In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Neoplasias mieloproliferativas crónicas: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 21 de julio de 2014

Opciones

  • Imprimir documento
  • Enviar este documento

Información general sobre las neoplasias mieloproliferativas crónicas

Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMC) incluyen la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera (p. vera), la mielofibrosis primaria, la trombocitemia esencial, la leucemia neutrofílica crónica y la leucemia eosinofílica crónica. Todos estos trastornos implican desregulación en la célula madre hematopoyética multipotente (CD34) y comparten una o más de las siguientes características:

  • Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con predominio de un clon transformado.
  • Médula hipercelular o fibrosis medular.
  • Anomalías citogenéticas.
  • Diatesis trombótica o hemorrágica.
  • Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
  • Transformación a leucemia aguda.
  • Superposición de características clínicas.

Las NMC por lo habitual se presentan de modo esporádico; sin embargo, se han notificado conglomerados familiares de NMC. Dichos conglomerados familiares incluyen herencia autosómica dominante y herencia autosómica recesiva.[1] Los pacientes de p. vera o trombocitemia esencial presentan un aumento marcado de la producción de plaquetas y glóbulos rojos, respectivamente. El tratamiento se dirige a reducir el número excesivo de células sanguíneas. Tanto la p. vera como la trombocitemia esencial pueden presentar una fase de desgaste hacia el final de su evolución cursos que se asemeja a la mielofibrosis primaria con citopenias e hipoplasia medular y fibrosis.[2-4] En la mayoría de los pacientes de p. vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis idiopática, se identificó un punto específico de mutación en una copia del gen Janus cinasa 2 (JAK2), una tirosina cinasa citoplásmica en el cromosoma 9, que causa un aumento de la proliferación y supervivencia de los precursores hematopoyéticos in vitro.[5-10] Los investigadores trabajan en la ubicación específica de esta proteína atípica.

Bibliografía
  1. Ranjan A, Penninga E, Jelsig AM, et al.: Inheritance of the chronic myeloproliferative neoplasms. A systematic review. Clin Genet 83 (2): 99-107, 2013.  [PUBMED Abstract]

  2. Schafer AI: Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 64 (1): 1-12, 1984.  [PUBMED Abstract]

  3. Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and prognostic classification for clinical studies and treatment guidelines. J Clin Oncol 17 (9): 2954-70, 1999.  [PUBMED Abstract]

  4. Tefferi A: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 342 (17): 1255-65, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al.: A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 352 (17): 1779-90, 2005.  [PUBMED Abstract]

  6. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al.: Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 365 (9464): 1054-61, 2005 Mar 19-25.  [PUBMED Abstract]

  7. James C, Ugo V, Le Couédic JP, et al.: A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 434 (7037): 1144-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al.: Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 7 (4): 387-97, 2005.  [PUBMED Abstract]

  9. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al.: JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 356 (5): 459-68, 2007.  [PUBMED Abstract]

  10. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]

Leucemia mielógena crónica

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mielógena crónica.

Policitemia vera



Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia vera (p. vera) requiere dos criterios principales y un criterio menor, o el primer criterio principal con dos criterios menores.[1]

Criterios principales

  1. Hemoglobina de más de 18,5 g/dl en hombres, 16,5 g/dl en mujeres o una masa elevada de glóbulos rojos superior a 25% de la media normal del valor pronóstico.
  2. Presencia de JAK2 617V mayor que F u otras mutaciones similares de funcionamiento, como la mutación 12 en el exón de JAK2.

Criterios menores

  1. Biopsia de médula ósea que muestre hipercelularidad con proliferación prominente de eritrocitos, granulocitos y megacariocitos.
  2. Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del rango normal.
  3. Formación de colonia eritroide endógena in vitro.

Otros hallazgos confirmatorios que ya no se necesitan para formular un diagnóstico son los siguientes:[2-4]

  • Saturación de oxígeno con gasometría arterial superior a 92%.
  • Esplenomegalia.
  • Trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm3).
  • Leucocitosis (>12.000/mm3).
  • Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).

No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.

Los pacientes tienen un aumento de riesgo de episodios cardiovasculares y trombóticos, y transformación a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria.[5-7] La edad mayor de 65 años, la leucocitosis y los antecedentes de episodios vasculares (hemorragias o trombosis) se relacionan con un pronóstico precario.[5,8,9]

Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento primario de la p. vera incluye flebotomía crónica intermitente, para mantener los hematocritos por debajo de 45%; estas recomendaciones se confirmaron en un ensayo prospectivo aleatorizado en el que se demostraron tasas más bajas de muerte cardiovascular y trombosis con el uso de estas dianas hematocríticas.[10,11] El nivel de referencia en mujeres puede ser más bajo (por ejemplo, hematocritos <40%), pero no hay datos empíricos que confirmen esta recomendación.[12]

Entre las complicaciones de la flebotomía están las siguientes:

  • Trombocitosis evolutiva, algunas veces extrema, y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, incluso pica, estomatitis angular y glositis.
  • Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco frecuente).
  • Posible debilidad muscular.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).

Además, la esplenomegalia evolutiva o el prurito que no se controla con antihistamínicos pueden persistir a pesar del control de los hematocritos con flebotomía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, se puede añadir hidroxiurea o interferón-α para controlar la enfermedad.

En el Polycythemia Vera Study Group, se asignó al azar a más de 400 pacientes a flebotomía (concentración diana de hematocritos <45), radioisótopo fosforoso-32 (2,7 mg/m2 por vía intravenosa cada 12 semanas según se necesite) o clorambucilo oral (10 mg diarios durante seis semanas y, luego, diariamente en meses alternados).[13] La mediana de supervivencia del grupo de flebotomía (13,9 años) y del grupo de radioisótopo fosforoso-32 (11,8 años) fue significativamente mejor que la del grupo de clorambucilo (8,9 años), principalmente debido al exceso de muertes tardías por leucemia u otras neoplasias hematológicas malignas.[13][Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea para pacientes que necesitan terapia citorreductora a causa de esplenomegalia masiva, necesidad alta de flebotomía o trombocitosis excesiva.[13]

En un análisis conjunto de 16 estudios o ensayos diferentes, el tratamiento con interferón-α dio como resultado la evasión de flebotomía en 50% de los pacientes; 80% de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia.[14][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o tienen problemas relacionados con esplenomegalia masiva, leucocitosis, o sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado para pacientes menores de 50 años (que tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse de la ausencia de transformación a leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta para pacientes mayores de 50 años.[2,15]

En un revisión de Cochrane de dos estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras para la Aspirina, quienes recibieron 100 mg de Aspirina versus placebo experimentaron una reducción de episodios trombóticos mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (oportunidad relativa = 0,20; IC 95% , 0,03–1,14).[16] En una revisión retrospectiva de 105 pacientes sometidos a cirugía, se documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia importante con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[17]

Se han elaborado ciertas recomendaciones con base en informes anecdóticos para el manejo de pacientes de p. vera embarazadas.[3]

Opciones de tratamiento:

  1. Flebotomía.[10]

  2. Hidroxiurea (sola o con flebotomía).[12,13]

  3. Interferón-α [14,18,19] e interferón-α pegilado.[20,21]

  4. Se necesita clorambucilo o busulfano con poca frecuencia, sobre todo si no se toleran el interferón o la hidroxiurea, como se observa repetidamente en pacientes mayores de 70 años.[2]

  5. Aspirina en dosis diaria baja (≤100 mg), a menos que se contraindique debido a hemorragias importantes o intolerancia estomacal.[8,16]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés polycythemia vera. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  2. Streiff MB, Smith B, Spivak JL: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 99 (4): 1144-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  3. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al.: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130 (2): 174-95, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al.: Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 23 (10): 2224-32, 2005.  [PUBMED Abstract]

  6. Elliott MA, Tefferi A: Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 128 (3): 275-90, 2005.  [PUBMED Abstract]

  7. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al.: Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 129 (4): 553-60, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Finazzi G, Barbui T: How I treat patients with polycythemia vera. Blood 109 (12): 5104-11, 2007.  [PUBMED Abstract]

  9. Bonicelli G, Abdulkarim K, Mounier M, et al.: Leucocytosis and thrombosis at diagnosis are associated with poor survival in polycythaemia vera: a population-based study of 327 patients. Br J Haematol 160 (2): 251-4, 2013.  [PUBMED Abstract]

  10. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, et al.: Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 23 (2): 132-43, 1986.  [PUBMED Abstract]

  11. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al.: Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 368 (1): 22-33, 2013.  [PUBMED Abstract]

  12. Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al.: Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 102 (1): 14-20, 1997.  [PUBMED Abstract]

  13. Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, et al.: Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea: a progress report. Semin Hematol 23 (3): 167-71, 1986.  [PUBMED Abstract]

  14. Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R: Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 79 (3): 103-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S, et al.: Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood 112 (8): 3065-72, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Squizzato A, Romualdi E, Middeldorp S: Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006503, 2008.  [PUBMED Abstract]

  17. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008.  [PUBMED Abstract]

  18. Silver RT: Long-term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon-alpha. Cancer 107 (3): 451-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  19. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Giles F, et al.: Pegylated interferon therapy for patients with Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 32 (4 Pt 2): 409-16, 2006.  [PUBMED Abstract]

  20. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.  [PUBMED Abstract]

  21. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, et al.: Molecular analysis of patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated interferon α-2a. Blood 122 (6): 893-901, 2013.  [PUBMED Abstract]

Mielofibrosis primaria



Descripción de la enfermedad

La mielofibrosis primaria (también conocida como metaplasia mieloide agnogénica, mielofibrosis crónica idiopática, mieloesclerosis con metaplasia mieloide y mielofibrosis idiopática) se caracteriza por esplenomegalia, granulocitos y eritrocitos inmaduros en la sangre periférica, y glóbulos rojos en forma de lágrimas.[1] En su fase temprana, esta enfermedad se caracteriza por un número elevado de células CD34 positivas en la médula, mientras que las fases posteriores implican fibrosis medular con disminución de células CD34 en la médula y un aumento correspondiente de congestión esplénica y hepática con células CD34.

A diferencia de la leucemia mielógena crónica (LMC), la mielofibrosis primaria habitualmente se presenta como sigue:[2]

  • Recuento de glóbulos blancos menor de 30.000/mm3.
  • Lágrimas prominentes en un frotis periférico.
  • Médula normocelular o hipocelular con fibrosis moderada a pronunciada.
  • Ausencia del cromosoma Filadelfia en la traslocación BCR/ABL.
  • Positividad frecuente de la mutación JAK2.

Además de la proliferación clonal de una célula progenitora hematopoyética pluripotente, una situación común en todos los casos de neoplasias mieloproliferativas crónicas, la metaplasia mieloide se caracteriza por la colonización de sitios extramedulares, como el bazo o el hígado.[3,4]

La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años en el momento del diagnóstico y 33% de los pacientes son asintomáticos en el momento de presentarse. La esplenomegalia, algunas veces masiva, es un hallazgo característico.

Los síntomas son los siguientes:

  • Dolor esplénico.
  • Saciedad temprana.
  • Anemia.
  • Dolor óseo.
  • Fatiga.
  • Fiebre.
  • Sudores nocturnos.
  • Pérdida de peso.

(Para mayor información sobre mucho de los síntomas mencionados anteriormente, consultar los sumarios sobre Dolor, Fatiga, Sofocos y sudores nocturnos y La nutrición en el tratamiento del cáncer).

Los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la mielofibrosis exigen los tres criterios principales y dos criterios menores.[5]

Criterios principales

  1. Presencia de proliferación megacariocítica y atipia, por lo general acompañadas de reticulina o fibrosis colágena; o, en ausencia de fibrosis de reticulina significativa, los cambios de megacariocitos se deben acompañar por un aumento de celularidad de la médula ósea caracterizada por proliferación granulocítica y, con frecuencia, disminución de la eritropoyesis (llamada también enfermedad prefibrótica en fase celular).
  2. No satisfacer el criterio de policitemia vera (p. vera), LMC, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide.
  3. Demostración de JAK2 617V mayor que F u otro marcador clonal; o, en ausencia de otro marcador clonal, sin pruebas de fibrosis en la médula ósea por una enfermedad inflamatoria subyacente u otra enfermedad neoplásica. Alrededor de 60% de los pacientes de mielofibrosis primaria son portadores de una mutación en JAK2, y aproximadamente 5 a 10% de los pacientes presenta mutaciones activadoras en el gen receptor de trombopoyetina, MPL. Cerca de 90% de los pacientes sin JAK2 ni MPL son portadores de una mutación somática del gen de calreticulina, que se relaciona con una evolución clínica más lenta que la observada en los casos de mutaciones en JAK2 o MPL.[6,7]

Criterios menores

  1. Leucoeritroblastosis.
  2. Aumento de concentración sérica de lactato-deshidrogenasa.
  3. Anemia.
  4. Esplenomegalia palpable.

La mediana de supervivencia es de 3,5 a 5,5 años, pero los pacientes menores de 55 años tienen una mediana de supervivencia de 11 años.[3,4] Las principales causas de muerte son:[8]

  • Insuficiencia medular evolutiva.
  • Transformación a leucemia no linfoblástica aguda.
  • Infecciones.
  • Complicaciones trombohemorágicas.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Hipertensión portal.

En un análisis multifactorial de 707 pacientes seguidos de 1973 a 2008, las trombosis mortales y no mortales se relacionaron con una edad de más de 60 años y positividad para JAK2 617V.[9] Los exámenes de médula ósea, incluso los exámenes citogenéticos, pueden excluir otras causas de mielotisis como LMC, síndrome mielodisplásico, cáncer metastásico, linfomas y trastornos de células plasmáticas.[4] En los casos de mielofibrosis aguda, los pacientes presentan pancitopenia, pero no esplenomegalia o mielotisis en la sangre periférica. Las monocitosis de la sangre periférica o la médula en este entorno indican mielodisplasia.

No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.

Los factores pronósticos incluyen los siguientes:[10-14]

  • Edad de 65 años o más.

  • Anemia (hemoglobina <10 g/dl).

  • Síntomas inespecíficos: fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso.

  • Leucocitosis (glóbulos blancos >25 × 109/l).

  • Mínimo de 1% de blastocitos circulantes.

Los pacientes sin ninguna característica adversa, excepto la edad, tienen una mediana de supervivencia de más de 10 a 15 años, pero la presencia de cualquiera de dos características adversas reduce la mediana de supervivencia a menos de 4 años.[15,16] Los sistemas internacionales de puntajes pronósticos incorporan los factores pronósticos mencionados más arriba.[15,17]

Las anomalías cariotípicas también pueden afectar el pronóstico. En una serie retrospectiva, las deleciones 13q y 20q y la trisomía 9 se correlacionaron con mejor supervivencia y ninguna transformación leucémica en comparación con el pronóstico más precario de la trisomía 8, un cariotipo complejo, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p- o reordenamiento 11q23.[9,18]

Aspectos generales del tratamiento

Los pacientes asintomáticos de riesgo bajo (con base en los sistemas pronósticos ya mencionados) deberán recibir seguimiento con un enfoque de conducta expectante. La presentación de anemia sintomática, leucocitosis marcada, sudores nocturnos abundantes, pérdida de peso, fiebre o esplenomegalia sintomática justificará una intervención terapéutica.

La anemia profunda que se presenta en esta enfermedad por lo general requiere transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de los glóbulos rojos se reduce de forma pronunciada en algunos pacientes; esto a veces se puede tratar con glucocorticoides. La anemia relacionada con la enfermedad podría ocasionalmente responder a lo siguiente:[4,19-21]

  • Factores de crecimiento eritropoyético. Es menos probable que la eritropoyetina y la darbepoetina ayuden a los pacientes que dependen de transfusiones o presentan una concentración de eritropoyetina sérica superior a 125 U/l.[22,23]

  • Prednisona (40–80 mg/día).

  • Danazol (600 mg/día).

  • Talidomida (50 mg/día) ± prednisona.[24] Los pacientes que reciben talidomida necesitan profilaxis para evitar trombosis y una vigilancia cuidadosa para detectar toxicidad hematológica.

  • Lenalidomida (10 mg/día) ± prednisona.[25-27] En presencia de del(5q), la lenalidomida con prednisona o sin esta, puede revertir la anemia y la esplenomegalia en la mayoría de los pacientes.[25-27] Sin embargo, los pacientes que reciben lenalidomida necesitan profilaxis para evitar trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar toxicidad hematológica.

  • Pomalidomida.[28] Los pacientes que reciben pomalidomida necesitan profilaxis para evitar trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar toxicidad hematológica.

El ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y JAK2, puede reducir la esplenomegalia y los síntomas debilitantes de la pérdida de peso, la fatiga y los sudores nocturnos de los pacientes de mielofibrosis primaria, mielofibrosis posterior a la trombocitopenia esencial o mielofibrosis posterior a la p. vera que son positivos o negativos para JAK2.[29]

En dos ensayos aleatorizados prospectivos, se asignó al azar a 528 pacientes con riesgo más alto a recibir ruxolitinib o el mejor tratamiento disponibles o un placebo; a las 48 semanas, los pacientes que recibieron ruxolitinib tuvieron una disminución de 40 a 60% en la media del largo de bazo palpable o en el volumen del bazo en comparación con un aumento de 1 a 4% en los sometidos al mejor tratamiento disponible.[30][Grado de comprobación: 1iiDiv]; [31][Grado de comprobación: 1iDiv] El ruxolitinib también mejoró las mediciones de la calidad de vida en general, con menos efectos tóxicos en ambos estudios, pero sin beneficio para la supervivencia general en los informes iniciales. Con años adicionales de seguimiento, ambos estudios (COMFORT-1 [NCT00952289] y COMFORT-II [NCT00934544]) mostraron un beneficio de supervivencia en los pacientes tratados con ruxolitinib (coeficiente de riesgos instantáneos, 0,58; intervalo de confianza, 0,36–0,95; 0,48; 0,28–0,85).[32,33][Grado de comprobación: 1iiA] Se observaron beneficios clínicos en una amplia variedad de subgrupos clínicos.[34,35]La interrupción del ruxolitinib produjo un empeoramiento rápido de la esplenomegalia y la recidiva de los síntomas sistémicos.[30,31,36] El ruxolitinib no ha revertido la fibrosis de la médula ósea, no ha inducido remisiones histológicas o citogenéticas, ni ha mejorado la supervivencia más que los cuidados de apoyo. En consecuencia, actualmente se evalúan inhibidores de JAK más selectivos en ensayos clínicos.[37,38]

La esplenomegalia dolorosa se puede tratar temporariamente con ruxolitinib, hidroxiurea, talidomida, lenalidomida, cladribina o radioterapia, pero a veces es necesaria una esplenectomía.[21,39,40] La decisión de llevar a cabo una esplenectomía implica sopesar los beneficios (es decir, reducción de síntomas, disminución de la hipertensión portal y menor necesidad de transfusión de glóbulos rojos durante 1 a 2 años) versus los riesgos (es decir,10% de mortalidad posoperatoria y 30% de morbilidad debida a infecciones, sangrado o trombosis; sin beneficio para la trombocitopenia y avance acelerado a una fase de crisis de blastocitos, observado por algunos investigadores, pero no por otros).[4,39]

Después de una esplenectomía, muchos médicos usan tratamiento anticoagulante durante 4 a 6 semanas para reducir la trombosis en la vena porta, y se puede utilizar hidroxiurea para reducir las concentraciones altas de plaquetas (>1 millón).[41] Sin embargo, los datos de una revisión retrospectiva de 150 pacientes sometidos a cirugía proporcionaron documentación que indicó que 8% de los pacientes que sufrieron tromboembolia y 7% que tuvieron una hemorragia grave debido a la citorreducción previa y la heparina subcutánea posoperatoria usada en la mitad de los pacientes.[42]

La hidroxiurea es útil para pacientes con esplenomegalia, pero puede tener un posible efecto leucemógeno.[4] La cladribina ha exhibido respuestas favorable como alternativa a la hidroxiurea en pacientes con trombocitosis y hepatomegalia después de una esplenectomía.[43] El uso del interferón α puede producir respuestas hematológicas como la reducción de 30 a 50% del tamaño del bazo de los pacientes, aunque muchos pacientes no toleran este fármaco.[44,45] Se notificaron respuestas favorables a la talidomida y la lenalidomida en alrededor de 20 a 60% de los pacientes.[19-21,46-48][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Un tercio de 34 pacientes asintomáticos que usaron tipifarnib lograron una respuesta definida como una reducción de 50% de la esplenomegalia o llegaron a prescindir de las transfusiones.[49][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Un enfoque más dinámico implica el trasplante de células madre periféricas alogénicas o trasplante de médula ósea cuando hay un donante idóneo disponible.[50-55] El trasplante de células madre alogénicas es el único tratamiento potencialmente curativo disponible, pero la morbilidad y la mortalidad relacionadas limitan su uso a pacientes más jóvenes de riesgo alto.[53,56] La detección de la mutación JAK2 después de un trasplante se relaciona con un pronóstico más precario.[57]

Opciones de tratamiento:

  1. Ruxolitinib.[30,31,36,37]
  2. Estudios o ensayos clínicos con otros inhibidores de JAK2.
  3. Hidroxiurea.[3,4]
  4. Trasplante alogénico de células madre periféricas o de médula ósea.[51-55]
  5. Talidomida.[19,24,46-48,50]
  6. Lenalidomida.[21,25-27,48]
  7. Pomalidomida.[28]
  8. Esplenectomía.[39,58]
  9. Radioterapia dirigida al bazo o radioterapia dirigida a sitios de hematopoyesis extramedular sintomática (por ejemplo, ganglios linfáticos grandes, compresión de la médula espinal).[4]
  10. Cladribina.[43]
  11. Interferón-α.[44,45]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés primary myelofibrosis. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Hennessy BT, Thomas DA, Giles FJ, et al.: New approaches in the treatment of myelofibrosis. Cancer 103 (1): 32-43, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and prognostic classification for clinical studies and treatment guidelines. J Clin Oncol 17 (9): 2954-70, 1999.  [PUBMED Abstract]

  4. Tefferi A: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 342 (17): 1255-65, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, et al.: Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med 369 (25): 2379-90, 2013.  [PUBMED Abstract]

  7. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, et al.: Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med 369 (25): 2391-405, 2013.  [PUBMED Abstract]

  8. Chim CS, Kwong YL, Lie AK, et al.: Long-term outcome of 231 patients with essential thrombocythemia: prognostic factors for thrombosis, bleeding, myelofibrosis, and leukemia. Arch Intern Med 165 (22): 2651-8, 2005 Dec 12-26.  [PUBMED Abstract]

  9. Hussein K, Pardanani AD, Van Dyke DL, et al.: International Prognostic Scoring System-independent cytogenetic risk categorization in primary myelofibrosis. Blood 115 (3): 496-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  10. Cervantes F, Barosi G, Demory JL, et al.: Myelofibrosis with myeloid metaplasia in young individuals: disease characteristics, prognostic factors and identification of risk groups. Br J Haematol 102 (3): 684-90, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Strasser-Weippl K, Steurer M, Kees M, et al.: Age and hemoglobin level emerge as most important clinical prognostic parameters in patients with osteomyelofibrosis: introduction of a simplified prognostic score. Leuk Lymphoma 47 (3): 441-50, 2006.  [PUBMED Abstract]

  12. Tefferi A: Survivorship and prognosis in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Leuk Lymphoma 47 (3): 379-80, 2006.  [PUBMED Abstract]

  13. Tam CS, Kantarjian H, Cortes J, et al.: Dynamic model for predicting death within 12 months in patients with primary or post-polycythemia vera/essential thrombocythemia myelofibrosis. J Clin Oncol 27 (33): 5587-93, 2009.  [PUBMED Abstract]

  14. Morel P, Duhamel A, Hivert B, et al.: Identification during the follow-up of time-dependent prognostic factors for the competing risks of death and blast phase in primary myelofibrosis: a study of 172 patients. Blood 115 (22): 4350-5, 2010.  [PUBMED Abstract]

  15. Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, et al.: New prognostic scoring system for primary myelofibrosis based on a study of the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 113 (13): 2895-901, 2009.  [PUBMED Abstract]

  16. Tefferi A, Lasho TL, Jimma T, et al.: One thousand patients with primary myelofibrosis: the mayo clinic experience. Mayo Clin Proc 87 (1): 25-33, 2012.  [PUBMED Abstract]

  17. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R, et al.: DIPSS plus: a refined Dynamic International Prognostic Scoring System for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count, and transfusion status. J Clin Oncol 29 (4): 392-7, 2011.  [PUBMED Abstract]

  18. Caramazza D, Begna KH, Gangat N, et al.: Refined cytogenetic-risk categorization for overall and leukemia-free survival in primary myelofibrosis: a single center study of 433 patients. Leukemia 25 (1): 82-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Giovanni B, Michelle E, Letizia C, et al.: Thalidomide in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a pooled-analysis of individual patient data from five studies. Leuk Lymphoma 43 (12): 2301-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Marchetti M, Barosi G, Balestri F, et al.: Low-dose thalidomide ameliorates cytopenias and splenomegaly in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a phase II trial. J Clin Oncol 22 (3): 424-31, 2004.  [PUBMED Abstract]

  21. Tefferi A, Cortes J, Verstovsek S, et al.: Lenalidomide therapy in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Blood 108 (4): 1158-64, 2006.  [PUBMED Abstract]

  22. Cervantes F, Alvarez-Larrán A, Hernández-Boluda JC, et al.: Erythropoietin treatment of the anaemia of myelofibrosis with myeloid metaplasia: results in 20 patients and review of the literature. Br J Haematol 127 (4): 399-403, 2004.  [PUBMED Abstract]

  23. Huang J, Tefferi A: Erythropoiesis stimulating agents have limited therapeutic activity in transfusion-dependent patients with primary myelofibrosis regardless of serum erythropoietin level. Eur J Haematol 83 (2): 154-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  24. Thomas DA, Giles FJ, Albitar M, et al.: Thalidomide therapy for myelofibrosis with myeloid metaplasia. Cancer 106 (9): 1974-84, 2006.  [PUBMED Abstract]

  25. Tefferi A, Lasho TL, Mesa RA, et al.: Lenalidomide therapy in del(5)(q31)-associated myelofibrosis: cytogenetic and JAK2V617F molecular remissions. Leukemia 21 (8): 1827-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  26. Mesa RA, Yao X, Cripe LD, et al.: Lenalidomide and prednisone for myelofibrosis: Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) phase 2 trial E4903. Blood 116 (22): 4436-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  27. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Manshouri T, et al.: Lenalidomide plus prednisone results in durable clinical, histopathologic, and molecular responses in patients with myelofibrosis. J Clin Oncol 27 (28): 4760-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

  28. Begna KH, Mesa RA, Pardanani A, et al.: A phase-2 trial of low-dose pomalidomide in myelofibrosis. Leukemia 25 (2): 301-4, 2011.  [PUBMED Abstract]

  29. Verstovsek S, Kantarjian H, Mesa RA, et al.: Safety and efficacy of INCB018424, a JAK1 and JAK2 inhibitor, in myelofibrosis. N Engl J Med 363 (12): 1117-27, 2010.  [PUBMED Abstract]

  30. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.: JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 787-98, 2012.  [PUBMED Abstract]

  31. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al.: A double-blind, placebo-controlled trial of ruxolitinib for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 799-807, 2012.  [PUBMED Abstract]

  32. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al.: Efficacy, safety and survival with ruxolitinib in patients with myelofibrosis: results of a median 2-year follow-up of COMFORT-I. Haematologica 98 (12): 1865-71, 2013.  [PUBMED Abstract]

  33. Cervantes F, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, et al.: Three-year efficacy, safety, and survival findings from COMFORT-II, a phase 3 study comparing ruxolitinib with best available therapy for myelofibrosis. Blood 122 (25): 4047-53, 2013.  [PUBMED Abstract]

  34. Mascarenhas J, Hoffman R: A comprehensive review and analysis of the effect of ruxolitinib therapy on the survival of patients with myelofibrosis. Blood 121 (24): 4832-7, 2013.  [PUBMED Abstract]

  35. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al.: The clinical benefit of ruxolitinib across patient subgroups: analysis of a placebo-controlled, Phase III study in patients with myelofibrosis. Br J Haematol 161 (4): 508-16, 2013.  [PUBMED Abstract]

  36. Tefferi A, Litzow MR, Pardanani A: Long-term outcome of treatment with ruxolitinib in myelofibrosis. N Engl J Med 365 (15): 1455-7, 2011.  [PUBMED Abstract]

  37. Verstovsek S: Janus-activated kinase 2 inhibitors: a new era of targeted therapies providing significant clinical benefit for Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms. J Clin Oncol 29 (7): 781-3, 2011.  [PUBMED Abstract]

  38. Tefferi A: JAK inhibitors for myeloproliferative neoplasms: clarifying facts from myths. Blood 119 (12): 2721-30, 2012.  [PUBMED Abstract]

  39. Barosi G, Ambrosetti A, Centra A, et al.: Splenectomy and risk of blast transformation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Italian Cooperative Study Group on Myeloid with Myeloid Metaplasia. Blood 91 (10): 3630-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  40. Lavrenkov K, Krepel-Volsky S, Levi I, et al.: Low dose palliative radiotherapy for splenomegaly in hematologic disorders. Leuk Lymphoma 53 (3): 430-4, 2012.  [PUBMED Abstract]

  41. Mesa RA, Nagorney DS, Schwager S, et al.: Palliative goals, patient selection, and perioperative platelet management: outcomes and lessons from 3 decades of splenectomy for myelofibrosis with myeloid metaplasia at the Mayo Clinic. Cancer 107 (2): 361-70, 2006.  [PUBMED Abstract]

  42. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008.  [PUBMED Abstract]

  43. Tefferi A, Mesa RA, Nagorney DM, et al.: Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 223 patients. Blood 95 (7): 2226-33, 2000.  [PUBMED Abstract]

  44. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995.  [PUBMED Abstract]

  45. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998.  [PUBMED Abstract]

  46. Strupp C, Germing U, Scherer A, et al.: Thalidomide for the treatment of idiopathic myelofibrosis. Eur J Haematol 72 (1): 52-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  47. Mesa RA, Elliott MA, Schroeder G, et al.: Durable responses to thalidomide-based drug therapy for myelofibrosis with myeloid metaplasia. Mayo Clin Proc 79 (7): 883-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  48. Jabbour E, Thomas D, Kantarjian H, et al.: Comparison of thalidomide and lenalidomide as therapy for myelofibrosis. Blood 118 (4): 899-902, 2011.  [PUBMED Abstract]

  49. Mesa RA, Camoriano JK, Geyer SM, et al.: A phase II trial of tipifarnib in myelofibrosis: primary, post-polycythemia vera and post-essential thrombocythemia. Leukemia 21 (9): 1964-70, 2007.  [PUBMED Abstract]

  50. Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic myeloid metaplasia: a European Group for Blood and Marrow Transplantation, Société Française de Greffe de Moelle, Gruppo Italiano per il Trapianto del Midollo Osseo, and Fred Hutchinson Cancer Research Center Collaborative Study. Blood 93 (9): 2831-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  51. Deeg HJ, Gooley TA, Flowers ME, et al.: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for myelofibrosis. Blood 102 (12): 3912-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  52. Daly A, Song K, Nevill T, et al.: Stem cell transplantation for myelofibrosis: a report from two Canadian centers. Bone Marrow Transplant 32 (1): 35-40, 2003.  [PUBMED Abstract]

  53. Gupta V, Hari P, Hoffman R: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for myelofibrosis in the era of JAK inhibitors. Blood 120 (7): 1367-79, 2012.  [PUBMED Abstract]

  54. Kröger N, Holler E, Kobbe G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 114 (26): 5264-70, 2009.  [PUBMED Abstract]

  55. Abelsson J, Merup M, Birgegård G, et al.: The outcome of allo-HSCT for 92 patients with myelofibrosis in the Nordic countries. Bone Marrow Transplant 47 (3): 380-6, 2012.  [PUBMED Abstract]

  56. Alchalby H, Yunus DR, Zabelina T, et al.: Risk models predicting survival after reduced-intensity transplantation for myelofibrosis. Br J Haematol 157 (1): 75-85, 2012.  [PUBMED Abstract]

  57. Alchalby H, Badbaran A, Zabelina T, et al.: Impact of JAK2V617F mutation status, allele burden, and clearance after allogeneic stem cell transplantation for myelofibrosis. Blood 116 (18): 3572-81, 2010.  [PUBMED Abstract]

  58. Tefferi A, Silverstein MN, Li CY: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment after splenectomy in patients who have myelofibrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 99 (2): 352-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

Trombocitemia esencial



Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la trombocitemia esencial exige los siguientes criterios:[1]

Criterios

  1. Recuento plaquetario sostenido mínimo de 450 X 10 9/l.

  2. Biopsia de médula ósea que presente proliferación predominante de megacariocitos maduros agrandados; sin aumento significativo de precursores granulocíticos o eritroides. Este hallazgo distingue la trombocitemia esencial de otra entidad con trombocitosis, a saber, mielofibrosis primaria prefibrótica, que se identifica por un aumento de precursores granulocíticos o eritroides, megacariocitos atípicos y aumento de celularidad en la médula ósea.

    Los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica tienen una supervivencia más precaria que los pacientes de trombocitemia esencial, debido a un aumento en la evolución a mielofibrosis y un aumento en la evolución a leucemia mielógena aguda.[2,3] Los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica también pueden tener una tendencia más alta a las hemorragias que se puede agravar con dosis bajas de Aspirina.[4]

  3. No cumplir con los criterios para la policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico u otro neoplasia mieloide.

  4. Demostración de la mutación JAK2 617V o leucemia mieloproliferativa (MPL) en el exón 10.[5] Ante la ausencia de un marcador clonal, no debe haber prueba de trombocitosis reactiva. En particular, con una disminución de la ferritina sérica, no debe haber aumento en las concentraciones de hemoglobina a rangos de p. vera con un tratamiento de restitución de hierro. Ante la presencia de una mutación JAK2 o MPL, y la exclusión de otras características mieloproliferativas o mielodisplásicas, puede no ser obligatorio realizar una aspiración o biopsia de médula ósea para obtener un diagnóstico.[6] Cerca de 60% de los pacientes de trombocitemia esencial son portadores de una mutación en JAK2, y aproximadamente 5 a 10% de los pacientes tienen mutaciones activadoras en el gen receptor de trombopoyetina, MPL. Aproximadamente 70% de los pacientes sin JAK2 ni MPL son portadores de una mutación somática del gen de calreticulina, que se relaciona con una evolución clínica más lenta que la observada en los casos de mutaciones en JAK2 o MPL.[7,8]

Los pacientes mayores de 60 años o aquellos que hayan sufrido antes un episodio trombótico o con leucocitosis, tienen hasta 25% de probabilidad de presentar trombosis cerebrales, cardiacas o arteriales periféricas y, con menor frecuencia, una probabilidad de presentar un embolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda.[2,9,10] A semejanza de los otros síndromes mieloproliferativos, la evolución a leucemia aguda se encuentra en un porcentaje pequeño de pacientes (<10%) con seguimiento a largo plazo.

No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.

La trombocitemia esencial sin tratamiento previo se refiere a un paciente recién diagnosticado y que no recibió ningún tratamiento previo con excepción de cuidado médico de apoyo.

Aspectos generales del tratamiento

Existe una considerable polémica sobre si los pacientes asintomáticos con trombocitemia esencial necesitan tratamiento. En un estudio de observación de casos y controles de 65 pacientes de riesgo bajo (<60 años, recuento de plaquetas <1.500 × 109/l y sin antecedentes de trombosis o hemorragia), con mediana de seguimiento de 4,1 años, el riesgo de trombosis de 1,91 casos por 100 años-paciente y el riesgo de hemorragia de 1,12 casos por 100 años-paciente no aumentaron más que en los controles normales.[11]

  1. En un ensayo aleatorizado con pacientes de trombocitemia esencial y un riesgo alto de trombosis, se comparó el tratamiento con hidroxiurea con ajuste de la dosis para obtener un recuento plaquetario por debajo de los 600.000/mm3, con un grupo de control que no recibió tratamiento. Se encontró que la hidroxiurea fue eficaz para prevenir episodios trombóticos (4 vs. 24%).[9][Grado de comprobación: 1iiDiv] En un análisis retrospectivo de este ensayo, se encontró que los medicamentos antiplaquetarios no tuvieron influencia significativa alguna en el desenlace. La resistencia a la hidroxiurea se define como un recuento plaquetario mayor de 600,000/mcl luego de tres meses de por lo menos 2 g por día de hidroxiurea o un recuento plaquetario mayor de 400.000/µl, y un recuento de glóbulos blancos de menos de 2.500/µl o hemoglobina menor de 10 g/dl con cualquier dosis de hidroxiurea.[12]

  2. En un ensayo aleatorizado prospectivo con 809 pacientes realizado en el Reino Unido (UK) , se comparó la hidroxiurea más Aspirina con anagrelida más Aspirina.[13] A pesar de que el efecto de disminución plaquetaria fue equivalente, el grupo de anagrelida resultó tener significativamente más episodios trombóticos y hemorrágicos (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,57; P = 0,03) y más mielofibrosis (CRI = 2,92; P = 0,01). En este ensayo, no se observaron diferencias en mielodisplasia o leucemia aguda subsiguientes.[14][Grado de comprobación: 1iiD]

  3. En otro ensayo aleatorizado prospectivo también se compararon hidroxiurea y anagrelida en 259 pacientes sin tratamiento previo y de riesgo alto.[15] En este ensayo realizado en Europa central, el diagnóstico de trombocitemia esencial se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la , no según los criterios del Polycythemia Vera Study Group utilizados en el estudio del UK. Esto significa que los pacientes con leucocitosis y diagnóstico de mielofibrosis prefibrótica temprana (ambos grupos con tasas mucho más altas de trombosis) se excluyeron del ensayo de Europa central. En este análisis, no hubo diferencias en el desenlace por episodios trombóticos o hemorrágicos.[15][Grado de comprobación: 1iiD]

Estos tres ensayos prospectivos aleatorizados establecen la eficacia e inocuidad del uso de hidroxiurea en pacientes de trombocitemia esencial de riesgo alto (edad >60 + recuento plaquetario >1.000 × 109/l o >1.500 × 109/l). Para los pacientes diagnosticados según los estándares de la OMS (con exclusión de los pacientes de leucocitosis y mielofibrosis prefibrótica diagnosticados con biopsia de médula ósea), la anagrelida representa una alternativa terapéutica razonable. Aunque la adición de Aspirina a las terapias citorreductoras, como las de hidroxiurea o anagrelida continúa siendo polémica, pero en un informe anecdótico retrospectivo se indica reducción de la trombosis en pacientes mayores de 60 años.[16]

Muchos médicos usan hidroxiurea o aféresis plaquetarias antes de la cirugía electiva para reducir el recuento plaquetario y evitar tromboembolismos posoperatorios. Ninguno de los ensayos prospectivos o aleatorizados documenta el valor de este enfoque.

Entre los pacientes de riesgo bajo (que se definen como aquellos de ≤60 años sin episodios trombóticos previos), una revisión retrospectiva de 300 pacientes mostró el beneficio de fármacos antiplaquetarios para reducir las trombosis venosas en los casos positivos para JAK2 y para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.[17] Puede ser difícil equilibrar los riesgos y beneficios de la administración de Aspirina para pacientes de riesgo bajo.[18] Al extrapolar los datos de los ensayos de p. vera, se ha indicado el uso de dosis bajas de Aspirina para prevenir episodios cardiovasculares, pero no hay datos provenientes de estudios o ensayos clínicos para abordar este tema.[19]

Opciones de tratamiento:

  1. No tratamiento, a menos que se presenten complicaciones si los pacientes son asintomáticos, menores de 60 años, y tienen un recuento plaquetario de menos de 1.500 × 109/l.

  2. Hidroxiurea.[9]

  3. Interferón α[20,21] o interferón α pegilado.[22,23]

  4. Anagrelida.[14,24]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés essential thrombocythemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  2. Passamonti F, Thiele J, Girodon F, et al.: A prognostic model to predict survival in 867 World Health Organization-defined essential thrombocythemia at diagnosis: a study by the International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 120 (6): 1197-201, 2012.  [PUBMED Abstract]

  3. Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al.: Disease characteristics and clinical outcome in young adults with essential thrombocythemia versus early/prefibrotic primary myelofibrosis. Blood 120 (3): 569-71, 2012.  [PUBMED Abstract]

  4. Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, et al.: Incidence and risk factors for bleeding in 1104 patients with essential thrombocythemia or prefibrotic myelofibrosis diagnosed according to the 2008 WHO criteria. Leukemia 26 (4): 716-9, 2012.  [PUBMED Abstract]

  5. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.  [PUBMED Abstract]

  6. Harrison CN, Bareford D, Butt N, et al.: Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis. Br J Haematol 149 (3): 352-75, 2010.  [PUBMED Abstract]

  7. Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, et al.: Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med 369 (25): 2379-90, 2013.  [PUBMED Abstract]

  8. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, et al.: Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med 369 (25): 2391-405, 2013.  [PUBMED Abstract]

  9. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 332 (17): 1132-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  10. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.: JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 787-98, 2012.  [PUBMED Abstract]

  11. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, et al.: No treatment for low-risk thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 103 (3): 772-7, 1998.  [PUBMED Abstract]

  12. Barosi G, Besses C, Birgegard G, et al.: A unified definition of clinical resistance/intolerance to hydroxyurea in essential thrombocythemia: results of a consensus process by an international working group. Leukemia 21 (2): 277-80, 2007.  [PUBMED Abstract]

  13. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.: Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 353 (1): 33-45, 2005.  [PUBMED Abstract]

  14. Green A, Campbell P, Buck G: The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythemia. [Abstract] Blood 104 (11): A-6, 2004. 

  15. Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, et al.: Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial. Blood 121 (10): 1720-8, 2013.  [PUBMED Abstract]

  16. Alvarez-Larrán A, Pereira A, Arellano-Rodrigo E, et al.: Cytoreduction plus low-dose aspirin versus cytoreduction alone as primary prophylaxis of thrombosis in patients with high-risk essential thrombocythaemia: an observational study. Br J Haematol 161 (6): 865-71, 2013.  [PUBMED Abstract]

  17. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 116 (8): 1205-10; quiz 1387, 2010.  [PUBMED Abstract]

  18. Harrison C, Barbui T: Aspirin in low-risk essential thrombocythemia, not so simple after all? Leuk Res 35 (3): 286-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Finazzi G: How to manage essential thrombocythemia. Leukemia 26 (5): 875-82, 2012.  [PUBMED Abstract]

  20. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995.  [PUBMED Abstract]

  21. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998.  [PUBMED Abstract]

  22. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.  [PUBMED Abstract]

  23. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, et al.: Molecular analysis of patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated interferon α-2a. Blood 122 (6): 893-901, 2013.  [PUBMED Abstract]

  24. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med 92 (1): 69-76, 1992.  [PUBMED Abstract]

Leucemia neutrofílica crónica



Descripción de la enfermedad

La leucemia neutrofílica crónica (LNC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica poco común de etiología desconocida, que se caracteriza por neutrofilia sanguínea periférica (>25 × 109/l) y hepatoesplenomegalia sostenidas.[1,2] La médula ósea es hipercelular. No hay displasia significativa en ninguno de los linajes celulares y la fibrosis de médula ósea es poco frecuente.[1,2] Los estudios citogenéticos son normales en casi 90% de los pacientes. En el resto de los pacientes, las anomalías cariotípicas clonales pueden incluir +8, +9, del (20q) y del(11q).[1,3-5] No hay cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR/ABL. La LNC es un trastorno que evoluciona lentamente y la supervivencia de los pacientes es variable: oscila entre 6 meses y más de 20 años.

Aspectos generales del tratamiento

Hasta hace pocos años, el tratamiento de la LNC se enfocó en el control de la enfermedad más que en la cura. Cuando la leucemia evolucionaba, generalmente había pocas probabilidades de obtener una remisión duradera debido a la edad avanzada de la mayoría de los pacientes así como la adquisición de múltiples anomalías citogenéticas de pronóstico precario. Los trasplantes alogénicos de médula ósea representan una modalidad de tratamiento potencialmente curativa en el manejo de este trastorno.[6-8] Se notificaron resultados positivos variados con el uso de quimioterapias tradicionales como la hidroxiurea y el interferón.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés chronic neutrophilic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Imbert M, Bain B, Pierre R, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 27-8. 

  2. Zittoun R, Réa D, Ngoc LH, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. A study of four cases. Ann Hematol 68 (2): 55-60, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Froberg MK, Brunning RD, Dorion P, et al.: Demonstration of clonality in neutrophils using FISH in a case of chronic neutrophilic leukemia. Leukemia 12 (4): 623-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Yanagisawa K, Ohminami H, Sato M, et al.: Neoplastic involvement of granulocytic lineage, not granulocytic-monocytic, monocytic, or erythrocytic lineage, in a patient with chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 57 (3): 221-4, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Matano S, Nakamura S, Kobayashi K, et al.: Deletion of the long arm of chromosome 20 in a patient with chronic neutrophilic leukemia: cytogenetic findings in chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 54 (1): 72-5, 1997.  [PUBMED Abstract]

  6. Piliotis E, Kutas G, Lipton JH: Allogeneic bone marrow transplantation in the management of chronic neutrophilic leukemia. Leuk Lymphoma 43 (10): 2051-4, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. Hasle H, Olesen G, Kerndrup G, et al.: Chronic neutrophil leukaemia in adolescence and young adulthood. Br J Haematol 94 (4): 628-30, 1996.  [PUBMED Abstract]

  8. Böhm J, Schaefer HE: Chronic neutrophilic leukaemia: 14 new cases of an uncommon myeloproliferative disease. J Clin Pathol 55 (11): 862-4, 2002.  [PUBMED Abstract]

  9. Elliott MA, Dewald GW, Tefferi A, et al.: Chronic neutrophilic leukemia (CNL): a clinical, pathologic and cytogenetic study. Leukemia 15 (1): 35-40, 2001.  [PUBMED Abstract]

Leucemia eosinofílica crónica



Descripción de la enfermedad

La leucemia eosinofílica crónica (LEC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica de etiología desconocida por la que la proliferación clonal de precursores eosinofílicos resulta en un aumento persistente de eosinófilos en la sangre, médula ósea y tejidos periféricos. En la LEC, el recuento de eosinófilos es igual o mayor de 1,5 × 109/l en la sangre.[1] Para hacer un diagnóstico de LEC, deberá haber alguna prueba de clonalidad de los eosinófilos o un aumento de los blastocitos en la sangre o la médula ósea. Sin embargo, en muchos casos es imposible probar la clonalidad de los eosinófilos; en cuyo caso, si no hay un aumento de blastocitos se prefiere un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático (SHI). Debido a la dificultad en la distinción entre la LEC y el SHI, se desconoce la verdadera incidencia de estas enfermedades, aunque son poco frecuentes. En alrededor de 10% de los pacientes, se detecta eosinofilia de forma accidental. En otros casos, los síntomas constitucionales que se encuentran son los siguientes:[1,2]

  • Fiebre.
  • Fatiga.
  • Tos.
  • Angioedema.
  • Dolores musculares.
  • Prurito.
  • Diarrea.

No se ha identificado en la LEC ninguna anomalía citogenética o genético molecular específicas.

(Para mayor información sobre los síntomas mencionados más arriba, consultar los sumarios del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos, Fatiga, Síndromes cardiopulmonares, Dolor, Prurito y Complicaciones gastrointestinales).

Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento óptimo de la LEC es incierto; en parte por lo poco común que resulta esta neoplasia mieloproliferativa crónica y lo variable de su curso clínico, que puede oscilar entre casos de décadas de enfermedad estable a casos que evolucionan rápidamente a leucemia aguda. Los informes de casos indican que las opciones de tratamiento incluyen trasplante de médula ósea e interferón α.[3,4]

El tratamiento del SHI ha incluido lo siguiente:[5,6]

  • Corticosteroides.
  • Sustancias quimioterapéuticas como hidroxiurea, ciclofosfamida y vincristina.
  • Interferón α.

Los informes de casos indican respuestas sintomáticas al mesilato de imatinib en pacientes de SHI que no han respondido a las opciones convencionales.[6-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El mesilato de imatinib actúa como inhibidor de una fusión novedosa de tirosina cinasa, tirosina cinasa de fusión α FIP1L1-PDGFR, que resulta como consecuencia de la supresión de un cromosoma intersticial.[6,9][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El SHI con desplazamiento de tirosina cinasa de fusión α FIP1L1-PDGFR ha mostrado que responde a dosis bajas de mesilato de imatinib.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés chronic eosinophilic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bain B, Pierre P, Imbert M, et al.: Chronic eosinophillic leukaemia and the hypereosinophillic syndrome. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 29-31. 

  2. Weller PF, Bubley GJ: The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 83 (10): 2759-79, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Basara N, Markova J, Schmetzer B, et al.: Chronic eosinophilic leukemia: successful treatment with an unrelated bone marrow transplantation. Leuk Lymphoma 32 (1-2): 189-93, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Yamada O, Kitahara K, Imamura K, et al.: Clinical and cytogenetic remission induced by interferon-alpha in a patient with chronic eosinophilic leukemia associated with a unique t(3;9;5) translocation. Am J Hematol 58 (2): 137-41, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Butterfield JH, Gleich GJ: Interferon-alpha treatment of six patients with the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med 121 (9): 648-53, 1994.  [PUBMED Abstract]

  6. Gotlib J, Cools J, Malone JM 3rd, et al.: The FIP1L1-PDGFRalpha fusion tyrosine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia: implications for diagnosis, classification, and management. Blood 103 (8): 2879-91, 2004.  [PUBMED Abstract]

  7. Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A, et al.: Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet 359 (9317): 1577-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  8. Ault P, Cortes J, Koller C, et al.: Response of idiopathic hypereosinophilic syndrome to treatment with imatinib mesylate. Leuk Res 26 (9): 881-4, 2002.  [PUBMED Abstract]

  9. Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al.: A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 348 (13): 1201-14, 2003.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/21/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Policitemia vera

Se agregó a Quintás-Cardama et al. como referencia 21.

Mielofibrosis primaria

Se agregó texto para indicar que cerca de 60% de los pacientes de mielofibrosis primaria son portadores de una mutación en JAK2 y que, aproximadamente 5 a 10% de los pacientes tienen mutaciones activadoras en el gen receptor de trombopoyetina, MPL. También se agregó que casi 90% de los pacientes sin JAK2 ni MPL son portadores de una mutación somática del gen de calreticulina, que se relaciona con una evolución clínica más lenta que la observada en los casos de mutaciones en JAK2 o MPL (se citó a Klampfl et al. y a Nangalia et al. como referencias 6 y 7, respectivamente).

Trombocitemia esencial

Se agregó texto para indicar que cerca de 60% de los pacientes de trombocitemia esencial son portadores de una mutación en JAK2 y que, aproximadamente 5 a 10% de los pacientes tienen mutaciones activadoras en el gen receptor de trombopoyetina, MPL. También se agregó que casi 70% de los pacientes sin JAK2 ni MPL son portadores de una mutación somática del gen de calreticulina, que se relaciona con una evolución clínica más lenta que la observada en los casos de mutaciones en JAK2 o MPL (se citó a Klampfl et al. y a Nangalia et al. como referencias 7 y 8, respectivamente).

Se agregó a Quintás-Cardama et al. como referencia 23.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Neoplasias mieloproliferativas crónicas son:

  • Steven D. Gore, MD (Johns Hopkins University)
  • Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
  • Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Neoplasias mieloproliferativas crónicas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/mieloproliferativas/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).