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Neoplasias mieloproliferativas crónicas: Tratamiento (PDQ®)

Policitemia vera

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia vera (p. vera) requiere dos criterios principales y un criterio menor, o el primer criterio principal con dos criterios menores.[1]

Criterios principales

  1. Hemoglobina de más de 18,5 g/dl en hombres, 16,5 g/dl en mujeres o una masa elevada de glóbulos rojos superior a 25% de la media normal del valor pronóstico.
  2. Presencia de JAK2 617V mayor que F u otras mutaciones similares de funcionamiento, como la mutación 12 en el exón de JAK2.

Criterios menores

  1. Biopsia de médula ósea que muestre hipercelularidad con proliferación prominente de eritrocitos, granulocitos y megacariocitos.
  2. Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del rango normal.
  3. Formación de colonia eritroide endógena in vitro.

Otros hallazgos confirmatorios que ya no se necesitan para formular un diagnóstico son los siguientes:[2-4]

  • Saturación de oxígeno con gasometría arterial superior a 92%.
  • Esplenomegalia.
  • Trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm3).
  • Leucocitosis (>12.000/mm3).
  • Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).

No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.

Los pacientes tienen un aumento de riesgo de episodios cardiovasculares y trombóticos, y transformación a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria.[5-7] La edad mayor de 65 años, la leucocitosis y los antecedentes de episodios vasculares (hemorragias o trombosis) se relacionan con un pronóstico precario.[5,8,9]

Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento primario de la p. vera incluye flebotomía crónica intermitente, para mantener los hematocritos por debajo de 45%; estas recomendaciones se confirmaron en un ensayo prospectivo aleatorizado en el que se demostraron tasas más bajas de muerte cardiovascular y trombosis con el uso de estas dianas hematocríticas.[10,11] El nivel de referencia en mujeres puede ser más bajo (por ejemplo, hematocritos <40%), pero no hay datos empíricos que confirmen esta recomendación.[12]

Entre las complicaciones de la flebotomía están las siguientes:

  • Trombocitosis evolutiva, algunas veces extrema, y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, incluso pica, estomatitis angular y glositis.
  • Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco frecuente).
  • Posible debilidad muscular.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).

Además, la esplenomegalia evolutiva o el prurito que no se controla con antihistamínicos pueden persistir a pesar del control de los hematocritos con flebotomía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, se puede añadir hidroxiurea o interferón-α para controlar la enfermedad.

En el Polycythemia Vera Study Group, se asignó al azar a más de 400 pacientes a flebotomía (concentración diana de hematocritos <45), radioisótopo fosforoso-32 (2,7 mg/m2 por vía intravenosa cada 12 semanas según se necesite) o clorambucilo oral (10 mg diarios durante seis semanas y, luego, diariamente en meses alternados).[13] La mediana de supervivencia del grupo de flebotomía (13,9 años) y del grupo de radioisótopo fosforoso-32 (11,8 años) fue significativamente mejor que la del grupo de clorambucilo (8,9 años), principalmente debido al exceso de muertes tardías por leucemia u otras neoplasias hematológicas malignas.[13][Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea para pacientes que necesitan terapia citorreductora a causa de esplenomegalia masiva, necesidad alta de flebotomía o trombocitosis excesiva.[13]

En un análisis conjunto de 16 estudios o ensayos diferentes, el tratamiento con interferón-α dio como resultado la evasión de flebotomía en 50% de los pacientes; 80% de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia.[14][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o tienen problemas relacionados con esplenomegalia masiva, leucocitosis, o sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado para pacientes menores de 50 años (que tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse de la ausencia de transformación a leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta para pacientes mayores de 50 años.[2,15]

En un revisión de Cochrane de dos estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras para la Aspirina, quienes recibieron 100 mg de Aspirina versus placebo experimentaron una reducción de episodios trombóticos mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (oportunidad relativa = 0,20; IC 95% , 0,03–1,14).[16] En una revisión retrospectiva de 105 pacientes sometidos a cirugía, se documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia importante con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[17]

Se han elaborado ciertas recomendaciones con base en informes anecdóticos para el manejo de pacientes de p. vera embarazadas.[3]

Opciones de tratamiento:

  1. Flebotomía.[10]
  2. Hidroxiurea (sola o con flebotomía).[12,13]
  3. Interferón-α [14,18,19] e interferón-α pegilado.[20,21]
  4. Se necesita clorambucilo o busulfano con poca frecuencia, sobre todo si no se toleran el interferón o la hidroxiurea, como se observa repetidamente en pacientes mayores de 70 años.[2]
  5. Aspirina en dosis diaria baja (≤100 mg), a menos que se contraindique debido a hemorragias importantes o intolerancia estomacal.[8,16]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés polycythemia vera. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Streiff MB, Smith B, Spivak JL: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 99 (4): 1144-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al.: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130 (2): 174-95, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al.: Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 23 (10): 2224-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  6. Elliott MA, Tefferi A: Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 128 (3): 275-90, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al.: Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 129 (4): 553-60, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Finazzi G, Barbui T: How I treat patients with polycythemia vera. Blood 109 (12): 5104-11, 2007. [PUBMED Abstract]
  9. Bonicelli G, Abdulkarim K, Mounier M, et al.: Leucocytosis and thrombosis at diagnosis are associated with poor survival in polycythaemia vera: a population-based study of 327 patients. Br J Haematol 160 (2): 251-4, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, et al.: Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 23 (2): 132-43, 1986. [PUBMED Abstract]
  11. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al.: Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 368 (1): 22-33, 2013. [PUBMED Abstract]
  12. Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al.: Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 102 (1): 14-20, 1997. [PUBMED Abstract]
  13. Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, et al.: Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea: a progress report. Semin Hematol 23 (3): 167-71, 1986. [PUBMED Abstract]
  14. Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R: Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 79 (3): 103-9, 2000. [PUBMED Abstract]
  15. Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S, et al.: Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood 112 (8): 3065-72, 2008. [PUBMED Abstract]
  16. Squizzato A, Romualdi E, Middeldorp S: Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006503, 2008. [PUBMED Abstract]
  17. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008. [PUBMED Abstract]
  18. Silver RT: Long-term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon-alpha. Cancer 107 (3): 451-8, 2006. [PUBMED Abstract]
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  21. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, et al.: Molecular analysis of patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated interferon α-2a. Blood 122 (6): 893-901, 2013. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 21 de julio de 2014