In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Cáncer de páncreas: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 25 de marzo de 2014

Opciones

  • Imprimir documento
  • Enviar este documento
Índice

Información general sobre el cáncer de páncreas

Clasificación celular del cáncer de páncreas

Información sobre los estadios del cáncer de páncreas

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de páncreas

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio I y estadio II

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio IV

Tratamiento del cáncer de páncreas recidivante

Modificaciones a este sumario (03/25/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer de páncreas

Este sumario proporciona información sobre el tratamiento del cáncer de páncreas exocrino. Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de páncreas:

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de páncreas en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 46.420.
  • Defunciones: 39.590.

La incidencia del carcinoma de páncreas ha tenido un incremento significativo durante las últimas décadas y se encuentra en cuarto lugar entre las principales causas de muerte por cáncer en los Estados Unidos. A pesar de las altas tasas de mortalidad relacionadas con el cáncer de páncreas, no se comprende bien su etiología.[2]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del cáncer de páncreas son los siguientes:[3,4]

  • Antecedentes familiares de cáncer de páncreas.
  • Hábito de fumar cigarrillos.
  • Obesidad.
  • Pancreatitis crónica.
Anatomía



Por lo general, los cánceres de páncreas se identifican según el sitio comprometido en el páncreas. Los abordajes quirúrgicos difieren según se encuentren masas en la cabeza, el cuerpo, la cola o el gancho del páncreas.

Características clínicas

Los síntomas del cáncer de páncreas dependen del sitio del tumor en el páncreas y del grado de compromiso tumoral.

En los estadios tempranos del cáncer de páncreas no hay muchos síntomas perceptibles. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden ser los siguientes:

  • Ictericia.
  • Materia fecal de color claro u orina de color oscuro.
  • Dolor en el abdomen superior o medio, y en la espalda.
  • Pérdida de peso sin razón conocida.
  • Pérdida de apetito.
  • Fatiga.
Evaluación diagnóstica y estadificación

El cáncer de páncreas es difícil de detectar y diagnosticar por las siguientes razones:

  • No hay síntomas o signos perceptibles en los estadios tempranos de cáncer de páncreas.
  • Los signos del cáncer de páncreas, cuando están presentes, son como los de muchas otras enfermedades, como la pancreatitis o una úlcera.
  • El páncreas está oculto por otros órganos del abdomen y es difícil de visualizar con claridad en las pruebas de imágenes.

Para tratar el cáncer de páncreas de forma adecuada, es primordial evaluar si el cáncer se puede resecar.

Imaginología

El uso de tecnología de imágenes puede ayudar en el diagnóstico del cáncer de páncreas y la identificación de pacientes con enfermedad que no se puede resecar. Las siguientes son las pruebas de imaginología que se pueden usar:[5]

  • Exploración con tomografía computarizada helicoidal.
  • Exploración con imaginología por resonancia magnética.
  • Ecografía endoscópica.
  • Las técnicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia y la ecografía laparoscópica se pueden usar para disminuir el uso de la laparotomía.[6,7]
Citología peritoneal

En una serie de casos de 228 pacientes, la citología peritoneal positiva tuvo un valor pronóstico positivo de 94%, especificidad de 98% y sensibilidad de 25% para determinar la irresecabilidad.[8]

Marcadores tumorales

No hay marcadores tumorales específicos para el cáncer de páncreas; los marcadores como el antígeno de cáncer (CA) 19-9 sérico tienen especificidad baja. La mayoría de los pacientes de cáncer de páncreas tienen un CA 19-9 elevado en el momento del diagnóstico. Después del tratamiento definitivo o durante este, el aumento de las concentraciones de CA 19-9 puede identificar a los pacientes con crecimiento tumoral evolutivo.[9][Grado de comprobación: 3iDiii] Sin embargo, la presencia de CA 19-9 normal no impide la recidiva.

Pronóstico y supervivencia

Los siguientes son los factores primarios que influyen en el pronóstico:

  • Si el tumor está localizado y se puede resecar por completo.
  • Si el tumor se diseminó hasta los ganglios linfáticos u otros sitios.

El cáncer de páncreas exocrino es curable con poca frecuencia y la tasa de supervivencia general (SG) es menor de 6%.[10]

La tasa de curación más alta se produce si el tumor está verdaderamente localizado en el páncreas; sin embargo, este estadio de la enfermedad se presenta en menos de 20% de los casos. Para los pacientes con enfermedad localizada y tumores pequeños (<2 cm) sin metástasis en los ganglios linfáticos ni diseminación más allá de la cápsula del páncreas, la resección quirúrgica completa se relaciona con una tasa de supervivencia actuarial a 5 años de 18 a 24%.[11][Grado de comprobación: 3iA]

La resección quirúrgica es la base del tratamiento curativo y proporciona un beneficio de supervivencia para los pacientes con tumores de páncreas pequeños y localizados. Los pacientes de enfermedad irresecable, metastásica o recidivante tienen menores probabilidades de beneficiarse con una resección quirúrgica.

Los tumores de páncreas son resistentes al tratamiento con quimioterapia y radiación.

Los pacientes de cáncer de páncreas en cualquier estadio se pueden considerar aptos para participar en estudios o ensayos clínicos debido a la respuesta precaria a la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía tal como se utilizan convencionalmente.

Terapia paliativa

La paliación de los síntomas se puede lograr con un tratamiento convencional.

Las siguientes son las intervenciones paliativas que pueden mejorar la calidad de vida sin afectar la SG:[12,13]

  • Descompresión biliar quirúrgica o radiológica.
  • Alivio de la obstrucción de la salida gástrica.
  • Control del dolor.
  • Atención psicológica para hacer frente a las situaciones psicológicas potencialmente discapacitantes relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de páncreas.[14]

(Para mayor información, consultar la sección Intervenciones paliativas en el sumario del PDQ sobre Dolor).

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 

  2. Silverman DT, Schiffman M, Everhart J, et al.: Diabetes mellitus, other medical conditions and familial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. Br J Cancer 80 (11): 1830-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  3. Tersmette AC, Petersen GM, Offerhaus GJ, et al.: Increased risk of incident pancreatic cancer among first-degree relatives of patients with familial pancreatic cancer. Clin Cancer Res 7 (3): 738-44, 2001.  [PUBMED Abstract]

  4. Nöthlings U, Wilkens LR, Murphy SP, et al.: Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. J Natl Cancer Inst 97 (19): 1458-65, 2005.  [PUBMED Abstract]

  5. Riker A, Libutti SK, Bartlett DL: Advances in the early detection, diagnosis, and staging of pancreatic cancer. Surg Oncol 6 (3): 157-69, 1997.  [PUBMED Abstract]

  6. John TG, Greig JD, Carter DC, et al.: Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 221 (2): 156-64, 1995.  [PUBMED Abstract]

  7. Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, et al.: Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Ann Surg 228 (2): 182-7, 1998.  [PUBMED Abstract]

  8. Merchant NB, Conlon KC, Saigo P, et al.: Positive peritoneal cytology predicts unresectability of pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 188 (4): 421-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  9. Willett CG, Daly WJ, Warshaw AL: CA 19-9 is an index of response to neoadjunctive chemoradiation therapy in pancreatic cancer. Am J Surg 172 (4): 350-2, 1996.  [PUBMED Abstract]

  10. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 63 (1): 11-30, 2013.  [PUBMED Abstract]

  11. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

  12. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  14. Passik SD, Breitbart WS: Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues. Cancer 78 (3 Suppl): 615-26, 1996.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas incluye los siguientes carcinomas:

Malignos

  • Carcinoma de células ductales (90% de los casos).
  • Carcinoma de células acinosas.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Cistadenocarcinoma (tipos seroso y mucinoso).
  • Carcinoma de células gigantes.
  • Adenocarcinoma invasivo relacionado con neoplasia quística mucinosa o neoplasia mucinosa papilar intraductal.
  • Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino).
  • Carcinoma mucinoso.
  • Pancreatoblastoma.
  • Neoplasia papilar quística (tumor de Frantz). Este tumor tiene un potencial maligno más bajo y se puede curar con cirugía sola.[1,2]
  • Carcinoma mucinoso papilar.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma de células pequeñas.
  • Sin clasificación.
  • Carcinoma indiferenciado.

Neoplasias malignas limítrofes.

  • Tumor mucinoso papilar intraductal con displasia.[3]
  • Tumor quístico mucinoso con displasia.
  • Tumor sólido pseudopapilar.
Bibliografía
  1. Sanchez JA, Newman KD, Eichelberger MR, et al.: The papillary-cystic neoplasm of the pancreas. An increasingly recognized clinicopathologic entity. Arch Surg 125 (11): 1502-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  2. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, et al.: Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 212 (4): 432-43; discussion 444-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  3. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann Surg 234 (3): 313-21; discussion 321-2, 2001.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de páncreas

El sistema de estadificación del cáncer de páncreas exocrino continúa en evolución. La importancia de la estadificación, más allá de establecer la resecabilidad del tumor, es incierta porque los tratamientos de vanguardia han demostrado tener poco efecto en la supervivencia. Sin embargo, es necesario conocer el alcance de la enfermedad para comunicar una definición uniforme de ella.

Agrupación de estadios AJCC y definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM.[1]

Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio 0a
Estadio TNM Descripción 
0Tis, N0, M0Tis = Carcinoma in situ.b
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.

aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
bTambién incluye la clasificación de la neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN)-3.

Cuadro 2. Definiciones TNM para los estadios IA y IBa
Estadio TNM Descripción  Ilustración  
aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
IAT1, N0, M0T1 = El tumor se limita al páncreas, ≤2 cm en su dimensión mayor.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
IBT2, N0, M0T2 = El tumor se limita al páncreas, >2 cm en su dimensión mayor.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.

Cuadro 3. Definiciones TNM para el estadio IIAa
Estadio TNM Descripción Ilustración  
aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
IIAT3, N0, M0T3 = El tumor se extiende más allá del páncreas, pero no hay compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IIBa
Estadio TNM Descripción Ilustración  
aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
IIBT1, N1, M0T1 = El tumor se limita al páncreas, ≤2 cm en su dimensión mayor.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
T2, N1, M0T2 = El tumor se limita al páncreas, >2 cm en su dimensión mayor.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
T3, N1, M0T3 = El tumor se extiende más allá del páncreas, pero sin compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.

Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio IIIa
Estadio TNM Descripción Ilustración  
aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
IIIT4, cualquier N, M0T4 = El tumor compromete el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario irresecable).
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.

Cuadro 6. Definiciones TNM para el estadio IVa
Estadio TNM Descripción Ilustración  
IVCualquier T, cualquier N, M1TX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ.b
T1 = El tumor se limita al páncreas, ≤2 cm en su dimensión mayor.
T2 = El tumor se limita al páncreas, >2 cm en su dimensión mayor.
T3 = El tumor se extiende más allá del páncreas, pero no hay compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
T4 = El tumor compromete el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario irresecable).
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M1 = Metástasis a distancia.

aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
bTambién incluye la clasificación de la neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN)-3.

Bibliografía
  1. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9. 

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de páncreas

La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad principal, siempre que sea factible; en algunas ocasiones, la resección puede llevar a la supervivencia a largo plazo y ofrecer una paliación eficaz.[1-3][Grado de comprobación: 3iA]

La función de la terapia posoperatoria (quimioterapia, con quimiorradioterapia o sin esta) para el tratamiento del cáncer de páncreas continúa siendo polémica debido a que la mayoría de los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados carecen de suficiente potencia estadística y proporcionan resultados conflictivos.[4-8]

Las complicaciones del cáncer de páncreas son las siguientes:

  • Malabsorción: con frecuencia, la malabsorción causada por insuficiencia exocrina contribuye a la desnutrición. La atención que se preste a la restitución de las enzimas pancreáticas puede ayudar a aliviar este problema. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

  • Dolor: la obstrucción de los nervios del tronco celíaco e intrapleurales puede ofrecer un control muy eficaz y a largo plazo para algunos pacientes. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

La tasa de supervivencia de los pacientes de cáncer de páncreas exocrino en cualquier estadio es precaria. La participación en ensayos clínicos es una alternativa adecuada para el tratamiento de pacientes con la enfermedad en cualquier estadio y se debe tener en cuenta antes de escoger abordajes paliativos.

La información en inglés sobre ensayos clínicos en curso para el cáncer de páncreas está disponible en el portal de Internet del NCI.

Cuadro 7. Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas
Estadio (criterios de estadificación TNM)  Opciones de tratamiento 
Cáncer de páncreas en estadio I y estadio IICirugía
Quimiorradioterapia posoperatoria
Quimioterapia posoperatoria
Cáncer de páncreas en estadio IIICirugía paliativa
Quimiorradioterapia
Quimioterapia
Cáncer de páncreas en estadio IVTerapia paliativa
Quimioterapia
Cáncer de páncreas recidivanteTerapia paliativa
Quimioterapia

Bibliografía
  1. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995.  [PUBMED Abstract]

  2. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF: Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 223 (3): 273-9, 1996.  [PUBMED Abstract]

  3. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

  4. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985.  [PUBMED Abstract]

  6. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001.  [PUBMED Abstract]

  8. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio I y estadio II



Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio I y II

Las siguientes son las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadios I y II:

  1. Cirugía: resección radical del páncreas que incluye:
    • Procedimiento de Whipple (resección pancreaticoduodenal).
    • Pancreatectomía total, cuando sea necesaria, para obtener márgenes adecuados.
    • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas.[1,2]

  2. Quimiorradioterapia posoperatoria: resección radical del páncreas seguida de quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU) y radioterapia.[3-7]

  3. Quimioterapia posoperatoria: resección radical del páncreas seguida de quimioterapia (gemcitabina o 5-FU/leucovorina).[8]

Cirugía

La resección completa puede producir tasas de supervivencia a 5 años de 18 a 24%, pero el control definitivo continúa siendo precario debido a la alta incidencia de la recidiva local y a distancia del tumor.[9-11][Grado de comprobación: 3iA]

Alrededor de 20% de los pacientes presentan cáncer de páncreas susceptible de tratarse con resección quirúrgica local; las tasas de mortalidad operatoria son de aproximadamente 1 a 16%.[12-16] Con base en la información de la base de datos de reclamos de Medicare, un estudio nacional de una cohorte de más de 7.000 pacientes sometidos sometieron pancreaticoduodenectomía entre 1992 y 1995 reveló tasas de mortalidad intrahospitalaria más elevadas en hospitales de bajo volumen (<1 pancreaticoduodenectomía por año), en comparación con hospitales de alto volumen (>5 por año) (16 vs. 4%, respectivamente; P < 0,01).[12]

Quimiorradioterapia posoperatoria

La función de la terapia posoperatoria (quimioterapia, con quimiorradioterapia o sin esta) en el tratamiento de esta enfermedad continúa siendo polémica porque la mayoría de la información disponible de ensayos clínicos aleatorizados tiene una potencia estadística insuficiente y ofrece resultados conflictivos.[3-7]

Datos probatorios (quimiorradioterapia posoperatoria):

En varios ensayos de fase III, se evaluó el posible beneficio para la supervivencia general (SG) de la quimiorradioterapia posoperatoria adyuvante con base en 5-FU:

  1. Gastrointestinal Study Group (GITSG): ensayo aleatorizado pequeño realizado por el GITSG en 1985, en el que se comparó la cirugía sola con cirugía seguida de quimiorradiación.[3][Grado de comprobación: 1iiA];[4][Grado de comprobación: 2A]
    • Los investigadores notificaron una mejora significativa, pero moderada, de la supervivencia a mediano y largo plazos en comparación con la resección sola con un bolo posoperatorio de 5-FU y un ciclo dividido de radiación regional en dosis de 40 Gy.

  2. European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC): un intento de la EORTC de reproducir los resultados del ensayo del GITSG no logró confirmar un beneficio significativo de la quimiorradioterapia adyuvante sobre la resección sola;[5][Grado de comprobación: 1iiA] sin embargo, en este ensayo se trataron pacientes con cánceres de páncreas y periampulares (con un pronóstico potencialmente mejor).
    • En un análisis de subconjunto de pacientes con tumores primarios de páncreas, se indicó una tendencia hacia una mejora de la mediana de SG a los 2 y 5 años con terapia adyuvante comparada con cirugía sola (17,1 meses, 37 y 20%, respectivamente, vs. 12,6 meses, 23 y 10%, respectivamente; P = 0,09 para la mediana de supervivencia).

  3. En un análisis actualizado de un subconjunto de un ensayo posterior del European Study for Pancreatic Cancer (ESPAC 1), solo se examinó a los pacientes que se sometieron a una aleatorización estricta luego de una resección del páncreas. Los pacientes se asignaron a uno de cuatro grupos (observación, quimioterapia con bolo de 5-FU, quimiorradioterapia con bolo de 5-FU o quimiorradioterapia seguida de quimioterapia adicional).[6,7,17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con un diseño factorial de 2 x 2 que se notificó en el momento de una mediana de seguimiento de 47 meses, se observó un beneficio en la mediana de supervivencia solo para los pacientes que recibieron quimioterapia posoperatoria con 5-FU. Sin embargo, fue difícil interpretar estos resultados debido a la tasa alta de incumplimiento del protocolo y la falta de un análisis separado de cada uno de los cuatro grupos del diseño de 2 x 2.]

  4. U.S. Gastrointestinal Intergroup: el U.S. Gastrointestinal Intergroup notificó los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)-9704) que incluyó a 451 pacientes con cánceres de páncreas resecados asignados a recibir 5-FU posoperatorio por infusión más 5-FU por infusión y radiación simultánea, o gemcitabina adyuvante más 5-FU por infusión y radiación simultánea.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Los criterios de valoración primarios fueron la SG de todos los pacientes y la SG de los pacientes con tumores en la cabeza del páncreas.

  5. En una actualización a los 5 años del RTOG-9704, se informó que los pacientes con tumores en la cabeza del páncreas (n = 388) tuvieron una mediana de supervivencia y una SG a 5 años de 20,5 meses, y una tasa de supervivencia de 22% con gemcitabina, en comparación con 17,1 meses y 18% con 5-FU (cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,67–1,05; P = 0,12).[19]
    • En el análisis monofactorial no se observó ninguna diferencia en la SG; sin embargo, en el análisis multifactorial, los pacientes del grupo de gemcitabina con tumores en la cabeza del páncreas tuvieron una tendencia hacia una mejor SG (P = 0,08). La recaída a distancia se mantuvo como el sitio predominante del primer fracaso (78%).

  6. En un análisis secundario del RTOG-9704, se exploró la correlación del cumplimiento de la especificación del protocolo de la radiación con los desenlaces de los pacientes.
    • El cumplimiento con la radioterapia se midió según el protocolo (n = 216) y menor que el protocolo (n = 200). La mayor desviación que se observó fue la desviación en el tamaño y la ubicación del campo.

    • Para todos los sitios del páncreas, la mediana de supervivencia de los pacientes que cumplieron con el protocolo fue significativamente más larga que la de los pacientes tratados con menos radiación que la indicada por el protocolo (1,74 vs. 1,46 años; P = 0,008).

    • En un análisis multifactorial, el tratamiento según el protocolo se correlacionó de manera más estrecha con la mediana de supervivencia que con el grupo asignado a tratamiento (P = 0,014). Sin embargo, este es un análisis exploratorio en el que no se pueden controlar posibles factores desconocidos de confusión.

El ensayo adyuvante de fase III del EORTC/U.S. Gastrointestinal Intergroup RTOG-0848, evalúa el efecto de la quimiorradiación después de terminar un ciclo completo de gemcitabina con erlotinib o sin este, está inscribiendo pacientes.

Quimioterapia posoperatoria

Datos probatorios (quimioterapia posoperatoria):

  1. Charité Onkologie (CONKO)-001: también se notificaron resultados del CONKO-001, un ensayo multicéntrico de fase III de 368 pacientes con cáncer de páncreas resecado, que se asignaron al azar para recibir seis ciclos de gemcitabina adyuvante u observación.[20][Grado de comprobación: 1iiDii] A diferencia de los ensayos anteriores, el criterio de valoración primario fue la supervivencia sin enfermedad (SSE).
    • La mediana de SSE fue de 13,4 meses para el grupo de gemcitabina (IC 95%, 11,6–15,3) y de 6,7 meses para el grupo de observación (IC 95%, 6,0–7,5; P < 0,001). En esta publicación inicial de los resultados, no hubo una diferencia significativa en la SG entre el grupo de gemcitabina (mediana 22,1 meses, IC 95%, 18,4–25,8) y el grupo de control (mediana 20,2 meses, IC 95%, 17–23,4).

    • Con una mediana de seguimiento de 136 meses, el seguimiento a largo plazo del estudio CONKO-001 muestra una mejoría significativa en la SG que favorece a la gemcitabina (mediana de supervivencia 22,8 meses vs. 20,2 meses; CRI, 0,76; IC 95%, 0,61–0,95, P = 0,01). La gemcitabina, cuando se comparó con la observación solamente rindió una mejoría en la tasa de supervivencia a 5 años de 20,7% para el grupo de gemcitabina versus10,4% para el grupo de observación solamente y a los 10 años, las tasas de supervivencia fueron de 2,2% para el grupo de gemcitabina versus 7,7% para el grupo bajo observación sola.[21][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. ESPAC-3: en el ensayo ESPAC-3 (NCT00058201), se asignó al azar a 1.088 pacientes que se habían sometido a resección macroscópica completa, a seis meses de 5-FU (425 mg/m2) y leucovorina (20 mg/m2) los días 1 al 5, cada 28 días, o a seis meses de gemcitabina (1.000 mg/m2) los días 1, 8 y 15, cada 28 días.[8][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de SG fue de 23,0 meses (IC 95%, 21,1– 25,0) para los pacientes tratados con 5-FU más leucovorina y de 23,6 meses (IC 95%, 21,4–26,4) para aquellos tratados con gemcitabina (CRI = 0,94; IC 95%, 0,81–1,08; P = 0,39).

Se justifica la realización de ensayos adicionales a fin de determinar la terapia adyuvante más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadios I y II

Las siguientes son las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  1. Gemcitabina y capecitabina (ESPAC-4).

  2. Gemcitabina y erlotinib (CONKO-005).

  3. Gemcitabina y erlotinib, con quimiorradiación con base en 5-FU/capecitabina o sin esta (RTOG-0848,).

  4. Quimioterapia preoperatoria o radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I pancreatic cancer y stage II pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992.  [PUBMED Abstract]

  2. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996.  [PUBMED Abstract]

  3. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987.  [PUBMED Abstract]

  4. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985.  [PUBMED Abstract]

  5. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999.  [PUBMED Abstract]

  6. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001.  [PUBMED Abstract]

  7. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al.: Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA 304 (10): 1073-81, 2010.  [PUBMED Abstract]

  9. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al.: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 161 (1): 120-4; discussion 124-5, 1991.  [PUBMED Abstract]

  10. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995.  [PUBMED Abstract]

  11. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

  12. Birkmeyer JD, Finlayson SR, Tosteson AN, et al.: Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery 125 (3): 250-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al.: One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 217 (5): 430-5; discussion 435-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  14. Spanknebel K, Conlon KC: Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 7 (4): 312-23, 2001 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  15. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, et al.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 136 (4): 391-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  16. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4 (6): 567-79, 2000 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  17. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004.  [PUBMED Abstract]

  18. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008.  [PUBMED Abstract]

  19. Regine WF, Winter KA, Abrams R, et al.: Fluorouracil-based chemoradiation with either gemcitabine or fluorouracil chemotherapy after resection of pancreatic adenocarcinoma: 5-year analysis of the U.S. Intergroup/RTOG 9704 phase III trial. Ann Surg Oncol 18 (5): 1319-26, 2011.  [PUBMED Abstract]

  20. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007.  [PUBMED Abstract]

  21. Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA 310 (14): 1473-81, 2013.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III



Opciones de tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III

Si bien el cáncer de páncreas en estadio III y estadio IV es incurable, la evolución natural de la enfermedad en estadio III (localmente avanzada) puede ser diferente a la de la enfermedad en estadio IV. En una serie de autopsias, se demostró que 30% de los pacientes que presentaban enfermedad en estadio III murió sin pruebas de metástasis a distancia.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Por lo tanto, los investigadores han tenido dificultades para justificar la administración de quimiorradiación a los pacientes con enfermedad en estadio III.

Las siguientes son las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio III:

  1. Cirugía paliativa: derivación quirúrgica biliar o gástrica paliativa, colocación percutánea radiológica de una endoprótesis biliar o colocación endoscópica de una endoprótesis biliar.[2,3]

  2. Quimiorradioterapia:
    • Quimiorradiación seguida de quimioterapia.
    • Quimioterapia seguida de quimiorradiación para los pacientes sin enfermedad metastásica.

  3. Quimioterapia: gemcitabina; gemcitabina y erlotinib; gemcitabina y paclitaxel-nab; o 5-fluorouracilo (5-FU), leucovorina, irinotecán y oxaliplatino (FOLFIRINOX).

Cirugía paliativa

Una proporción importante (cerca de un tercio) de los pacientes de cáncer de páncreas presentarán enfermedad localmente avanzada o en estadio III. Los pacientes de cáncer de páncreas en estadio III presentan tumores que son técnicamente irresecables a causa de la compresión de los vasos locales o la invasión tumoral. Estos pacientes se pueden beneficiar de la paliación de la obstrucción biliar por medios endoscópicos, quirúrgicos o radiológicos.[4]

Quimiorradioterapia

La función de la quimiorradiación en el cáncer de páncreas localmente avanzado continúa siendo polémica. El Cuadro resume los estudios aleatorizados de fase III de quimiorradiación para el cáncer de páncreas en estadio III.

Cuadro 8. Estudios aleatorizados del cáncer de páncreas en estadio III: mediana de supervivencia
Estudio Régimen Quimiorradiación Radiación sola Quimioterapia sola Valor de P 
5-FU = 5-fluorouracilo; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; FFCD = Fédération Francophone de Cancérologie Digestive; GEM = gemcitabina; GITSG = Gastrointestinal Tumor Study Group; Gy = gray (unidad de radiación absorbida de radiación ionizante); valor de P = valor de probabilidad; XRT = rayos X o radioterapia.
Pre-2000
GITSG [5]Radiación sola vs. 5-FU/60 Gy XRT40 semanas20 semanas<0,01
ECOG [6]Radiación vs. 5-FU, mitomicina C/59 Gy XRT8,4 meses7,1 meses0,16
Post-2000
FFCD [7]GEM vs. GEM, cisplatino, 60 Gy XRT8,6 meses13 meses0,03
ECOG [8]GEM vs. GEM/50,4 Gy XRT11,1 meses9,2 meses0,017

Datos probatorios (quimiorradioterapia):

En tres estudios se intentó comparar el tratamiento de modalidad combinada con la radioterapia sola.[5-7] Los ensayos tuvieron deficiencias importantes en el diseño o el análisis. En un principio, la práctica estándar era administrar quimiorradioterapia con base en datos de los primeros dos estudios; sin embargo, con la publicación del tercer estudio, la práctica estándar cambió a la quimioterapia seguida de quimiorradiación en ausencia de metástasis.

  1. Ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG)-9273: antes del año 2000, varios ensayos de fase III evaluaron la terapia de modalidad combinada en comparación con la radioterapia sola. Antes del uso de gemcitabina para pacientes de cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico, los investigadores del GITSG asignaron al azar a 106 pacientes de adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado a recibir radioterapia de haz externo (RHE) (60 Gy) sola o RHE simultánea, (40 o 60 Gy) más bolo de 5-FU.[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El estudio se suspendió de forma prematura cuando se encontró que los grupos de quimiorradioterapia obtenían una mejor eficacia. La supervivencia a 1 año fue de 11% para los pacientes que recibieron RHE sola, en comparación con 38% para los pacientes que recibieron 40 Gy de quimiorradioterapia y 36% para los pacientes que recibieron 60 Gy de quimiorradioterapia.

    • Después de la inscripción de 88 pacientes adicionales en los grupos de modalidad combinada, hubo una tendencia hacia una mejora en la supervivencia con 60 Gy de RHE más 5-FU, pero la diferencia en el tiempo hasta el avance y la supervivencia general (SG) no fue estadísticamente significativa cuando se la comparó con la del grupo de 40 Gy.[9]

  2. Ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) E-8282: los investigadores del ECOG asignaron al azar a 114 pacientes para recibir radioterapia (59,4 Gy) sola o con 5-FU por infusión simultánea (1.000 mg/m2 diarios los días 2–5 y 28–31) más mitomicina (10 mg/m2 el día 2).[6]
    • Se notificó que no hubo ninguna diferencia de la SG entre los dos grupos.

  3. Ensayo de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive-Société Française de Radiothérapie Oncologie (FFCD-SFRO): tan pronto quedó claro que la radioterapia sola era un tratamiento inadecuado, los investigadores evaluaron abordajes de modalidad combinada en comparación con la quimioterapia sola. Los investigadores del FFCD-SFRO asignaron al azar a 119 pacientes a quimiorradioterapia de inducción (60 Gy en fracciones de 2 Gy con 300 mg/m2/día de infusión continua de 5-FU los días 1–5 por 6 semanas y 20 mg/m2/día de cisplatino los días 1–5 durante las semanas 1 y 5) o inducción con gemcitabina (1.000 mg/m2 semanales por siete semanas). La gemcitabina de mantenimiento se administró en ambos grupos hasta que se suspendió debido al avance de la enfermedad o la interrupción del tratamiento como resultado de la toxicidad.[10][Grado de comprobación: 1iiA] 
    • La mediana de supervivencia fue superior en el grupo de gemcitabina (13 vs. 8,6 meses; P = 0,03).

    • Las toxicidades no hematológicas de grado 3 a 4 (principalmente gastrointestinales) fueron significativamente más comunes en el grupo de quimiorradioterapia (44 vs. 18%; P = 0,004), y menos pacientes llegaron a completar por lo menos 75% de la terapia de inducción (42 vs. 73%).

    • No obstante, el beneficio de supervivencia persistió en un análisis según el protocolo para los pacientes que recibieron por lo menos 75% de tratamiento planificado. Se debe destacar que la intensidad de la dosis de gemcitabina de mantenimiento fue significativamente menor en el grupo de quimiorradioterapia debido a una mayor incidencia de toxicidades hematológicas de grado 3 a 4 (71 vs. 27%; P = 0,0001).

    • Como resultado de este estudio, la quimioterapia de inducción ha caído en desgracia.

  4. ECOG: los resultados del estudio FFCD-SFRO contrastan con los resultados de un estudio del ECOG en el que los investigadores asignaron al azar a 74 pacientes a gemcitabina sola o a gemcitabina con radiación seguida de gemcitabina.[8] Se debe notar que el estudio se cerró de forma prematura por falta de inscripciones.
    • El criterio de valoración primario fue la supervivencia, que fue de 9,2 meses (intervalo de confianza [IC], 95%, 7,9–11,4 meses) y de 11,1 meses (IC 95%, 7,6–15,5 meses) para la quimioterapia y la terapia de modalidad combinada, respectivamente (P de un solo lado = 0,017 mediante la prueba de rango logarítmico estratificada).

    • La toxicidad de grados 4 y 5 fue mayor en el grupo de quimiorradioterapia que en el grupo de quimioterapia (41 vs. 9%).

  5. Groupe Coopérateur Multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR): dado el aumento de la toxicidad de la quimiorradioterapia y la aparición precoz de enfermedad metastásica en un alto porcentaje de pacientes de cáncer de páncreas en estadio III, los investigadores buscan una estrategia para seleccionar pacientes con enfermedad localizada para administrarles quimiorradioterapia. Con esta estrategia, los pacientes seleccionados muestran una ausencia de enfermedad evolutiva local o sistémica luego de varios meses de quimioterapia.[11][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • En un análisis retrospectivo de 181 pacientes inscritos en los estudios prospectivos de fase II y III del GERCOR, se reveló que 29% de los pacientes tenían enfermedad metastásica después de tres meses de quimioterapia con base en gemcitabina.

    • Para el 71% restante, la mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron quimiorradioterapia que para aquellos tratados con quimioterapia adicional (15,0 vs.11,7 meses; P = 0,0009).

Considerados juntos, los estudios FFCD y GERCOR respaldan la quimioterapia con base en gemcitabina durante por lo menos tres meses, seguida de quimiorradiación en ausencia de enfermedad metastásica. Este enfoque todavía se debe validar en un ensayo prospectivo de fase III.

Quimioterapia

La quimioterapia es la modalidad principal de tratamiento para los pacientes de cánceres de páncreas localmente avanzados. Aunque la gemcitabina se ha considerado por mucho tiempo el régimen estándar, en la actualidad han surgido regímenes quimioterapéuticos nuevos.

Datos probatorios (quimioterapia):

  1. Gemcitabina versus 5-FU: la gemcitabina ha mostrado actividad en pacientes de cáncer de páncreas y es una sustancia paliativa útil.[12-14] En un ensayo de fase III de gemcitabina versus 5-FU como tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico, se notificó una mejoría significativa de la supervivencia para los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue de 18% con gemcitabina en comparación con 2% con 5-FU; P = 0,003).[13][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. Gemcitabina sola versus gemcitabina y erlotinib: el National Cancer Institute of Canada realizó un ensayo de fase III (CAN-NCIC-PA3 [NCT00026338]) en el que se comparó la gemcitabina sola con la combinación de gemcitabina y erlotinib (100 mg/día) para pacientes con carcinomas de páncreas avanzados o metastásicos.[15][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La adición de erlotinib prolongó la supervivencia de forma moderada cuando se combinó con gemcitabina, en comparación con gemcitabina sola (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,81; IC 95%, 0,69 a 0,99; P = 0,038).

    • Las tasas correspondientes de mediana de supervivencia a 1 año para los pacientes que recibieron erlotinib en comparación con un placebo fueron de 6,2 y 5,9 meses, y de 23 versus 17%, respectivamente.

  3. Análogo del platino o fluoropirimidina versus gemcitabina como sustancia única: en muchos estudios de fase III se evaluó un régimen combinado con un análogo del platino (cisplatino u oxaliplatino) o fluoropirimidina en comparación con la gemcitabina como sustancia única.[16,17]
    • En ninguno de estos ensayos de fase III mostró una ventaja estadísticamente significativa en favor del uso de la quimioterapia combinada como tratamiento de primera línea para el cáncer de páncreas metastásico.

  4. La gemcitabina y el paclitaxel-nab versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico, internacional de fase lll (NCT00844649) que contó con la participación de 861 pacientes con adenocarcinomas pancreáticos metastásicos (estado de rendimiento Karnofsky de ≥70) que no habían recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Se excluyó a los pacientes que recibieron gemcitabina adyuvante o cualquier otra quimioterapia. A los pacientes se les asignó a recibir gemcitabina (1000 mg/m2) y paclitaxel-nab (125 mg/m2 de la superficie corporal) de forma semanal durante 3 de 4 semanas o gemcitabina como monoterapia (1000 mg/m2 semanalmente por 7 de 8 semanas y luego de forma semanal durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de SG fue de 8,5 meses en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab (CRImuerte, 0,72; IC 95%, 0,62–0,83; P < 0,001).

    • La mediana de supervivencia sin avance fue de 5,5 en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab y 3,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIevolución de la enfermedad 0,69; IC 95%, 0,58–0,82; P < 0,001).

    • Paclitaxel/gemcitabina-nab fue más tóxico que la gemcitabina. La toxicidad de grado 3 consistió de neutropenia (38% en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab vs. 27% en el grupo de gemcitabina), y fatiga (17% en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab) vs. 1% en el grupo de gemcitabina, y neuropatía (17% en el grupo paclitaxel/gemcitabina-nab vs. 1% en el grupo de gemcitabina). La neutropenia febril se presentó en 3% del grupo paclitaxel/gemcitabina-nab versus 1% en el grupo de gemcitabina. En el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab, la mediana de tiempo desde la neuropatía en grado 3 al grado 1 o su resolución fue de 29 días. De los pacientes con neuropatía periférica de grado 3, 44% estuvieron aptos para reiniciar el tratamiento con una dosis reducida con una mediana de 23 días luego del inicio de un episodio de grado 3.

    • Sobre la base de este ensayo o estudio de paclitaxel-nab más gemcitabina está la opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer pancreático avanzado.

    • Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida con relación a este régimen y este estudio no aborda la eficacia de paclitaxel/gemcitabina versus FOLFIRINOX.

  5. FOLFIRINOX versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico de fase II/III, se incluyó a 342 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico con un puntaje de estado funcional del ECOG de 0 a 1.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir FOLFIRINOX (oxaliplatino [85 mg/m2], irinotecán [180 mg/m2], leucovorina [400 mg/m2] y 5-FU [400 mg/m2] administrado como bolo, seguido de 2.400 mg/m2 administrado durante 46 horas como infusión continua cada dos semanas) o gemcitabina (1.000 mg/m2 semanales durante 7 de 8 semanas y luego semanalmente durante 3 a 4 semanas).
    • La mediana de SG fue de 11,1 meses en el grupo de FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina (CRI para la muerte = 0,57; IC 95%, 0,45–0,73; P < 0,001).

    • La mediana de supervivencia sin avance fue de 6,4 meses en el grupo de FOLFIRINOX y de 3,3 meses en el grupo de gemcitabina (CRI para el avance de la enfermedad = 0,47; IC 95%, 0,37–0,59; P < 0,001).

    • FOLFIRINOX fue más tóxico que la gemcitabina; 5,4% de los pacientes de este grupo presentaron neutrocitopenia febril. Al cabo de seis meses, 31% de los pacientes del grupo de FOLFIRINOX presentaron un deterioro definitivo de la calidad de vida en comparación con 66% del grupo de gemcitabina (CRI = 0,47; IC 95%, 0,30–0,70; P < 0,001).

    • Con base en este ensayo o estudio, FOLFIRINOX se considera una opción de tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de páncreas avanzado.

  6. 5-FU, leucovorina y oxaliplatino (régimen OFF) versus el mejor cuidado de apoyo (MCA): la quimioterapia de segunda línea podría ser beneficiosa después del avance de la enfermedad con un régimen con base en gemcitabina. Los investigadores del CONKO-003 asignaron al azar a pacientes tratados con quimioterapia de segunda líneas al régimen OFF o MCA.[20];[21][Grado de comprobación: 3iA] El régimen OFF consistió en leucovorina (200 mg/m2) seguida de 5-FU (2.000 mg/m2 [infusión continua de 24 horas] los días 1, 8, 15 y 22) y oxaliplatino (85 mg/m2 los días 8 y 22). Luego de un descanso de tres semanas, el siguiente ciclo comenzó el día 43. El ensayo se terminó de forma prematura debido a la falta de participantes y solo se asignó al azar a 46 pacientes al régimen OFF o al MCA.
    • La mediana de supervivencia con la quimioterapia de segunda línea fue de 4,82 meses (IC 95%, 4,29–5,35) con el régimen de tratamiento OFF y de 2,30 meses (IC 95%, 1,76–2,83) con MCA solo (CRI = 0,45; IC 95%, 0,24–0,83).

    • La mediana de SG fue de 9,09 meses para la secuencia de gemcitabina (GEM)-OFF y de 7,90 meses para GEM-MCA.

    • El cierre prematuro del estudio y la cantidad tan reducida de pacientes hicieron aparecer engañosos los valores de P. Por tanto, la quimioterapia de segunda línea con el régimen OFF se puede relacionar de forma incorrecta con una mejor supervivencia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadio III

Las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica son las siguientes:

  1. Para los pacientes con tumores irresecables, participación en ensayos clínicos que evalúen sustancias nuevas en combinación con quimioterapia o quimiorradioterapia (RTOG-PA-0020 es un ejemplo).

  2. Radioterapia intraoperatoria o implante de fuentes radiactivas.[22,23]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Iacobuzio-Donahue CA, Fu B, Yachida S, et al.: DPC4 gene status of the primary carcinoma correlates with patterns of failure in patients with pancreatic cancer. J Clin Oncol 27 (11): 1806-13, 2009.  [PUBMED Abstract]

  2. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  4. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  5. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. The Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 189 (2): 205-8, 1979.  [PUBMED Abstract]

  6. Cohen SJ, Dobelbower R Jr, Lipsitz S, et al.: A randomized phase III study of radiotherapy alone or with 5-fluorouracil and mitomycin-C in patients with locally advanced adenocarcinoma of the pancreas: Eastern Cooperative Oncology Group study E8282. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5): 1345-50, 2005.  [PUBMED Abstract]

  7. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al.: Phase III trial comparing initial chemoradiotherapy (intermittent cisplatin and infusional 5-FU) followed by gemcitabine vs. gemcitabine alone in patients with locally advanced non metastatic pancreatic cancer: a FFCD-SFRO study. [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-4008, 180s, 2006. 

  8. Loehrer PJ Sr, Feng Y, Cardenes H, et al.: Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 29 (31): 4105-12, 2011.  [PUBMED Abstract]

  9. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al.: Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil: The Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 48 (8): 1705-10, 1981.  [PUBMED Abstract]

  10. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al.: Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 19 (9): 1592-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  11. Huguet F, André T, Hammel P, et al.: Impact of chemoradiotherapy after disease control with chemotherapy in locally advanced pancreatic adenocarcinoma in GERCOR phase II and III studies. J Clin Oncol 25 (3): 326-31, 2007.  [PUBMED Abstract]

  12. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  13. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997.  [PUBMED Abstract]

  14. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  15. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 25 (15): 1960-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. Poplin E, Feng Y, Berlin J, et al.: Phase III, randomized study of gemcitabine and oxaliplatin versus gemcitabine (fixed-dose rate infusion) compared with gemcitabine (30-minute infusion) in patients with pancreatic carcinoma E6201: a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 27 (23): 3778-85, 2009.  [PUBMED Abstract]

  17. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine plus cisplatin compared with single-agent gemcitabine as first-line treatment of patients with advanced pancreatic cancer: the GIP-1 study. J Clin Oncol 28 (10): 1645-51, 2010.  [PUBMED Abstract]

  18. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369 (18): 1691-703, 2013.  [PUBMED Abstract]

  19. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 364 (19): 1817-25, 2011.  [PUBMED Abstract]

  20. Pelzer U, Kubica K, Stieler J, et al.: A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer. Final results of the CONKO 003 study. [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-4508, 2008. 

  21. Pelzer U, Schwaner I, Stieler J, et al.: Best supportive care (BSC) versus oxaliplatin, folinic acid and 5-fluorouracil (OFF) plus BSC in patients for second-line advanced pancreatic cancer: a phase III-study from the German CONKO-study group. Eur J Cancer 47 (11): 1676-81, 2011.  [PUBMED Abstract]

  22. Tepper JE, Noyes D, Krall JM, et al.: Intraoperative radiation therapy of pancreatic carcinoma: a report of RTOG-8505. Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (5): 1145-9, 1991.  [PUBMED Abstract]

  23. Reni M, Panucci MG, Ferreri AJ, et al.: Effect on local control and survival of electron beam intraoperative irradiation for resectable pancreatic adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (3): 651-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio IV



Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV son las siguientes:

  1. Tratamiento paliativo.

  2. Quimioterapia: gemcitabina, gemcitabina y erlotinib, u oxaliplatino, irinotecán, leucovorina y fluorouracilo (5-FU) (FOLFIRINOX).[1-10]

Tratamiento paliativo

El tratamiento paliativo para el cáncer de páncreas avanzado incluye los siguientes procedimientos:

  1. Procedimientos para aliviar el dolor (por ejemplo, obstrucción celíaca o intrapleural) y cuidados médicos de apoyo.[11]

  2. Derivación biliar quirúrgica paliativa, colocación de una endoprótesis biliar percutánea radiológica o colocación endoscópica de endoprótesis biliares.[12-14]

Quimioterapia

La baja tasa de respuesta objetiva y la falta de beneficio para la supervivencia con la quimioterapia actual señalan que los ensayos clínicos son el tratamiento adecuado para todos los pacientes recién diagnosticados. En ocasiones, los pacientes sienten alivio de los síntomas cuando se tratan con quimioterapia de fármacos más antiguos y probados, como el 5-FU. La gemcitabina ha mostrado actividad en los pacientes con cáncer de páncreas y es una sustancia paliativa útil.[1,15,16]

Datos probatorios (quimioterapia):

  1. Gemcitabina versus 5-FU: en un ensayo de fase III de gemcitabina versus 5-FU como tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico, se notificó una mejora significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue de 18% con gemcitabina en comparación con 2% con 5-FU; P = 0,003).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. Gemcitabina sola versus gemcitabina y erlotinib: el National Cancer Institute of Canada realizó un ensayo de fase III (CAN-NCIC-PA3 [NCT00026338]) en el que se comparó la gemcitabina sola con una combinación de gemcitabina y erlotinib (100 mg/día) en pacientes con carcinomas de páncreas avanzados o metastásicos.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La adición de erlotinib prolongó la supervivencia de forma moderada cuando se combinó con gemcitabina sola (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,81; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69 a 0,99; P = 0,038).

    • La mediana de la tasa de supervivencia correspondiente para los pacientes que recibieron erlotinib fue de 6,2 meses en comparación con 5,9 meses para los pacientes que recibieron un placebo. La tasa de supervivencia a 1 año para los pacientes que recibieron erlotinib fue de 23% en comparación con 17% para aquellos que recibieron un placebo.

  3. Análogo del platino o fluoropirimidina versus gemcitabina como sustancia única: en muchos estudios de fase III, se evaluó un régimen combinado con un análogo del platino (cisplatino u oxaliplatino) o fluoropirimidina en comparación con gemcitabina como sustancia única.[18,19]
    • En ninguno de estos ensayos de fase III se demostró una ventaja estadísticamente significativa en favor del uso de la quimioterapia combinada como tratamiento de primera línea para el cáncer de páncreas metastásico.

  4. La gemcitabina y el paclitaxel-nab versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico, internacional de fase lll (NCT00844649) que contó con la participación de 861 pacientes con adenocarcinomas pancreáticos metastásicos (estado de rendimiento Karnofsky de ≥70) que no había recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica.[20][Grado de comprobación: 1iiA] Se excluyó a los pacientes que recibieron gemcitabina adyuvante o cualquier otra quimioterapia. A los pacientes se les asignó a recibir gemcitabina (1000 mg/m2) y paclitaxel-nab (125 mg/m2 de la superficie corporal) de forma semanal durante 3 de 4 semanas o gemcitabina como monoterapia (1000 mg/m2 semanalmente durante 7 de 8 semanas y luego de forma semanal durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de SG fue de 8,5 meses en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab (CRImuerte, 0,72; IC 95%, 0,62–0,83; P < 0,001).

    • La mediana de supervivencia sin avance fue de 5,5 en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab y 3,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIevolución de la enfermedad 0,69; IC 95%, 0,58–0,82; P < 0,001).

    • Paclitaxel/gemcitabina-nab fue más tóxico que la gemcitabina. La toxicidad de grado 3 consistió de neutropenia (38% en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab vs. 27% en el grupo de gemcitabina), y fatiga (17% en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab) vs. 1% en el grupo de gemcitabina, y neuropatía (17% en el grupo paclitaxel/gemcitabina-nab vs. 1% en el grupo de gemcitabina). La neutropenia febril se presentó en 3% del grupo paclitaxel/gemcitabina-nab versus 1% en el grupo de gemcitabina. En el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab, la mediana de tiempo desde la neuropatía en grado 3 al grado 1 o resolución fue de 29 días. De los pacientes con neuropatía periférica de grado 3, 44% estuvieron aptos para reasumir el tratamiento con una dosis reducida con una mediana de 23 días luego del inicio de un episodio de grado 3.

    • Sobre la base de este ensayo de paclitaxel-nab más gemcitabina está la opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer pancreático avanzado.

    • Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida con relación a este régimen y este estudio no aborda la eficacia de paclitaxel/gemcitabina versus FOLFIRINOX.

  5. FOLFIRINOX versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico de fase II/III, se incluyó a 342 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico con un puntaje de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 0 a 1.[21][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir FOLFIRINOX (oxaliplatino [85 mg/m2], irinotecán [180 mg/m2], leucovorina [400 mg/m2] y 5-FU [400 mg/m2] administrado como bolo y seguido de 2.400 mg/m2 administrado durante 46 horas como infusión continua, cada dos semanas) o gemcitabina (1.000 mg/m2 semanales durante 7 de 8 semanas y luego semanalmente de 3 a 4 semanas).
    • La mediana de supervivencia general (SG) fue de 11,1 meses en el grupo de FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina (CRI para la muerte = 0,57; IC 95%, 0,45–0,73; P < 0,001).

    • La mediana de supervivencia sin avance fue de 6,4 meses en el grupo de FOLFIRINOX y de 3,3 meses en el grupo de gemcitabina (CRI para el avance de la enfermedad = 0,47; IC 95%, 0,37–0,59; P < 0,001).

    • FOLFIRINOX fue más tóxico que la gemcitabina; 5,4% de los pacientes de este grupo presentaron neutrocitopenia febril. Al cabo de seis meses, 31% de los pacientes del grupo de FOLFIRINOX presentaron un deterioro definitivo de la calidad de vida en comparación con 66% del grupo de gemcitabina (CRI = 0,47; IC 95%, 0,30–0,70; P < 0,001).

    • Con base en este ensayo o estudio, FOLFIRINOX se considera una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de páncreas avanzado.

  6. 5-FU, leucovorina y oxaliplatino (régimen OFF) versus los mejores cuidados de apoyo (MCA): la quimioterapia de segunda línea puede ser beneficiosa luego de presentarse un avance de la enfermedad durante un régimen con base en gemcitabina. Los investigadores del CONKO-003 asignaron al azar a los pacientes asignados a quimioterapia de segunda línea al régimen OFF o a MCA.[22]; [23][Grado de comprobación: 3iA] El régimen OFF consistió en leucovorina (200 mg/m2) seguida de 5-FU (2.000 mg/m2 [infusión continua por 24 horas] los días 1, 8, 15 y 22) y oxaliplatino (85 mg/m2 los días 8 y 22). Luego de un descanso de tres semanas, el ciclo siguiente comenzó el día 43. El ensayo se terminó de forma prematura debido a la falta de participantes y solo se asignó al azar a 46 pacientes al régimen OFF o a MCA.
    • La mediana de supervivencia con quimioterapia de segunda línea fue de 4,82 meses (IC 95%, 4,29–5,35) para el tratamiento con el régimen OFF y de 2,30 meses (IC 95%, 1,76–2,83) con MCA solo (CRI = 0,45; IC 95%, 0,24–0,83).

    • La mediana de SG fue de 9,09 meses para la secuencia de gemcitabina (GEM)-OFF y de 7,90 meses para GEM-MCA.

    • El cierre prematuro del estudio y la cantidad tan reducida de pacientes hicieron aparecer engañosos los valores de P. Por lo tanto, la quimioterapia de segunda línea con el régimen OFF se puede relacionar de forma equivocada con una mayor supervivencia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadio IV

Las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica son las siguientes:

  1. Participación en ensayos clínicos que evalúen nuevas sustancias anticancerosas solas o combinadas con quimioterapia.[2-7,9,24-29]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  2. MacDonald JS, Widerlite L, Schein PS: Biology, diagnosis, and chemotherapeutic management of pancreatic malignancy. Adv Pharmacol Chemother 14: 107-42, 1977.  [PUBMED Abstract]

  3. Bukowski RM, Balcerzak SP, O'Bryan RM, et al.: Randomized trial of 5-fluorouracil and mitomycin C with or without streptozotocin for advanced pancreatic cancer. A Southwest Oncology Group study. Cancer 52 (9): 1577-82, 1983.  [PUBMED Abstract]

  4. DeCaprio JA, Mayer RJ, Gonin R, et al.: Fluorouracil and high-dose leucovorin in previously untreated patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas: results of a phase II trial. J Clin Oncol 9 (12): 2128-33, 1991.  [PUBMED Abstract]

  5. Kelsen D, Hudis C, Niedzwiecki D, et al.: A phase III comparison trial of streptozotocin, mitomycin, and 5-fluorouracil with cisplatin, cytosine arabinoside, and caffeine in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer 68 (5): 965-9, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. O'Connell MJ: Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer. J Clin Oncol 3 (7): 1032-9, 1985.  [PUBMED Abstract]

  7. Crown J, Casper ES, Botet J, et al.: Lack of efficacy of high-dose leucovorin and fluorouracil in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 9 (9): 1682-6, 1991.  [PUBMED Abstract]

  8. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al.: Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer 73 (1): 101-5, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Haller DG: Chemotherapy for advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4 Suppl): 16-23, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Kulke MH, Blaszkowsky LS, Ryan DP, et al.: Capecitabine plus erlotinib in gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 25 (30): 4787-92, 2007.  [PUBMED Abstract]

  11. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998.  [PUBMED Abstract]

  12. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994.  [PUBMED Abstract]

  13. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  14. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997.  [PUBMED Abstract]

  16. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  17. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 25 (15): 1960-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  18. Poplin E, Feng Y, Berlin J, et al.: Phase III, randomized study of gemcitabine and oxaliplatin versus gemcitabine (fixed-dose rate infusion) compared with gemcitabine (30-minute infusion) in patients with pancreatic carcinoma E6201: a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 27 (23): 3778-85, 2009.  [PUBMED Abstract]

  19. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine plus cisplatin compared with single-agent gemcitabine as first-line treatment of patients with advanced pancreatic cancer: the GIP-1 study. J Clin Oncol 28 (10): 1645-51, 2010.  [PUBMED Abstract]

  20. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369 (18): 1691-703, 2013.  [PUBMED Abstract]

  21. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 364 (19): 1817-25, 2011.  [PUBMED Abstract]

  22. Pelzer U, Kubica K, Stieler J, et al.: A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer. Final results of the CONKO 003 study. [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-4508, 2008. 

  23. Pelzer U, Schwaner I, Stieler J, et al.: Best supportive care (BSC) versus oxaliplatin, folinic acid and 5-fluorouracil (OFF) plus BSC in patients for second-line advanced pancreatic cancer: a phase III-study from the German CONKO-study group. Eur J Cancer 47 (11): 1676-81, 2011.  [PUBMED Abstract]

  24. Rougier P, Adenis A, Ducreux M, et al.: A phase II study: docetaxel as first-line chemotherapy for advanced pancreatic adenocarcinoma. Eur J Cancer 36 (8): 1016-25, 2000.  [PUBMED Abstract]

  25. Bramhall SR, Rosemurgy A, Brown PD, et al.: Marimastat as first-line therapy for patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 19 (15): 3447-55, 2001.  [PUBMED Abstract]

  26. Stathopoulos GP, Mavroudis D, Tsavaris N, et al.: Treatment of pancreatic cancer with a combination of docetaxel, gemcitabine and granulocyte colony-stimulating factor: a phase II study of the Greek Cooperative Group for Pancreatic Cancer. Ann Oncol 12 (1): 101-3, 2001.  [PUBMED Abstract]

  27. Feliu J, López Alvarez MP, Jaraiz MA, et al.: Phase II trial of gemcitabine and UFT modulated by leucovorin in patients with advanced pancreatic carcinoma. The ONCOPAZ Cooperative Group. Cancer 89 (8): 1706-13, 2000.  [PUBMED Abstract]

  28. Rocha Lima CM, Savarese D, Bruckner H, et al.: Irinotecan plus gemcitabine induces both radiographic and CA 19-9 tumor marker responses in patients with previously untreated advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 20 (5): 1182-91, 2002.  [PUBMED Abstract]

  29. Smith D, Gallagher N: A phase II/III study comparing intravenous ZD9331 with gemcitabine in patients with pancreatic cancer. Eur J Cancer 39 (10): 1377-83, 2003.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas recidivante



Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas recidivante

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas recidivante son las siguientes:

  1. Tratamiento paliativo.

  2. Quimioterapia: fluorouracilo [1] o gemcitabina.[2-4]

Tratamiento paliativo

El tratamiento paliativo para el cáncer de páncreas recidivante incluye los siguientes procedimientos:

  1. Procedimientos de derivación quirúrgica paliativa, como la colocación endoscópica o radiológica de endoprótesis.[5,6]

  2. Procedimientos de radiación paliativa.

  3. Alivio del dolor mediante el bloqueo (percutáneo) del nervio del tronco celíaco o intrapleural.[7]

  4. Otro tipo de cuidado médico paliativo solo.

Quimioterapia

En ocasiones, la quimioterapia produce respuestas antitumorales objetivas, pero el bajo porcentaje de respuestas significativas y la falta de ventaja para la supervivencia justifican el uso de tratamientos bajo evaluación. [8]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:

  1. Participación en ensayos clínicos de fase I y II que evalúen la modulación farmacológica de pirimidinas fluoradas, nuevas sustancias anticancerosas o sustancias biológicas.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985.  [PUBMED Abstract]

  2. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  3. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997.  [PUBMED Abstract]

  4. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  5. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  6. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  7. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998.  [PUBMED Abstract]

  8. Royal RE, Wolfe RA, Crane CH: Cancer of the pancreas. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 961-89. 

Modificaciones a este sumario (03/25/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de páncreas

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo de casos nuevos y defunciones de 2014 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadios I y II

Se revisó el texto para indicar que la mediana de supervivencia sin enfermedad fue de 13,4 meses en el grupo de gemcitabina y 6,7 meses en el grupo de observación. También se añadió que en la publicación inicial de los resultados, no hubo diferencia significativa entre la supervivencia general (SG) y el grupo de control.

se añadió texto para indicar que una mediana de seguimiento de 136 meses, el seguimiento a largo plazo del estudio CONKO-001 muestra una mejoría significativa en la SG que favorece la gemcitabina También se añadió que la gemcitabina, cuando se comparó con la observación solamente, rindió una mejoría en la tasa de supervivencia a 5 años de 20,7% para el grupo de gemcitabina versus10,4% para el grupo de observación solamente y a los 10 años, las tasas de supervivencia fueron de 12,2% para el grupo de gemcitabina versus 7,7% para el grupo bajo observación sola (se citó a Oettle et al. como referencia 21 y el grado de comprobación científica 1iiA).

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III

Se revisó el texto en la opción de tratamiento quimioterapéutico para añadir gemcitabina y paclitaxel-nab.

se añadió texto para incluir un ensayo multicéntrico, internacional de fase lll de gemcitabina y paclitaxel-nab versus gemcitabina solo como prueba de que paclitaxel-nab más gemcitabina es una opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer pancreático avanzado. También se añadió que el ensayo incluyó 861 pacientes con adenocarcinoma pancreático metastásico que no habían recibido quimioterapia previa para la enfermedad metastásica (se citó a Von Hoff et al. como referencia 18 y al grado de comprobación científica 1iiA). Se añadió que la mediana de SG y la mediana de supervivencia sin avance (SSA) favorecieron al grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab; Sin embargo, paclitaxel/gemcitabina-nab fue más tóxico que la gemcitabina. Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida.

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio IV

se añadió texto para incluir un ensayo multicéntrico, internacional de fase lll de gemcitabina y paclitaxel-nab versus gemcitabina solo como prueba de que paclitaxel-nab más gemcitabina es una opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer pancreático avanzado. También se añadió que el ensayo incluyó 861 pacientes con adenocarcinoma pancreático metastásico que no habían recibido quimioterapia previa para la enfermedad metastásica (se citó a Von Hoff et al. como referencia 18 y al grado de comprobación científica 1iiA). Se añadió que la mediana de SG y la mediana de supervivencia sin avance (SSA) favorecieron al grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab; Sin embargo, paclitaxel/gemcitabina-nab fue más tóxico que la gemcitabina. Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de páncreas. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de páncreas son:

  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • David P. Ryan, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de páncreas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/pancreas/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).