Cáncer de páncreas en estadios I y II

Ensayos clínicos en curso

Alrededor de 20% de los pacientes presentan cáncer de páncreas susceptible de tratarse con resección quirúrgica local, con tasas de mortalidad de aproximadamente 1 a 16%.[1-5] Según información obtenida de la base de datos de reclamos de Medicare, el estudio de una cohorte nacional de más de 7.000 pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía entre 1992 y 1995 reveló tasas más elevadas de mortalidad intrahospitalaria en los hospitales que realizan menos de estas operaciones (<1 pancreatoduodenectomía anual) frente a los hospitales que hacen una gran cantidad de ellas (>5 al año), (16 frente a 4%, respectivamente, P < 0,01).[1] La resección completa puede rendir tasas de supervivencia a 5 años de 18 a 24%, pero el control definitivo sigue siendo por la alta incidencia de recidivas, tanto locales como a distancia.[6-8][Grado de comprobación: 3iA] La función que desempeña la terapia posoperatoria (quimioterapia con terapia de quimiorradiación [TQR] o sin ella) en el manejo de esta enfermedad sigue siendo motivo de polémica porque la mayor parte de los datos disponibles sobre ensayos clínicos aleatorizados tienen una potencia estadísticamente insuficiente y proporcionan resultados contradictorios.[9-13]

En tres ensayos de fase III antes de 2000 se examinó el posible beneficio para la supervivencia general (SG) de la TQR adyuvante basada en 5-fluorouracilo (5-FU). En un ensayo aleatorizado pequeño realizado en 1985 por el Gastrointestinal Study Group (GITSG), se demostró una mejora significativa pero modesta de la mediana de supervivencia y la supervivencia a largo plazo en comparación con la resección sola cuando se usa un bolo postoperatorio de 5-FU y se administra un ciclo dividido de radiación regional en una dosis de 40 Gy.[9][Grado de comprobación: 1iiA];[10][Grado de comprobación: 2A] La European Organization for the Research and Treatment of Cancer trató de reproducir los resultados del ensayo del GITSG, pero no pudo confirmar que el uso de la TQR ofrece un beneficio significativo sobre la resección sola.[11][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en este ensayo se trató a pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares (estos últimos pueden tener mejor pronóstico). El análisis del subconjunto de pacientes con tumores primarios de páncreas indicó una tendencia hacia una mejor mediana global de SG a los 2 y 5 años con terapia adyuvante, en comparación con la cirugía sola (17,1 meses, 37 y 20%, frente a 12,6 meses, 23 y 10%, P = 0,09 para la mediana de supervivencia).

En un análisis actualizado de otro ensayo posterior del European Study for Pancreatic Cancer (ESPAC 1), se examinó solo a pacientes asignados estrictamente al azar después de la resección del páncreas a uno de cuatro grupos (observación, quimioterapia con bolo de 5-FU, TQR con bolo de 5-FU o TQR seguida de quimioterapia adicional). Con un diseño factorial de 2 x 2 notificado, en el momento de una mediana de seguimiento a los 47 meses, se observó un beneficio en la mediana de supervivencia solo para los pacientes tratados con quimioterapia posoperatoria con 5-FU. No obstante, fue difícil interpretar estos resultados por la alta tasa de incumplimiento del protocolo y la falta de un análisis por separado de cada uno de los cuatro grupos del diseño de 2 x 2.[12-14][Grado de comprobación: 1iiA]

El United States Gastrointestinal Intergroup notificó los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de fase III (RTOG-9704) que incluyó a 451 pacientes con cánceres de páncreas resecados que se asignaron a recibir 5-FU posoperatorio por infusión más 5-FU por infusión y radiación simultánea, o gemcitabina adyuvante más 5-FU por infusión y radiación simultánea.[15] Los criterios principales de valoración fueron la SG para todos los pacientes y la SG para los pacientes con cánceres de la cabeza del páncreas.

La mediana de SG de los 388 pacientes con tumores en la cabeza del páncreas fue de 20,5 meses en el grupo de gemcitabina frente a 16,9 meses en el grupo de 5-FU; la supervivencia a 3 años fue de 31 frente a 22%, respectivamente (P = 0,9; cociente de riesgo instantáneo CRI = 0,82; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,65–1,03). En la publicación no se informó sobre la SG para todos los pacientes; sin embargo, el cálculo de la mediana de supervivencia extrapolada a partir de la curva de supervivencia presentada, fue de aproximadamente 19 meses para el grupo de gemcitabina y de 17 meses para el grupo de FU-5.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

También se notificaron los resultados del ensayo CONKO-001, un ensayo multicéntrico de fase III con 368 pacientes de cáncer de páncreas resecado asignados al azar a seis ciclos de gemcitabina adyuvante o a observación.[16] En contraste con los ensayos anteriores, el criterio principal de valoración fue la supervivencia sin enfermedad (SSE). La mediana de SSE fue de 13,4 meses para el grupo de gemcitabina (IC 95%, 11,4–15,3) y de 6,9 meses para el grupo de observación (IC 95%, 6,1–7,8; P < 0,001). Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en la SG entre el grupo de gemcitabina (mediana 22,1 meses, IC 95%, 18,4–25,8) y el grupo de control (mediana 20,2 meses, IC 95%, 17–23,4).[16][Grado de comprobación: 1iiDii] En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology en 2008, los investigadores, con el mayor tiempo de seguimiento, informaron sobre una mejoría significativa en la SG que favoreció a la gemcitabina (mediana de supervivencia 22,8 meses contra 20,2 meses, P = 0,005; supervivencia a 5 años de 21 contra 9%).[17]

El ensayo ESPAC-3 (NCT00058201) asignó de manera aleatorizada a 1,088 pacientes que se habían sometido a un resecado macroscópico completo ya sea por 6 meses con FU-5 (425 mg/m²) y ácido fólico (20 mg/m²) durante el 1.º, 8.º y 15.º día cada 28 días.[18] La mediana de SG fue de 23,0 meses (IC 95%, 21,1– 25,0) para los pacientes tratados con FU-5 más ácido folínico y 23,6 meses (IC 95%, 21,4–26,4) para aquellos tratados con gemcitabina (IC 95%, 21.1– 25.0) para los pacientes tratados con FU-5 más ácido fólico y 23,6 meses (IC 95%, 21,4–26,4) para aquellos tratados con gemcitabina (CRI = 0,94, IC 95%, 0,81–1,08, P = 0,39).[18][Grado de comprobación: 1iiA]

Se justifica la realización de ensayos adicionales para determinar la terapia adyuvante más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección radical del páncreas:
   • Procedimiento Whipple (resección pancreatoduodenal).
   • Pancreatectomía total, cuando sea necesaria, para obtener márgenes adecuados.
   • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas.[19,20]

2. Resecado pancreático radical con quimioterapia posoperatoria (gemcitabina o FU-5 o ácido folínico).[18]

3. Resección radical del páncreas, con quimioterapia con FU-5 y radioterapia posoperatorias.[9-13]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

1. Gemcitabina y capecitabina (ESPAC-4).
2. Gemcitabina y erlotinib (CONKO-005).
3. Gemcitabina y erlotinib con quimiorradiación con base en la capecitabina o sin esta (RTOG-0848).
4. Quimioterapia preoperatoria o radioterapia.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I pancreatic cancer y stage II pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Birkmeyer JD, Finlayson SR, Tosteson AN, et al.: Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery 125 (3): 250-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al.: One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 217 (5): 430-5; discussion 435-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Spanknebel K, Conlon KC: Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 7 (4): 312-23, 2001 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, et al.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 136 (4): 391-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4 (6): 567-79, 2000 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al.: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 161 (1): 120-4; discussion 124-5, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Neuhaus P, Riess H, Post S, et al.: CONKO-001: final results of the randomized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation in patients with resected pancreatic cancer (PC). [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-LBA4504, 2008. 
    
    
18. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al.: Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA 304 (10): 1073-81, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996.  [PUBMED Abstract]