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Carcinoma de corteza suprarrenal: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 26 de abril de 2013

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Información general sobre el carcinoma de corteza suprarrenal



Incidencia y mortalidad

El carcinoma de corteza suprarrenal (CCS) es un tumor poco frecuente que afecta a una población de solo 0,72 personas por millón.[1] Aunque se presenta principalmente en adultos, también puede afectar a los niños. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es 46 años. Tradicionalmente, solo cerca de 30% de estas neoplasias malignas se limitan a la glándula suprarrenal en el momento del diagnóstico.[2] Sin embargo, en la actualidad se diagnostican más CCS en estadios iniciales, muy probablemente debido al uso extendido de técnicas de imaginología de alta calidad.

Factores pronósticos

En estudios retrospectivos se identificaron los siguientes tres factores pronósticos importantes:[3]

  • Compleción de la resección.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Grado patológico.

Los pacientes que presentan tumores de grado bajo sin prueba de invasión a los tejidos locales o diseminación a los ganglios linfáticos tienen un mejor pronóstico. La función de otros indicadores pronósticos es polémica.

Características clínicas

En alrededor de 60% de los pacientes, los síntomas relacionados con la secreción hormonal excesiva son las razones principales para buscar atención médica. Las pruebas hormonales bioquímicas revelan que hasta 80% de los tumores son funcionales. Los segundos síntomas más comunes en el momento de la presentación inicial son síntomas abdominales inespecíficos, como dolor abdominal o saciedad. Solo un porcentaje pequeño de CCS se descubre de forma imprevista por medio de estudios de imaginología que se realizan por razones diferentes a una posible enfermedad de corteza suprarrenal.

Diagnóstico

La evaluación inicial debe incluir estudios endocrinos cuidadosos para mostrar cualquier exceso de producción hormonal por parte del tumor, lo que puede servir como marcador tumoral durante el tratamiento. La estadificación debe incluir imágenes del sitio primario por tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética del abdomen. Además, es necesaria una TC del tórax a fin de evaluar una posible metástasis pulmonar. Aunque el uso de la tomografía por emisión de positrones puede ser efectivo para identificar sitios de metástasis insospechados, su función como herramienta de estadificación no está clara. La detección de lesiones metastásicas puede permitir la paliación efectiva tanto de las lesiones funcionales como de las no funcionales.

Pronóstico y supervivencia

Los sitios de metástasis más comunes son los pulmones, el hígado, el peritoneo y con menor frecuencia, los huesos y las venas principales. La paliación de los tumores metastásicos funcionales se puede lograr por medio de la resección tanto del tumor primario como de las lesiones metastásicas. Los tumores irresecables o ampliamente diseminados se pueden paliar por medio de terapia adrenolítica con fármacos antihormonales con mitotano (por ejemplo, ketoconazol y metirapona), quimioterapia sistémica o radioterapia. Sin embargo, la supervivencia a 5 años para los pacientes con tumores en estadio IV es a menudo menor de 20%.[2]

Aunque muchos estudios mostraron remisión parcial e incluso completa, no hay pruebas convincentes a la fecha de que la terapia sistémica mejore la duración de la supervivencia de los pacientes con cáncer de corteza suprarrenal. El tratamiento preferido para los pacientes con neoplasias malignas localizadas es la escisión quirúrgica radical abierta, que sigue siendo el único método mediante el que se puede alcanzar una supervivencia sin enfermedad a largo plazo.[4] La supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 38 a 46%.[1,2]

Bibliografía
  1. Bilimoria KY, Shen WT, Elaraj D, et al.: Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer 113 (11): 3130-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  2. Fassnacht M, Allolio B: Epidemiology of adrenocortical carcinoma. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. New York, Springer, 2010, pp 23-9. 

  3. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, et al.: Proposal for modification of the ENSAT staging system for adrenocortical carcinoma using tumor grade. Langenbecks Arch Surg 395 (7): 955-61, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del carcinoma de corteza suprarrenal

El carcinoma de corteza suprarrenal se puede clasificar en tumores funcionales y no funcionales por medio de una evaluación clínica y bioquímica. Alrededor de 60% de los carcinomas de corteza suprarrenal producen hormonas.[1] Entre los síndromes clínicos relacionados se incluyen los siguientes:

  • Hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
  • Hirsutismo o virilización.
  • Feminización.
  • Pubertad precoz.
  • Hiperaldosteronismo.

La evaluación bioquímica tiene como objetivo detectar una aumento en la concentraciones de cortisol (orina durante 24 horas, prueba de supresión con 1 mg de dexametasona, hormona adrenocorticotrópica sérica y cortisol), andrógenos (sulfato de deshidroepiandrosterona, testosterona), estrógenos (estradiol) y mineralocorticoides (renina, aldosterona).

La patología puede diferenciar los tumores de grado alto o bajo, según su actividad mitótica. Se puede lograr la diferenciación de los tumores de corteza suprarrenal benignos y malignos de acuerdo con el puntaje de Weiss, que tiene en cuenta varios criterios histopatológicos, incluso los siguientes:[2]

  • Grado nuclear.
  • Cantidad de mitosis.
  • Presencia de mitosis atípica.
  • Porcentaje de células claras.
  • Arquitectura difusa.
  • Necrosis.
  • Invasión venosa.
  • Invasión sinusoide.
  • Invasión capsular.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adrenocortical carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Allolio B, Fassnacht M: Clinical presentation and initial diagnosis. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. New York, Springer, 2010, pp 31-47. 

  2. Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery AL Jr: Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. Am J Surg Pathol 13 (3): 202-6, 1989.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del carcinoma de corteza suprarrenal

Hay varios sistemas de estadificación en uso. El sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) [1] se basa en la siguiente evaluación:

El estadio del carcinoma de corteza suprarrenal se determina según el tamaño del tumor primario, el grado de invasión local y si hay diseminación a ganglios linfáticos regionales o sitios distantes. Una clasificación adecuada debe incluir una tomografía computarizada (TC) del abdomen y el tórax. La exploración por medio de imágenes por resonancia magnética (IRM) puede agregar especificidad a la evaluación por TC de una masa de corteza suprarrenal.[2] Las imágenes potenciadas en T1 en fase y fuera de fase pueden ser el método no invasivo más eficaz para diferenciar las masas de la corteza suprarrenal benignas de las malignas. Las IRM pueden indicar la presencia de invasión tumoral extracapsular, extensión a la vena cava o metástasis. La permeabilidad de los vasos circundantes a menudo se puede demostrar con técnicas de secuencias incrementadas de gadolinio o de ángulo de inclinación.[3]

Además de la estadificación AJCC mencionada previamente, el sistema de estadificación de la European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) se usa de forma extendida en el ámbito internacional.[4] El sistema de estadificación ENSAT es en esencia el mismo que el AJCC, pero reserva el estadio IV solo para tumores con metástasis a distancia. Otros sistemas de estadificación incluyen el sistema clásico de Mcfarlane, modificado por Sullivan y el de la Union Internationale Contre le Cancer, publicado por la Organización Mundial de la Salud.[5]

Definiciones TNM

El AJCC designó la estadificación mediante el sistema TNM para definir el carcinoma de corteza suprarrenal.[1]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a
TXEl tumor primario no se puede evaluar.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1El tumor es ≤5 cm en su dimensión mayor, no hay extrainvasión de la corteza suprarrenal.
T2El tumor es >5 cm, no hay invasión adicional de la corteza suprarrenal.
T3El tumor es de cualquier tamaño con invasión local, pero sin invasión a los órganos adyacentes.b
T4El tumor es de cualquier tamaño con invasión en los órganos adyacentes.b

a Reimpreso con permiso de AJCC: Adrenal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 515-20.
b Los órganos adyacentes incluyen los riñones, el diafragma, los grandes vasos, el páncreas, el bazo y el hígado.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
a Reimpreso con permiso de AJCC: Adrenal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 515-20.
NXLos ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Hay metástasis en el / los ganglio(s) linfático(s) regional(es).

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
a Reimpreso con permiso de AJCC: Adrenal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 515-20.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Hay metástasis a distancia.

Cuadro 4. Estadios anatómicos/grupos pronósticosa
Estadio T N M 
a Reimpreso con permiso de AJCC: Adrenal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 515-20.
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIT1N1M0
T2N1M0
T3N0M0
IVT3N1M0
T4N0M0
T4N1M0
Cualquier TCualquier NM1

Bibliografía
  1. Adrenal. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 516-7. 

  2. Doppman JL, Reinig JW, Dwyer AJ, et al.: Differentiation of adrenal masses by magnetic resonance imaging. Surgery 102 (6): 1018-26, 1987.  [PUBMED Abstract]

  3. Brown ED, Semelka RC: Magnetic resonance imaging of the adrenal gland and kidney. Top Magn Reson Imaging 7 (2): 90-101, 1995 Spring.  [PUBMED Abstract]

  4. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M, et al.: Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Revised TNM Classification. Cancer 115 (2): 243-50, 2009.  [PUBMED Abstract]

  5. Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006.  [PUBMED Abstract]

Carcinoma de corteza suprarrenal en estadio I

Opciones de tratamiento estándar:

  • La extirpación quirúrgica completa del tumor es el tratamiento preferido para los pacientes con carcinomas de corteza suprarrenal en estadio I. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con tumores no funcionales se compara con la de aquellos con tumores funcionales. No se indica la extirpación de los ganglios linfáticos regionales que no están clínicamente agrandados.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Aunque el mitotano adyuvante mostró cierta ventaja en cuanto a la supervivencia sin avance y sin enfermedad, hasta ahora, no ha mostrado una ventaja para la supervivencia general.[1-3]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I adrenocortical carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, et al.: Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 356 (23): 2372-80, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Polat B, Fassnacht M, Pfreundner L, et al.: Radiotherapy in adrenocortical carcinoma. Cancer 115 (13): 2816-23, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Sabolch A, Feng M, Griffith K, et al.: Adjuvant and definitive radiotherapy for adrenocortical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1477-84, 2011.  [PUBMED Abstract]

Carcinoma de corteza suprarrenal en estadio II

Opciones de tratamiento estándar:

  • La extirpación quirúrgica completa del tumor es el tratamiento de predilección para los pacientes con carcinomas de corteza suprarrenal en estadio II. La supervivencia a largo plazo de pacientes con tumores no funcionales se compara con la de aquellos con tumores funcionales. No se indica la extirpación de los ganglios linfáticos regionales que no están clínicamente agrandados.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Aunque el mitotano adyuvante mostró cierta ventaja en cuanto a la supervivencia sin avance y sin enfermedad, hasta ahora, no ha mostrado una ventaja para la supervivencia general.[1-3]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II adrenocortical carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, et al.: Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 356 (23): 2372-80, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Polat B, Fassnacht M, Pfreundner L, et al.: Radiotherapy in adrenocortical carcinoma. Cancer 115 (13): 2816-23, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Sabolch A, Feng M, Griffith K, et al.: Adjuvant and definitive radiotherapy for adrenocortical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1477-84, 2011.  [PUBMED Abstract]

Carcinoma de corteza suprarrenal en estadio III

Opciones de tratamiento estándar:

  • La extirpación quirúrgica completa del tumor, con disección de los ganglios linfáticos regionales o sin esta es el tratamiento preferido para los pacientes con carcinomas de corteza suprarrenal en estadio III. El tratamiento para los pacientes que presentan tumores con invasión local, pero sin ganglios linfáticos regionales clínicamente agrandados, es la extirpación quirúrgica completa, de la misma forma en que se tratan la disección de ganglios linfáticos. Estos pacientes tienen en riesgo alto de recidiva de la enfermedad y se deben tener en cuenta para participar en un ensayo clínico.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  1. Los ensayos clínicos se consideran apropiados para los pacientes recién diagnosticados, cuando sea posible.

  2. La radioterapia (aproximadamente 50 a 70 Gy administrados durante un período de cuatro semanas) se puede proporcionar a pacientes con tumores localizados pero irresecables.[1]

  3. Para los pacientes que no se pueden someter a una resección completa, se debe considerar mitotano en dosis de hasta 10 a 12 g por día para alcanzar una concentración sanguínea de 14 a 20 mg/l. Este fármaco adrenolítico produce respuestas clínicas útiles en cerca de 20 a 30% de los pacientes con masa tumoral mensurable.[2,3]

    Los siguientes son dos regímenes quimioterapéuticos que mostraron ser efectivos y que se compararon en un ensayo de fase III:[2]

    • Estreptozotocina más mitotano.
    • Etopósido, doxorrubicina y cisplatino más mitotano.

    Asimismo, un número importante de pacientes tratados con tumores funcionales mostrará una disminución en la producción hormonal. En los casos de producción hormonal aumentada, se deben considerar los fármacos antiesteroidogénicos, como el ketoconazol y la metirapona, y los antagonistas de los receptores de esteroides, como la espironolactona y la mifepristona.

    La función del mitotano como terapia adyuvante después de la resección completa del tumor es todavía objeto de debate, pero se debe discutir con el paciente. En caso de resección completa, la función del mitotano adyuvante y la radioterapia es la misma que para el carcinoma de corteza suprarrenal en estadio I y estadio II.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III adrenocortical carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Percarpio B, Knowlton AH: Radiation therapy of adrenal cortical carcinoma. Acta Radiol Ther Phys Biol 15 (4): 288-92, 1976.  [PUBMED Abstract]

  2. Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Terzolo M, Ardito A, Zaggia B, et al.: Mitotane. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. New York, Springer, 2010, pp 369-82. 

Carcinoma de corteza suprarrenal en estadio IV

Algunas veces, la paliación temporal de los carcinomas de corteza suprarrenal diseminados se puede lograr con mitotano quimioterapéutico. Aunque las remisiones parciales mensurables son poco frecuentes y se informan en solo 20 a 30% de los casos, por lo común se observa la paliación de los síntomas hormonales. Sin embargo, el tratamiento prolongado con mitotano se limita a menudo por los efectos secundarios gastrointestinales y neurológicos. Las recidivas locales y los sitios seleccionados de enfermedad metastásica se pueden paliar algunas veces por medio de cirugía o radioterapia.[1,2]

Los siguientes son otros dos regímenes quimioterapéuticos citotóxicos que mostraron ser eficaces y que se compararon en un ensayo de fase III:[1]

  • Estreptozotocina con mitotano.
  • Etopósido, doxorrubicina y cisplastino, más mitotano.

Asimismo, un número importante de pacientes tratados por tumores funcionales mostrarán una disminución de la producción hormonal. En los casos de aumento de la producción hormonal, se deben considerar los antiesteroidogénicos, como el ketoconazol y la metirapona, y los antagonistas de los receptores de esteroides, como la espironolactona y la mifepristona.

Los ensayos clínicos son apropiados y se deberán considerar siempre que sea posible, ya que los ensayos de fase I y II evalúan sustancias quimioterapéuticas y biológicas más nuevas.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Quimioterapia con mitotano.
  2. Quimioterapia con mitotano más estreptozotocina o mitotano más etopósido, doxorrubicina y cisplatino que se usa como parte del ensayo de fase III FIRM-ACT.
  3. Radioterapia dirigida a las metástasis óseas.
  4. Remoción quirúrgica de metástasis localizadas, en particular aquellas que son funcionales.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Dentro de las numerosas sustancias nuevas que se encuentran en investigación en la actualidad para el cáncer de corteza suprarrenal irresecable, se encuentran las siguientes:

  • Inhibidores del receptor del factor de crecimiento similar a insulina 1.
  • Gossypol.

También se encuentran en curso ensayos de otros regímenes quimioterapéuticos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV adrenocortical carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006.  [PUBMED Abstract]

  2. Terzolo M, Ardito A, Zaggia B, et al.: Mitotane. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. New York, Springer, 2010, pp 369-82. 

Carcinoma de corteza suprarrenal recidivante

La consideración y la selección de tratamiento adicional para los pacientes de carcinoma de corteza suprarrenal dependen de varios factores, como el tratamiento previo y el sitio de recidiva, así como consideraciones individuales de cada paciente. La recidiva local y los sitios seleccionados de enfermedad metastásica algunas veces se pueden paliar con cirugía o radioterapia. Aunque ninguno de estos pacientes se puede considerar curable, se puede obtener la paliación de los síntomas hormonales y la supervivencia ocasional a 5 años.[1] Sin embargo, una morbilidad considerable se relaciona con la resección de estos tumores recidivantes.

Los ensayos clínicos son apropiados y se deberán considerar siempre que sea posible, ya que los ensayos de fase I y II evalúan sustancias quimioterapéuticas y biológicas más nuevas.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I adrenocortical carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Jensen JC, Pass HI, Sindelar WF, et al.: Recurrent or metastatic disease in select patients with adrenocortical carcinoma. Aggressive resection vs chemotherapy. Arch Surg 126 (4): 457-61, 1991.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (04/26/2013)

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Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Carcinoma de corteza suprarrenal es:

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Carcinoma de corteza suprarrenal. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cortezasuprarrenal/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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