacientes y los sobrevivientes dijeron que se sentían abrumados por la cantidad de información escrita que recibieron sobre el tratamiento y sus efectos secundarios; algunos pacientes expresaron el deseo de conversar sobre su método preferido de aprendizaje con un proveedor de atención de la salud que les proporcionara la información de manera relajada y sin prisa.

En un estudio se examinó el efecto de preparar a los pacientes para que relacionaran la quimioterapia con la experiencia de deterioro cognitivo. A través de páginas de Internet sobre el cáncer, los investigadores reclutaron a 150 pacientes de cáncer que recibían o habían recibido quimioterapia, y a 86 pacientes que no se habían sometido a esta.[3] Se solicitó a los voluntarios que participaran en un estudio sobre los efectos de los tratamientos contra el cáncer en pacientes individuales y se los asignó al azar para recibir una presentación neutra o una presentación sugestiva en la que se exponía que "algunos pacientes que se tratan con quimioterapia tienen problemas cognitivos".

En el estudio se encontró una relación entre la presentación sugestiva y la quimioterapia; los pacientes que tenían experiencia con quimioterapia y que recibieron la presentación sugestiva notificaron grados más altos de deterioro cognitivo.[3] Si bien los voluntarios estaban muy conscientes de la relación entre la quimioterapia y el deterioro cognitivo, el conocimiento previo de esa relación no tuvo ningún efecto sobre los síntomas cognitivos autonotificados y el rendimiento en la prueba neuropsicológica. Los resultados de este estudio plantean la posibilidad de que el entorno de prueba haya introducido una alteración.

No se establecieron los medios ni los contenidos óptimos para educar a los pacientes sobre el deterioro cognitivo. Se aplica el principio de consentimiento con conocimiento de causa no es aplicable, no es aplicable el oncólogo debe informar a los pacientes sobre el riesgo y respetar su autonomía personal.

Exámenes de detección

No se publicaron estudios de gran escala de detección sistemática del deterioro cognitivo. Uno de los desafíos es la falta de un método breve de medición del funcionamiento cognitivo para poder evaluar con precisión los múltiples dominios.[4] Las escalas de desenlaces notificados por los pacientes (por ejemplo, la escala de 8 puntos del Patient-Reported Outcomes Measurement Information System y la Functional Assessment of Cancer Therapy Cognitive Scale) podrían ser valiosas; sin embargo, son necesarios más estudios. Otro desafío es determinar el momento oportuno para realizar las actividades de detección, debido al tiempo variable de aparición del deterioro cognitivo y la resolución de problemas sin intervención para muchos pacientes.

Bibliografía
  1. Myers JS: Chemotherapy-related cognitive impairment: the breast cancer experience. Oncol Nurs Forum 39 (1): E31-40, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Boykoff N, Moieni M, Subramanian SK: Confronting chemobrain: an in-depth look at survivors' reports of impact on work, social networks, and health care response. J Cancer Surviv 3 (4): 223-32, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Schagen SB, Das E, Vermeulen I: Information about chemotherapy-associated cognitive problems contributes to cognitive problems in cancer patients. Psychooncology 21 (10): 1132-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Wefel JS, Vardy J, Ahles T, et al.: International Cognition and Cancer Task Force recommendations to harmonise studies of cognitive function in patients with cancer. Lancet Oncol 12 (7): 703-8, 2011. [PUBMED Abstract]

Estudios de investigación sobre la prevalencia, los factores de riesgo y la evolución natural del deterioro cognitivo

Se publicaron múltiples estudios de investigación sobre el deterioro cognitivo. En esta sección, se resumen los hallazgos clave de los metanálisis, las revisiones sistemáticas y los estudios individuales que se publicaron después.

En el International Cognition and Cancer Task Force (ICCTF), se identificaron varias diferencias metodológicas o deficiencias en los estudios publicados:[1,2]

  • Si los pacientes inscritos en el estudio presentaron preocupaciones subjetivas o se reclutaron para someterse a exámenes formales.
  • Evaluación del deterioro cognitivo antes del tratamiento y las diferencias entre los estudios sobre cómo se tuvo en cuenta el funcionamiento intelectual inicial.
  • Variaciones en las pruebas neuropsicológicas objetivas, incluso los instrumentos seleccionados, las definiciones de los dominios cognitivos y la definición del deterioro.

El ICCTF recomendó que los investigadores definan con anterioridad los criterios cognitivos de valoración, utilicen un núcleo de pruebas neuropsicológicas validadas, adopten criterios comunes para el deterioro cognitivo, empleen un diseño longitudinal e incluyan una población de control.[1,2]

Metanálisis y revisiones sistemáticas

Problemas cognitivos subjetivos en pacientes con cáncer de mama

Un grupo de investigadores identificó 27 estudios de deterioro cognitivo subjetivo en pacientes con cáncer de mama publicados entre 1960 y abril de 2009.[3] Solo ocho estudios fueron de alta calidad. El porcentaje de pacientes que notificaron preocupaciones subjetivas varió de 21 a 90 %. No hubo correlación entre las preocupaciones subjetivas y los hallazgos objetivos, ni información concluyente sobre la cronología y el efecto de la enfermedad versus el tratamiento recibido.

Las preocupaciones subjetivas se relacionaron con el estado de salud, la fatiga y el sufrimiento psicológico. Los autores señalaron que esas preocupaciones subjetivas quizás fueran ser un marcador de ansiedad o depresión más que de deterioro cognitivo objetivo.[3]

Relación entre las preocupaciones subjetivas y los hallazgos objetivos

En una revisión exhaustiva de estudios de comparación de las tasas de preocupaciones cognitivas subjetivas y el deterioro cognitivo objetivo publicados entre 1980 y 2012, se identificaron 24 estudios.[4] En solo 8 de los 24 estudios, se demostró una correlación significativa; 6 de estos incluyeron a pacientes con cáncer de mama. Los autores señalaron que la falta de correlación se debe a la metodología (diferencias en los métodos de evaluación o diferentes definiciones de deterioro sustancial) o explicada por la posibilidad de que las preocupaciones subjetivas fueran un signo de sufrimiento psicológico.

Metanálisis del deterioro cognitivo en sobrevivientes de cáncer de mama

Un grupo de investigadores realizó un metanálisis de datos de estudios en los que se notificaron los resultados de pruebas neuropsicológicas en mujeres con cáncer de mama que se trataron con quimioterapia durante más de 6 meses antes del estudio.[5] Los investigadores identificaron 17 estudios con 807 pacientes; el tiempo promedio desde la finalización de la quimioterapia fue de 2,9 años. Los tamaños del efecto promedio ponderado para los dominios cognitivos estudiados demostraron un deterioro leve en la capacidad verbal (tamaño del efecto, –0,19; intervalo de confianza [IC] 95 %, –0,30 a –0,07, P = 0,002) y capacidad visuoespacial (tamaño del efecto, –0,27; IC 95 %, –0,45 a –0,08; P = 0,006).

Quimioterapia y deterioro cognitivo en pacientes de cáncer

Un grupo de investigadores calculó los tamaños del efecto según los datos de 13 estudios de alta calidad publicados en 2010 y antes.[6] Los criterios clave para la inclusión en el estudio fueron la disponibilidad de informes con datos primarios, estadísticas que permitieran el cálculo del tamaño del efecto y un grupo de control; se excluyeron los estudios de pacientes con sufrimiento psicológico.

Aunque hubo varios dominios afectados, los tamaños del efecto fueron pequeños. Los dominios afectados fueron la función ejecutiva (tamaño del efecto, –0,27), la memoria (tamaño del efecto, –0,21), la función verbal y las habilidades lingüísticas (tamaño del efecto, –0,17). Se observaron tamaños insignificantes de efectos para la construcción (capacidad de dibujar y construir), la formación de conceptos, el razonamiento, la percepción, y la orientación y la atención.

Los autores notaron una tendencia congruente, pero no universal, de desempeño más precario en los pacientes que recibieron quimioterapia en comparación con los grupos que recibieron otros tipos de tratamiento, que no recibieron tratamiento o que estaban sanos. Además, un mayor tiempo de tratamiento se relacionó con un aumento del deterioro, y un período más prolongado desde la finalización del tratamiento se relacionó con una mejoría.[6]

Déficits cognitivos objetivos en hombres que reciben terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata

Los investigadores identificaron 14 estudios de alta calidad entre 157 artículos que podrían ser pertinentes, publicados entre 1950 y junio de 2012, mediante una búsqueda en PubMed, Medline, PsycINFO, Cochrane Library y Web of Knowledge/Science.[7] Los criterios para la inclusión en estudio fueron la presencia de un grupo de control adecuado, la obtención de mediciones iniciales y la administración de pruebas neuropsicológicas objetivas. Once estudios eran longitudinales; los autores incluyeron tres estudios transversales.

Se calcularon los tamaños del efecto para determinar los resultados. El único efecto significativo detectado fue para la capacidad visuomotora. No se percibieron efectos negativos en los otros dominios estudiados: atención y memoria operativa, funcionamiento ejecutivo, lenguaje, memoria verbal, memoria visual y capacidad visuoespacial.[7]

Estudios de investigación individuales

Pruebas neuropsicológicas formales administradas a pacientes con cáncer de mama en estadio temprano que reciben tratamiento adyuvante

Hay varios estudios importantes para entender el deterioro cognitivo en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que reciben quimioterapia.

Mediante el empleo de una batería de pruebas neuropsicológicas y psicológicas, los investigadores evaluaron a participantes de control sanos y mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que recibieron quimioterapia (n = 60) o que no recibieron quimioterapia (n = 72), antes del tratamiento y, luego, 1, 6 y 18 meses después del tratamiento.[8] El resultado de interés principal fue la velocidad de procesamiento. Los resultados demostraron que las mujeres de 60 años o más con una reserva cognitiva inicial más baja y tratadas con quimioterapia obtuvieron un puntaje más bajo en la velocidad de procesamiento que los participantes de control sanos o las mujeres que no recibieron quimioterapia. Estos resultados son congruentes con los resultados de los estudios sobre el envejecimiento.[9] También hubo un efecto en la capacidad verbal, que se resolvió a los 6 meses. No se comprobaron interacciones entre el tiempo, la edad y la reserva cognitiva para la memoria verbal, la memoria visual, la memoria de trabajo, la clasificación, la facilidad de distracción o el tiempo de reacción.[8]

Otro grupo de investigadores realizó evaluaciones neuropsicológicas de 60 mujeres menores de 66 años con cáncer de mama en estadio temprano.[10] Las mujeres se evaluaron antes y después de cada ciclo de quimioterapia adyuvante. El objetivo fue determinar si hubo un descenso progresivo que indicara una relación entre la dosis y la respuesta. Se evaluó durante intervalos adecuados a una cohorte de control de 60 mujeres sanas emparejadas por edad y educación. Los autores observaron un descenso relacionado con la dosis en la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, la memoria verbal y la memoria visual.[10]

Informes subjetivos de pacientes con cáncer de mama en estadio temprano que reciben tratamiento adyuvante

Los investigadores compararon en dos ocasiones el funcionamiento cognitivo subjetivo (medido con el Cognitive Failures Questionnaire) y la satisfacción con el funcionamiento cognitivo subjetivo (medido con la faceta de funcionamiento cognitivo del Manual de instrucciones de la OMS sobre la calidad de vida) de mujeres con cáncer de mama, antes de la quimioterapia y 3 meses más tarde, así como en momentos similares en mujeres con enfermedad mamaria benigna.[11] La frecuencia de las preocupaciones subjetivas no fue diferente, pero las mujeres con cáncer de mama estaban menos satisfechas con su funcionamiento cognitivo. Los factores psicológicos y el diagnóstico influyeron en la satisfacción con el funcionamiento cognitivo.

Síntomas neurocognitivos autonotificados por mujeres con cáncer de mama

Los investigadores realizaron un estudio longitudinal de 581 pacientes con cáncer de mama reclutadas en clínicas comunitarias de oncología y compararon los resultados con participantes de control de la misma edad.[12] Las pacientes y los controles completaron la Functional Assessment of Cancer Therapy—Cognitive Function (FACT-Cog) antes de recibir quimioterapia, 4 semanas después de la quimioterapia y 6 meses después de la segunda evaluación. Los controles se sometieron a prueba en los mismos períodos de tiempo que las pacientes. Los hallazgos más importantes fueron los siguientes:

  • Al comienzo del estudio, las pacientes con cáncer de mama tuvieron puntajes de calidad de vida más bajos que los controles (en la Functional Assessment of Cancer Therapy: General, o FACT-G).
  • La media de puntajes de FACT-G disminuyeron en las pacientes después de la quimioterapia, pero se mantuvieron estables en los controles.
  • Casi la mitad de las pacientes presentó una disminución del funcionamiento cognitivo, en comparación con solo 10 % de los controles.
  • Los factores pronósticos de declive en la escala global de FACT-Cog incluyeron puntajes de lectura más bajos, y puntajes más altos de depresión y ansiedad.
  • Los factores pronósticos de declive en las subescalas específicas variaron.

Pruebas neuropsicológicas formales longitudinales administradas a pacientes con cáncer de colon en estadio temprano

Los investigadores administraron pruebas formales a 81 pacientes con cáncer de colon en estadio temprano cuyo programa de tratamiento incluía recibir oxaliplatino, leucovorina y 5-fluorouracilo (FOLFOX4); las evaluaciones se realizaron antes de la quimioterapia (n = 81), después de esta (n = 73) y 6 meses después de finalizar el último ciclo de quimioterapia (n = 54).[13] Se evaluaron la capacidad visual y motora, la función ejecutiva, la memoria verbal y el aprendizaje verbal.

Los resultados demostraron que más de un tercio de los pacientes (37 %) tenían deterioro cognitivo en la velocidad de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo antes de recibir quimioterapia. Más de la mitad de los pacientes (56 %) presentaron disminución de la memoria verbal. A los 6 meses, 54 % de los pacientes había mejorado, pero 33 % había empeorado. En un análisis exploratorio, la edad avanzada y menos años de educación fueron factores de riesgo de deterioro cognitivo. Por el contrario, los grados de calidad de vida, ansiedad, depresión o fatiga no se correlacionaron con la disfunción cognitiva.[13]

Pruebas neuropsicológicas longitudinales formales administradas a pacientes con cáncer de colon en estadio temprano y avanzado

Se estudiaron los cambios longitudinales en las pruebas neuropsicológicas y las medidas de síntomas cognitivos (FACT-Cog, versión 2) autonotificadas por los pacientes en una cohorte de 362 pacientes con cáncer colorrectal (289 pacientes en estadio temprano y 73 pacientes en estadio avanzado) que recibieron quimioterapia (173) o no la recibieron (116). Se compararon los resultados de estos pacientes con los resultados de una población de control de 72 personas.[14] Entre los resultados destacados se incluyen los siguientes:

  • El deterioro cognitivo autonotificado fue más común en los pacientes que recibieron quimioterapia (32 %) que en los pacientes que no la recibieron (16 %) o en los controles (12.5 %) (P = 0,007) a los 6 meses. No hubo diferencias a los 12 meses.
  • El deterioro cognitivo autonotificado por el paciente se relacionó de forma moderada con la fatiga, la calidad de vida, y la ansiedad o la depresión.
  • La correlación entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y el deterioro autonotificado fue débil.
  • Según los criterios del ICCTF, el deterioro cognitivo estuvo presente en alrededor de 50 % de los pacientes con cáncer colorrectal al inicio, a los 6 y a 12 meses después, en comparación con alrededor de 15 % de los controles.
  • No hubo diferencias entre los pacientes que recibieron quimioterapia y los que no la recibieron.

Pruebas neuropsicológicas longitudinales de hombres con cáncer de próstata que reciben terapia de privación de andrógenos

Los investigadores estudiaron a 58 hombres con cáncer de próstata sometidos a terapia de privación de andrógenos (TPA) al inicio, 6 meses y 12 meses después y compararon sus resultados con los de pacientes con cáncer de próstata emparejados por edad y nivel de educación que no recibieron TPA (n = 88) y los hombres sin cáncer de próstata (n = 84).[15] Los grupos fueron similares al inicio, pero a los 6 y 12 meses, fue más probable que los hombres tratados con TPA exhibieran un deterioro del rendimiento cognitivo de acuerdo con los criterios del ICCTF, que combinan los resultados de las pruebas individuales. Sin embargo, las tasas de deterioro del rendimiento cognitivo en las pruebas individuales no presentaron diferencias significativas a los 12 meses entre los pacientes tratados con TPA y los controles. La edad, la reserva cognitiva, los síntomas depresivos, la fatiga y los sofocos no moderaron el efecto de la TPA sobre el rendimiento cognitivo.

Pruebas neuropsicológicas longitudinales de receptores de trasplante de células madre alogénico.

Los investigadores evaluaron a 102 receptores de trasplantes antes del trasplante de células madre (TCM) y 12 meses después de este.[16] Emplearon una batería de 14 pruebas para evaluar los siguientes dominios cognitivos: memoria de trabajo verbal o fluidez, motricidad fina, memoria de trabajo visuoespacial, aprendizaje verbal y recuperación, y tiempo de reacción. Los investigadores optaron por notificar la frecuencia de los puntajes debajo de lo normal de las evaluaciones para las pruebas individuales en lugar de definir el rendimiento específico del dominio; por lo tanto, no es posible la comparación con otros estudios.

Hubo alguna prueba de deterioro en por lo menos un dominio en 47 % de los participantes al inicio del estudio y en 41 % de los participantes durante el seguimiento. La edad y el grado de inteligencia anterior a la enfermedad se relacionaron con el rendimiento. Por último, 16 % de los pacientes exhibieron una disminución del funcionamiento cognitivo.[16]

Bibliografía
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  13. Cruzado JA, López-Santiago S, Martínez-Marín V, et al.: Longitudinal study of cognitive dysfunctions induced by adjuvant chemotherapy in colon cancer patients. Support Care Cancer 22 (7): 1815-23, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Vardy JL, Dhillon HM, Pond GR, et al.: Cognitive Function in Patients With Colorectal Cancer Who Do and Do Not Receive Chemotherapy: A Prospective, Longitudinal, Controlled Study. J Clin Oncol 33 (34): 4085-92, 2015. [PUBMED Abstract]
  15. Gonzalez BD, Jim HS, Booth-Jones M, et al.: Course and Predictors of Cognitive Function in Patients With Prostate Cancer Receiving Androgen-Deprivation Therapy: A Controlled Comparison. J Clin Oncol 33 (18): 2021-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  16. Scherwath A, Schirmer L, Kruse M, et al.: Cognitive functioning in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients and its medical correlates: a prospective multicenter study. Psychooncology 22 (7): 1509-16, 2013. [PUBMED Abstract]

Intervenciones para el deterioro cognitivo

Intervenciones sin fármacos

Las intervenciones basadas en datos probatorios para tratar el deterioro cognitivo en pacientes y sobrevivientes de cáncer no se han consolidado. Hay varios enfoques no farmacológicos que parecen prometedores; entre estos, la rehabilitación cognitiva, el ejercicio y las intervenciones psicosociales como las actividades de recuperación de la atención y la meditación.[1] Todas las intervenciones enumeradas en el Cuadro 1 exhibieron algunas pruebas de eficacia, pero continúan siendo áreas activas de investigación.

Cuadro 1. Intervenciones sin fármacos para el deterioro cognitivo
Intervención Dosis Comentarios Bibliografía
ECA = ensayo controlado aleatorizado.
Rehabilitación cognitiva 4–96 horas En múltiples ECA y ensayos no controlados ni aleatorizados, se observaron mejoras en algunos componentes del funcionamiento intelectual subjetivo u objetivo. Resultados positivos: [2-12]
Incluyó psicoeducación, entrenamiento compensatorio y entrenamiento cognitivo. En 1 ECA y 2 ensayos no controlados ni aleatorizados no se observó ningún beneficio.
La mayoría de los ECA incluían muestras pequeñas (<50 participantes). Resultados negativos: [13-15]
Variación amplia de los componentes de intervención, las dosis y las mediciones.
Terapia de movimiento 6–36 horas En varios ECA y ensayos no controlados ni aleatorizados se observaron mejoras en algunos componentes del funcionamiento intelectual subjetivo u objetivo. Resultados positivos: [2,16-20]
Incluye varios tipos de ejercicio, yoga, qigong y tai chi. En dos estudios no se observó ningún beneficio.
Variación amplia en el tipo de terapia de movimiento, dosis y mediciones. Resultados negativos [21,22]
Recuperación de la atención y meditación 12–22 horas En 2 ECA grandes y 3 ECA poco numerosos, se observaron mejoras en algunos componentes del funcionamiento intelectual subjetivo u objetivo. Resultados positivos: [23-27]
Todas las terapias incluyeron la concentración tranquila y silenciosa en el momento presente.

Rehabilitación cognitiva

La rehabilitación cognitiva (RC) mostró ser prometedora para reducir el efecto de los problemas cognitivos en los pacientes y sobrevivientes de cáncer. La RC se formuló para tratar poblaciones con lesiones cerebrales como apoplejía o l traumatismo craneoencefálico, y se adaptó al entorno del cáncer.[28] En las intervenciones de RC se han mezclado varios abordajes de rehabilitación en diversos grados:

  • La psicoeducación brinda información útil sobre el funcionamiento del encéfalo, los déficits cognitivos y sus consecuencias para la vida diaria.[4]
  • El entrenamiento compensatorio se enfoca en la adquisición de comportamientos y estrategias nuevas para compensar la disfunción crónica. Es posible que esta intervención incluya la modificación o restructuración del entorno mediante la sustitución de ayudas externas (como calendarios y diarios electrónicos) para que las personas dependan menos de sus capacidades cognitivas o el aprendizaje de estrategias nuevas para hacer frente a las dificultades (como estimular las actividades cognitivas y reducir al mínimo las distracciones).[8]
  • El entrenamiento cognitivo incluye el uso de tareas repetitivas, cada vez más desafiantes (a menudo a través de la computadora) para mejorar, mantener o restaurar el funcionamiento cognitivo en las áreas de atención, memoria y función ejecutiva.[9,29]

Hay datos probatorios modestos de la eficacia de la RC a partir de varios ensayos controlados aleatorizados en los que se que utiliza un conjunto diverso de pruebas objetivas del funcionamiento neuropsicológico y mediciones subjetivas de deterioro cognitivo.[6-9,11] Los grupos de intervención de RC exhibieron una mayor mejora que los controles del deterioro cognitivo autonotificado [6,7] y las mediciones neuropsicológicas objetivas de atención,[6] memoria [7,8,11] y velocidad de procesamiento.[11] En otros estudios de intervención con RC se obtuvieron resultados similares, pero se vieron limitados por una aleatorización parcial o nula,[5,13] el diseño con un solo grupo [3,4] o el análisis secundario.[10]

Actividad física

Pese al interés en las terapias de movimiento para tratar el deterioro cognitivo,[16,18,21,30] se han completado muy pocos ensayos. En un ensayo controlado aleatorizado de qigong (una serie de ejercicios coordinados, meditación y respiración) se demostró una mejora del deterioro cognitivo autonotificado por los sobrevivientes de cáncer después de la quimioterapia.[18] En otros estudios de movimiento, se utilizaron diseños de un solo grupo,[21] sin aleatorización [20] o fueron análisis secundarios.[17,22]

Recuperación de la atención

Se formuló y probó una intervención con sobrevivientes de cáncer de mama centrada específicamente en mantener y restablecer la capacidad de dirigir la atención, enfocar de forma activa y concentrarse (es decir, los componentes del funcionamiento cognitivo).[23] La intervención consistió en la exposición al entorno natural con actividades como caminar o sentarse al aire libre, cuidar plantas o practicar jardinería, observar los pájaros u otros animales salvajes, y cuidar animales domésticos. Los participantes se comprometieron por escrito a dedicar 120 minutos por semana a participar en una o más de estas actividades. En las pruebas neuropsicológicas de atención se demostró una gran mejoría en la capacidad de dirigir la atención en el grupo que participó en las actividades de recuperación de la atención, en comparación con el grupo de control.[24]

Meditación

La reducción del estrés basado en la atención plena (REBAP) es una terapia integradora que se concentra en atraer la atención y la conciencia a cada momento sin emitir juicios. Los beneficios de REBAP se evaluaron en numerosos estudios de afecciones como el dolor crónico, la ansiedad y la fibromialgia.[25] En una revisión de estudios de REBAP de pacientes con cáncer, se encontró solo un ensayo aleatorizado con resultados positivos, a pesar del tamaño pequeño de la muestra.[31] En un ensayo aleatorizado numeroso y con potencia estadística con sobrevivientes de cáncer de mama, no hubo efectos a largo plazo, aunque se observó una mejora superior de la confusión autonotificada en el grupo de REBAP que en el grupo de control al final del período de intervención.[25] En este ensayo, no se utilizaron mediciones objetivas del funcionamiento cognitivo; además, los datos probatorios de deterioro no fueron un requisito para la elegibilidad del estudio.

En un estudio menos numeroso, se observó que los participantes en el grupo de REBAP tuvieron más efectos positivos en la atención autonotificada y la memoria de trabajo que el grupo de control; el hallazgo era duradero a los 6 meses.[27] Una medición objetiva de la precisión también mostró una mejora duradera en el grupo de REBAP.

En un ensayo aleatorizado de meditación con sonidos tibetanos, se demostró una mejora en las mediciones objetivas de memoria, la velocidad de procesamiento y el funcionamiento cognitivo autonotificado.[26] Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, en el estudio se exigió como requisito de participación la presencia de un deterioro cognitivo autonotificado.

Intervenciones farmacológicas

Se han investigado varias clases de fármacos para posibles intervenciones para controlar el deterioro cognitivo. En general, la calidad del diseño del estudio, los desenlaces estudiados, y la variación de la dosis y los cronogramas de administración de los fármacos impiden extraer conclusiones concretas. Los fármacos, los mecanismos posibles de acción y el resumen de los resultados se describen a continuación y en el Cuadro 2.

  • Psicoestimulantes. Los psicoestimulantes están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos; en particular, para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o los trastornos del sueño y la vigilia. Estos fármacos, por lo general, se toleran bien tolerados y se han probado en personas con disfunción cognitiva inducida por fármacos o tratamientos contra el cáncer que además presentan distintos grados de otros síntomas relacionados.[32-34] Se revisaron siete ensayos de fase II con diferentes psicoestimulantes para tratar el deterioro cognitivo y los síntomas relacionados. No todos los fármacos mostraron beneficios; los síntomas con mayor posibilidad de mejora fueron el estado de alerta, la atención y la velocidad psicomotora. En seis ensayos se incluyeron grupos de control y en uno se notificaron los resultados de forma descriptiva. Además, algunos ensayos se realizaron con grupos limitados de pacientes que tal vez presentaban factores de confusión adicionales, como las personas con tumores del sistema nervioso central, y esto dificulta la extrapolación de los resultados a otros grupos de pacientes.[33-35] Por último, los ensayos tuvieron poca potencia, en parte debido a la dificultad relacionada con la inscripción.
  • Fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE). El mecanismo hipotético de los FEE para mejorar el funcionamiento cognitivo proviene de datos preclínicos que demuestran que los receptores de la eritropoyetina en el tejido encefálico proporcionan un efecto neuroprotector que previene la apoptosis neuronal. El potencial de mejora cognitiva se debe sopesar con los riesgos de los FEE; por ejemplo, episodios cardiovasculares y trombóticos, el potencial de causar la progresión del tumor y la disminución de la supervivencia general.
  • Inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACE). El donepezilo, un inhibidor de la ACE, está aprobado para la enfermedad de Alzheimer. Se ha formulado la hipótesis de que la radioterapia total del encéfalo (RTTC) causa una lesión neuronal que produce una disminución de la acetilcolina. Esta teoría tiene fundamento clínico por las similitudes entre la RTTC para la disfunción cognitiva y la TRTC para la enfermedad de Alzheimer. Es posible que el uso de donepezilo aumente las concentraciones de acetilcolina en el encéfalo.
  • Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Al inhibir el receptor de NMDA con el antagonista memantina, es posible reducir la estimulación neuronal inducida por la radiación y la excitotoxicidad, con lo que se evita el deterioro cognitivo inducido por la TRTC. La memantina no se ha estudiado para reducir la disfunción cognitiva fuera del entorno de la RTTC.
Cuadro 2. Fármacos para el tratamiento del deterioro cognitivo
Fármaco Dosis Comentarios
ACE = acetilcolinesterasa; ECA = ensayo controlado aleatorizado; FEE = fármaco estimulante de la eritropoyesis; NMDA = N-metil-D-aspartato; RTTC = radioterapia total del encéfalo.
Psicoestimulantes
Metilfenidato 10–30 mg/d por ≥2 d Estudios de fase II con diferentes grados de beneficios para diferentes parámetros cognitivos (estado de alerta, atención, memoria, velocidad psicomotora y función ejecutiva).
Los ensayos poco numerosos no siempre se aleatorizaron y no siempre cumplieron con los objetivos de inscripción; por lo tanto, los resultados se deben interpretar con cautela.[32,33]; [35][Grado de comprobación: II]
D-metilfenidato 5–10 mg, 2 veces por día En la experiencia poco numerosa, con poca potencia y controlada por placebo no se observó ningún beneficio para el aprendizaje verbal.
N = 57
Controlado con placebo.[36][Grado de comprobación: II]
Modafinilo 200–400 mg/d durante 4 días a 6 semanas Estudios de fase II con diseños de ensayo variados.
Beneficios observados en velocidad psicomotora, memoria, función ejecutiva y atención; en el estudio más numeroso se observa un beneficio constante.[37][Grado de comprobación: II]
Interpretar con cautela: problemas de inscripción, duración corta del estudio y potencia inadecuada.
No se observó ningún beneficio en el estudio en el que los pacientes sirvieron como sus propios controles.[33,34,38][Grado de comprobación: I]
FEE
Eritropoyetina 40 000 U/semana En múltiples ensayos clínicos se demostraron resultados contradictorios; ningún efecto de la intervención para mejorar el funcionamiento cognitivo subjetivo.
La generalización de los resultados es difícil debido a instrumentos de evaluación diferentes, tamaños pequeños de las muestras, y diferencias en la dosificación y la duración del tratamiento.[39][Grado de comprobación: I]; [40][Grado de comprobación: I]; [41][Grado de comprobación: II]; [42][Grado de comprobación: II]; [43][Grado de comprobación: II]; [44]
Inhibidores de la ACE
Donepezilo 5 mg 1 vez por día; con posibilidad de aumento a 10 mg por día Se estudió en pacientes de 1 a 5 años después de la quimioterapia y >6 meses después de la RTTC.
Resultados desiguales por ausencia de efecto terapéutico y mejora leve en algunas mediciones de atención, concentración y memoria en cada ensayo.[45][Grado de comprobación: I]; [46][Grado de comprobación: I]; [47][Grado de comprobación: II]
Antagonistas del receptor de NMDA
Memantina 20 mg por día Un ECA; criterio primario de valoración en el recuerdo diferido sin significación estadística.
El tratamiento dio como resultado un mejor funcionamiento cognitivo con el paso del tiempo; retraso del tiempo hasta el deterioro cognitivo; y tasa reducida de disminución en la memoria, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento.[48]
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Modificaciones a este sumario (11/06/2017)

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el resumen de información revisada por expertos sobre las causas y el tratamiento del deterioro cognitivo en personas con cáncer. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Deterioro cognitivo en adultos con cánceres fuera del sistema nervioso central son:

  • Andrea Barsevick, PhD (Thomas Jefferson University)
  • Larry D. Cripe, MD (Indiana University School of Medicine)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Deterioro cognitivo en adultos con cánceres fuera del sistema nervioso central. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/deterioro-cognitivo-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 6 de diciembre de 2017

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