La leucemia de células pilosas es una neoplasia maligna linfoide de células B, de grado bajo y crecimiento lento. Es una enfermedad poco frecuente; solo se presentan de 1200 a 1300 casos nuevos por año en los Estados Unidos.[1]
La leucemia de células pilosas suele producir las siguientes manifestaciones:
Este tipo de leucemia no suele causar linfadenopatía, excepto cuando la enfermedad es progresiva con recaídas múltiples.
Para diagnosticar la leucemia de células pilosas, es posible utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
La médula ósea suele ser fibrótica, lo cual dificulta la aspiración, y tiene células B circulantes con proyecciones citoplasmáticas (apariencia pilosa). Aunque quizás se requiera una biopsia de la médula ósea para la inscripción en un ensayo clínico, por lo general, es posible diagnosticar la leucemia de células pilosas mediante una citometría de flujo.
Las células coexpresan CD11c, CD25 y CD103, además de los antígenos de células B CD19, CD20 (concentraciones muy elevadas) y CD22. La mutación BRAFV600E es una característica genética que define la leucemia de células pilosas y que se puede usar para el diagnóstico.[2,3] Una variante de la leucemia de células pilosas (que se presenta en un 10 % de los pacientes con esta enfermedad) se caracteriza desde el punto de vista clínico por un recuento de glóbulos blancos elevado (15–50 × 109/l) y por presentar marcadores anómalos, como CD103 variable (en lugar de brillante) y ausencia de CD23, CD25, CD12 y CD43.[4,5] Las células de la variante de la leucemia de células pilosas también carecen de mutaciones en BRAF. Los pacientes con esta variante presentan una evolución clínica de mayor malignidad, una menor respuesta de la enfermedad al tratamiento con análogos de los nucleósidos de purina y una duración de la respuesta más corta.[5]
La intensidad de la remisión completa se puede evaluar con la enfermedad residual cuantificable (ERC) mediante el uso del gen BRAF mutante o el reordenamiento del gen de la inmunoglobulina de cadena pesada. Sin embargo, la utilidad de la ERC para modificar las elecciones terapéuticas no está clara y se necesitan más evaluaciones.[6]
No existe un sistema de estadificación de aceptación general para el pronóstico y tratamiento de la leucemia de células pilosas.
La leucemia de células pilosas responde muy bien al tratamiento, pero casi nunca se cura. Debido a que se controla con facilidad, muchos pacientes tienen una supervivencia prolongada con tratamientos secuenciales. La decisión de tratar se fundamenta en los siguientes signos de progresión de la enfermedad:
Si el paciente es asintomático y los recuentos sanguíneos se mantienen dentro de los límites aceptables, quizás el tratamiento no sea necesario.[1]
Las opciones de tratamiento para la leucemia de células pilosas son las siguientes:
Antes de la pandemia de COVID-19 (SARS-CoV-2), el tratamiento estándar inicial para pacientes con leucemia de células pilosas era la infusión diaria de cladribina por 5 días, con 8 dosis semanales de rituximab o sin estas.[2-4] Sin embargo, el tratamiento con un régimen a base de análogos de las purinas produce una neutropenia importante y prolongada, además de deterioro del funcionamiento de las células T. Durante la pandemia, esto representó un problema para combatir la infección vírica y generar la inmunidad que produce la vacunación.
Durante la pandemia se remplazaron algunas opciones para el tratamiento estándar inicial, como la cladribina o la pentostatina, por otras alternativas de menor toxicidad; no obstante, estas opciones produjeron respuestas menos duraderas.
La Hairy Cell Leukemia Foundation convocó una reunión virtual con 39 personas expertas del mundo entero con el fin de modificar las recomendaciones consensuadas de 2017.[5] Las directrices de tratamiento adaptadas que se publicaron en 2021 surgieron, ante todo, a partir de la experiencia anecdótica y la opinión experta ya que no es posible completar con rapidez ensayos clínicos controlados sobre esta leucemia de crecimiento lento debido a la baja incidencia de la enfermedad.[6][Nivel de evidencia C3] Las directrices de tratamiento adaptadas se resumen a continuación.
El rituximab puede inducir remisiones duraderas (con pocos efectos tóxicos), pero es raro que produzca remisiones completas, en pacientes con recaídas múltiples o enfermedad resistente al tratamiento después de recibir análogos de las purinas o interferón.[11,16,17][Nivel de evidencia C3]
La mutación BRAFV600E se presenta en casi el 100 % de los pacientes con leucemia de células pilosas de tipo clásico y casi nunca en pacientes con otros linfomas y leucemias de células B, incluso las otras variantes de leucemia de células pilosas.[18][Nivel de evidencia C3] Es posible administrar el vemurafenib, u otro inhibidor de BRAF como el dabrafenib, con el rituximab.[10] La FDA no ha aprobado el uso de los inhibidores de BRAF para el tratamiento de la leucemia de células pilosas, pero se puede usar de manera extraoficial en la práctica clínica.[17]
Evidencia (vemurafenib con rituximab o sin este):
Evidencia (dabrafenib con trametinib):
Es posible administrar cladribina con rituximab o sin este para el tratamiento de la leucemia de células pilosas.
Evidencia (cladribina con rituximab o sin este):
En un estudio retrospectivo de pacientes con fiebre neutropénica relacionada con la cladribina, la administración de filgrastim (G-CSF) no disminuyó el porcentaje de pacientes con fiebre, el número de días febriles ni la frecuencia de hospitalización para administrar antibióticos.[3]
La pentostatina administrada por vía IV en semanas alternas durante 3 a 6 meses produjo una tasa de respuesta completa del 50 % al 76 % y una tasa de respuesta general del 80 % al 87 %.[28] Las remisiones completas fueron de duración substancial. Los análogos de purina se deben evitar en casos de infección activa y de deficiencia renal o hepática moderada a grave.
Evidencia (pentostatina):
El ibrutinib es un inhibidor de tirosina–cinasas que se ha estudiado para el tratamiento de la leucemia de células pilosas.
Evidencia (ibrutinib):
El moxetumomab pasudotox-tdfk es una inmunotoxina recombinante anti-CD20. La FDA lo aprobó para el tratamiento de pacientes con leucemia de células pilosas en recaída o resistente al tratamiento.[32]
Evidencia (moxetumomab pasudotox-tdfk):
El moxetumomab pasudotox-tdfk no está disponible para su venta en los Estados Unidos.
Los pacientes con leucemia de células pilosas que tienen una recaída después del primer curso de cladribina o pentostatina, a menudo responden bien al repetir el tratamiento con el mismo análogo de las purinas o con otro, en especial si la recaída se presenta después de varios años.[21][Nivel de evidencia C3]
Evidencia (bendamustina con rituximab):
Dado que hay alternativas de tratamiento más eficaces, la esplenectomía cumple una función cada vez menos importante en el tratamiento de la leucemia de células pilosas. En la mayoría de los pacientes con esta enfermedad, la esplenectomía normaliza la sangre periférica de forma parcial o completa.[34] Después de someterse a una esplenectomía, los pacientes suelen tener pocos cambios o ninguno en la médula ósea, además, casi todos ellos presentan enfermedad progresiva dentro de los 12 o 18 meses posteriores al procedimiento.
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Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre la leucemia de células pilosas
Se añadió a 2022 Troussard et al. como referencia 1.
Se añadió texto sobre las características clínicas de una variante de la leucemia de células pilosas. Los pacientes con esta variante presentan una evolución clínica de mayor malignidad, una menor respuesta de la enfermedad al tratamiento con análogos de los nucleósidos de purina y una duración de la respuesta más corta (se citó a Jones et al. y 2021 Troussard et al. como referencias 4 y 5, respectivamente).
Se añadió texto para indicar que la intensidad de la remisión completa se puede evaluar con la enfermedad residual cuantificable (ERC). Sin embargo, la utilidad de la ERC para modificar las elecciones terapéuticas no está clara y se necesitan más evaluaciones (se citó a Ravandi et al. como referencia 6).
Tratamiento de la leucemia de células pilosas
Se añadió a 2022 Troussard et al. como referencia 1.
Se revisó la lista de las opciones de tratamiento para la leucemia de células pilosas con el fin de incluir los inhibidores de BRAF (vemurafenib o dabrafenib) con rituximab o trametinib, o sin estos, así como bendamustina con rituximab.
Se revisó el texto para indicar que el interferón α no se encuentra disponible porque se detuvo su producción (se citó a Assanto et al. como referencia 12). También se añadió a Kreitman et al. como referencia 15.
Se revisó el texto para indicar que el rituximab puede inducir remisiones duraderas, pero es raro que produzca remisiones completas, en pacientes con recaídas múltiples o enfermedad resistente al tratamiento después de recibir análogos de las purinas o interferón (se citó a Falini et al. como referencia 17).
El título de la subsección Vemurafenib (u otros inhibidores de BRAF) con rituximab o sin este se cambió a Inhibidores de BRAF (vemurafenib o dabrafenib) con rituximab o trametinib, o sin estos y fue objeto de amplia revisión.
La subsección Moxetumomab pasudotox-tdfk fue objeto de amplia revisión.
Se añadió texto para indicar que en una serie de casos retrospectivos se notificó una mediana de supervivencia sin progresión (SSP) de 67 meses en pacientes con enfermedad en recaída que recibieron un análogo del nucleósido purina con rituximab (se citó a Hu et al. como referencia 21 y un nivel de evidencia C2). También se añadió texto para indicar que en una serie de casos retrospectivos de 9 pacientes con una variante histológica de la leucemia de células pilosas se notificó una tasa de respuesta completa del 88 % y una tasa de SSP a 3 años del 42 % después del tratamiento con un análogo de nucleósidos de purina con rituximab (se citó a Wang et al. como referencia 22 y un nivel de evidencia C2). Los análogos de purina (como la cladribina) se deben evitar en casos de infección activa y de deficiencia renal o hepática moderada a grave (se citó a Pagano et al. y a Hermel et al. como referencias 23 y 25, respectivamente). También se citó a Else et al. como referencia 27.
Se revisó el texto para indicar que los análogos de purina (como la pentostatina) se deben evitar en casos de infección activa y de deficiencia renal o hepática moderada a grave.
Se revisó el texto para indicar los pacientes con leucemia de células pilosas que tienen una recaída después del primer curso de cladribina o pentostatina a menudo responden bien al repetir el tratamiento con el mismo análogo de las purinas o con otro, en especial si la recaída se presenta después de varios años.
Se añadió Bendamustina con rituximab como subsección nueva.
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de la leucemia de células pilosas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/pro/tratamiento-celulas-pilosas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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