¿Prequntas sobre el cáncer?

Melanoma ocular uveal: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Función de la observación

Los melanomas del iris tienen desenlaces relativamente buenos, con una tasa de supervivencia a 5 años de más de 95%. Tienen predominio de células de tipo fusiforme y, por lo común, su tamaño es más pequeño que los melanomas posteriores debido una detección más precoz. Se prefiere el tratamiento conservador siempre que sea posible, pero se puede justificar una intervención quirúrgica ante un crecimiento tumoral inequívoco o una enfermedad diseminada en el momento del examen inicial.

El manejo de los melanomas coroidales pequeños es polémico y no está claro si el tratamiento de los tumores pequeños previene la metástasis.[1] La comprensión de la evolución natural de un melanoma coroidal pequeño es precaria. Las lesiones coroidales pequeñas y pigmentadas no siempre se pueden diferenciar de manera confiable durante un examen. El crecimiento es un presunto indicador de potencial maligno.[2] La probabilidad de avance desde el momento del diagnóstico hasta que el crecimiento tumoral justifica el tratamiento no está bien caracterizada. Algunos oftalmólogos abogan por la observación. Esto se justificó por varios motivos, incluso la dificultad de establecer un diagnóstico correcto, la ausencia de cualquier eficacia documentada de los tratamientos para conservar el globo ocular y las preocupaciones de morbilidad grave relacionada con el tratamiento. Otros abogaron por una intervención terapéutica más temprana.[1,3,4]

Aunque los pacientes diagnosticados con tumores coroidales pequeños no fueron aptos para la participación en el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), se les ofreció participar en un estudio prospectivo de seguimiento para evaluar la evolución natural de las lesiones pequeñas. Se notificaron cálculos de crecimiento tumoral a 2 y 5 años de 21 y 31%, respectivamente. [5] Los factores clínicos de riesgo relacionados con un crecimiento tumoral fueron los siguientes:[3,5]

  • Aumento del grosor del tumor.
  • Presencia de líquido subretinal.
  • Pigmentación anaranjada.
  • Ausencia de drusas.
  • Ausencia de pigmento en la retina.
  • Margen en el disco óptico.
  • Cambios epiteliales alrededor del tumor.

Función de la cirugía

La selección del tratamiento depende de los siguientes aspectos:

  • Sitio de origen (coroides, cuerpo ciliar, iris).
  • Tamaño y localización de la lesión.
  • Edad del paciente.
  • Presencia de invasión extraocular, recidiva o metástasis.

Enucleación

En el pasado, la enucleación (extirpación del ojo) fue el tratamiento estándar para el melanoma coroidal primario y todavía se usa para tumores grandes. Sin embargo, la enucleación se remplazó en gran medida con radioterapia (es decir, braquiterapia con placas radiactivas o radioterapia de haz externo con partículas cargadas) para conservar el ojo afectado.[6,7]

Radioterapia de haz externo previa a la enucleación

En el caso de tumores coroidales grandes para los que se considera necesaria la enucleación, en un ensayo aleatorizado se probó la función de la administración de la radioterapia de haz externo (RHE) previa a la enucleación y no se observó un efecto en la supervivencia general (SG).[8,9][Grado de comprobación: 1iiA] En el ensayo COMS, se asignó al azar a 1.003 pacientes con melanomas coroidales grandes (≥2 mm de altura y ≥16 mm de diámetro; o ≥10 mm de altura independientemente del diámetro, u ≥8 mm de altura y borde a <2 mm del disco óptico), sin metástasis conocidas, a enucleación sola o a radioterapia de haz externo con cobalto 60 preoperatoria o aceleradores (20 Gy en cinco fracciones diarias) dirigida a la órbita y el globo ocular.[8,9] A través de los 10 años de seguimiento, la mediana de supervivencia en ambos grupos fue de aproximadamente 7 años y la mortalidad a 10 años por todas las causas fue de 61% en ambos grupos (riego relativo de muerte de 1,00; IC 95%, 0,85–1,18). La supervivencia sin metástasis también fue virtualmente idéntica para ambos grupos.

Resección transescleral local

La resección transescleral local para preservar el ojo tiene una función limitada en el manejo del melanoma uveal. Se utiliza para pacientes con tumores coroidales y del cuerpo ciliar grandes que no son aptos para recibir radioterapia, pero están muy motivados para conservar el ojo.[10-12] El procedimiento es técnicamente exigente y, en general, se realiza solo en centros con pericia especializada en esta cirugía. Hay un riesgo importante de desprendimiento de retina, hemorragia ocular y complicaciones relacionadas con la hipotensión inducida por la anestesia que se usa para disminuir el riesgo de sangrado. A menudo, se administran braquiterapia adyuvante o terapia con haz de protones neoadyuvante. La experiencia se limita a series de caos retrospectivas realizadas en un centro único.[10-12][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Resección quirúrgica de metástasis

En series de casos de pacientes muy seleccionados, se notificó la resección quirúrgica de metástasis de melanoma con ocasionales desenlaces favorables.[13,14] No obstante, los desenlaces favorables pueden obedecer a factores fuertemente relacionados con la selección de pacientes; el papel de la resección en este entorno no es claro.[13,14][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Función de la radioterapia

La braquiterapia episcleral con placas que contienen "semillas" radiactivas pequeñas es la forma más común de radiación que se usa para el tratamiento del melanoma ocular. El yodo-125 (125I), el cobalto-60 (60Co), el paladio-103 (103Pd), el iridio-192 (192Ir) y el rutenio-106 (106Ru) son ejemplos de isótopos radiactivos utilizados para la braquiterapia con placas. Los isótopos con emisiones de fotones y electrones relativamente bajas (125I, 103Pd y 106Ru) son los que se pueden proteger con más facilidad para reducir la exposición de los tejidos normales adyacentes; el 125I es probablemente el isótopo más comúnmente usado.[15] Aunque la radioterapia con placas permite preservar el ojo, la agudeza visual se pierde con frecuencia con el tiempo.

En una serie de casos con 1.106 pacientes de melanoma uveal tratados con radioterapia con placas, que tenían inicialmente una agudeza visual de por lo menos 20/100, 68% presentaron agudeza precaria (es decir, 20/200 o peor) dentro de los 10 años.[16]

Los factores relacionados peores resultados en agudeza visual fueron los siguientes:[16]

  • Edad de más de 60 años.
  • Disminución de la agudeza de referencia.
  • Diabetes.
  • Aumento del tamaño y grosor del tumor.
  • Localización cerca de la fóvea o el disco óptico.
  • Isótopo (106Ru, 60Co, o 192Ir vs. 125I).

Para melanomas de tamaño mediano, la braquiterapia con 125I rinde tasas equivalentes de supervivencia general y específica por metástasis a las de la enucleación.[17][Grado de comprobación: 1iiA] En el COMS Medium Tumor Trial aleatorizado, se comparó la braquiterapia episcleral con placas de 125I (85 Gy a 0,42–1,06 Gy/h) con la enucleación en 1.317 pacientes con tumores coroidales de tamaño mediano (altura tumoral de 2,5–10.0 mm y diámetro tumoral ≤16,0 mm no adyacentes al disco óptico).[17] De los pacientes tratados con braquiterapia con 125I, 85% conservaron el ojo durante cinco años o más y 37% de ellos tuvieron una agudeza visual mejor que 20/200 en el ojo irradiado 5 años después del tratamiento.[17] No se observaron diferencias estadísticamente significativas de mortalidad entre los dos grupos de estudio después de 12 años de seguimiento, ya sea considerando las muertes por todas las causas o la muerte por un melanoma metastásico confirmado mediante histopatología.[18] Las tasas de mortalidad por todas las causas a 5 y 10 años fueron de 19 y 35% en ambos grupos de estudio; la mortalidad acumulada por todas las causas a los 12 años fue de 43% en el grupo de 125I vs. 41% en el grupo de enucleación (RR, 1,04; IC 95%, 0,86–1,24). Las tasas de mortalidad específicas por metástasis fueron de 13% en ambos grupos; a los 10 años, las tasas fueron de 21 y 22% (RR de mortalidad específica por metástasis, 1,07; IC 95%, 0,81–1,41 durante los 12 años).

En un estudio complementario dentro del COMES, se evaluó prospectivamente la calidad de vida de a 209 pacientes durante los cinco primeros años de seguimiento.[19] Ambos grupos de estudio notificaron un aumento de la dificultad para realizar las actividades diarias para las que tenían que usar la vista y dolor ocular con el transcurso del tiempo. La mayoría de las mediciones de la función visual fueron similares entre los dos grupos, pero hubo diferencias estadísticamente significativas que favorecieron al grupo de braquiterapia en relación con la comodidad para conducir vehículos durante el primer año posterior al tratamiento y en la visión periférica notificada durante los dos primeros años posteriores al tratamiento. Estas diferencias desaparecieron hacia el quinto año de seguimiento.[19][Grado de comprobación: 1iiC]

La RHE con partículas cargadas (con protones, iones de carbono o iones de helio) es la otra forma principal de radioterapia utilizada para el manejo de los melanomas oculares.[20-23] Esta forma de radioterapia exige un equipo sofisticado que está disponible solo en centros seleccionados; la RHE con partículas cargadas supone la cooperación del paciente durante el tratamiento (es decir, fijar de modo voluntario el ojo en un punto determinado de modo que la posición del tumor sea apropiada para recibir el haz de radiación). Se notificó un riesgo más bajo de fracasos tempranos y tardíos después de la RHE con partículas cargadas que con la braquiterapia; es posible que esto se deba a diferencias en la distribución de las dosis entre ambas técnicas.[20][Grados de comprobación: 1iiDiv y 3iiiDiv]

En un estudio realizado en un solo centro con un solo cirujano, se asignó al azar a 184 pacientes de melanoma uveal de menos de 15 mm de diámetro y menos de 10 mm de grosor a recibir braquiterapia con I125 o radiación con iones de helio (en dosis calculadas equivalentes de 70 Gy administradas en cinco fracciones durante 7 a 11 días en cada grupo).[24] La tasa de rebrote local del tumor a 4 años fue 13,3% en el grupo de braquiterapia y de 0% en el grupo de iones de helio (P < 0,001). Sin embargo, las tasas de metástasis, muerte por metástasis y mortalidad general fueron muy similares en ambos grupos.[24][Grado de comprobación: 1iiDiv]

Debido a la distribución de su dosis, la irradiación con partículas cargadas se puede usar para tratar tumores más grandes y más cercanos a la fóvea o el disco óptico que la braquiterapia de placa. En una serie grande realizada en un centro único con un solo cirujano, 2.069 pacientes tratados con terapia de haz de protones tuvieron una tasa actuarial de control local de 95% (IC 95%, 93–96%) a los 15 años. La tasa acumulada de enucleación fue de 16% (IC 95%, 13–20%), con mayor frecuencia como resultado de un glaucoma neovascular, ojos ciegos incómodos o recidiva local (46, 31 y 23% de enucleaciones). Del mismo modo que con la radiación con placas, los factores de riesgo de deterioro de agudeza visual después de la radiación con partículas cargadas fueron el tamaño del tumor, la localización cercana a la fóvea o el disco óptico, la agudeza de referencia y la diabetes subyacente.[21]

De la misma manera, en otro estudio realizado en un solo centro realizado con un solo cirujano, que consistió en una serie consecutiva con 886 pacientes tratados con irradiación con haz de protones, se notificó una tasa de control local de 92,1% (IC 95%, 89,8–94,6%) y una tasa de conservación del ojo a 10 años de 87,3% (IC 95%, 83,9–90,9%).[22][Grado de comprobación: 3iiDiv] La tasa actuarial de SG a 10 años fue de 64,1% (IC 95%, 59,5–69,0%).

En un estudio de fase I/II realizado en un solo centro con 57 pacientes evaluables, tratados con irradiación con haz de iones de carbono y observados durante una mediana de seguimiento de 26 meses, 26 pacientes presentaron glaucoma neurovascular o dolor ocular intenso debido al aumento de presión intraocular y tres pacientes se sometieron a enucleación. Un paciente presentó recidiva tumoral local.[23]

Con la intención de disminuir la tasa de complicaciones y mejorar el resultado funcional, se compararon dosis reducidas de cobalto equivalentes a 50 Gy (CGE) con dosis de haz de protones de 70 CGE (cada dosis administrada en cinco fracciones, habitualmente en un período de 7 días). Los pacientes (n = 188), con tumores de menos de 15 mm de diámetro y menos de 5 mm de altura localizados cerca del disco óptico o la mácula, se asignaron al azar a dos dosis en el marco de un diseño de estudio doble ciego. A los 5 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas de control tumoral local, tasas de metástasis, agudeza visual o tasas de complicaciones. Sin embargo, los campos visuales fueron mejores en el grupo de 50 CGE.[25][Grado de comprobación: 1iDiv]

Como se indicó más arriba en la subsección sobre Función de la cirugía de la sección de este sumario sobre Aspectos generales del tratamiento, se probó la función de la radioterapia de haz externo con fotones antes de la enucleación en un ensayo aleatorizado y no se observó un efecto en la SG de pacientes con tumores coroidales grandes tratados con enucleación.[8,9]

Está bajo investigación el uso de radioterapia de haz externo con fotones (rayos γ) con radiocirugía estereotáctica con bisturí de rayos γ en una fracción única [26] o radiación estereotáctica fraccionada [27,28] como una opción a la braquiterapia o la radiación de haz externo con partículas cargadas para tratar los melanomas uveales posteriores; en particular, los tumores demasiado grandes o demasiado cerca del disco óptico o la mácula como para tratarlos con braquiterapia. Dado que la tasa de dosis de radiación administrada es más lenta que con partículas cargadas, se utilizan técnicas especializadas para inmovilizar el ojo [26] o evitar la irradiación con de fotones mientras este se mueve o está cerrado.[28] La experiencia es más limitada con la terapia de haz externo con fotones que con la braquiterapia o la RHE con partículas cargadas; además, no se cuenta con comparaciones controladas de ninguna de las otras técnicas. Los resultados iniciales de series de centro único indican niveles similares de control tumoral local y tasas de conservación del ojo, pero la selección de pacientes puede tener alguna influencia.[28][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Función de la termoterapia transpupilar

La termoterapia transpupilar (TTT) dirige un láser infrarrojo, habitualmente con una longitud de onda de 810 nm, a través de una pupila dilatada en una o más sesiones para inducir la necrosis de melanomas uveales mediante calor. Este método conlleva la ventaja teórica de la destrucción del tejido tumoral con alta precisión bajo visualización directa. Sin embargo, la TTT tiene limitaciones importantes que confinan su uso a circunstancias muy restringidas.[1,29] La capacidad limitada de la TTT de penetrar tumores gruesos con suficiente energía restringe su aplicación a melanomas pequeños o tumores de un tamaño que algunos oftalmólogos recomiendan para seguimiento sin ningún tratamiento inicial. (Para mayor información, consultar la subsección sobre Función de la observación en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento). Cuando se usa como tratamiento primario, hay tasas relativamente elevadas de recidiva local y daño vascular retinal. Las tasas de recidiva son particularmente elevadas cuando el tumor linda con el nervio óptico y cuelga por encima del disco óptico.[1][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En un estudio de un centro único, se asignó al azar a 95 pacientes de melanomas coroidales pequeños (diámetro <10 mm y grosor <3,5 mm) a recibir TTT o braquiterapia con 125I (100 Gy).[30] Las tasas de regresión tumoral en los grupos de TTT y 125I fueron de 92 y 98%, respectivamente (P = 0,4). Con una media de seguimiento de 56,2 meses, hubo cuatro recidivas en el grupo de TTT y una en el grupo de 125I. Sin embargo, este estudio es demasiado pequeño como para proporcionar información clara sobre las diferencias con respecto a la eficacia.

La TTT también está bajo evaluación como complemento del tratamiento primario con radiación con haz de protones. En el entorno de los melanomas uveales grandes, la terapia con haz de protones se relaciona con complicaciones exudativas, inflamatorias y glaucomatosas que pueden exigir enucleación. En un ensayo de un centro único, se asignó al azar a 151 pacientes de melanomas uveales de por lo menos 7 mm de grosor o por lo menos 15 mm de diámetro a recibir radiación con haz de protones (60 CGE en cuatro fracciones diarias) con TTT (longitud de onda de 810 nm a 1, 6 y 12 meses después del tratamiento) o sin esta; se siguió a los pacientes por una mediana de 38 meses.[31] No hubo ninguna diferencia entre los dos grupos en términos de maculopatía, papilopatía o glaucoma. La tasa de enucleación fue más baja en el grupo de TTT (cerca de 2 vs. 18% a 5 años, P = 0,02). No obstante, el estudio no fue enmascarado y la replicación sería importante.

Hay incertidumbre con respecto al tratamiento óptimo del melanoma ocular en todas las estadios. Los médicos deben mencionar las oportunidades de participar en ensayos clínicos en curso a los pacientes aptos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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  • Actualización: 18 de abril de 2014