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Melanoma ocular uveal: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 19 de octubre de 2012

Clasificación e información sobre los estadios del melanoma ocular uveal

Tamaño del tumor
Enfermedad metastásica
Estadificación
        Definiciones TNM
        Características pronósticas



Tamaño del tumor

El melanoma uveal adopta con mayor frecuencia una configuración nodular o en forma de cúpula pero, en ocasiones, el tumor puede ser plano o difuso, y afectar zonas amplias de la úvea con escasa elevación.

Las clasificaciones del tamaño del tumor, de acuerdo con las líneas límite utilizadas en el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) ,son las siguientes:[1]

  1. Pequeño: oscila entre 1,0 y 3,0 mm de altura apical y tiene un diámetro basal mayor de 5,0 a 16,0 mm.[1]
  2. Medio: oscila entre 3,1 y 8,0 mm de altura apical y tiene un diámetro basal de no más de 16,0 mm.[2]
  3. Grande: mayor de 8,0 mm de altura apical o un diámetro basal de más de 16,0 mm cuando la altura apical es de 2,00 mm como mínimo.

Aunque la mayoría de melanomas oculares tienen una configuración elevada, cerca de 5% crecen según un modelo difuso que también puede tener importancia pronóstica. Los tumores tienen un patrón de crecimiento horizontal plano, con un espesor que mide aproximadamente 20% o menos que la dimensión basal mayor. Esta variante poco común del melanoma uveal parece tener un pronóstico más precario; en particular, cuando el diámetro es grande y los márgenes están mal definidos.[3]

En la práctica clínica, la base del tumor se puede calcular por el promedio de los diámetros del disco óptico (1 dd = 1,5 mm). La elevación promedio se puede calcular en dioptrías (3 dioptrías = 1 mm). Se deben emplear otras técnicas, como la ecografía, para obtener mediciones más precisas.

Una función importante de la ecografía oftálmica es la detección de la diseminación extraescleral.[4,5] La diseminación extraescleral que mide 2 mm o más en grosor se puede demostrar siempre se localice detrás del ecuador, donde se pueden tomar imágenes claras del tumor ocular, la esclerótica y la grasa orbital adyacente.[6] La diseminación extraocular orbital de un melanoma coroidal se puede encontrar en ojos con tumores medianos y grandes, pero es muy poco frecuente en ojos con melanomas pequeños.

Enfermedad metastásica

Las metástasis sistémicas son evidentes en solo 1 a 4% de los pacientes en el momento del diagnóstico de un melanoma ocular primario.[7] Dado que el tracto uveal es una estructura vascular sin canales linfáticos, el tumor se disemina principalmente por extensión local y a través del torrente sanguíneo. La diseminación linfática es poco frecuente, pero se puede presentar después de la diseminación local hacia la conjuntiva y sus vasos linfáticos.[8] Dado la escasa frecuencia de las metástasis ganglionares, no se realizan biopsias del ganglio linfático centinela de los nódulos sin compromiso clínico como parte del procedimiento de estadificación.[7]

Las metástasis sistémicas son, por lo general, de origen hematógeno y el primer lugar que se identifica es habitualmente el hígado.[9] También son comunes los sitios en el pulmón, los huesos y los sitios subcutáneos.[9] En los ensayos del COMS, el hígado fue el único sitio de metástasis detectable en 46% de los pacientes que tenían metástasis notificadas durante el seguimiento o en el momento de la muerte; 43% presentaban metástasis diagnosticadas en el hígado y otros sitios.[9] En pacientes con antecedentes de melanoma ocular que presentan metástasis hepáticas de origen desconocido, se debe considerar el melanoma metastásico en el diagnóstico diferencial.

Es particularmente poco habitual que los melanomas de la coroides de cualquier tamaño invadan el nervio óptico o sus meninges.[10] La metástasis del melanoma coroidal a la coroides contralateral también es poco frecuente.[9,11]

Estadificación

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer estableció un sistema de estadificación para el melanoma del tracto uveal.[7]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a,b
Todos los melanomas uveales  
TXNo se puede evaluar un tumor primario.
T0No hay pruebas de un tumor primario.
Iris c
T1Tumor limitado al iris.
T1aTumor limitado al iris, de tamaño no mayor que tres horas de reloj.
T1bTumor limitado al iris, de tamaño mayor que tres horas de reloj.
T1cTumor limitado al iris con glaucoma secundario.
T2Tumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos.
T2aTumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos, con glaucoma secundario.
T3Tumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos, con diseminación escleral.
T3aTumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos, con diseminación escleral y glaucoma secundario.
T4Tumor con diseminación extraescleral.
T4aTumor con diseminación extraescleral ≤5 mm de diámetro.
T4bTumor con diseminación extraescleral >5 mm de diámetro.
Cuerpo ciliar y coroidesd
T1Tamaño tumoral de categoría 1.
T1aTamaño tumoral de categoría 1, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular.
T1bTamaño tumoral de categoría 1, con compromiso del cuerpo ciliar.
T1cTamaño tumoral de categoría 1, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular de ≤5 mm de diámetro.
T1dTamaño tumoral de categoría 1, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular de ≤5 mm de diámetro.
T2Tamaño tumoral de categoría 2.
T2aTamaño tumoral de categoría 2, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular.
T2bTamaño tumoral de categoría 2, con compromiso del cuerpo ciliar.
T2cTamaño tumoral de categoría 2, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular ≤5 mm de diámetro.
T2dTamaño tumoral de categoría 2, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular ≤5 mm de diámetro.
T3Tamaño tumoral de categoría 3.
T3aTamaño tumoral de categoría 3, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular.
T3bTamaño tumoral de categoría 3, con compromiso del cuerpo ciliar.
T3cTamaño tumoral de categoría 3, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular ≤5 mm de diámetro.
T3dTamaño tumoral de categoría 3, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular ≤5 mm de diámetro.
T4Tamaño tumoral de categoría 4.
T4aTamaño tumoral de categoría 4, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular.
T4bTamaño tumoral de categoría 4, con compromiso del cuerpo ciliar.
T4cTamaño tumoral de categoría 4, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular ≤5 mm de diámetro.
T4dTamaño tumoral de categoría 4, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular ≤5 mm de diámetro.
T4eCualquier tamaño tumoral, con diseminación extraocular de >5 mm de diámetro.

aReproducido con permiso de AJCC: Malignant melanoma of the uvea. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.
bEstas definiciones se aplican tanto a la estadificación clínica como patológica.[12] Nota: en la práctica clínica, el mayor diámetro basal del tumor se puede calcular en diámetros del disco óptico (dd, promedio: 1 dd = 1,5 mm). El espesor tumoral se puede calcular en dioptrías (promedio: 2,5 dioptrías = 1 mm). Sin embargo, se usan técnicas como la ecografía y la fotografía del fondo para proporcionar mediciones más exactas. El compromiso de cuerpo ciliar se puede evaluar con lámpara de hendidura, oftalmoscopia, gonioscopía y transiluminación. No obstante, se utiliza la ecografía de alta frecuencia (biomicroscopía ecográfica) para una evaluación más exacta. La diseminación a través de la esclerótica se evalúa visualmente antes de la cirugía y durante esta, y con ecografía, tomografía computarizada o imaginología por resonancia magnética. Nota: cuando se registran las mediciones histopatológicas después de la fijación, se pueden subestimar el diámetro y el grosor tumoral debido al encogimiento tisular.
cLos melanomas del iris se originan en esta región de la úvea y se localizan predominanteme en ella. Si menos de la mitad del volumen tumoral se localiza dentro del iris, el tumor se pudo originar en el cuerpo ciliar y se debe considerar clasificarlo de modo adecuado.
dLos melanomas primarios del cuerpo ciliar y coroidales se clasifican de acuerdo con lascuatro categorías de tamaño tumoral.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Malignant melanoma of the uvea. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso de AJCC: Malignant melanoma of the uvea. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.
M1aDiámetro mayor de la metástasis más grande ≤3 cm.
M1bDiámetro mayor de la metástasis más grande de 3,1–8.0 cm.
M1cDiámetro mayor de la metástasis más grande ≥8 cm.

Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa
Estadio T N M 
aReproducido con permiso de AJCC: Malignant melanoma of the uvea. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.
IT1aN0M0
IIAT1b–dN0M0
T2aN0M0
IIBT2bN0M0
T3aN0M0
IIIAT2c–dN0M0
T3b–cN0M0
T4aN0M0
IIIBT3dN0M0
T4b–cN0M0
IIICT4d–eN0M0
IVCualquier TN1M0
Cualquier TCualquier NM1a–c

Hay una variedad de factores adicionales que no se incluyen en el sistema de estadificación de la AJCC, pero que pueden ayudar a refinar los cálculos pronósticos.[7]

Características pronósticas

Hay ualgunas características pronósticas clave que es importante recolectar en el caso de un melanoma maligno de la úvea, aunque no se incluyan en los algoritmos de estadificación. Ellas son las siguientes:[7]

Características moleculares
  1. Alteraciones cromosómicas:
    1. Estado del cromosoma 3 (con pérdida o sin esta; completa o parcial).
    2. Estado del cromosoma 6p (con ganancia o sin esta).
    3. Estado del cromosoma 8q (con ganancia o sin esta).

      Indicar:

      • La técnicas utilizadas para evaluar el estado del cromosoma pueden ser las siguientes:
        • Cariotipificación.
        • Hibridación fluorescente in situ.
        • Hibridación genómica comparativa.
        • Pérdida de la heterocigosidad usando un análisis del polimorfismo del ADN (por ejemplo, polimorfismo de un solo nucleótido, microsatélite)
        • Otra.

      • Las formas de obtención del espécimen pueden ser las siguientes:
        • Enucleación.
        • Resección local.
        • Biopsia.
        • Biopsia por aspiración con aguja fina.

      • Para las biopsias con aguja, determinar si la evaluación citopatológica se realizó para confirmar la presencia de células tumorales.

  2. Perfil de expresión genética: clase 1 o clase 2.

    Indicar:

    • La técnica utilizada para determinar el perfil de expresión genética (por ejemplo, micromatriz, respuesta patológica completa).
    • Formas de obtención del espécimen (por ejemplo, enucleación, resección local, biopsia por aspiración con aguja fina).
    • Para las biopsia con aguja, determinar si la evaluación citopatológica se realizó para confirmar la presencia de células tumorales.
Características clínicas e histopatológicas
  1. Clínicas.
    1. Tomografía con emisión de positrones/tomografía computarizada.
      • Valores estandarizados de captación de 18-F etiquetado como 2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (los valores más altos en un tumor primario se pueden relacionar con una supervivencia más corta).
    2. Arterografía confocal con verde de indocianina.
      • Identificación de modelos monocirculatorios complejos (es decir, las asas, las redes, los arcos con ramificaciones, las paralelas unidas mediante enlaces cruzados o una combinación de estos modelos se pueden relacionar con una supervivencia más corta).
  2. Histopatológicas:
    1. Recuento mitótico.
      • Número de cifras mitóticas cada 40 campos de alta potencia (área de campo característica 0,15–0,19 mm2; los recuentos más altos se relacionan con una supervivencia más corta).
    2. Diámetro medio de los 10 nucléolos mayores.
      • La media de los nucléolos más largos (MNL) se mide a lo largo de la tira central de 5 mm; por ejemplo, después de la tinción con plata (los valores mayores se relacionan con una supervivencia más corta).
    3. Presencia de modelos de matriz extravascular.
      • Asas.
        • Ausentes.
        • Presentes (supervivencia más corta).
      • Asas que forman redes:
        • Ausentes.
        • Presentes (supervivencia más corta).
      • Otros modelos complejos (ausencia o presencia de arcos con ramificaciones o paralelas unidas mediante enlaces cruzados).

        Los modelos se evalúan mediante microscopía óptica bajo un filtro verde oscuro después de la tinción con ácido Schiff periódico, sin coloración de contraste.

    4. Densidad microvascular.
      • Número de elementos inmunopositivios etiquetados con marcadores para células endoteliales vasculares (por ejemplo, epítopo CD34, antígeno relacionado con el factor VIII) en las áreas de vascularización más densa (área de campo característica 0,31 mm2; los recuentos más altos se relacionan con una supervivencia más corta).
    5. Receptor del factor crecimiento similar a la insulina tipo 1 (R-FCI1).
      • Porcentaje de células tumorales inmunopositivas (una expresión más alta se relaciona con una supervivencia más corta).
    6. Linfocitos que se infiltran en el tumor.
      • Pocos (supervivencia más larga).
      • Cantidad moderada.
      • Muchos (supervivencia más corta).
    7. Macrófagos que se infiltran en el tumor.
      • Pocos (supervivencia más larga).
      • Cantidad moderada.
      • Muchos (supervivencia más corta).

        El número se puede comparar con fotografías estándar.[13]

    8. Expresión del ALH de clase I.
      • Porcentaje de células tumorales inmunopositivas (la expresión baja se relaciona con una supervivencia más larga).
Bibliografía
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  2. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, II: characteristics of patients enrolled and not enrolled. COMS Report No. 17. Arch Ophthalmol 119 (7): 951-65, 2001.  [PUBMED Abstract]

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  10. Shields CL, Santos MC, Shields JA, et al.: Extraocular extension of unrecognized choroidal melanoma simulating a primary optic nerve tumor: report of two cases. Ophthalmology 106 (7): 1349-52, 1999.  [PUBMED Abstract]

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  12. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010. 

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