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Cáncer de páncreas: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio I y II

Las siguientes son las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadios I y II:

  1. Cirugía: resección radical del páncreas que incluye:
    • Procedimiento de Whipple (resección pancreaticoduodenal).
    • Pancreatectomía total, cuando sea necesaria, para obtener márgenes adecuados.
    • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas.[1,2]
  2. Quimiorradioterapia posoperatoria: resección radical del páncreas seguida de quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU) y radioterapia.[3-7]
  3. Quimioterapia posoperatoria: resección radical del páncreas seguida de quimioterapia (gemcitabina o 5-FU/leucovorina).[8]

Cirugía

La resección completa puede producir tasas de supervivencia a 5 años de 18 a 24%, pero el control definitivo continúa siendo precario debido a la alta incidencia de la recidiva local y a distancia del tumor.[9-11][Grado de comprobación: 3iA]

Alrededor de 20% de los pacientes presentan cáncer de páncreas susceptible de tratarse con resección quirúrgica local; las tasas de mortalidad operatoria son de aproximadamente 1 a 16%.[12-16] Con base en la información de la base de datos de reclamos de Medicare, un estudio nacional de una cohorte de más de 7.000 pacientes sometidos sometieron pancreaticoduodenectomía entre 1992 y 1995 reveló tasas de mortalidad intrahospitalaria más elevadas en hospitales de bajo volumen (<1 pancreaticoduodenectomía por año), en comparación con hospitales de alto volumen (>5 por año) (16 vs. 4%, respectivamente; P < 0,01).[12]

Quimiorradioterapia posoperatoria

La función de la terapia posoperatoria (quimioterapia, con quimiorradioterapia o sin esta) en el tratamiento de esta enfermedad continúa siendo polémica porque la mayoría de la información disponible de ensayos clínicos aleatorizados tiene una potencia estadística insuficiente y ofrece resultados conflictivos.[3-7]

Datos probatorios (quimiorradioterapia posoperatoria):

En varios ensayos de fase III, se evaluó el posible beneficio para la supervivencia general (SG) de la quimiorradioterapia posoperatoria adyuvante con base en 5-FU:

  1. Gastrointestinal Study Group (GITSG): ensayo aleatorizado pequeño realizado por el GITSG en 1985, en el que se comparó la cirugía sola con cirugía seguida de quimiorradiación.[3][Grado de comprobación: 1iiA];[4][Grado de comprobación: 2A]
    • Los investigadores notificaron una mejora significativa, pero moderada, de la supervivencia a mediano y largo plazos en comparación con la resección sola con un bolo posoperatorio de 5-FU y un ciclo dividido de radiación regional en dosis de 40 Gy.
  2. European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC): un intento de la EORTC de reproducir los resultados del ensayo del GITSG no logró confirmar un beneficio significativo de la quimiorradioterapia adyuvante sobre la resección sola;[5][Grado de comprobación: 1iiA] sin embargo, en este ensayo se trataron pacientes con cánceres de páncreas y periampulares (con un pronóstico potencialmente mejor).
    • En un análisis de subconjunto de pacientes con tumores primarios de páncreas, se indicó una tendencia hacia una mejora de la mediana de SG a los 2 y 5 años con terapia adyuvante comparada con cirugía sola (17,1 meses, 37 y 20%, respectivamente, vs. 12,6 meses, 23 y 10%, respectivamente; P = 0,09 para la mediana de supervivencia).
  3. En un análisis actualizado de un subconjunto de un ensayo posterior del European Study for Pancreatic Cancer (ESPAC 1), solo se examinó a los pacientes que se sometieron a una aleatorización estricta luego de una resección del páncreas. Los pacientes se asignaron a uno de cuatro grupos (observación, quimioterapia con bolo de 5-FU, quimiorradioterapia con bolo de 5-FU o quimiorradioterapia seguida de quimioterapia adicional).[6,7,17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con un diseño factorial de 2 x 2 que se notificó en el momento de una mediana de seguimiento de 47 meses, se observó un beneficio en la mediana de supervivencia solo para los pacientes que recibieron quimioterapia posoperatoria con 5-FU. Sin embargo, fue difícil interpretar estos resultados debido a la tasa alta de incumplimiento del protocolo y la falta de un análisis separado de cada uno de los cuatro grupos del diseño de 2 x 2.]
  4. U.S. Gastrointestinal Intergroup: el U.S. Gastrointestinal Intergroup notificó los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)-9704) que incluyó a 451 pacientes con cánceres de páncreas resecados asignados a recibir 5-FU posoperatorio por infusión más 5-FU por infusión y radiación simultánea, o gemcitabina adyuvante más 5-FU por infusión y radiación simultánea.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Los criterios de valoración primarios fueron la SG de todos los pacientes y la SG de los pacientes con tumores en la cabeza del páncreas.
  5. En una actualización a los 5 años del RTOG-9704, se informó que los pacientes con tumores en la cabeza del páncreas (n = 388) tuvieron una mediana de supervivencia y una SG a 5 años de 20,5 meses, y una tasa de supervivencia de 22% con gemcitabina, en comparación con 17,1 meses y 18% con 5-FU (cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,67–1,05; P = 0,12).[19]
    • En el análisis monofactorial no se observó ninguna diferencia en la SG; sin embargo, en el análisis multifactorial, los pacientes del grupo de gemcitabina con tumores en la cabeza del páncreas tuvieron una tendencia hacia una mejor SG (P = 0,08). La recaída a distancia se mantuvo como el sitio predominante del primer fracaso (78%).
  6. En un análisis secundario del RTOG-9704, se exploró la correlación del cumplimiento de la especificación del protocolo de la radiación con los desenlaces de los pacientes.
    • El cumplimiento con la radioterapia se midió según el protocolo (n = 216) y menor que el protocolo (n = 200). La mayor desviación que se observó fue la desviación en el tamaño y la ubicación del campo.
    • Para todos los sitios del páncreas, la mediana de supervivencia de los pacientes que cumplieron con el protocolo fue significativamente más larga que la de los pacientes tratados con menos radiación que la indicada por el protocolo (1,74 vs. 1,46 años; P = 0,008).
    • En un análisis multifactorial, el tratamiento según el protocolo se correlacionó de manera más estrecha con la mediana de supervivencia que con el grupo asignado a tratamiento (P = 0,014). Sin embargo, este es un análisis exploratorio en el que no se pueden controlar posibles factores desconocidos de confusión.

El ensayo adyuvante de fase III del EORTC/U.S. Gastrointestinal Intergroup RTOG-0848, evalúa el efecto de la quimiorradiación después de terminar un ciclo completo de gemcitabina con erlotinib o sin este, está inscribiendo pacientes.

Quimioterapia posoperatoria

Datos probatorios (quimioterapia posoperatoria):

  1. Charité Onkologie (CONKO)-001: también se notificaron resultados del CONKO-001, un ensayo multicéntrico de fase III de 368 pacientes con cáncer de páncreas resecado, que se asignaron al azar para recibir seis ciclos de gemcitabina adyuvante u observación.[20][Grado de comprobación: 1iiDii] A diferencia de los ensayos anteriores, el criterio de valoración primario fue la supervivencia sin enfermedad (SSE).
    • La mediana de SSE fue de 13,4 meses para el grupo de gemcitabina (IC 95%, 11,6–15,3) y de 6,7 meses para el grupo de observación (IC 95%, 6,0–7,5; P < 0,001). En esta publicación inicial de los resultados, no hubo una diferencia significativa en la SG entre el grupo de gemcitabina (mediana 22,1 meses, IC 95%, 18,4–25,8) y el grupo de control (mediana 20,2 meses, IC 95%, 17–23,4).
    • Con una mediana de seguimiento de 136 meses, el seguimiento a largo plazo del estudio CONKO-001 muestra una mejoría significativa en la SG que favorece a la gemcitabina (mediana de supervivencia 22,8 meses vs. 20,2 meses; CRI, 0,76; IC 95%, 0,61–0,95, P = 0,01). La gemcitabina, cuando se comparó con la observación solamente rindió una mejoría en la tasa de supervivencia a 5 años de 20,7% para el grupo de gemcitabina versus10,4% para el grupo de observación solamente y a los 10 años, las tasas de supervivencia fueron de 2,2% para el grupo de gemcitabina versus 7,7% para el grupo bajo observación sola.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. ESPAC-3: en el ensayo ESPAC-3 (NCT00058201), se asignó al azar a 1.088 pacientes que se habían sometido a resección macroscópica completa, a seis meses de 5-FU (425 mg/m2) y leucovorina (20 mg/m2) los días 1 al 5, cada 28 días, o a seis meses de gemcitabina (1.000 mg/m2) los días 1, 8 y 15, cada 28 días.[8][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de SG fue de 23,0 meses (IC 95%, 21,1– 25,0) para los pacientes tratados con 5-FU más leucovorina y de 23,6 meses (IC 95%, 21,4–26,4) para aquellos tratados con gemcitabina (CRI = 0,94; IC 95%, 0,81–1,08; P = 0,39).

Se justifica la realización de ensayos adicionales a fin de determinar la terapia adyuvante más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadios I y II

Las siguientes son las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  1. Gemcitabina y capecitabina (ESPAC-4).
  2. Gemcitabina y erlotinib (CONKO-005).
  3. Gemcitabina y erlotinib, con quimiorradiación con base en 5-FU/capecitabina o sin esta (RTOG-0848,).
  4. Quimioterapia preoperatoria o radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I pancreatic cancer y stage II pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992. [PUBMED Abstract]
  2. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985. [PUBMED Abstract]
  5. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
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  8. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al.: Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA 304 (10): 1073-81, 2010. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 25 de marzo de 2014