Tratamiento del cáncer de orofaringe (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de orofaringe

Incidencia y mortalidad

Cálculo de casos nuevos y defunciones por cáncer de orofaringe (incluso por cáncer de cavidad oral) en los Estados Unidos en 2017:[1]

  • Casos nuevos: 49 670.
  • Defunciones: 9 700.

La incidencia del cáncer de orofaringe está en aumento; ello se atribuye al incremento del cáncer de orofaringe relacionado con el virus del papiloma humano (VPH); por lo general, se presenta de la quinta hasta la séptima décadas de vida; la probabilidad de que los hombres sufran de este cáncer es de más del doble de la probabilidad de las mujeres.[2-4]

Características anatómicas

Desde el punto de vista anatómico, la orofaringe se sitúa entre el paladar blando por encima y el hueso hioides por debajo; la parte anterior es continua con la cavidad oral y se comunica con la nasofaringe en la parte superior, y con la laringe supraglótica y la hipofaringe en la parte inferior.

La orofaringe se divide en las siguientes partes:[5]

  • Base de la lengua, que incluye los pliegues faringoepiglóticos y los pliegues glosoepiglóticos.
  • Valécula.
  • Región tonsilar, que incluye la fosa, y los pilares anterior y posterior.
  • Paladar blando, que incluye la úvula.
  • Paredes faríngeas posterior y lateral.

Características anatómicas de los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello

Los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello son los ganglios linfáticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial, y entran en el triángulo submandibular. La comprensión de las características anatómicas regionales y del estado de los ganglios linfáticos regionales es de suma importancia para la atención de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello.[4,6] Las regiones del cuello se delimitaron con los niveles I a V y la región retrofaríngea para facilitar la comunicación de las características anatómicas de los ganglios linfáticos:

  • El nivel I contiene los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares.
  • El nivel II contiene los ganglios linfáticos superiores de la yugular, que están encima del músculo digástrico.
  • El nivel III contiene los ganglios linfáticos de la yugular media, que están entre el músculo omohioideo y el músculo digástrico.
  • El nivel IV contiene los ganglios linfáticos de la yugular inferior.
  • El nivel V contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior.
  • Ganglios linfáticos retrofaríngeos.
Ampliar Grupos de ganglios linfáticos del cuello; el dibujo muestra seis grupos de ganglios linfáticos en el cuello: grupo IA y IB, grupo IIA y IIB, grupo III, grupo IV, grupo VA y VB, y grupo VI.

Los ganglios linfáticos retrofaríngeos son un sitio posible de diseminación ganglionar del cáncer de orofaringe. En un estudio retrospectivo grande de cohortes del MD Anderson Cancer Center, se describieron las características clínicas de 981 pacientes de cáncer de orofaringe que se sometieron a radioterapia inicial.[7][Grado de comprobación: 3iiA][Grado de comprobación: 3iiDii]

  • La base de la lengua (47 %) y la amígdala (46 %) fueron los sitios primarios más comunes.
  • La mayoría de los pacientes tenían tumores primarios en estadios T1 a T2 (64 %) y enfermedad en estadios III a IVB (94 %).
  • La incidencia del compromiso de los ganglios retrofaríngeos captado mediante radiografía fue de 10 % y fue más alta en la pared faríngea (23 %) y más baja en la base de la lengua (6 %).
  • En un análisis multivariante, el compromiso ganglionar retrofaríngeo se relacionó con menor control local a 5 años, y con supervivencia sin recaída y supervivencia general más precarias.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas (CCE) de orofaringe son los siguientes:[8]

Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de cavidad oral y orofaringe.

Infección por el virus del papiloma humano

Debido a la disminución de la incidencia de tabaquismo en los Estados Unidos, el cáncer de orofaringe negativo para el virus del papiloma humano (VPH) relacionado con el tabaquismo está disminuyendo; sin embargo, la incidencia de cáncer de orofaringe positivo para el VPH está en aumento. Según los datos del repositorio de tejidos del programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), la prevalencia de cáncer negativo para el VPH de 1988 a 2004, disminuyó en 50 % y la prevalencia de los cánceres orofaríngeos positivos para el VPH aumentó en 225 %.[14][Grado de comprobación: 3iii]

Los cánceres de orofaringe positivos para el VPH pueden representar una entidad patológica distinta que tiene una relación causal con la infección por el VPH y también se vinculan con mejor pronóstico. En varios estudios, se indica que la supervivencia de los pacientes con tumores positivos para el VPH ha mejorado de modo considerable.[12,15-17] En un estudio prospectivo de 253 pacientes de CCE de cabeza y cuello recién diagnosticado o recidivante, se detectó el VPH en 25 % de los pacientes. El grado avanzado del tumor y su sitio en la orofaringe aumentaron independientemente la probabilidad de la presencia del VPH.[12] Es más probable que los tumores orofaríngeos sean positivos para el VPH (57 %) que los tumores de la cavidad oral (12 %) y aquellos en sitios distintos de la orofaringe (14 %). La mayoría de los cánceres de orofaringe positivos para el VPH surgen en las amígdalas palatinas o linguales. En sitios de la amígdala o la base de la lengua, 62 % de los tumores fueron positivos para el VPH en comparación con 25 % en otros sitios de la orofaringe.

Antecedentes personales de cáncer de cabeza y cuello

El riesgo de un segundo tumor primario en pacientes con tumores del tubo aerodigestivo superior se calculó en 3 a 7 % por año.[18,19] A causa de este riesgo, estos pacientes se deben vigilar de por vida. El tabaquismo y el consumo de alcohol después del tratamiento se relacionan con la presentación de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo.[20-22] Es posible que los pacientes necesiten orientación para interrumpir el consumo de tabaco y alcohol.

El concepto de cancerización del campo quizás sea responsable, en parte, por los múltiples CCE primarios sincrónicos que se presentan en el cáncer de orofaringe y se relacionan con antecedentes de tabaquismo. Con el concepto de cancerización del campo, descrito originalmente en 1953, se sostiene que los tumores se originan de manera multifocal dentro de un campo de tejido expuesto a carcinógenos de manera crónica.[23] En estudios moleculares en los que se detectan alteraciones genéticas en un tejido histológicamente normal de personas con riesgo alto, se respaldó con fuerza el concepto de cancerización del campo.[24-28]

Para determinar la probabilidad de la formación de segundas neoplasias malignas primarias, se realizó una comparación de pacientes (N = 2230) con un CCE inicial en sitio orofaríngeo y otros cuyo CCE inicial estaba ubicado en sitios fuera de la orofaringe (es decir, cavidad oral, laringe e hipofaringe). La tasa de segundas neoplasias malignas primarias fue más baja en los pacientes con CCE inicial en la orofaringe que para los pacientes con cáncer inicial fuera de la orofaringe (P < 0,001). En los pacientes con CCE de orofaringe, los exfumadores tuvieron un riesgo 50 % más alto de una segunda neoplasia maligna primaria que quienes nunca habían fumado; los fumadores actuales tuvieron un riesgo 100 % mayor que quienes nunca habían fumado (tendencia de P = 0,008). Estos datos indican que los pacientes que se ajustan al fenotipo típico del VPH tienen un riesgo muy bajo de una segunda neoplasia maligna primaria.[29]

Betel masticable

El consumo de betel masticable, preparación estimulante de uso común en partes de Asia, aumenta el riesgo de cáncer de orofaringe.[30]

Otros factores de riesgo

Otros factores de riesgo son los siguientes:[8]

  • Eliminación deficiente de acetaldehído, un carcinógeno producido por el metabolismo del alcohol. En las personas, principalmente de Asia Oriental, portadoras de un alelo mutado inactivo de la alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de alcohol se relaciona con una susceptibilidad a múltiples cánceres de orofaringe metacrónicos por la eliminación reducida de acetaldehído.[31]

Hasta la fecha, el CCE de orofaringe no se relacionó con ninguna anomalía cromosómica o genética específica. Las anomalías genéticas y cromosómicas en estos cánceres son complejas.[32,33] Pese a la ausencia de anomalías genéticas específicas, es posible que los exámenes para detectar alteraciones genéticas o ploidía en las lesiones orofaríngeas iniciales permitan identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión de la enfermedad y conducir a un tratamiento más definitivo.[34]

Cuadro clínico inicial

El cuadro clínico inicial del cáncer de orofaringe depende de la localización del tumor en la orofaringe. El cáncer de orofaringe se presenta en los siguientes sitios:

Amígdala

El pilar amigdalino anterior y la amígdala son las localizaciones más comunes de un tumor primario de orofaringe.[5] Las lesiones que comprometen el pilar amigdalino anterior a veces se presentan como áreas de displasia, inflamación o de lesión superficial que se disemina. Estos cánceres pueden avanzar por toda una región amplia que incluye el paladar blando lateral, el trígono retromolar y la mucosa yugal, así como la fosa amigdalina.[4,5] El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios de nivel II.

Los tumores del pilar amigdalino posterior se pueden diseminar hacia abajo hasta comprometer el pliegue faringoepiglótico y la cara posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones afecta con mayor frecuencia los ganglios del nivel V.

Las lesiones en la fosa amigdalina son exofíticas o ulcerosas, y tienen un patrón de extensión similar a las del pilar amigdalino anterior. Estos tumores se presentan inicialmente en estadio avanzado con más frecuencia que los cánceres en el pilar amigdalino. Alrededor de 75 % de los pacientes presentan inicialmente la enfermedad en estadio III o estadio IV.[4,5] El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios del nivel V. Los tumores del pilar amigdalino posterior se pueden diseminar hacia abajo hasta comprometer el pliegue faringoepiglótico y la cara posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones afectan con mayor frecuencia los ganglios del nivel V.

Los signos y síntomas de las lesiones amigdalinas son los siguientes:[4,5]

  • Dolor.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Otalgia ipsilateral refleja.
  • Masa en el cuello.

Base de la lengua

Desde el punto de vista clínico, los cánceres de la base de la lengua son insidiosos. Estos cánceres pueden crecer según un patrón infiltrante o exofítico. Debido a que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomáticos hasta que la progresión tumoral es importante.[5]

Los signos y síntomas de los cánceres de la base de la lengua en estadio avanzado son los siguientes:[4,5]

  • Dolor.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Otalgia refleja secundaria al compromiso del nervio craneal.
  • Trismo secundario al compromiso del músculo pterigoideo.
  • Fijación de la lengua por infiltración muscular profunda.
  • Masa en el cuello.

La metástasis en los ganglios linfáticos es común debido al abundante drenaje linfático de la base de la lengua. Alrededor de 70 % o más de los pacientes con cáncer de la base de la lengua en estadio avanzado tienen metástasis ipsilaterales en los ganglios cervicales; 30 % o menos de los pacientes padecen metástasis bilaterales en los ganglios linfáticos cervicales.[5,35] Los ganglios linfáticos cervicales comprometidos con frecuencia son los de los niveles II, III, IV y V, así como los ganglios linfáticos retrofaríngeos.

Paladar blando

Los tumores del paladar blando se encuentran principalmente en la superficie anterior.[5] Las lesiones en esta área pueden permanecer superficiales y en estadios tempranos.[4] El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios del nivel II.

Pared faríngea

Las lesiones de la pared faríngea se pueden diseminar a la región superior hasta comprometer la nasofaringe, hacia la región posterior hasta infiltrar la fascia prevertebral y hacia la región inferior hasta comprometer los senos piriformes y las paredes hipofaríngeas. El drenaje linfático primario se dirige a los ganglios retrofaríngeos, y a los ganglios de los niveles II y III. Debido a que la mayoría de los tumores faríngeos se diseminan más allá de la línea media, las metástasis cervicales bilaterales son comunes.

Los tumores en estadio temprano suelen ser asintomáticos. Por lo general, los tumores de la pared faríngea se diagnostican cuando están en estadio avanzado.[4,5]

Los signos y síntomas de los tumores de la pared faríngea en estadio avanzado son los siguientes:

  • Dolor.
  • Hemorragia.
  • Disfagia.
  • Pérdida de peso.
  • Masa en el cuello.

Leucoplasia

La leucoplasia se usa solo como un término clínico que describe que el observador ve un parche blanco que no desaparece al frotarse; su significado depende de los hallazgos histológicos.[8] La leucoplasia oscila entre hiperqueratosis y un verdadero carcinoma invasivo temprano, o quizás represente una infección fúngica, liquen plano u otra enfermedad oral benigna.

Evaluación diagnóstica

La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación, cuando sea posible, y por el examen indirecto con espejos. Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. La presencia del tumor se debe confirmar histológicamente. Para el diagnóstico, también se consideran los datos patológicos obtenidos en una biopsia o en otros estudios radiográficos.

Para evaluar el tumor primario, es posible usar los siguientes procedimientos:

  • Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP-TC).
  • Imágenes por resonancia magnética.
  • Endoscopia.
  • Laringoscopia.
  • Biopsia y pruebas de la expresión de p16 para evaluar el estado del VPH.

La TEP-TC produce datos morfológicos y metabólicos para evaluar la detección de un tumor primario, la enfermedad ganglionar y la enfermedad metastásica a distancia; también es posible utilizarla para guiar la planificación de la radioterapia. En datos retrospectivos se demostró que los parámetros morfológicos y glicolíticos de TEP, que se miden con una TEP-TC con fluorodesoxiglucosa, son mucho mayores (medidos por el diámetro más grande de Response Evaluation Criteria In Solid Tumors [RECIST]); más heterogéneos y tienen un valor de captación normalizado (VCN) máximo, un VCN medio y un volumen metabólico tumoral más altos en la enfermedad negativa para el VPH que en la enfermedad positiva para el VPH en el tumor primario del carcinoma de orofaringe. Sin embargo, los mismos parámetros de TEP son frecuentemente mayores grandes en la enfermedad ganglionar regional en pacientes con enfermedad positiva para el VPH.[36][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Factores pronósticos y supervivencia

Los factores pronósticos del carcinoma de orofaringe son los siguientes:

  • Estado del VPH.
  • Antecedentes de tabaquismo (antecedentes de índice de 10 paquetes-año o más).
  • Estadio del tumor y estadio ganglionar.

Los criterios descritos en el Cuadro 1, se utilizan para determinar si los pacientes tienen riesgo bajo, intermedio o alto de carcinoma de orofaringe; se definieron mediante el análisis de particiones recursivas en un análisis retrospectivo de un ensayo aleatorizado de pacientes con CCE de orofaringe en estadios III y IV tratados con quimiorradiación.[17]

Cuadro 1. Características relacionadas con el riesgo de cáncer de orofaringea
Grado de riesgo Características Tasa de SG a 3 años
IC = intervalo de confianza; SG = supervivencia general; VPH = virus del papiloma humano; + = positivo; - = negativo (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Agrupación en estadios y definiciones TNM del AJCC).
aAng KK, Harris J, Wheeler R, et al.: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 363 (1): 24–35, 2010.
Bajo VPH+, antecedentes de tabaquismo con índice ≤10 paquetes-año y antecedentes ganglionares N0–N2a 93 % (IC 95 %, 88,3–97,7)
Intermedio VPH+, antecedentes de tabaquismo con índice >10 paquetes-año y antecedentes ganglionares N2b–N3; o 70,8 % (IC 95 %, 60,7-80,8)
VPH-, antecedentes de tabaquismo con índice ≤10 paquetes-año y antecedentes ganglionares N2b–N3, o tumores T2–T3
Alto VPH-, antecedentes de tabaquismo con índice >10 paquetes-año o 46,2 % (IC 95 %, 34,7-57,7)
VPH-, antecedentes de tabaquismo con índice de >10 paquetes-año y enfermedad T4

Seguimiento posterior al tratamiento

Un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello del paciente permite al médico determinar si hay recidiva cada 6 a 12 semanas durante el primer año posterior al tratamiento, cada 3 meses durante el segundo año, cada 3 o 4 meses durante el tercer año y cada 6 meses en adelante.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de orofaringe son los siguientes:

Bibliografía
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Clasificación celular del cáncer de orofaringe

La mayoría de los cánceres de orofaringe son carcinomas de células escamosas (CCE).[1,2] Los CCE pueden ser invasivos o no. Para los CCE no invasivos, se usa el término carcinoma in situ. Desde el punto de vista histológico, los carcinomas invasivos se clasifican en bien diferenciados, moderadamente diferenciados, pobremente diferenciados o indiferenciados. Los CCE suelen estar moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados.[2] Es posible que la calificación de los márgenes invasivos profundos (por ejemplo, invasión frontal) de un CCE ofrezca mejor información pronóstica que la calificación de todo el tumor.[3] Los cánceres de orofaringe positivos para el virus del papiloma humano (VPH) que surgen de la amígdalas linguales y palatinas corresponden a una entidad molecular-patológica diferente que se vincula con la infección por el VPH; en particular, el VPH16. En comparación con los tumores negativos para el VPH, los tumores positivos para el VPH suelen estar pobremente diferenciados y no son queratinizantes; asimismo, se relacionan claramente con características morfológicas basaloides y es menos probable que tengan mutaciones de TP53.[4]

El examen inmunohistoquímico de los tejidos para detectar la expresión del biomarcador Ki-67, un antígeno proliferativo, puede complementar la calificación histológica. Como indicador molecular de la displasia epitelial de la orofaringe, la expresión del Ki-67 parece estar bien correlacionada con la pérdida de heterocigosidad (PDH) en las células tumorales. En un estudio retrospectivo de 43 muestras tisulares de 25 pacientes, se encontró que la evaluación de la proliferación con Ki-67 constituyó un mejor sustituto para la PDH que la calificación histológica.[5]

Los siguientes son otros tipos de cáncer de orofaringe:

  • Tumores de las glándulas salivales menores.
  • Linfomas.
  • Linfoepiteliomas (por ejemplo, fosa amigdalina).

(Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento del cáncer de glándulas salivales, Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Bibliografía
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Información sobre los estadios del cáncer de orofaringe

El sistema de estadificación del cáncer de orofaringe se basa más en las características clínicas que en las patológicas. Se basa en el mejor cálculo del grado de la enfermedad antes del tratamiento.

La estadificación anatómica clínica del cáncer de orofaringe incluye la evaluación clínica y técnicas de imaginología descritas a continuación:

  • Inspección y palpación de los sitios (cuando sea posible) y los ganglios del cuello.
  • Examen neurológico de todos los nervios craneales.
  • Tomografía computarizada (TC) de cabeza y cuello con contraste para evaluar la mandíbula y el maxilar superior.[1]
  • Imágenes por resonancia magnética para evaluar el alcance de la enfermedad en los tejidos blandos.
  • Tomografía por emisión de positrones (TEP)–TC para evaluar la diseminación primaria, regional y a distancia.
  • Se realiza una endoscopia completa después de finalizar otros estudios de estadificación para evaluar con precisión el alcance del tumor y facilitar una biopsia. Este procedimiento se suele realizar bajo anestesia general, lo que también permite palpar la invasión muscular profunda. Debido a la incidencia de tumores primarios múltiples que se presentan simultáneamente, se indica una búsqueda minuciosa de otros tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.[2]

Se ha investigado el uso de TEP como una modalidad de imaginología para el cáncer de orofaringe recidivante.[3]

Agrupación en estadios y definiciones TNM del AJCC

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de nasofaringe.[2] Los tumores no epiteliales, como los de tejido linfoide, el tejido blando, el hueso y el cartílago no se incluyen.

Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio 0
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
La explicación del superíndice a se encuentra al final del Cuadro 8.
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM del estadio I
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
La explicación del superíndice a se encuentra al final del Cuadro 8.
I T1, N0, M0 T1 = Tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM del estadio II
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
La explicación del superíndice a se encuentra al final del Cuadro 8.
II T2, N0, M0 T2 = Tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM del estadio III
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
La explicación del superíndice a se encuentra al final del Cuadro 8.
III T3, N0, M0 T3 = Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión o se extiende a la superficie lingual de la epiglotis.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T1, N1, M0 T1 = Tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
N1 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T2, N1, M0 T2 = Tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N1 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T3, N1, M0 T3 = Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión o se extiende a la superficie lingual de la epiglotis.
N1 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM del estadio IVA
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 8.
IVA T4a, N0, M0 T4a = Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula.b
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T4a, N1, M0 T4a = Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula.b
N1 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T1, N2, M0 T1 = Tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
N2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm>, pero ≤6 cm en su mayor dimensión; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión, o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T2, N2, M0 T2 = Tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm>, pero ≤6 cm en su mayor dimensión; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión, o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T3, N2, M0 T3 = Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión o se extiende a la superficie lingual de la epiglotis.
N2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm>, pero ≤6 cm en su mayor dimensión; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión, o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T4a, N2, M0 T4a = Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula.b
N2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm>, pero ≤6 cm en su mayor dimensión; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión, o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 7. Definiciones TNM del estadio IVB
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 8.
IVB T4, cualquier N, M0 T4b = Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral o la base del cráneo, o envuelve la arteria carótida.
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
N2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm>, pero ≤6 cm en su mayor dimensión; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión, o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
N2a = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero ≤6 cm en su mayor dimensión.
N2b = Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
N2c = Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
N3 = Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cualquier T, N3, M0 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay indicios de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ.
T1 = Tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
T2 = Tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
T3 = Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión o se extiende a la superficie lingual de la epiglotis.
T4a = Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula.b
T4b = Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral o la base del cráneo, o envuelve la arteria carótida.
N3 = Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM del estadio IVC
Estadio TNMa Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Pharynx. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41–56.
aLas metástasis del nivel VII se consideran metástasis en ganglios linfáticos regionales.
bLa extensión mucosa a la superficie lingual de la epiglotis a partir de los tumores primarios de la base de la lengua y la valécula no constituyen una invasión de la laringe.
IVC Cualquier T, Cualquier N, M1 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay indicios de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ.
T1 = Tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
T2 = Tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
T3 = Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión o se extiende a la superficie lingual de la epiglotis.
T4a = Enfermedad local moderadamente avanzada. El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandíbula.b
T4b = Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral o base del cráneo, o envuelve la arteria carótida.
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
N2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero ≤6 cm en su mayor dimensión; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión, o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
N2a = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero ≤6 cm en su mayor dimensión.
N2b = Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
N2c = Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales que miden ≤6 cm en su mayor dimensión.
N3 = Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Weber AL, Romo L, Hashmi S: Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 13 (3): 443-64, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Pharynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
  3. Wong RJ, Lin DT, Schöder H, et al.: Diagnostic and prognostic value of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography for recurrent head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (20): 4199-208, 2002. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe

No es posible definir fácilmente un abordaje óptimo del tratamiento del cáncer de orofaringe porque ningún régimen en particular ofrece una ventaja de supervivencia nítida y superior. En la bibliografía, se registran diversas opciones terapéuticas pero no contiene informes que presenten estudios comparativos válidos de estas opciones. Las consideraciones de tratamiento deben tener en cuenta el estado funcional y de rendimiento que incluyan los desenlaces para el habla y la deglución.

Cuadro 9. Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe
Estadio (criterios de estadificación TNM) Opciones de tratamiento
Cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II Radioterapia con fraccionamiento estándar
Cirugía
Cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria, con quimioterapia o sin esta, para pacientes con enfermedad localmente avanzada
Radioterapia con alteración del fraccionamiento
Quimiorradiación simultánea
Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia
Cáncer de orofaringe recidivante Resección quirúrgica, si fuera técnicamente posible y el tumor no responde a la radioterapia
Radioterapia, si el tumor no se puede extirpar completamente mediante cirugía y no se administraron antes dosis curativas de radiación
Segunda cirugía si no se extirpó inicialmente el tumor y es técnicamente posible
Quimioterapia para la enfermedad locorregional recidivante irresecable
Radioterapia adicional con radioterapia fraccionada convencional o radioterapia hiperfraccionada, con quimioterapia simultánea
Radioterapia estereotáctica corporal con cetuximab simultáneo

Cirugía o radioterapia

La cirugía y la radioterapia han sido los estándares de tratamiento del cáncer de orofaringe; sin embargo, los datos de desenlaces obtenidos en ensayos aleatorizados son limitados. En los estudios, se intentó abordar la pregunta del uso de cirugía o radiación; no obstante, los estudios no tuvieron suficiente potencia.[1]

Datos probatorios (cirugía o radioterapia):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado, se asignó al azar a 564 pacientes de cáncer de cabeza y cuello con enfermedad N2 o N3 para someterse a la disección de cuello planificada o a vigilancia con tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP/TC).[2]
    • Después de una mediana de seguimiento de 36 meses, la vigilancia con TEP/TC condujo a menos disecciones de cuello en comparación con el grupo asignado a cirugía (54 vs. 221); la supervivencia a 2 años fue de 84,9 % en el grupo de disección del cuello y de 81,5 % en el grupo de cirugía. El cociente de riesgos instantáneos (CRI) para la muerte favoreció de modo leve a la vigilancia guiada con TEP/TC e indicó ausencia de inferioridad (límite superior del intervalo de confianza [IC] de 95 % para el CRI de < 1,50; P = 0,004).
  2. En un análisis conjunto de 6400 pacientes con carcinoma orofaríngeo de la base de la lengua de 51 series notificadas entre 1970 y 2000, se demostró lo siguiente:[3]
    • Tasas de control local de 79 % (cirugía con radioterapia o sin esta) y de 76 % (radioterapia sola), (P = 0.087); el control locorregional fue de 60 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 69 % para la radiación sola (P = 0,009).
    • La tasa de supervivencia a 5 años fue de 49 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 52 % (P = 0,2) para la radioterapia con disección del cuello o sin esta.
    • Las complicaciones graves fueron de 32 % para el grupo de cirugía versus 3,8 % para el grupo de radioterapia (P = < 0,001).
    • Las complicaciones mortales fueron de 3,5 % en el grupo de cirugía versus 0,4 % en el grupo de radioterapia (P = < 0,001).

    Tradicionalmente, el estado del rendimiento posterior al tratamiento de los pacientes con tumores primarios en la base de la lengua parecía ser mejor después de la radioterapia que después de la cirugía. El control local y la supervivencia son similares con ambas opciones de tratamiento.[4,5]

  3. En el mismo estudio, los resultados para los pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) en la región amigdalina sometidos a cirugía con radioterapia o sin esta versus radioterapia con disección del cuello o sin esta fueron los siguientes:[3]
    • Tasas de control local de 70 % (cirugía con radioterapia o sin esta) y de 68 % (radioterapia), (P = 0,2); el control locorregional fue de 65 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 69 % para la radioterapia sola (P = 0,1).
    • La supervivencia a 5 años fue de 47 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 43 % (P = 0,2) para la radioterapia con disección del cuello o sin esta.
    • Las complicaciones graves fueron de 23 % para el grupo de cirugía versus 6 % para el grupo de radioterapia (P = < 0,001).
    • Las complicaciones mortales fueron de 3,2% en el grupo de cirugía versus 0,8% en el grupo de radioterapia (P = < 0,001).

Para los pacientes con enfermedad en estadio temprano, se prefiere la modalidad de tratamiento simple. Si bien tradicionalmente la radiación ha sido el tratamiento preferido, está en aumento el uso de nuevas técnicas quirúrgicas que incluyen la cirugía transoral y la cirugía robótica transoral. Las comparaciones sin aleatorización de la cirugía transoral versus la radioterapia primaria indican que se logra una calidad de vida superior con las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.[6] Las técnicas quirúrgicas más traumáticas se relacionan con una calidad de vida inferior y una mayor morbilidad.

Está en curso un ensayo multicéntrico prospectivo, ECOG-3311 (NCT01898494), en el que se evalúan abordajes quirúrgicos del carcinoma de orofaringe positivo para el virus del papiloma humano con aumento gradual de la dosis de radiación posoperatoria.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria, con quimioterapia o sin esta, para pacientes con enfermedad localmente avanzada

Las nuevas técnicas quirúrgicas de resección y reconstrucción que proporcionan acceso y preservación del funcionamiento han ampliado las opciones quirúrgicas de pacientes con cáncer de orofaringe en estadio III o estadio IV. Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se describen aquí debido a la posibilidad de que la amplia variedad de abordajes quirúrgicos, la variedad de opiniones sobre el papel de las disecciones modificadas del cuello y las múltiples técnicas reconstructivas conduzcan a los mismos resultados. Este grupo de pacientes deberá estar atendido por cirujanos de cabeza y cuello capacitados en los múltiples procedimientos disponibles y que se dedican activa y frecuentemente al cuidado de estos pacientes.

De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se usa la radioterapia posoperatoria (RTPO), con quimioterapia o sin esta, en el entorno adyuvante para tratar los siguientes casos histológicos:

  • Enfermedad T4.
  • Invasión perineural.
  • Invasión linfovascular.
  • Márgenes positivos o menores de 5 mm.
  • Diseminación extracapsular a un ganglio linfático.
  • Dos o más ganglios linfáticos comprometidos.

De acuerdo con un análisis conjunto de los estudios EORTC-22931 [NCT00002555] y RTOG-9501 [NCT00002670], la adición de quimioterapia a la RTPO para un CCE de orofaringe proporciona más control locorregional y se beneficia la supervivencia general (SG) en comparación con la radioterapia sola para pacientes con factores de riesgo patológico de riesgo alto, extensión extracapsular (EEC) de un ganglio linfático o márgenes positivos.[7-10][Grado de comprobación: 1iiA]

No está claro si la adición de quimioterapia con cisplatino administrada de modo simultáneo con RTPO favorece a los pacientes con factores patológicos de riesgo intermedio. Los factores patológicos de riesgo intermedio son los siguientes:

  • Enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV).
  • Infiltración perineural.
  • Embolias vasculares.
  • Adenopatías clínicas de grado IV–V secundarias a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe.
  • Dos o más ganglios linfáticos comprometidos desde el punto de vista histopatológico pero sin EEC.
  • Márgenes estrechos de menos de 5 mm.

La adición de cetuximab y radioterapia en el entorno del tratamiento posoperatorio para pacientes con estos factores de riesgo intermedio está en estudio en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).

Radioterapia

En una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello, se indica una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; en consecuencia, es perjudicial prolongar los programas estándar de tratamiento.[11,12]

Los pacientes que son fumadores parecen exhibir tasas más bajas de respuesta y períodos más breves de supervivencia que quienes no fuman mientras se someten a radioterapia.[13] Es posible que orientar a los pacientes para que dejen de fumar antes de empezar con la radioterapia sea beneficioso.

La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) evolucionó durante la última década hasta convertirse en una técnica estándar de radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. La RTIM hace posible el uso de una técnica para modelar la dosis, también conocida como una técnica de impulso simultáneo integrado (SIB) con una dosis por fracción levemente superior a 2 Gy, lo que permite un ligero acortamiento del tiempo total de tratamiento y aumenta la dosis biológicamente equivalente al tumor.

Datos probatorios (radioterapia definitiva):

  1. La RTIM se estudió en un ensayo de fase II (RTOG-0022 [NCT00006360]) con 69 pacientes de carcinoma de orofaringe en estadios T1 a T2, N0 to N1, M0 tratados con radioterapia inicial sin quimioterapia.[14] La mediana de seguimiento fue de 2,8 años. Las dosis prescritas del volumen planificado dirigido (PTV) al tumor primario y los ganglios comprometidos fueron de 66 a 2,2 Gy por fracción durante 6 semanas. Los PTV subclínicos recibieron simultáneamente 54 a 60 Gy, con fracciones de 1,8 a 2,0 Gy con una técnica de refuerzo integrado simultáneo (SIB). Se observaron los siguientes resultados:
    • La tasa calculada de fracaso locorregional a 2 años fue de 9 %. Dos de cuatro pacientes (50 %) con grandes desviaciones por dosis insuficientes, sufrieron fracaso locorregional en comparación con 3 de 49 pacientes (6 %) sin tales desviaciones (P = 0,04).
    • Los máximos efectos tóxicos tardíos de grado 2 o mayores se presentaron en la piel (12 %), las mucosas (24 %), las glándulas salivales (67 %) y el esófago (19 %) y también ocurrieron casos de osteorradionecrosis (6 %).
    • Un seguimiento más prolongado reveló una reducción de los efectos tóxicos tardíos en todas las categorías. Se observó xerostomía de grado 2 o mayor en 55 % de los pacientes a los 6 meses, pero esta se redujo a 25 % de los pacientes a los 12 meses y a 16 % de los pacientes a los 24 meses.

    En el estudio RTOG-0022 , se observaron tasas altas de control y la viabilidad de la RTIM en un entorno multinstitucional; en el estudio también se observaron tasas altas de control tumoral y reducción de los efectos tóxicos salivales en comparación con estudios RTOG anteriores. Sin embargo, las principales desviaciones por dosis insuficientes dirigidas al tumor primario se relacionaron con una tasa superior de fracaso locorregional.

  2. En estudios multicéntricos sin aleatorización se utilizaron aumentos graduales de las dosis que oscilaron entre 2,3 y 2,5 Gy con RTIM. Estas dosis han sido inocuas cuando se administraron con quimioterapia simultánea para CCE faríngeo o laríngeo T2N0, T2N1 o laríngeo T3N0.[15-19]
    • No se observó diferencia en los efectos tóxicos entre los diferentes grupos de aumento gradual de la dosis.
  3. En un ensayo aleatorizado (PARSPORT [NCT00081029]) realizado en el Reino Unido, se comparó la radioterapia conformada tridimensional con la RTIM. Se observaron los siguientes resultados:[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa de xerostomía fue significativamente más baja en el grupo de RTIM que en el grupo tratado en forma convencional.
    • La fatiga fue más prevalente en el grupo de RTIM.
    • No se observaron diferencias significativas en los efectos tóxicos tardíos diferentes a la xerostomía, en el control locorregional o en la SG a 24 meses.

Fraccionamiento modificado versus fraccionamiento estándar

Es posible utilizar la radioterapia sola con fraccionamiento modificado para pacientes de cáncer de orofaringe localmente avanzado que no son aptos para quimioterapia. La radioterapia fraccionada modificada produce una tasa más alta de control locorregional que la radioterapia fraccionada estándar para pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV.

Datos probatorios (fraccionamiento modificado vs. fraccionamiento estándar):

  1. En el ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641) se incluyeron cuatro grupos de tratamiento con radioterapia:[21,22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
    • Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones administradas 2 veces por día durante 7 semanas.
    • Fraccionamiento acelerado de ciclo fraccionado (AFX-S): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas, con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
    • Fraccionamiento acelerado con impulso simultáneo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

    En un análisis a largo plazo, se compararon los tres grupos en investigación con el grupo de SFX.

    • Solo el grupo de HFX exhibió control locorregional y supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,62–1,00; P = 0,05).
    • El fraccionamiento AFX-C se relacionó con aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el fraccionamiento SFX.
  2. En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con un total de 6515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años que incluyó la evaluación de HFX o AFX-S en pacientes de cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV, se observaron los siguientes resultados:[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada y un beneficio absoluto de 3,4 % a los 5 años (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,86–0,97; P = 0,003).
    • La radioterapia fraccionada modificada mejora el control locorregional y el beneficio es mayor en los pacientes más jóvenes.
    • La HFX demostró un mayor beneficio en la supervivencia (8 % a los 5 años) que la AFX-S (2 % con fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7 % con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).

Otro efecto tardío de la radioterapia es el hipotiroidismo en 30 a 40 % de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea. Se considera la evaluación de la función tiroidea de los pacientes antes del tratamiento y como parte del seguimiento postratamiento.[24,25]

En los datos prospectivos de dos ensayos aleatorizados controlados, se notificó la incidencia de hipotiroidismo.[26] En el momento de una mediana de seguimiento de 41 meses, 55,1 % de los pacientes presentaron hipotiroidismo (39,3 % fue subclínico, 15,7 % fue bioquímico). Los pacientes sometidos a RTIM presentaron más hipotiroidismo subclínico (51,1 vs. 27,3%; P = 0,021), que alcanzó su punto máximo 1 año después de la radioterapia. La edad más temprana, la ubicación del tumor primario en la hipofaringe/laringe, la positividad ganglionar, la fracción más alta de la dosis (grupo de RTIM) y D100 fueron factores estadísticamente significativos de la presencia de hipotiroidismo.[26][Grado de comprobación: 1iiC]

Para los pacientes de cáncer de orofaringe bien lateralizado, como los tumores primarios de amígdala T1 o T2 con diseminación limitada a la base del paladar o la lengua, y compromiso limitado de ganglio linfático ipsilateral sin diseminación extracapsular, el tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales produce solo un riesgo mínimo de diseminación contralateral al cuello.[27] Para tumores T3 y T4 ubicados en la línea media o que se acercan a esta, se considera el tratamiento ganglionar bilateral. Además de la cadena de ganglios linfáticos cervicales, también es posible incluir los ganglios linfáticos retrofaríngeos en el tratamiento ganglionar electivo.

Quimiorradioterapia simultánea

Para la enfermedad localmente avanzada, los abordajes de quimiorradiación simultánea son superiores a los de radioterapia sola.[28] Con este abordaje de tratamiento, se enfatiza la preservación y el funcionamiento orgánicos.[29,30]

La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para el carcinoma de orofaringe localmente avanzado (estadio III y estadio IV).

Datos probatorios (quimiorradioterapia):

  1. En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó lo siguiente:[31][Grado de comprobación: 2A]

    • El subconjunto de pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia tuvo una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5 %.
    • Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea tuvieron un mayor beneficio de supervivencia que aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.
  2. En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) se comparó con la radioterapia más cetuximab semanal (211 pacientes).[32] La dosis inicial de cetuximab fue de 400 mg/m2 de área de superficie corporal administrada 1 semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg/m2 de área de superficie corporal administrada durante el período de radioterapia. En este estudio, se permitió el uso de regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[32,33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia exhibieron una supervivencia sin progresión significativamente más alta (cociente de riesgos instantáneos para progresión o la muerte, 0,70; P = 0,006).
    • Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o más altos, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos.

Para obtener más información sobre los efectos tóxicos orales, consultar el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello.

Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea

En tres ensayos aleatorizados en los que se comparó la quimioterapia simultánea con quimioterapia de inducción seguidos de quimiorradiación simultánea para pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, no se pudo demostrar una ventaja para la supervivencia del régimen de quimioterapia de inducción. Todavía no está clara la función de la quimioterapia de inducción para los pacientes con cáncer de orofaringe.[34-36][Grado de comprobación: 1iA]

Bibliografía
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  32. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006. [PUBMED Abstract]
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  34. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II

El tratamiento de los carcinomas de orofaringe en estadio I y II de la orofaringe exige un aporte multidisciplinario para establecer el abordaje óptimo. La radioterapia o la cirugía son igualmente exitosas para controlar el cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe).

La elección de tratamiento se determina por el desenlace anticipado de la función del habla y la deglución, así como del resultado cosmético que ofrecen las opciones de tratamiento, y de los conocimientos especializados disponibles del cirujano o el radioncólogo. El tratamiento se individualiza para cada paciente.

Las opciones estándar de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II son las siguientes:

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Tratamiento del cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV

El tratamiento de los carcinomas de orofaringe en estadio III y estadio IV es complejo y exige un aporte multidisciplinario para establecer el abordaje óptimo. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe).

Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV

Las opciones estándar de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV son las siguientes:

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV son las siguientes:

  1. La quimioterapia neoadyuvante como se emplea en ensayos clínicos ha sido utilizada para reducir el tamaño de los tumores y hacerlos más tratables en forma definitiva con cirugía o radiación. La quimioterapia se administra antes de las otras modalidades; de allí la designación de neoadyuvante para distinguirla de la terapia adyuvante estándar que se administra después o durante la terapia definitiva con radiación o después de la cirugía. Para la quimioterapia neoadyuvante se han empleado muchas combinaciones de fármacos.[16-20]
  2. Quimiorradiación con inmunoterapia. En el ensayo RTO 3504 (NCT02764593) está en evaluación la quimiorradioterapia simultánea con nivolumab para pacientes de cáncer de cabeza y cuello de riesgo intermedio o alto.
  3. El tratamiento de desintensificación con disminución gradual de la dosis de radiación está en estudio en el ensayo NRG HN002 (NCT02254278).
  4. El tratamiento de desintensificación con cirugía transoral seguida de disminución gradual de la dosis de radiación está en estudio en el ensayo ECOG 3311 (NCT01898494).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
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  8. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006. [PUBMED Abstract]
  11. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al.: Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 22 (1): 69-76, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Olmi P, Crispino S, Fallai C, et al.: Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy--a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (1): 78-92, 2003. [PUBMED Abstract]
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  15. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  16. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer de orofaringe recidivante

Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe recidivante

El tratamiento de los carcinomas de orofaringe recidivantes es complejo y exige un aporte multidisciplinario para establecer el abordaje óptimo. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe).

Las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe recidivante son las siguientes:

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe recidivante son las siguientes:

  1. Ensayos clínicos en los que se evalúe la radioterapia con HFX y la quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia estereotáctica dirigida al cuerpo, o inmunoterapia simultáneas.[5]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  3. Spencer SA, Harris J, Wheeler RH, et al.: RTOG 96-10: reirradiation with concurrent hydroxyurea and 5-fluorouracil in patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (5): 1299-304, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Vargo JA, Ferris RL, Ohr J, et al.: A prospective phase 2 trial of reirradiation with stereotactic body radiation therapy plus cetuximab in patients with previously irradiated recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91 (3): 480-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Tortochaux J, Tao Y, Tournay E, et al.: Randomized phase III trial (GORTEC 98-03) comparing re-irradiation plus chemotherapy versus methotrexate in patients with recurrent or a second primary head and neck squamous cell carcinoma, treated with a palliative intent. Radiother Oncol 100 (1): 70-5, 2011. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (08/25/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de orofaringe. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de orofaringe son:

  • Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
  • Scharukh Jalisi, MD, FACS (Boston University Medical Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de orofaringe. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/tratamiento-orofaringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 25 de agosto de 2017

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