Clasificación celular

Los melanomas intraoculares primarios se originan en los melanocitos del tracto uveal.[1] Se reconocen cuatro tipos celulares distintos de melanoma intraocular (clasificación revisada de Callendar):[2]

1. Células fusiformes tipo A (células en forma de huso con núcleos delgados y sin nucléolos visibles).
2. Células fusiformes tipo B (células en forma de huso con núcleos más grandes y nucléolos definidos).
3. Células epitelioides (células poligonales más grandes con uno o más nucléolos prominentes).
4. Células intermedias (similares a las células epitelioides pero más pequeñas).

La mayoría de los melanomas intraoculares primarios contiene cantidades variables de células epitelioides, fusiformes tipo A y fusiformes tipo B (melanomas de células mixtas). Los melanomas primarios puros de células epitelioides no son frecuentes (aproximadamente 3% de los casos).[1] En el Collaborative Ocular Melanoma Study, predominaron los melanomas del tipo de células mixtas (86% de los casos).[3]

Varias características microscópicas pueden afectar el pronóstico del melanoma intraocular, incluso el tipo de células, la actividad mitótica, la infiltración linfocítica y, posiblemente, los anillos fibrovasculares.[1] El tipo celular continúa siendo el factor pronóstico del desenlace que se utiliza con mayor frecuencia después de la enucleación; los melanomas de células fusiforme tipo A tienen el mejor pronóstico y los melanomas de células epitelioides el pronóstico más precario.[1,4]

Bibliografía

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3. Histopathologic characteristics of uveal melanomas in eyes enucleated from the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS report no. 6. Am J Ophthalmol 125 (6): 745-66, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. McLean IW: Prognostic features of uveal melanoma. Ophthalmol Clin North Am 8 (1): 143-53, 1995. 
   
   

Clasificación e información sobre los estadios

El melanoma uveal adopta con mayor frecuencia una configuración nodular o en forma de cúpula, pero ocasionalmente el tumor puede ser plano o difuso y afectar zonas amplias de la úvea con escasa elevación.

Las clasificaciones del tamaño del tumor de acuerdo con las líneas límite son las siguientes:

1. Pequeño: oscila entre 1 y 3 mm en altura apical y tiene un diámetro basal mínimo de 5 mm.[1]
2. Medio: oscila entre 2 y 3 mm hasta 10 mm en altura apical y tiene un diámetro basal inferior a 16 mm.[2]
3. Grande: mayor de 10 mm en altura apical o con un diámetro basal de por lo menos 16 mm.[3]
4. Difuso: patrón de crecimiento horizontal, plano, con grosor del tumor de aproximadamente 20% o menos de la dimensión basal mayor; esta variante poco común del melanoma parece tener un pronóstico más precario.[4]

En la práctica clínica, la base del tumor se puede calcular por el diámetro medio del disco óptico (1 dd = 1,5 mm). La elevación promedio se puede calcular en dioptrías (3 dioptrías = 1 mm). Se deben emplear otras técnicas, como la ecografía, para obtener mediciones más precisas.

Una función importante de la ecografía oftálmica es la detección de la diseminación extraescleral.[5,6] La diseminación extraescleral que mide 2 mm o más en grosor se puede demostrar invariablemente siempre se localice detrás del ecuador, donde se pueden tomar imágenes claras del tumor intraocular, la esclerótica y la grasa orbital adyacente.[7] La diseminación extraocular orbital del melanoma coroideo se puede encontrar en ojos con tumores medianos y grandes, pero es poco frecuente en ojos con melanomas pequeños.

Dado que el tracto uveal es una estructura vascular sin canales linfáticos, el tumor se disemina principalmente por extensión local y a través del torrente sanguíneo. Si se observa compromiso regional del ganglio linfático preauricular, submandibular o cervical, tuvo lugar la diseminación subconjuntiva del tumor primario.[8]

Las metástasis sistémicas son generalmente de origen hematógeno y el primer lugar identificado es habitualmente el hígado.[9] También son comunes los sitios en el pulmón, los huesos y los sitios subcutáneos.[9] En los ensayos del Collaborative Ocular Melanoma Study, el hígado fue el único sitio de metástasis detectable en 46% de los pacientes que quienes se notificaron metástasis durante el seguimiento o en el momento de defunción; 43% presentaron metástasis diagnosticadas en el hígado y otros sitios.[9] En pacientes con antecedentes de melanoma ocular que presentan metástasis hepáticas de origen desconocido, se debe considerar el melanoma metastásico en el diagnóstico diferencial.

Es particularmente poco habitual que los melanomas de la coroides de cualquier tamaño invadan el nervio óptico o sus meninges.[10] La metástasis del melanoma de la coroides a la coroides contralateral también es poco frecuente.[9,11]

El American Joint Committee on Cancer estableció un sistema de estadificación para el melanoma del tracto uveal,[12] y se ha promovido su amplia utilización.[13]

Bibliografía

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2. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, II: characteristics of patients enrolled and not enrolled. COMS Report No. 17. Arch Ophthalmol 119 (7): 951-65, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma I: characteristics of patients enrolled and not enrolled. COMS report no. 9. Am J Ophthalmol 125 (6): 767-78, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al.: Diffuse choroidal melanoma. Clinical features predictive of metastasis. Arch Ophthalmol 114 (8): 956-63, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Scott IU, Murray TG, Hughes JR: Evaluation of imaging techniques for detection of extraocular extension of choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 116 (7): 897-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Romero JM, Finger PT, Iezzi R, et al.: Three-dimensional ultrasonography of choroidal melanoma: extrascleral extension. Am J Ophthalmol 126 (6): 842-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Echography (ultrasound) procedures for the Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), Report no. 12, Part I. J Ophthalmic Nurs Technol 18 (4): 143-9, 1999 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Dithmar S, Diaz CE, Grossniklaus HE: Intraocular melanoma spread to regional lymph nodes: report of two cases. Retina 20 (1): 76-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, et al.: Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Arch Ophthalmol 123 (12): 1639-43, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Shields CL, Santos MC, Shields JA, et al.: Extraocular extension of unrecognized choroidal melanoma simulating a primary optic nerve tumor: report of two cases. Ophthalmology 106 (7): 1349-52, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Singh AD, Shields JA, Shields CL, et al.: Choroidal melanoma metastatic to the contralateral choroid. Am J Ophthalmol 132 (6): 941-3, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Malignant melanoma of the uvea. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 365-70. 
    
    
13. Finger PT: Do you speak ocular tumor? Ophthalmology 110 (1): 13-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

Melanoma del iris

Las proliferaciones estromales melanocíticas del iris son los tumores más comunes del iris. La diferenciación clínica entre un nevo del iris y un melanoma podría ser difícil algunas veces y, por momentos, imposible. Los melanomas del iris son generalmente lesiones pequeñas diferenciadas, si bien ocasionalmente pueden ser difusos, infiltrantes, múltiples y pueden producir heterocromia, uveítis crónica o hipema espontánea. Los melanomas del iris que afectan más de 66% de la circunferencia del ángulo se relacionan con glaucoma secundario.[1]

La evaluación de rutina de los melanomas del iris incluye gonioscopía, transiluminación del globo y oftalmoscopía indirecta con 360° de depresión esclerótica. La documentación fotográfica es esencial para documentar la evolución en tamaño o el crecimiento del tumor.[2] La arteriografía con fluoresceína del segmento anterior puede ser útil para demostrar la vascularidad de la lesión, pero no es diagnóstica. La biomicroscopía ecográfica de alta resolución se puede utilizar para medir lesiones pequeñas (dimensiones y densidad basal) y evaluar el compromiso tumoral del cuerpo ciliar anterior, el ángulo y la esclerótica suprayacente.[3] La desventaja principal con esta tecnología es su limitada penetración para lesiones grandes. En estos casos, la ecografía convencional es más precisa.

En general, los melanomas del iris tienen desenlaces relativamente buenos, con una tasa de supervivencia a cinco años de más de 95%. Los melanomas del iris son predominantemente del tipo de células fusiformes y su tamaño es generalmente más pequeño en comparación con los melanomas posteriores dado que se los detecta más temprano. Las características clínicas, incluso la vascularidad prominente del tumor, el crecimiento rápido y la pigmentación heterogénea se relacionan con un componente de células epitelioides.[4] El compromiso de los ángulos iridocorneales se relaciona frecuentemente con la invasión del cuerpo ciliar.[4]

Generalmente se promueve el tratamiento conservador siempre que sea posible, pero la intervención quirúrgica se puede justificar con el crecimiento tumoral inequívoco y con enfermedad diseminada en el momento del examen inicial.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación con seguimiento cuidadoso: en pacientes asintomáticos con lesiones estables, el seguimiento incluye fotografías seriadas.[1]
2. Resección local: cuando se documenta crecimiento evolutivo y pronunciado.
3. Enucleación: si el tumor no es tratable con resección local (compromiso difuso del iris, compromiso de más de 50% del iris y el ángulo de la cámara anterior, glaucoma intratable y diseminación extraocular).[5]
4. Radioterapia con placas: se ofrece como una alternativa para lesiones del iris que son grandes, difusas, quirúrgicamente irresecables.[6]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés iris melanoma ¹. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

Bibliografía

1. Marcus DM, Sahel JA, Jakobiec FA, et al.: Pigmented tumors of the iris. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds.: Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co., 1994, pp 3198-3208. 
   
   
2. Yap-Veloso MI, Simmons RB, Simmons RJ: Iris melanomas: diagnosis and management. Int Ophthalmol Clin 37 (4): 87-100, 1997 Fall.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Pavlin CJ, McWhae JA, McGowan HD, et al.: Ultrasound biomicroscopy of anterior segment tumors. Ophthalmology 99 (8): 1220-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Conway RM, Chua WC, Qureshi C, et al.: Primary iris melanoma: diagnostic features and outcome of conservative surgical treatment. Br J Ophthalmol 85 (7): 848-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Melanocytic tumors of the iris stroma. In: Shields JA: Diagnosis and Management of Intraocular Tumors. Saint Louis, Mo: C.V. Mosby Company, 1983, pp 83-121. 
   
   
6. Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al.: Treatment of non-resectable malignant iris tumours with custom designed plaque radiotherapy. Br J Ophthalmol 79 (4): 306-12, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   

Melanoma del cuerpo ciliar

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica ³).

El melanoma que afecta el cuerpo ciliar es un tumor poco frecuente con pronóstico precario. Esta neoplasia maligna se suele diagnosticar tarde y, en algunos casos, el diagnóstico puede ser difícil debido a la similitud con otras enfermedades oculares. Se debe considerar el diagnóstico diferencial del melanoma del cuerpo ciliar en casos de glaucoma pigmentario unilateral y uveítis crónica.[1]

Se puede utilizar la biomicroscopía ecográfica para evaluar la forma, el grosor, los márgenes, la reflectividad y la infiltración local del tumor.[2,3] Los pacientes con tumores de más de 7 mm de grosor tienen un riesgo mayor de enfermedad metastásica y muerte por melanoma que los pacientes con tumores más delgados.[4]

Opciones de tratamiento estándar:

Hay varias opciones de tratamiento del melanoma del cuerpo ciliar. No obstante, la elección de la terapia depende de muchos factores.

1. Radioterapia con placa: se notificó una tasa de control local a cinco años superior a 90%, pero se relaciona con una incidencia alta de catarata secundaria.[4,5][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

2. Radioterapia de haz externo con partículas cargadas: proporciona radiación enfocada de manera precisa con un patrón de distribución homogénea de la dosis; exige equipo sofisticado que está disponible solamente en centros seleccionados. Implica la cooperación del paciente durante el tratamiento (fijación voluntaria del ojo en un punto específico de manera que el tumor se ubique correctamente en el haz de radiación).[6,7] La tasa de control del tumor parece ser similar a la obtenida con radioterapia de placa, pero la radiación con partículas cargadas puede producir peores complicaciones del segmento anterior.[8]

3. Resección local del tumor: principalmente adecuada para tumores del cuerpo ciliar o de la coroides anterior específicos con dimensión basal más pequeña y mayor grosor.[9,10]

4. Enucleación: se realiza para melanomas grandes cuando no quedan esperanzas de recuperar la vista útil; también se indica en presencia de un glaucoma secundario resistente al tratamiento y diseminación extraocular.[5,8]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ciliary body and choroid melanoma, small size ⁴. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

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4. Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al.: Plaque radiotherapy of uveal melanoma with predominant ciliary body involvement. Arch Ophthalmol 117 (2): 170-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Finger PT: Plaque radiation therapy for malignant melanoma of the iris and ciliary body. Am J Ophthalmol 132 (3): 328-35, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Munzenrider JE: Uveal melanomas. Conservation treatment. Hematol Oncol Clin North Am 15 (2): 389-402, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. De Potter P: [Choroidal melanoma: current therapeutic approaches] J Fr Ophtalmol 25 (2): 203-11, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. De Potter P, Shields CL, Shields JA: New treatment modalities for uveal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 7 (3): 27-32, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

Melanoma coroidal pequeño

La evolución natural del melanoma pequeño de la coroides sigue sin comprenderse plenamente. Las lesiones pigmentadas pequeñas de la coroides no se pueden diferenciar siempre de manera confiable en el momento del examen. El crecimiento es un indicador presunto de potencial maligno.[1]

Si bien los pacientes diagnosticados con tumores pequeños de la coroides no eran aptos para participar en el Collaborative Ocular Melanoma Study, se les ofreció participación en un estudio prospectivo de seguimiento para evaluar la evolución natural de lesiones pequeñas. Se notificaron cálculos sobre el crecimiento tumoral a 2 y 5 años de 21 y 31%, respectivamente.[2] Los factores clínicos de riesgo relacionados con el crecimiento del tumor incluyeron aumento en el grosor del tumor, presencia de líquido subretinal, pigmentación anaranjada, ausencia de inflamación, ausencia de pigmento retinal, margen en el disco óptico y cambios epiteliales en torno al tumor.[2,3]

Se notificó que la tasa de mortalidad a cinco años por melanoma en pacientes tratados por melanomas pequeños de la coroides alcanza a 12%.[4,5] En varios estudios se indica que los dos factores clínicos más importantes para el pronóstico de la mortalidad son el tamaño más grande del tumor (en el momento del tratamiento) y la documentación del crecimiento tumoral.[6]

Las características típicas del tumor observadas mediante oftalmoscopía, arteriografía con fluoresceína y examen ecográfico del ojo contribuyen al diagnóstico clínico. La precisión de la medición del grosor del tumor mediante ecografía es una consideración importante en el caso de los tumores muy pequeños. La fotografía de campo amplio es útil para detectar la tasa de crecimiento del tumor de la coroides.[7] Si bien estas técnicas han mejorado la diferenciación diagnóstica de melanomas más grandes, la precisión del diagnóstico para melanomas pequeños es más incierta. Además, los tumores más pequeños pueden ser asintomáticos, según su localización con respecto a la mácula y tal vez no se detecten a menos que se observen durante el curso de un examen ocular de rutina.

El tratamiento de los melanomas pequeños de la coroides es polémico. No se caracterizó adecuadamente la probabilidad de evolución del crecimiento desde el momento del diagnóstico que justifique el tratamiento. En el pasado, muchos oftalmólogos defendían la observación. Esto se justificaba con distintas razones, incluso la dificultad de establecer un diagnóstico correcto, la ausencia de toda eficacia documentada de tratamientos conservadores del globo ocular y las inquietudes por la morbilidad grave relacionada con el tratamiento. Algunos investigadores promovieron intervenciones terapéuticas más tempranas, dado que el tamaño más pequeño del tumor en el momento del tratamiento parece relacionarse con tasas de mortalidad más bajas.[3,8,9]

El tratamiento de melanomas de la coroides depende de muchos factores; el tamaño y la localización del tumor son los más importantes.[10] En pacientes sanos con esta única afección, un melanoma de la coroides pequeño en el fondo posterior responde a varias opciones de tratamiento, incluso radioterapia, fotocoagulación con láser, termoterapia transpupilar, una combinación de estos métodos o, inclusive, enucleación.[10-13]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Observación: es importante para pacientes con diagnóstico incierto o en quienes el crecimiento del tumor no está documentado; es prudente también para pacientes asintomáticos con lesiones estables, especialmente pacientes de edad avanzada o debilitados, o pacientes con crecimiento tumoral en el único ojo útil.[5]

2. Radioterapia con placa: se utiliza para melanomas uveales de tamaño pequeño o mediano, tumores amelanóticos o tumores en contacto con el disco óptico en un ángulo mayor al de las 3:00 en la circunferencia del disco óptico.[12,13]

3. Radioterapia de haz externo inducido por partículas cargadas: proporciona radiación enfocada de manera precisa con un patrón de distribución homogénea de la dosis; exige equipo sofisticado que está disponible solamente en centros seleccionados. Implica la cooperación del paciente durante el tratamiento (fijación voluntaria del ojo en un punto específico de manera que el tumor se ubique correctamente en el haz de radiación). En general se puede evitar una pérdida visual significativa desde el punto de vista clínico en ojos con tumores de grosor inferior a 6 mm y ubicados a más de 3 mm de distancia del disco óptico o la fóvea, [10,12-14]

4. Radiocirugía con bisturí Gamma Knife: es un método de radioterapia más nuevo; la experiencia preliminar indica que este tratamiento puede constituir una opción viable para melanomas pequeños a medianos.[15]

5. Fotocoagulación con láser: se puede utilizar en casos muy específicos de melanoma de la coroides posterior pequeño; la terapia láser indirecta con oftalmoscopio se puede combinar con radioterapia con placa.[12]

6. Termoterapia transpupilar: produce una necrosis importante del tumor en melanomas de la coroides de hasta 3,5 mm de grosor; en la actualidad, se utiliza para casos seleccionados con melanomas de la coroides pequeños muy pigmentados en el polo posterior, en contacto mínimo o sin contacto con el nervio óptico; se puede usar como tratamiento primario o como método adyuvante de la radioterapia con placa.[8,9,16-18]

7. Resección local del tumor: se utiliza principalmente para tumores seleccionados del cuerpo ciliar o de la coroides anterior con dimensión basal más pequeña y mayor grosor.[19]

8. Enucleación: se prefiere cuando la elevación de la presión intraocular grave es un factor; también se puede considerar para melanomas de tamaño pequeño y mediano que invaden los tejidos del nervio óptico; se debe considerar un procedimiento para preservar el ojo en lugar de una enucleación si hay esperanza de visión útil.[11]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ciliary body and choroid melanoma, small size ⁴. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

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8. Shields CL, Shields JA, Perez N, et al.: Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology 109 (2): 225-34, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Robertson DM, Buettner H, Bennett SR: Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 117 (11): 1512-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Munzenrider JE: Uveal melanomas. Conservation treatment. Hematol Oncol Clin North Am 15 (2): 389-402, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Shields JA, Shields CL: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 
    
    
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13. Finger PT: Radiation therapy for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol 42 (3): 215-32, 1997 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Woodburn R, Danis R, Timmerman R, et al.: Preliminary experience in the treatment of choroidal melanoma with gamma knife radiosurgery. J Neurosurg 93 (Suppl 3): 177-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Shields CL, Shields JA: Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 10 (3): 197-203, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Godfrey DG, Waldron RG, Capone A Jr: Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 128 (1): 88-93, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Bartlema YM, Oosterhuis JA, Journée-De Korver JG, et al.: Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years' experience. Br J Ophthalmol 87 (11): 1370-3, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

Melanoma coroidal mediano y grande

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ³.)

La enucleación continúa siendo la terapia estándar para la mayoría de los melanomas de la coroides grandes y los melanomas que causan glaucoma grave o invaden el nervio óptico. Para abordar la preocupación de que la enucleación podría precipitar la metástasis tumoral y acortar la supervivencia, en uno de los dos ensayos clínicos del Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) se comparó la radioterapia de haz externo preoperatoria más enucleación con la enucleación sola para pacientes con tumores coroidales grandes.[1] Después de 10 años de seguimiento, la tasa de mortalidad acumulada por todas las causas, para cada grupo de tratamiento fue de 61%. Además, la tasa de mortalidad a 10 años por melanoma metastásico con confirmación histopatológica no fue significativamente diferente (45% en el grupo de radiación preenucleación y 40% en el grupo de enucleación sola, P = 0,40).[1][Grado de comprobación: 1iiA]

La braquiterapia con placa con radionúclido epiescleral y la radioterapia de haz externo con partículas cargadas ofrecen alternativas a la enucleación para que los pacientes conserven el ojo y la vista.[2,3] Ambos enfoques al tratamiento resultan en una regresión relativamente lenta del melanoma uveal durante un período de seis meses a dos años. La mayoría de los tumores retroceden a aproximadamente 50% del grosor original; solo ocasionalmente el tumor revierte a una cicatriz completamente plana.[2] El control local se logra en una gran parte de los ojos tratados con una de las dos técnicas. La probabilidad de preservación visual y retención del ojo con uno de los dos métodos se relaciona con el tamaño y la ubicación del tumor.

La braquiterapia con placa es el tratamiento para la conservación del ojo utilizado con mayor frecuencia en el caso del melanoma de la coroides. yodo-125 (¹²⁵I), oro-198 (¹⁹⁸Au), paladio-103 (¹⁰³Pd) y otras placas oftálmicas pueden ser eficaces para tratar melanomas medianos.[4-7] ¹²⁵I es el isótopo utilizado con mayor frecuencia debido a su buena penetración de los tejidos, fácil acceso, protección adecuada de la fuente y menor riesgo para otras estructuras oculares y el personal médico. Los métodos que garantizan la colocación adecuada de la placa son esenciales para una radioterapia exitosa.[8-12]

Los resultados del segundo ensayo clínico COMS, que se comparó la braquiterapia con placa de ¹²⁵I con la enucleación en pacientes con tumores coroidales de tamaño mediano, no reveló una diferencia significativa en la mortalidad acumulada por a todas las causas en los dos grupos de estudio al cabo de 12 años de seguimiento (43% para la braquiterapia con placa de ¹²⁵I frente a 41% para la enucleación; cociente de riesgo = 1,04; IC 95%, 0,86–1,24).[13][Grado de comprobación: 1iiA] Además, las tasas de mortalidad a 12 años por melanoma metastásico con confirmación histopatológica no difirió de manera significativa entre los dos grupos del estudio (21% para el grupo de braquiterapia ¹²⁵I y 17% para el grupo de enucleación, P = 0,62). Entre los pacientes tratados con braquiterapia con ¹²⁵I, 85% conservó el ojo durante cinco años o más y 37% tuvo agudeza visual mejor de 20/200 en el ojo irradiado cinco años después del tratamiento.[14]

La radioterapia con partículas cargadas se puede administrar con un haz de protón o iones de helio.[15,16] Algunos investigadores notifican mejor control del tumor en el caso de la irradiación con iones de helio que con la terapia con placas epiescleral con ¹²⁵I, en términos del control local del tumor y preservación del ojo; no obstante, se encuentran más complicaciones del segmento anterior.[15,17]

Otra técnica de radioterapia que se emplea ocasionalmente, pero que no se estudia tan ampliamente, es la cirugía con Gamma Knife. Los datos probatorios preliminares indican que esta cirugía puede ser una opción viable para el tratamiento de melanomas de la coroides medianos.[18]

Opciones de tratamiento estándar:

El patrón de crecimiento del tumor es un factor en la decisión terapéutica. En el caso de un melanoma difuso o de diseminación extraocular, se debe considerar la enucleación, pero la radioterapia se puede utilizar para enfermedad menos diseminada.

Melanomas de la coroides medianos

1. Radioterapia con placa: permite preservar el ojo en la mayoría de los pacientes, pero generalmente reduce la visión; la probabilidad de preservar la vista después del tratamiento se relaciona con el tamaño y la localización del tumor.[2-12,14,15,19]

2. Radioterapia de haz externo con partículas cargadas: proporciona radiación enfocada de manera precisa con un patrón de distribución homogénea de la dosis; exige equipo sofisticado que está disponible solamente en centros seleccionados. Implica la cooperación del paciente durante el tratamiento (fijación voluntaria del ojo en un punto específico de manera que el tumor se ubique correctamente en el haz de radiación). Permite el buen control local del tumor y una preservación razonable del ojo tratado por períodos de hasta 10 años después del tratamiento, según los informes disponibles.[15-17]

3. Resección local de la pared ocular: permite buenas tasas de retención ocular y resultados visuales; la supervivencia no parece estar comprometida.[20,21]

4. Terapia combinada, con coagulación láser ablativa o termoterapia transpupilar para complementar el tratamiento con placa: se puede utilizar para reducir al mínimo la recidiva. La termoterapia transpupilar se puede emplear junto con la radioterapia con placa para melanomas medianos y más grandes como tratamiento adyuvante, con el propósito de afianzar los efectos de la radioterapia y reducir al mínimo el daño al tejido ocular normal.[22] Se informó que la adición de fotocoagulación con láser a la radioterapia con placa para el melanoma yuxtapapilar de la coroides aumenta sustancialmente el control tumoral.[23] Los efectos secundarios oculares son probables pero habitualmente no son significativos desde el punto de vista clínico.

5. Enucleación: se considera principalmente en el caso de un melanoma difuso o diseminación extraocular; las complicaciones de la radiación o la recidiva del tumor pueden indicar con el tiempo que la enucleación es necesaria.[22]

Melanomas de la coroides grandes

1. Radioterapia más enucleación.[24]
2. Enucleación.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ciliary body and choroid melanoma, medium/large size ⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

Bibliografía

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24. The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma II: initial mortality findings. COMS report no. 10. Am J Ophthalmol 125 (6): 779-96, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

Diseminación extraocular y melanoma intraocular metastásico

La diseminación extraescleral habitualmente confiere un pronóstico precario. Para pacientes con compromiso tumoral macroscópico de la órbita, el tratamiento exige la exenteración orbital, combinada a menudo con radioterapia pre y posoperatoria; no obstante, no hay datos probatorios de que esta cirugía radical prolongará la vida. La mayoría de los pacientes con diseminación extraocular localizada o encapsulada no se someten a exenteración. Se trata de un tema polémico.[1-5]

No se ha identificado un tratamiento sistémico eficaz para pacientes con melanoma ocular metastásico.[6]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés extraocular extension melanoma ⁶ y metastatic intraocular melanoma ⁷. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

Bibliografía

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5. Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al.: Plaque radiotherapy for management of ciliary body and choroidal melanoma with extraocular extension. Am J Ophthalmol 130 (1): 97-102, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Wöll E, Bedikian A, Legha SS: Uveal melanoma: natural history and treatment options for metastatic disease. Melanoma Res 9 (6): 575-81, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   

Melanoma intraocular recidivante

El pronóstico para cualquier paciente con enfermedad recidivante o con recaída es precario, independientemente del tipo de célula o del estadio. La cuestión y la selección de tratamiento adicional dependen de muchos factores, incluso el grado de la lesión, la edad y la salud del paciente, el tratamiento previo y el sitio de recidiva, así como también las consideraciones individuales del paciente. Los ensayos clínicos son apropiados y se deberán tener en cuenta siempre que sea posible.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent intraocular melanoma ⁸. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ².

Modificaciones a este sumario (04/08/2010)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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