Melanoma coroidal mediano y grande

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

La enucleación continúa siendo la terapia estándar para la mayoría de los melanomas de la coroides grandes y los melanomas que causan glaucoma grave o invaden el nervio óptico. Para abordar la preocupación de que la enucleación podría precipitar la metástasis tumoral y acortar la supervivencia, en uno de los dos ensayos clínicos del Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) se comparó la radioterapia de haz externo preoperatoria más enucleación con la enucleación sola para pacientes con tumores coroidales grandes.[1] Después de 10 años de seguimiento, la tasa de mortalidad acumulada por todas las causas, para cada grupo de tratamiento fue de 61%. Además, la tasa de mortalidad a 10 años por melanoma metastásico con confirmación histopatológica no fue significativamente diferente (45% en el grupo de radiación preenucleación y 40% en el grupo de enucleación sola, P = 0,40).[1][Grado de comprobación: 1iiA]

La braquiterapia con placa con radionúclido epiescleral y la radioterapia de haz externo con partículas cargadas ofrecen alternativas a la enucleación para que los pacientes conserven el ojo y la vista.[2,3] Ambos enfoques al tratamiento resultan en una regresión relativamente lenta del melanoma uveal durante un período de seis meses a dos años. La mayoría de los tumores retroceden a aproximadamente 50% del grosor original; solo ocasionalmente el tumor revierte a una cicatriz completamente plana.[2] El control local se logra en una gran parte de los ojos tratados con una de las dos técnicas. La probabilidad de preservación visual y retención del ojo con uno de los dos métodos se relaciona con el tamaño y la ubicación del tumor.

La braquiterapia con placa es el tratamiento para la conservación del ojo utilizado con mayor frecuencia en el caso del melanoma de la coroides. yodo-125 (¹²⁵I), oro-198 (¹⁹⁸Au), paladio-103 (¹⁰³Pd) y otras placas oftálmicas pueden ser eficaces para tratar melanomas medianos.[4-7] ¹²⁵I es el isótopo utilizado con mayor frecuencia debido a su buena penetración de los tejidos, fácil acceso, protección adecuada de la fuente y menor riesgo para otras estructuras oculares y el personal médico. Los métodos que garantizan la colocación adecuada de la placa son esenciales para una radioterapia exitosa.[8-12]

Los resultados del segundo ensayo clínico COMS, que se comparó la braquiterapia con placa de ¹²⁵I con la enucleación en pacientes con tumores coroidales de tamaño mediano, no reveló una diferencia significativa en la mortalidad acumulada por a todas las causas en los dos grupos de estudio al cabo de 12 años de seguimiento (43% para la braquiterapia con placa de ¹²⁵I frente a 41% para la enucleación; cociente de riesgo = 1,04; IC 95%, 0,86–1,24).[13][Grado de comprobación: 1iiA] Además, las tasas de mortalidad a 12 años por melanoma metastásico con confirmación histopatológica no difirió de manera significativa entre los dos grupos del estudio (21% para el grupo de braquiterapia ¹²⁵I y 17% para el grupo de enucleación, P = 0,62). Entre los pacientes tratados con braquiterapia con ¹²⁵I, 85% conservó el ojo durante cinco años o más y 37% tuvo agudeza visual mejor de 20/200 en el ojo irradiado cinco años después del tratamiento.[14]

La radioterapia con partículas cargadas se puede administrar con un haz de protón o iones de helio.[15,16] Algunos investigadores notifican mejor control del tumor en el caso de la irradiación con iones de helio que con la terapia con placas epiescleral con ¹²⁵I, en términos del control local del tumor y preservación del ojo; no obstante, se encuentran más complicaciones del segmento anterior.[15,17]

Otra técnica de radioterapia que se emplea ocasionalmente, pero que no se estudia tan ampliamente, es la cirugía con Gamma Knife. Los datos probatorios preliminares indican que esta cirugía puede ser una opción viable para el tratamiento de melanomas de la coroides medianos.[18]

Opciones de tratamiento estándar:

El patrón de crecimiento del tumor es un factor en la decisión terapéutica. En el caso de un melanoma difuso o de diseminación extraocular, se debe considerar la enucleación, pero la radioterapia se puede utilizar para enfermedad menos diseminada.

Melanomas de la coroides medianos

1. Radioterapia con placa: permite preservar el ojo en la mayoría de los pacientes, pero generalmente reduce la visión; la probabilidad de preservar la vista después del tratamiento se relaciona con el tamaño y la localización del tumor.[2-12,14,15,19]

2. Radioterapia de haz externo con partículas cargadas: proporciona radiación enfocada de manera precisa con un patrón de distribución homogénea de la dosis; exige equipo sofisticado que está disponible solamente en centros seleccionados. Implica la cooperación del paciente durante el tratamiento (fijación voluntaria del ojo en un punto específico de manera que el tumor se ubique correctamente en el haz de radiación). Permite el buen control local del tumor y una preservación razonable del ojo tratado por períodos de hasta 10 años después del tratamiento, según los informes disponibles.[15-17]

3. Resección local de la pared ocular: permite buenas tasas de retención ocular y resultados visuales; la supervivencia no parece estar comprometida.[20,21]

4. Terapia combinada, con coagulación láser ablativa o termoterapia transpupilar para complementar el tratamiento con placa: se puede utilizar para reducir al mínimo la recidiva. La termoterapia transpupilar se puede emplear junto con la radioterapia con placa para melanomas medianos y más grandes como tratamiento adyuvante, con el propósito de afianzar los efectos de la radioterapia y reducir al mínimo el daño al tejido ocular normal.[22] Se informó que la adición de fotocoagulación con láser a la radioterapia con placa para el melanoma yuxtapapilar de la coroides aumenta sustancialmente el control tumoral.[23] Los efectos secundarios oculares son probables pero habitualmente no son significativos desde el punto de vista clínico.

5. Enucleación: se considera principalmente en el caso de un melanoma difuso o diseminación extraocular; las complicaciones de la radiación o la recidiva del tumor pueden indicar con el tiempo que la enucleación es necesaria.[22]

Melanomas de la coroides grandes

1. Radioterapia más enucleación.[24]
2. Enucleación.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ciliary body and choroid melanoma, medium/large size. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Hawkins BS; Collaborative Ocular Melanoma Study Group.: The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma: IV. Ten-year mortality findings and prognostic factors. COMS report number 24. Am J Ophthalmol 138 (6): 936-51, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Shields CL, Shields JA, Gündüz K, et al.: Radiation therapy for uveal malignant melanoma. Ophthalmic Surg Lasers 29 (5): 397-409, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Finger PT: Radiation therapy for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol 42 (3): 215-32, 1997 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Earle J, Kline RW, Robertson DM: Selection of iodine 125 for the Collaborative Ocular Melanoma Study. Arch Ophthalmol 105 (6): 763-4, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Packer S, Stoller S, Lesser ML, et al.: Long-term results of iodine 125 irradiation of uveal melanoma. Ophthalmology 99 (5): 767-73; discussion 774, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Finger PT, Berson A, Szechter A: Palladium-103 plaque radiotherapy for choroidal melanoma: results of a 7-year study. Ophthalmology 106 (3): 606-13, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Karvat A, Duzenli C, Ma R, et al.: The treatment of choroidal melanoma with 198 Au plaque brachytherapy. Radiother Oncol 59 (2): 153-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Finger PT, Romero JM, Rosen RB, et al.: Three-dimensional ultrasonography of choroidal melanoma: localization of radioactive eye plaques. Arch Ophthalmol 116 (3): 305-12, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hanna SL, Lemmi MA, Langston JW, et al.: Treatment of choroidal melanoma: MR imaging in the assessment of radioactive plaque position. Radiology 176 (3): 851-3, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Harbour JW, Murray TG, Byrne SF, et al.: Intraoperative echographic localization of iodine 125 episcleral radioactive plaques for posterior uveal melanoma. Retina 16 (2): 129-34, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Tabandeh H, Chaudhry NA, Murray TG, et al.: Intraoperative echographic localization of iodine-125 episcleral plaque for brachytherapy of choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 129 (2): 199-204, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Finger PT, Iezzi R, Romero JM, et al.: Plaque-mounted diode-light transillumination for localization around intraocular tumors. Arch Ophthalmol 117 (2): 179-83, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Collaborative Ocular Melanoma Study Group.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma: V. Twelve-year mortality rates and prognostic factors: COMS report No. 28. Arch Ophthalmol 124 (12): 1684-93, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol 119 (7): 969-82, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Char DH, Quivey JM, Castro JR, et al.: Helium ions versus iodine 125 brachytherapy in the management of uveal melanoma. A prospective, randomized, dynamically balanced trial. Ophthalmology 100 (10): 1547-54, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Fuss M, Loredo LN, Blacharski PA, et al.: Proton radiation therapy for medium and large choroidal melanoma: preservation of the eye and its functionality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1053-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Woodburn R, Danis R, Timmerman R, et al.: Preliminary experience in the treatment of choroidal melanoma with gamma knife radiosurgery. J Neurosurg 93 (Suppl 3): 177-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Melia BM, Abramson DH, Albert DM, et al.: Collaborative ocular melanoma study (COMS) randomized trial of I-125 brachytherapy for medium choroidal melanoma. I. Visual acuity after 3 years COMS report no. 16. Ophthalmology 108 (2): 348-66, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Peyman GA, Juarez CP, Diamond JG, et al.: Ten years experience with eye wall resection for uveal malignant melanomas. Ophthalmology 91 (12): 1720-5, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Seregard S, Landau I: Transpupillary thermotherapy as an adjunct to ruthenium plaque radiotherapy for choroidal melanoma. Acta Ophthalmol Scand 79 (1): 19-22, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Shields JA: The expanding role of laser photocoagulation for intraocular tumors. The 1993 H. Christian Zweng Memorial Lecture. Retina 14 (4): 310-22, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma II: initial mortality findings. COMS report no. 10. Am J Ophthalmol 125 (6): 779-96, 1998.  [PUBMED Abstract]